上消化道出血评分表
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上消化道出血的病情评估
检测血常规、尿常规、粪便潜血等指 标，了解失血程度及是否有其他并发 症。
鉴别诊断
01
02
03
下消化道出血
与上消化道出血症状相似， 但出血部位在下消化道， 需要鉴别诊断。
口腔、鼻腔出血
有时患者会将口腔或鼻腔 出血误认为是呕血，需仔 细鉴别。
其他疾病
如胃炎、肝炎、胆道疾病 等，也可能引起上消化道 出血症状，需排除其他病 因。
胃内积血量 > 250ml，可引起呕血。
胃内积血量 > 250ml，可引起呕血。
03
治疗策略
非手术治疗
监测生命体征
密切观察患者血压、心率、呼吸 等指标，及时发现并处理异常情
况。
补充血容量
根据患者失血量，给予适当的输血、 输液治疗，维持血液循环稳定。
止血治疗
使用止血药物、内镜下止血等方法， 控制出血。
胃内积血量
>
250ml，可引起呕血。
胃内积血量
>
250ml，可引起呕血。
出血速度评估
每日消化道出血>500ml，失血 速度较快，可出现呕血；胃内积 血量 > 250ml，可引起呕血。
胃内积血量 > 250ml，可引起 呕血。
胃内积血量 > 250ml，可引起 呕血。
病情严重程度评估
上消化道出血病情严重度与失血量呈正相关，每日消化道出血>500ml时，可引起周围循环 衰竭；胃内积血量 > 250ml，可引起呕血。
上消化道出血病情评估
目录
• 诊断 • 病情评估 • 治疗策略 • 预后评估
01
诊断
初步诊断
症状观察
观察患者是否有呕血、黑便、腹痛、 头晕等症状，以及是否有消化道溃疡、 肝炎等病史，初步判断是否为上消化 道出血。
上消化道出血的急救护理评分标准
上消化道出血的抢救流程及评分标准
1.嘱患者绝对卧床休息，保持安静。
（5分）
2.保持呼吸道通畅，呕血时平卧，头偏向一侧，及时清除口鼻腔内血块及食物残渣，必要时用吸引器吸出，防止窒息。
（10分）
3.给予氧气吸入，保暖，暂禁饮食。
（10分）
4.迅速建立静脉通道，最好使用留置针，开放两路输液。
（10分）
5.遵照医嘱应用止血药，立即配血。
（10分）
6.观察患者生命体征和神志的变化，记录尿量、出入量。
（10分）
7.观察呕血、便血的颜色、性质、气味、量、出血时间及伴随症状，观察皮肤、口唇、指甲、肢端色泽及温度。
（20分）
8.观察用药反应。
（10分）
9.做好心理护理，消除恐惧心理。
（5分）
10.备好抢救用药、仪器设备。
（5分）
11.完善护理记录。
（5分）。
消化性溃疡出血的Forrest分级与内镜治疗
血红蛋白（g/L) 男性
消化性溃疡出血的Forrest分级与内镜治疗
检测结果 100-109
90-99 ＜90 6.5-7.9
8.0-9.9 10.0一24.9
≥25.0 120～129 100～119
＜100
评分 1 2 3 2 3 4 6 1 3 6
第16页
表4:急性上消化道出血患者 Blatchford评分
消化性溃疡出血的Forrest分级与内镜治疗
第3页
• 1974年，Forrest等在Lancet杂志发袁内镜 在消化道出血中应用价值研究，这一研究 纳入106例表现为上消化道出血患者，将其 内镜下表现分为活动性出血、近期出血征 象和无出血征象3类。这一分类方法在随即 被补充完善，形成了当前我们熟知Forrest 分级（表1，图1）。
• 热凝止血：包含高频电凝、氩离子凝固术 、热探头、微波等方法，止血效果可靠， 但需要一定设备与技术经验；
• 机械止血：主要采取各种止血夹，尤其适
合用于活动性出血，但对某地部位病灶难
以操作。
消化性溃疡出血的Forrest分级与内镜治疗
第25页
• 临床证据表明，在药品注射冶疗基础上， 联合一个热凝或机械止血方法，能够深入 提升局部病灶止血效果，但不主张单独使 用注射治疗作为止血方法。
项目
检测结果
血红蛋白 100～119
1
（g/L)女性） ＜100
6
脉搏≥100次／ 1
min
其它表现
黑便
1
晕厥
2
肝脏疾病
2
心力衰竭
2
评分
注：积分〕6分为中高危，＜6分为低危；1 mm Hg =0. 133 kPa
消化性溃疡出血的Forrest分级与内镜治疗
消化性溃疡出血的Forrest分级与内镜治疗
检测结果 100-109
90-99 ＜90 6.5-7.9
8.0-9.9 10.0一24.9
≥25.0 120～129 100～119
＜100
评分 1 2 3 2 3 4 6 1 3 6
第16页
表4:急性上消化道出血患者 Blatchford评分
消化性溃疡出血的Forrest分级与内镜治疗
第3页
