bOPV预防接种告知书
百白破预防接种前知情同意告知单
百白破预防接种前知情同意告知单国家第一类疫苗免费接种吸附无细胞百白破联合疫苗预防接种前知情同意告知白喉由白喉棒状杆菌引起，通过呼吸道传播，临床特征为局部灰白色假膜和全身毒血症症状，重症病例可并发心肌炎和神经末梢麻痹。
百日咳由百日咳杆菌引起，通过呼吸道传播，以阵发性及痉挛性咳嗽终止时伴有鸡鸣样吸气吼声为特征，常合并肺炎及脑病而导致婴儿死亡。
破伤风由破伤风芽孢杆菌引起，通过污染的伤口传播。
破伤风杆菌可产生破伤风毒素，破坏神经的正常抑制性调节功能，以致肌肉痉挛运动失调，产生肌肉强直和阵发性痉挛的症状，最后可因窒息、心力衰竭死亡。
接种吸附无细胞百白破联合疫苗是预防以上三种疾病的有效手段。
一、疫苗特性目前我国生产和使用的是三联疫苗，其有效成分是百日咳杆菌有效组分、白喉类毒素及破伤风类毒素。
在适龄对象完成三次基础免疫和1次加强免疫后，百日咳免疫效果为75%～90%，血清抗体免疫力至少维持3年；白喉类毒素的免疫持久性至少可以维持8年；破伤风类毒素血清阳转率可达100%，并至少可提供5年保护期限。
二、可能出现的接种反应常见不良反应为接种部位出现红肿、疼痛、硬结等局部反应或低热、疲倦、头痛等全身反应，局部反应的发生率约为29.72%，全身反应发生率约为9.84%。
三、接种剂量和接种途径每人次肌内注射0.5ml剂量。
四、接种对象3个月～6周岁儿童。
五、免疫程序国家规定的全程免疫程序是3、4、5月龄各接种一剂，18-24月龄加强一剂。
六、禁忌症1、已知对该疫苗的任何组分包括辅料过敏者。
2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期及发热者。
3、患脑病、癫痫、神经系统疾病及惊厥史者。
4、注射百日咳、白喉、破伤风疫苗后发生神经系统反应者。
七、接种前注意事项1、在接种疫苗之前，家长应如实向医生反映孩子的既往病史和近期的身体状况，家族病史及以往疫苗接种反应情况等，以便工作人员判断是否可以实施本疫苗接种。
2、接种前注意保持皮肤清洁，防止感染。
预防接种告家长通知书
儿童家长或监护人：您好！欢送您带孩子前来进行预防接种。
预防接种是预防控制传染病最经济、最简便、最有效的方法，也是增强儿童抵抗力、保障儿童健康成长的一项重要措施。
依据?疫苗免疫程序?您的孩子出生后需要及时、全程接种以下疫苗。
请您了解疫苗的相关内容。
一、一类疫苗〔免费〕：、卡介苗(BCG)——预防结核性脑膜炎、粟粒性肺结核；新生儿出生后24小时内接种卡介苗。
、乙肝疫苗——预防乙型肝炎；0天〔出生时〕、1、6月龄全程接种3剂次乙肝疫苗。
、脊灰疫苗〔bOPV〕——预防小儿麻痹症；出生后2、3、4月龄、4周岁接种脊髓灰质炎疫苗。
4、百白破疫苗(DPT)——预防百日咳、白喉、破伤风；出生后3、4、5月龄、18-24月龄接种百白破三联疫苗。
5、白破疫苗 (DPT)——预防白喉、破伤风。
满6周岁，接种白破二联疫苗。
6、麻疹、麻风、麻腮风——预防麻疹、腮腺炎、风疹；出生后8月龄、18月龄接种麻类疫苗。
7、乙脑疫苗——预防流行性乙型脑炎；出生后8月龄、2周岁接种乙脑疫苗疫苗。
8、甲型肝炎疫苗——预防甲型肝炎；满18月龄接种甲型肝炎疫苗。
9、A群、A+C群流脑多糖疫苗——预防流行性脑脊髓膜炎；出生后6-18月龄接种两剂次A群流脑疫苗，两针最少间隔3个月；3周岁、6周岁接种A+C群流脑疫苗。
二、二类疫苗〔自费〕：1、水痘疫苗——预防水痘。
2、b型流感嗜血杆菌结合疫苗——预防由 b 型流感嗜血杆菌引起的侵袭性感染〔脑膜炎、肺炎、败血症、蜂窝组织炎、关节炎、心包炎、会厌炎等Hib相关疾病〕。
3、流感疫苗——预防流行性感冒。
4、狂犬病疫苗及狂犬病免疫球蛋白--预防狂犬病。
三、接种禁忌症：1、发热、腹泻，对药物、血清等有过敏者〈特别是有鸡蛋过敏者〉； 2、早产儿低体重〔＜2500g〕或伴有明显先天畸形的新生儿； 3、患有急性或心、肝、肾等慢性严重疾病者，或其他皮肤病患者；4、有癫痫、神经系统疾患者及对疫苗过敏者；5、有免疫缺陷症者，在接受免疫抑制剂治疗期间，或使用皮质激素者。
