妊娠高血压疾病护理常规

妊娠期高血压疾病护理常规妊娠期高血压疾病是妊娠与血压升高并存、妊娠期特有的一组疾病，发病率约为5%～12%，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期及妊娠合并慢性高血压。

严重影响母婴健康，是孕产妇和围产儿死亡率升高的主要原因之一。

一、临床表现1、妊娠期高血压妊娠20周后首次出现收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，并于产后12周内恢复正常；尿蛋白(-)；少数患者可伴有上腹不适或血小板减少。

2、子痫前期（1）轻度：妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，尿蛋白≥0.3g/24h，或随机尿蛋白(+)；可伴有上腹不适、头痛、视力模糊等。

（2）重度：收缩压≥160mmHg和(或)舒张压≥110mmHg，尿蛋白≥2.0g/24h，或随机尿蛋白≥（++）；血清肌酐＞106umol/L或虽无蛋白尿，但合并下列任何一项者：①血小板减少（血小板<100x10*9/L）；②肝功能损害（血清转氨酶升高2倍以上）；③肾功能损害（血肌酐水平>1.1mg/dl或为正常值2倍以上）；④肺水肿；⑤持续性头痛或视觉障碍、持续性上腹部不适等。

3、子痫子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐或伴昏迷。

典型发作过程：先表现为意识丧失、眼球固定，瞳孔散大，头扭向一侧，牙关紧闭，继而口角及面部肌肉颤动，数秒后全身及四肢肌肉强直(背侧强于腹侧)，强烈抽动。

抽搐时呼吸暂停，面色青紫。

持续1分钟左右，抽搐强度减弱，全身肌肉松弛，发出鼾声，呼吸恢复。

病情转轻时，抽搐次数减少，抽搐后很快苏醒，若抽搐频繁且持续时间较长，患者可陷入深昏迷状态。

4、慢性高血压并发子痫前期慢性高血压妇女妊娠20周前无蛋白尿，妊娠20周后出现尿蛋白≥0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后蛋白尿明显增加或血压进一步升高，或血小板减少<100x10*9/L，或出现其他肝肾功能损害、肺水肿、神经系统异常或视觉障碍等严重表现。

5、妊娠合并慢性高血压妊娠20周前妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重，或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。

二、病情观察和护理（一）执行产科一般护理常规（二）产科危重症患者护理常规（三）护理关键点1.组织灌注量改变；2.体液过多；3.有受伤的危险；4.活动无耐力；5.潜在并发症：羊水过少或过多、胎盘早剥、胎儿宫内发育迟缓、子痫、凝血功能障碍；6.焦虑与恐惧；7.教育需求。

（三）评估要点1、健康史：询问孕妇年龄生育情况；有无妊娠期高血压的易患因素、妊娠后有无蛋白尿、水肿等征象，有无高血压家族史。

2、既往史：既往有无原发性高血压、慢性肾炎、糖尿病、自身免疫性疾病及高凝血血液系统疾病史；胎死宫内史、早发或重度子痫前期史、不明原因羊水过少史和早产史等不良孕产史。

3、胎儿评估：通过超声、电子胎心监护结果评估胎儿大小、宫内储备情况。

4、心理评估：评估孕妇心理状态。

5、了解妊娠经过、出现异常症状的时间及治疗经过。

6、评估意识、瞳孔、全身感觉、肌腱反射情况,有抽搐昏迷时注意有无唇舌咬伤、摔伤甚至骨折、窒息等情况。

7、评估生命体征情况、尿蛋白量、水肿程度,有无恶心,呕吐,头痛、视物模糊、胸闷、憋气,不能平卧、心悸等自觉症状。

8、评估有无多器官损害的表现，如尿少、蛋白尿、酱油色尿、皮肤黏膜黄染、瘀斑、恶心呕吐、厌油腻、食欲下降、右上腹疼痛、颜面水肿、球结膜水肿、烦躁,头痛、眼花、视物模糊、呼吸困难、胸闷、心慌或心悸、腰腹部剧烈疼痛、阴道流血、胎心胎动异常、子宫张力增高等。