• 1974年，Forrest等在Lancet杂志发袁内镜 在消化道出血中应用价值研究，这一研究 纳入106例表现为上消化道出血患者，将其 内镜下表现分为活动性出血、近期出血征 象和无出血征象3类。这一分类方法在随即 被补充完善，形成了当前我们熟知Forrest 分级（表1，图1）。
• 热凝止血：包含高频电凝、氩离子凝固术 、热探头、微波等方法，止血效果可靠， 但需要一定设备与技术经验；
• 机械止血：主要采取各种止血夹，尤其适
合用于活动性出血，但对某地部位病灶难
以操作。
消化性溃疡出血的Forrest分级与内镜治疗
第25页
• 临床证据表明，在药品注射冶疗基础上， 联合一个热凝或机械止血方法，能够深入 提升局部病灶止血效果，但不主张单独使 用注射治疗作为止血方法。
项目
检测结果
血红蛋白 100～119
1
（g/L)女性） ＜100
6
脉搏≥100次／ 1
min
其它表现
黑便
1
晕厥
2
肝脏疾病
2
心力衰竭
2
评分
注：积分〕6分为中高危，＜6分为低危；1 mm Hg =0. 133 kPa
消化性溃疡出血的Forrest分级与内镜治疗
医学专题急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识
检测结果 100--109 90--99 ＜90
6.5-7.9 8.0-9.9 10.0-24.9 ≥25 120-129
男性 100-119 ＜100
女性 100-119 ＜100
脉搏≥100次／min 黑便 晕厥 肝脏疾病 心力衰竭
评分 1 32
2 3
4 6 1 3 6 1 6 1 1 2 2 2
抗菌药物：肝硬化急性静脉曲张破裂出血者，活动性出血时常存在胃黏
膜和食管黏膜炎性水肿，预防性使用抗菌药有助于止血，并可以减少早期在 出血及感染，提高存活率。可使用喹诺酮类，耐药着可使用头孢类。
止血药物：不推荐作为一线药物使用，没有凝血功能障 碍者，应避免滥用；有凝血功能障碍着可静脉注射维生 素k1，为防止继发性纤溶可使用止血芳酸；插胃管者可 灌注硫糖铝混悬液或冰冻去甲肾上腺素溶液（去甲肾上 腺素8mg加冰生理盐水100—200ml）
疡出血的患者，可以在进行内镜检查的同时进行治疗并取活检 做病理。肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的患者，了解曲张 程度并进行治疗（食管静脉曲张套扎术）
介入治疗（选择性血管造影及栓塞治疗）：
急性大出血无法控制的患者应当及早考虑行介入治疗。
外科手术治疗：急诊外科手术控制曲张静脉出血和预防再出血
的效果确实,但围手术期病死率高,术后肝性脑病发生率高。仅在药物和 内镜治疗无效、无法施行TIPSS的情况下方可使用。Child-Pugh C级 肝硬化患者不宜施行急诊外科手术。必要时可考虑肝移植。
Blatchford评分：适合在急诊治疗中早期应用。评分≥6为中高危，＜6分为低 危
Child-Pugh分级：是评价肝硬化门静脉高压症患者肝储备功能的最常用手段， 有重要的预测预后价值。
急性上消化道出血患者的Blatchford评分
Rockall评分系统分级
五．手术治疗
经积极内科治疗仍有活动性出血者，应掌握 时机进行手术治疗，其指征是：
1. 上消化道大出血且出现休克，经积极止血 处理和大量快速输血，仍不能止血和改善 病情者应立即手术
2. 反复发生消化性溃疡大出血且间隔时间较 短者，科考虑早期手术
3. 年龄超过45岁的消化性溃疡出血，出血量 多，经24小时治疗仍出血不止者
出血严重程度的临床分级：
程度
出血量 血红蛋白 脉搏（次 血压
尿量
（ml） g/L
/分） mmHg
主要症状
轻度 中度 重度
<500(全 正常 身总量 10-15%)
正常
800-
100-80
1000
（全身总
量20%）
>1500ml <80 （全身总 量30%）
>100 >120
正常
正常
头晕、畏 寒
90/60- 尿少 70/50
③ 血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红 细胞计数持续增高
④ 补液与 尿量足够的情况下尿素氮持续或再次增高 ⑤ 胃管抽出物有较多新鲜血
四．治疗
1. 一般处理：平卧位休息，头偏向一侧保持 呼吸道通畅，并将下肢抬高
2. 积极补充血容量：立即配血输足量全血， 保证输液通畅
紧急输血体征
改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快 失血性休克 血红蛋白<70g/L或血细胞比容<25%
4. 消化性溃疡出血合并幽门梗阻、穿孔或疑 似癌变者
5. 癌肿出血，诊断一旦明确，应尽早手术
6. 食道、胃底静脉曲张破裂出血经三腔气囊 管压迫止血无效，或三腔气囊管压迫止血 经放气后再出血者，无腹水，肝功能良好 者
上消化道出血
预后的评估