预防接种告知书
预防接种告知书家长：＿＿＿＿日期：＿＿＿＿免疫接种后，绝大多数人获得了对传染病的特异性免疫力，但疫苗毕竟外来物，个别人接种疫苗后在获得免疫保护的同时也会发生正常反应之外的接种异常反应，甚至可能产生严重后果。
虽然目前我国使用的各种疫苗非常安全有效，异常反应发生率非常低，但在数以亿计的接种人群中，免疫接种出现异常反应也是不可避免的。
虽然免疫接种异常反应相对接种疫苗本身给儿童带来的好处微不足道，但本着对人民群众的根本利益和儿童健康负责的态度，实事求是做好每一件事，有必要将预防接种可能产生的异常反应告知被接种者或监护人。
一、请儿童家长及监护人在首次预防接种前如实反映下述内容：1、儿童出生史；2、既往不有无过敏史；如有，主要过敏症状是。
3、既往有无神经及精神病史；如有，病名是。
4、儿童有无疫苗中告知的禁忌症（在医生询问与说明下）。
5、儿童有无禁忌症以外的其它疾病；如有，病名是。
6、家庭病史情况：（1）、家庭成员中有无患癫痫、脑病、惊厥、过敏、病毒性肝炎（甲、乙型）、精神病、母亲乙肝表面抗原阴性或阳性，乙肝e抗原阴性或阳性等病史；如有，请说明病人关系是病名是。
（2）、家庭成员中有无疫苗接种告知中注明的禁忌症；如有，病人关系是病名是。
家庭成员中有无禁忌以外的其它疾病；如有，病人关系是病名是。
二、每次预防接种前监护人需注意观察并向医生如实反映被接种儿童的情况及接种医生需询问与检查的项目：1、近期有无发热、咳嗽、腹泻、流涕或其它不适等症状？如有，主要症状是及发生时间是。
2、以往有无疫苗接种史？疫苗接种后有无反应？如有，请告诉是是疫苗？症状是是？3、营养状况分好、中、差级评价；面色分正常、不正常评价。
4、咽部是否红肿？扁桃体是否肿大？5、颈部及腋下淋巴结有无肿大或压痛？6、特别告诫：若您的孩子患急性病、慢性传染病、严重的器质性疾病、既往有药物、疫苗过敏史以及疫苗说明的禁忌症等，请向接种单位和接种医生详细说明！三、接种后注意事项：接种后可能出现局部红肿、发热等一般反应，极个别人可能发生过敏反应等。
乙肝疫苗接种知情告知书
乙肝疫苗接种知情告知书乙肝疫苗接种知情告知书【疾病简介】乙型病毒性肝炎简称乙肝，是由乙肝病毒引起的、并且是已知各型病毒性肝炎中危害最严重的，儿童患病易转变为慢性肝炎、肝硬化及肝癌。
【疫苗介绍】目前使用的乙肝疫苗有免费疫苗和自费疫苗两类。
一、免费的乙肝疫苗该疫苗为国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。
该疫苗含乙肝表面抗原10ug。
第0、1和6个月各接种1剂，共接种3剂。
接种后不良反应少见，个别受种者可能有注射局部疼痛或中、低度发热等，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时请及时就医。
二、自费的乙肝疫苗该疫苗为二类疫苗,遵循知情、自愿、自费原则进行接种。
具体接种对象和免疫程序等以疫苗说明书为准。
【接种禁忌】患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期者；患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者；对该疫苗所含任何成分过敏者；发热者暂缓接种。
【注意事项】1、乙肝患者或乙肝病毒携带者，不建议接种乙肝疫苗。
2、接种后请在休息室留观至少30分钟，无异常后方可离开。
3、到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
4、如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。
若本知情告知书的内容和说明书发生冲突的，以说明书为准。
【受种者姓名】【出生日期】年月日【家庭住址】【预检情况】【预检人员签名】【受种者或监护人签名】我已阅读并理解以上内容，预检人员已询问受种者健康状况和接种禁忌症，我已如实告之且愿意接种免费/自费乙肝疫苗，并缴纳疫苗及接种费元。