9、了解辅助检查情况，如血尿常规、肝肾功能检查、B超、心电图、眼底检查、胎心监护等。

（四）病情观察和护理1、产前护理（1）妊娠高血压护理①监护母儿状况，询问孕妇有无头痛、视力模糊、上腹不适等，每日监测体重、血压（特别注意舒张压变化，如舒张压上升提示病情加重，应及时告知医师），隔日复查一次蛋白尿，定期监测胎儿发育和胎盘功能。

加强产前检查，控制病情发展。

②左侧卧位休息，可减轻子宫对腹主动脉、下腔静脉压迫，使回心血量增加，改善子宫胎盘血供；保证充足睡眠，每日大于10小时。

③对于精神紧张、焦虑或睡眠欠佳者遵医嘱给于镇静剂，如地西泮5mg睡前口服。

加强巡视，并备好急救药品及物品，评估产妇全身情况,病情危急及时手术终止妊娠。

④遵医嘱间断吸氧，增加血氧含量，改善全身主要脏器和胎盘氧供。

30min/次，2次/日。

⑤遵医嘱完成各项实验室检查，定时送检尿常规及24h尿蛋白定量。

⑤指导患者摄入高蛋白、高维生素、高钙、高铁、低脂清淡饮食，水肿明显者限制盐的摄人。

（1）子痫前期护理①左侧卧位，保证充足睡眠，保持病室安静、光线暗淡，限制陪伴和探视，治疗护理操作进行，减少对患者刺激。

②密切观察血压、尿量、血氧饱和度、水肿和体重的变化，记录24小时出入量或尿量；患者有无头痛、胸闷、眼花、上腹部不适等；监测胎心、宫缩、胎动、子宫张力及阴道流血流液情况，及时发现胎儿窘迫并紧急处理。

③遵医嘱及时正确使用降压、镇静、解痉药物,及时观察用药后的反应。

静脉降压治疗时应严格掌握用药方法及降压目标,根据血压调整药物速度,避免血压骤降诱发脑出血、胎盘早搏。

理想的降压目标：妊娠期维持在140-150/90-100mmHg,产后120-130/80-89 mmHg，如有心衰，血压降至120/80mmHg左右维持,不高于130/90mmHg。

对口服镇静、降压药者，嘱卧床休息，改变体位动作缓慢，以防体位性低血压的发生。

遵医嘱应用镇静剂，适当镇静可消除患者的焦虑和精神紧张,达到降压、缓解症状及预防子痫发作的目的。

常用镇静剂有地西泮、哌替啶、异丙嗪。

苯巴比妥钠、异戊巴比妥钠、吗啡等具有较好的抗惊厥、抗抽搐作用，可用于子痫发作时控制抽搐及产后预防或控制子痫发作，由于这几种镇静药物可致胎儿呼吸抑制，故分娩6小时前慎用。

遵医嘱应用解痉药物，首选硫酸镁，用至分娩后 24 小时，预防子痫抽搐。

硫酸镁毒性反应：治疗浓度和中毒浓度相近，通常滴注速度以1g/h为宜，不超过2g/h,中毒现象首先表现为膝反射减弱或消失。

使用硫酸镁前或使用期间，监测呼吸、脉搏、膝反射、尿量。

膝腱反射减弱或消失、呼吸＜ 16 次/分、尿量＜25ml/h 或＜ 400ml/24h 应立即停药并报告医生。

同时备10%葡萄糖酸钙，一旦出现中毒反应立即静脉推注10%葡萄糖酸钙10ml。

④并发症观察观察有无胎盘早剥、凝血功能障碍、肺水肿、急性肾衰竭等临床症状。

如出现胎心节律不齐或≥160次/分钟或≤110次/分钟、胎动频发或比往常少二分之一；头晕、头痛、视物模糊、呕心呕吐、胃食欲缺乏、腹部不适、厌油腻，皮肤黏膜黄染或有出血点、尿色异常、心慌气促等症状, 及时报告医生处理。

⑤床旁备齐急救物品、药物等抢救用物，一旦发生抽搐、急性肾衰等，及时配合医生进行抢救。

（2）子痫护理①控制抽搐硫酸镁为首选药物立即遵医嘱予25%硫酸镁20ml，加入25% 葡萄糖液20ml静脉推注，大于5分钟，继而以2~3g /h静脉滴注，维持血药浓度。