（1）病情严重程度分级：一般根据年龄、有无伴发病、失 血量等指标将ANVUGIB分为轻、中、重度。年龄超过65岁、 伴发重要器官疾患、休克、血红蛋白浓度低及需要输血者的 再出血危险性增高。无肝肾疾患者的血尿素氮、肌酐或血清 转氨酶升高者，病死率增高。 （2）Rockall评分系统分级（表2）：Rockall评分系统仍是 目前临床广泛使用的评分依据，该系统依据患者年龄、休克 状况、伴发病、内镜诊断和内镜下出血征象5项指标，将患 者分为高危、中危或低危人群川。 （3）Blatchford评分系统分级（表3）：Blatchford评分包含 了血尿素氮、血红蛋白等实验室检查信息，其价值也逐渐得 到认可
表2 急性上消化道出血患者的Rockall 再出血和死亡危险性评分
年龄（岁） 休克状况 伴发病 内镜诊断 0 ﹤60 无休克a 无 1 60~79 心动过速b --2 ≧80 低血压c 心力衰竭、缺血性心脏 病及其他重要伴发病 3 — 肝衰竭、肾衰 竭和癌肿扩散
内镜下出 血征象
无病变，Mallory-Weiss 溃疡 等其他病变 上消化道恶性疾病 综合征 无或有黑斑 — 上消化道血液潴留，黏 附血凝块，血管显露或 喷血
分类
静脉曲张性上消化道出血 非静脉曲张性上消化道出血
急性非静脉曲张性上消化道出血
急性非静脉曲张性上消化道出血（acute nonvarieealupper gastrointestinal bleeding， ANVUGIB）系指屈氏韧带以上消化道非静脉 曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的 出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起 的出血，年发病率为（50～150）／10万， 病死率为6％一10％[2-3]。
急性上消化道出血指南
Rockall评分系统
用于评估患者的病死率，是目前临 床广泛使用的评分依据之一，将患者分 为高危、中危或低危人群，其取值范围 为0~11分。
注：a：收缩压>100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心 率<100次/min；b：收缩压>100 mmHg，心率>100次/min； c：收缩压<100 mmHg，心率>100次/min； Mallory－Weiss综合征为食管黏膜撕裂症；积分≥5分为高危， 3~4分为中危，0~2分为低危。
博学求精 崇德至善
ANVUGIB的诊断
1.症状及体征：患者出现呕血和黑便症状，伴或不伴头晕、心悸、面色苍白、
心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象时，诊断基本可成立。部分患者出血量 较大、肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出 血，应避免漏诊。
2.内镜检查：无食管、胃底静脉曲张并在上消化道发现出血病灶，可确诊。
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 2018 版
新乡市第一人民医院 新乡医学院附属人民医院
消化科 魏毅强 2019-04-15
定义
急性非静脉曲张性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding， ANVUGIB）是临床最常见的急危重症之一。
博学求精 崇德至善
重视病史与体征在病因诊断中的作用
消化性溃疡常有慢性反复发作上腹痛史； 应激性溃疡患者多有明确的应激源； 恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等表现； 有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血。 药物性溃疡常有服用非甾体抗炎药、抗血小板药、抗凝药病史。
博学求精 崇德至善
内镜检查是病因诊断中的关键
急性上消化道出血的处理流程及评估
急性上消化道出血的处理流程及评估概述急性上消化道出血（UGIB）是消化道常见急症之一。
2013 年英国统计成年人UGIB 年发病率约为100/10 万-180/10 万。
死亡率约2%~2.5%。
国内外已发表多个相关指南及共识意见，消化科医生对此病的诊治也相当熟悉。
此前，国内发布的《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识》及《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》对于指导临床诊疗起到重要的指导作用。