确认签名：【批号】【效期】【生产企业】【接种时间】年月日【接种人员签名】【疾病简介】脊髓灰质炎是由脊髓灰质炎病毒所致的肠道传染病，会导致肢体终身残疾，甚至危及生命。
好发于婴幼儿，故又称小儿麻痹症。
【疫苗介绍】目前预防脊髓灰质炎有三种疫苗：脊髓灰质炎灭活注射疫苗（IPV）、二价脊髓灰质炎减毒活疫苗（bOPV）和含IPV成分的联合疫苗。
无细胞百白破疫苗接种知情同意书
预防接种知情同意书（吸附无细胞百白破联合疫苗）编号：以下内容由儿童家长或监护人填写：儿童姓名：__________性别：_____出生日期：_______________地址：__________________联系电话：________________ 本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有、无）接种禁忌症；儿童家长或监护人同意（签字：＿＿＿＿＿）或不同意（签字：＿＿＿＿＿）接种该疫苗。
以下内容由接种人员填写：疫苗批号：＿＿＿＿＿＿＿＿接种日期：＿＿＿＿＿＿＿疫苗生产企业：＿＿＿＿＿接种单位：＿＿＿＿＿＿＿接种人员签名：＿＿＿＿＿＿＿（盖章处）编号：预防接种知情同意书（吸附无细胞百白破联合疫苗）家长您好：百日咳、白喉和破伤风分别是由百日咳杆菌、白喉棒状杆菌和破伤风杆菌引起的严重危害儿童身体健康的急性呼吸道传染病。
百日咳的主要临床特征为阵发性痉挛性咳嗽，以及咳嗽终止时伴有鸡鸣样吸气吼声。
白喉的主要临床特征为在咽、喉、鼻等处形成灰白色假膜和出现全身中毒症状，严重者可并发心肌炎和神经瘫痪。
破伤风主要临床表现为牙关紧闭、面肌痉挛、四肢肌肉阵发性强直性痉挛，呼吸肌、喉肌痉挛可导致窒息、呼吸衰竭、心力衰竭。
接种吸附无细胞百白破联合疫苗（简称无细胞百白破疫苗）后，可使机体产生抗百日咳、白喉和破伤风的免疫力，达到预防百日咳、白喉、破伤风的目的。
无细胞百白破疫苗免疫程序是3月龄接种第1剂，4月龄接种第2剂，5月龄接种第3剂，18-24月龄接种第4剂。
本次接种的无细胞百白破疫苗和使用的一次性注射器全部是免费的。
以下情况不能接种无细胞百白破疫苗：1、有癫痫、神经系统疾病及惊厥史者。
2、患急性传染病（包括恢复期）及发热者，暂缓注射。
3、有过敏史者。
接种无细胞百白破疫苗后可能发生的不良反应：一般无不良反应，有的接种部位有轻度红晕、痒感或有低热，一般不需特殊处理，即自行消退，如有严重反应及时诊治。
接种无细胞百白破疫苗应该注意的事项：1、注射后局部可能有硬结，可逐步吸收。
水痘疫苗接种告知书1
疾病重在预防，关爱孩子健康！
水痘疫苗接种告知书
各位家长朋友们：
水痘为水痘—带状疱疹病毒原发感染引起的急性传染病，主要侵染儿童。
水痘主要通过病人呼吸道分泌物以飞沫传播，也可以直接接触方式感染。
其特征为皮肤和粘膜上出现疱疹，若破溃继发感染则可留有瘢痕。
愈后病毒并未消除，继续潜伏在神经系统，数十年后可引发以神经痛为主要特征的带状疱疹。
水痘发病急，并伴有头痛、无力、发热、食欲减退等，主要并发症有肺炎、脑炎、脑膜炎、急性小脑共济失调等。
病死率极高。
接种水痘疫苗是预防水痘的最经济最有效的方法，本疫苗本着自愿自费的接种原则，请家长们仔细阅读此告知书。
【接种对象】：1岁以上儿童,重点为托幼机构儿童、小学生、中学生
【接种费用】：收费标准每针130元
【不良反应】：个别孩子在接种后可能出现局部红肿、发热、乏力、纳差等一般反应，极个别可能会发生过敏反应，一般不需要任何处理即可恢复。
如果孩子出现不适，应咨询医生，必要时及时就诊。
【接种禁忌】：1、对本疫苗中任何成分过敏者，发热和慢性病发作期，及医生认为不适合接种的人群，不宜接种水痘疫苗。
【接种后注意事项】接种后请在接种地点观察15到30分钟；注射当天不要洗澡，防止注射部位的感染；宜多饮白开水，注射后发生任何不适均可与接种医生咨询。
【接种地点】：所在村委会卫生室
【接种时间】：2015年3月25日----2015年4月6日
睢阳区路河镇卫生院。
水痘疫苗应急接种告知书
水痘疫苗应急接种告知书各位同学：你好！水痘是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性传染病。
该病极易通过空气飞沫或直接接触传播，发病率高，传播性强。