必要时应用镇静药物，控制抽搐。

亦可用20%甘露醇250ml快速静脉滴注降低颅内压。

②专人监护，防止损伤首先要保持呼吸道通畅，立即给氧，开口器置上下臼齿间，放一缠好纱布的压舌板，用舌钳固定舌，防止咬伤唇舌或发生舌后坠。

③患者昏迷或未完全清醒时，禁止给予口服药，以防误入呼吸道而发生肺炎。

患者取头低侧卧位，以防黏液吸入呼吸道或舌头阻塞呼吸道，使用吸引器吸出粘液或呕吐物，以防窒息④控制血压：血压≥160/110mmHg或舒张压≥110mmHg 或平均动脉压≥140mmHg 时遵医嘱给予降压药，理想降压水平为收缩压 140~155mmHg，舒张压90~105mmHg。

⑤减少刺激，避免诱发抽搐：置单人暗室，保持绝对安静，避免声、光刺激，治疗和护理活动动作轻柔且集中进行。

⑥监测并记录：生命体征、出入量、血尿实验室检查和特殊检查等，及早发现脑出血、肺水肿、急性肾衰等并发症，一日发生立即配合医生进行抢救。

⑦适时终止妊娠：指征为：子痫前期患者经积极治疗24~48小时仍无好转者；子痫控制后6~12小时可考虑中终止妊娠。

做好终止妊娠及母婴抢救的准备2、产时护理（1）阴道分娩①第一产程：严密监测，及时发现胎儿窘迫及胎盘早剥征兆，一经确诊，应迅速终止妊娠。

②第二产程：尽量缩短，采用会阴侧切或助产技术，避免产妇过度用力。

注意观察出血，及时发现凝血功能异常、DIC及羊水栓塞征兆，做好抢救产妇及新生儿的准备工作。

③第三产程：预防产后出血，胎儿前肩娩出后立即静脉应用缩宫素等宫缩剂，帮助子宫收缩、预防产后出血，禁用麦角新碱。

（2）剖宫产①配合麻醉医师及手术医师，积极做好抢救产妇及新生儿的准备；②术中密切监测产妇血压、尿量；③注意观察出血，及时发现弥散性血管内凝血及羊水栓塞征兆。

3、产后护理①密切监测产妇血压情况，记录出入量，观察尿量及有无自觉症状；②注意观察宫缩、阴道出血情况；③遵医嘱使用解经降压利尿药，注意硫酸镁用药护理。

4、做好心理护理关心体贴孕妇,耐心解答问题,建立信任感。

三、健康教育1、产前保健指导指导健康的生活行为习惯,如低盐、低糖、低脂膳食,平衡营养，忌烟酒，规律生活，保持良好情绪及充足睡眠，定期产检等，有自觉症状及时报告。

2、自我保健监测孕20周期常规补钙剂有预防妊娠高血压疾病的作用；左侧卧位为主；加强胎儿监护，教会孕妇自数胎动及识别异常症状，如有胎动异常、阴道流血流液、头晕、头痛、视物模糊、下腹疼痛或腰背部剧痛等情况及时报告。

对重度妊娠期高血压疾病患者要掌握识别不适症状及用药后的不适反应；产后继续随访血压情况；3、产后早期活动肢体,以防静脉血栓形成。

指导新生儿护理及母乳喂养。

4.如血压未恢复正常,出院时继续治疗并定期进行血压测量。

附:HELL P综合征的护理HELLP综合征以溶血、肝酶升高、血小板减少为特点，是子痫前期的严重并发症，对母婴预后有严重影响。

一、临床表现临床表现缺乏特异性，可表现为全身不适、右上腹痛、恶心、呕吐，伴或不伴黄疸、头痛、头晕、视物模糊、水肿等，重度子痫前期患者出现以上症状时，应警惕HELLP 综合征的发生。

二、观察要点和护理（一）执行产科一般护理常规（二）产科危重症患者护理常规（三）病情观察和护理要点1、产前护理（1）评估患者一般情况、身体状况。

加强监测，避免声音、光等强烈刺激，尽量安置单间。

（2）卧床休息，以左侧卧位为宜，以维持有效的子宫胎盘血液循环，增加回心血量，改善肾血流量，避免采用仰卧位。

（3）密切观察生命体征，电子胎心监护，每日1~2次，异常时遵医嘱采取必要措施，教会患者自数胎动的方法。