但是，由于部分UGIB 患者病情危重，临床上需要迅速对病情及预后做出正确评估，并制定一套规范的急救流程。
为此，中国医师协会急诊医师分会于今年10 月发布了《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》，提出一整套急性UGIB 病情评估与急救流程。
同月，澳大利亚Austin 医院的Robertson 教授等也在GIE 杂志上发表的研究，详尽地比较了几种评估UGIB 预后的评分系统。
下面为大家详细介绍。
急诊诊治流程的提出在「急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识」（以下简称「共识」）中，首次提出了急性UGIB 的诊治流程。
其着重点为病情评估、稳定循环、初始药物治疗。
临床上可根据该流程对UGIB 患者进行评估、治疗和管理。
在流程中首先对患者进行危险性分层，高危患者在救治中需要分阶段进行紧急评估、二次评估、三次评估，每次评估后根据具体病情分别给予紧急处理、临床治疗及治疗方案的再调整。
1. 早期危险分层患者就诊后首先进行早期危险分层。
高危因素包括：年龄>60 岁；休克、体位性低血压；意识障碍加重；急性消化性溃疡出血；食管胃底静态曲张破裂出血；恶性肿瘤出血；合并凝血功能障碍的出血及慢性肝病出血。
2. 紧急评估与紧急处理高危患者随即进行紧急评估。
紧急评估的内容包括：意识状态评估、气道、呼吸、循环。
根据评估的结果指导紧急处置：通畅气道、辅助呼吸、液体复苏、输血等初期的急救措施。
共识中提出早期经验性联合用药PPI+ 生长抑素适用于大多数患者，高度怀疑静脉曲张出血时联用血管升压素+ 广谱抗生素。
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1
溃疡等其他病变
低危
0-2
2
上消化道恶性疾病
内镜下出血征象
0
无或有黑斑
1
--
2
上消化道血液潴留，黏附血凝块，血管显露或喷血
注：1.ａ 收缩压＞１００ ｍｍ Ｈｇ （１ ｍｍ Ｈｇ ＝０.１３３ ｋＰａ），心率＜１００ 次／ｍｉｎ；ｂ 收缩压＞１００ ｍｍ Ｈｇ， 心率＞１００ 次／ｍｉｎ； ｃ.收缩压＜１００ ｍｍ Ｈｇ，心率１００ ＞次／ｍｉｎ；
表2上消化道出血病情严重程度分级
分级
失血量（ml）
血压(mmHg)
心率
（次/min）
HBG
症状
休克
指数
轻度
中度
重度
<500
500-1000
>1500
基本正常
下降
SP<80
正常
>100
>120
无变化
70－100
<70
头晕
晕厥、口渴少尿
肢冷、少尿、意识模糊
注：休克指数＝心率／收缩压；１ ｍｍ Ｈｇ ＝０．１３３ ｋＰａ
表1Ｒｏｃｋａｌｌ再出血和死亡危险性评分系统
变量
评分值
标准
患者评分值
积分
危险度
年龄（岁）
1
60-79
2
>=80
3
--
休克状况
0
无休克a
1
心动过速b
2
低血压c
中危
3-4
伴发病
0
无
1
--
2
心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病
3
肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散
内镜诊断
0
无病变，Ｍａｌｌｏｒｙ －Ｗｅｉｓｓ 综合征
溃疡等其他病变
低危
0-2
2
上消化道恶性疾病
内镜下出血征象
0
无或有黑斑
1
--
2
上消化道血液潴留，黏附血凝块，血管显露或喷血
注：1.ａ 收缩压＞１００ ｍｍ Ｈｇ （１ ｍｍ Ｈｇ ＝０.１３３ ｋＰａ），心率＜１００ 次／ｍｉｎ；ｂ 收缩压＞１００ ｍｍ Ｈｇ， 心率＞１００ 次／ｍｉｎ； ｃ.收缩压＜１００ ｍｍ Ｈｇ，心率１００ ＞次／ｍｉｎ；
表2上消化道出血病情严重程度分级
分级
失血量（ml）
血压(mmHg)
心率
（次/min）
HBG
症状
休克
指数
轻度
中度
重度
<500
500-1000
>1500
基本正常
下降
SP<80
正常
>100
>120
无变化
70－100
<70
头晕
晕厥、口渴少尿
肢冷、少尿、意识模糊
注：休克指数＝心率／收缩压；１ ｍｍ Ｈｇ ＝０．１３３ ｋＰａ
表1Ｒｏｃｋａｌｌ再出血和死亡危险性评分系统
变量
评分值
标准
患者评分值
积分
危险度
年龄（岁）
1
60-79
2
>=80
3
--
休克状况
0
无休克a
1
心动过速b
2
低血压c
中危
3-4
伴发病
0
无
1
--
2
心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病
3
肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散
内镜诊断
0
无病变，Ｍａｌｌｏｒｙ －Ｗｅｉｓｓ 综合征