水痘潜伏期一般为12-21天，随后出现发热、不适等前驱症状。
皮疹首先出现在头部和躯干，逐渐波及四肢，剧烈瘙痒，如不出现并发症，可在2周左右痊愈。
水痘最常见的并发症为继发细菌感染、肺炎及脑炎。
如发生继发细菌感染，可能遗留疤痕。
目前，临床上对水痘并无有效的治疗方法。
预防和控制水痘最有效、最可靠的措施就是接种水痘减毒活疫苗。
水痘减毒活疫苗能够刺激机体产生抗水痘-带状疱疹病毒的免疫力，用于预防水痘。
你所在班级现有水痘病例发生，为了有效控制水痘疫情发展，保护身体健康，现决定进行水痘疫苗的应急接种，请你密切配合学校工作，及时接种疫苗，以得到有效保护（由于部分学生可能已经感染水痘病毒，处于疾病潜伏期，接种疫苗后仍会发病，但是临床症状会较轻）。
为安全有效地接种水痘减毒活疫苗，接种之前我们将与接种有关信息告知如下：【接种对象】未患过水痘、未接种过水痘疫苗和无疫苗接种禁忌症者。
【不良反应】注射后一般无不良反应。
个别人在接种部位可出现疼痛，偶有发热或伴有一过性皮疹，一般不超过3天，必要时可对症治疗。
【接种禁忌】免疫缺陷和接受免疫抑制剂治疗者禁用；过敏体质者慎用；发热和患严重疾病者暂缓接种。
【注意事项】接种水痘减毒活疫苗后，1个月内不要接种其它减毒活疫苗。
【接种时间】年月日预防保健科咨询电话：均请完成以下的接种回执，并将接种回执交回给学校。
本次应急接种为自愿自费接种，其中疫苗费为168元，接种费为3元。
接种工作由预防保健科及学校共同完成。
―――――――――――――――――――――――――――――――――――――水痘疫苗应急接种回执姓名所在班级学院级班1.以前患过水痘么？①患过②没患过③不记得2.以前接种过水痘疫苗么？①接种过②没接种过③不记得3.如果接种过水痘疫苗，最后一剂疫苗接种日期：年月日4.有以上提到的接种禁忌症么？①有②无5.如果需要接种水痘疫苗，同意我们给你应急接种么？①同意②不同意学生签名日期年月日。
吸附无细胞百白破联合疫苗接种知情同意告知书最新模板
吸附无细胞百白破联合疫苗接种知情同意书百日咳是由百日咳杆菌引起的急性呼吸道传染病。
临床特点为阵发性痉挛性咳嗽，以及咳嗽终止时伴有鸡鸣样吸气吼声为特征。
病程较长，未经治疗，咳嗽症状可持续2～3个月。
白喉是由白喉杆菌引起的急性呼吸道传染病。
临床特征为咽、喉部灰白色假膜和全身毒血症症状，严重者可并发心肌炎和周围神经瘫痪。
破伤风由破伤风芽孢杆菌引起，通过污染的伤口传播。
破伤风杆菌可产生破伤风毒素，破坏神经的正常抑制性调节功能，以致肌肉痉挛运动失调，产生肌肉强直和阵发性痉挛的症状，最后可因窒息、心力衰竭死亡。
接种吸附无细胞百白破疫苗是预防百日咳、白喉和破伤风最经济、安全和有效手段。
【禁忌症】⑴已知对该疫苗的任何成分过敏者。
⑵患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
⑶患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
⑷注射百日咳、白喉、破伤风疫苗后发生神经系统反应者。
【注意事项】⑴以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。
⑵该疫苗已纳入扩大国家免疫规划，对适龄儿童接种免费。
⑶注射第1针后出现髙热、惊厥等异常情况者，不再注射第2针。
⑷接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟，无异常反应后方可离开。
⑸任何疫苗的保护效果还不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
⑹家长（监护人）应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、疾病史和家庭病史等。
【接种对象和免疫程序】3月龄～5岁的儿童。
共接种4剂次，分别于3月龄、4月龄、5月龄、18月龄各接种1剂。
前3剂每剂间隔≥28天，第4剂与第3剂间隔≥6个月。
上臂外侧三角肌或臀部肌肉注射，每次注射0.5ml。
【不良反应】少数人可出现注射部位红肿、疼痛、瘙痒。
全身性反应可有低热、哭闹等，一般不需处理即可自行缓解。
如出现其它严重不良反应，应及时与接种单位联系和诊治。
******************************************************************************** 受种者姓名: 性别：出生日期：年月日儿童家长（监护人）签名：受种方阅知知情同意书后意见（用“√”标记）：愿意接种□不愿意接种□不愿接种原因：预检日期：年月日预检结果（用“√”标记）：①正常接种□②推后接种□③禁忌不能接种□对本次不能接种对象的医学建议：预检医生签章：接种日期：年月日接种剂次：接种部位（用“√”标记）：①左上臂外侧□②右上臂外侧□③左臀□④右臀□接种医生签章：留观开始时间：年月日时分留观结束时间：日时分留观结果（用“√”标记）：①正常□②发生反应□③自愿提前离开□留观医生签章：。
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口服I型川型脊髓灰质炎减毒活疫苗（bOPV）
接种知情同意告知书
【预防的疾病】脊髓灰质炎。
脊髓灰质炎（简称脊灰）是由脊髓灰质炎病毒引起的一种急性传染病，临床主要表现为发热、咽痛及肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。
本病多发生于小儿，故俗称“小儿麻痹症”。
接种疫苗是预防控制脊髓灰质炎最好的办法。
目前我国预防脊髓灰质炎有两种疫苗：口服I型、山型脊髓灰质炎减毒活疫苗（bOPV和脊髓灰质炎灭活注射疫苗（IPV）。
【疫苗介绍】口服I型、山型脊髓灰质炎减毒活疫苗（bOPV系由脊髓灰质炎病毒I型、山型减毒株制成的二价液体疫苗，简称bOPV
（一）bOPV属一类疫苗，是国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。
（二）口服后一般无不良反应，个别人有发烧、腹泻、烦躁（易激惹）、呕吐、皮疹、寒战、无力（疲劳）、
肌肉疼痛和关节痛。
一般不需特殊处理，必要时请及时就医。
【免疫程序】本品须遵照国家免疫规划和相关免疫策略，在国家卫生主管部门和疾病控制相关管理机构的指导下使用。
【用量】本品每次人用剂量为2滴（相当于0.1ml ）须使用本品所附的专用滴管。
【禁忌】下列情况严禁使用本疫苗：
1、已知对该疫苗的任何成分，包括辅料及硫酸庆大霉素过敏者。
2、患急性疾病，严重慢性疾病、慢性疾
病的急性发作期、发热者；患肛周脓肿者禁用。
3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接收免疫抑制治疗者。
4、
妊娠期妇女。
5、患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
【不良反应】十分常见：发热、腹泻；常见：烦躁（易激惹）、呕吐国内外以上市同类疫苗还报告有皮疹、
寒战、无力（疲劳）、肌肉疼痛和关节痛。
还包括少见的感觉异常（刺痛感、四肢发麻）、局部麻痹（轻度瘫
痪）、神经炎（神经性发炎）及脊髓炎。
极罕见口服后引起脊髓灰质炎疫苗相关病例（VAPP。
【注意事项】有以下情况者慎用：
1、本品只供口服，严禁注射。
2、有以下情况者慎用：家族和个人惊厥史者，患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。
3、本品系活疫苗，如需要应使用37摄氏度一下温水服用，切勿用热水送服。
4、本品容器开启
后,如未能立即用完，应置2-8摄氏度，并于当天内用完，剩余均应废弃。
5、一旦本疫苗出现混浊、变色（紫色或黄色）、疫苗瓶有裂纹者均不可使用。
6、应备有肾上腺素等药物，以备偶有发生严重过敏反应时急救用。
接种者在接种后应在现场观察至少30分钟。
7、避免反复冻融和严禁加热融化，以免影响免疫效果。
&注射
免疫球蛋白者应至少间隔三个月以上再接种本疫苗，以免影响免疫效果。
9、使用不同的减毒活疫苗进行预防
接种时，应间隔至少一个月以上。
长春市双阳区土顶预防接种门诊。