内科护理学--肝性脑病

1、严重肝病和/或广泛门体侧支循环 2、精神错乱，昏睡或昏迷 3、肝性脑病的诱因 4、明显肝功损害/血氨增高 5、扑翼样震颤 6、脑电改变
八、治疗要点
1、清除诱因－治疗上消血，避免大量放腹水 2、减少肠内毒物的生成和吸收 3、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢失衡 4、其他对症治疗 ：防治脑水肿；纠正离子紊乱；补充热量及
• 照顾者角色困难 1）评估照顾者存在的困难和应对能力 2）给照顾者提供各种社会支持 3）协助照顾者制定照顾计划
健康指导
• 疾病知识指导：
避免肝性脑病的诱发因素。教会家属识别肝性 脑病的先兆症状。
• 饮食指导：
根据病情调整饮食。
• 用药指导：
指导病人按医嘱规定的剂量、用法服药，告知 药物的主要不良反应及应对方法。
五、临床表现
重点
• 前驱期：轻度性格改变；行为失常； 扑翼样震颤（＋）；脑电正常
• 昏迷前期：意识模糊；行为失常； 扑翼样震颤（＋）；脑电异常
• 昏睡期： 严重精神错乱；扑翼样震颤 （＋）； 脑电异常
• 昏迷期：神志丧失；扑翼样震颤（－） 脑电明显异常；
一期（前驱期）
轻度性格改变和行为失常。震颤。扑嘱翼病样人震两颤臂也平称伸肝，
肝性脑病各期临床特点
分期
主要症状
一期（前 轻度性格改变和行 驱期） 为失常
二期（昏 意识错乱、睡眠障 迷前期） 碍、行为失常
三期（昏 昏睡和精神错乱 睡期）
四期（昏 浅昏迷、深昏迷 迷期）
体征 扑翼样震颤可引出
脑电图 正常
扑翼样震颤。腱反射亢进， 特征性异 肌张力增高，踝阵挛，锥 常 体束征阳性
扑翼样震颤仍可引出。肌 明显异常 张力增高，锥体束征阳性
按要求进食，体重保持稳定。 皮肤完整无破损。 病人能获得良好家庭照顾。 病人不发生急性并发症或能及时防治
肝性脑病病人的护理
十一、护理措施
生活护理 病情观察 去除或避免诱发因素 治疗配合 给照顾者提供支持 健康教育
肝性脑病病人的护理
护理评价
本次发病的诱因是否已去除，病人神志是否逐渐清醒、 生命体征是否稳定
扑翼样震颤。
肘关节固定，手掌向背
脑电图多数正常。
侧伸展，手指分开时， 可见到手向外侧偏斜，
掌指关节、腕关节、甚
至肘与肩关节的急促而
不规则的扑击样抖动。
若紧握病人手一分钟，
能感到病人抖动
二期（昏迷前期）
意识错乱、睡眠障碍、行为失常。 明显的神经体征，如腱反射亢进、肌张力增 高、踝阵挛及锥体束征阳性。 扑翼样震颤存在。 脑电图有特征性异常。 不随意运动及运动失调。
腹水病人腹围的测量
•定时、定点、定体位 •沿脐绕腹一周
肝性脑病的护理
Hepatic encephalopathy
病例分析：
• 病人李先生，39岁，农民。 12年前曾患“肝炎”，服用中草药后 “治愈”，以后常有鼻出血。半年多前在某医院门诊诊为“乙型 肝炎、肝硬化”。否认有疫水接触史。 3 天前因饱食鱼、肉等食 物后感上腹不适，恶心，无呕吐，无腹泻。昨下午起出现沉默寡 言，走路不稳，吃饭时用手抓饭、菜，吃花生壳，性情急躁粗暴， 应答不准确，反应迟钝。
用药护理
• L-鸟氨酸-L-门冬氨酸： 检查肾功能，静脉注射时控制速度。
• 谷氨酸钾或谷氨酸钠： 血pH值偏高者不宜使用。 应用时根据血钾、血钠浓度进行调整。
•过快。
• 新霉素： 长期服用可出现听力或肾功能损害。
• 乳果糖： 服用时从小剂量开始，保持每日排便2～3次，
疲乏有无减轻，体重是否稳定 皮肤瘙痒是否好转，皮肤粘膜有无破损 照顾者能否明确自身价值、主动执行照顾计划，病人是
否得到较满意的照顾 有无受伤、误吸、感染等并发症
护理措施
• 意识模糊: 1)严密观察病情变化:意识障碍程度、生命体征、定期复查血氨、肝肾 功能、电解质。 2）加强临床护理，提供情感支持。
三期（昏睡期）
昏睡、精神错乱。 扑翼样震颤仍可引出。 肌张力明显增高，锥体束征阳性。 脑电图明显异常。
四期（昏迷期）
意识完全丧失，不能唤醒。 扑翼样震颤不能引出。 浅昏迷时对疼痛刺激尚有反应，肌张力、腱反射
仍亢进；深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低， 瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和过度 换气。 脑电图明显异常 。
营养失调：低于机体需要量 与代谢紊乱、进食少等有关 有皮肤完整性受损的危险：与不能自主调整体位、黄疸致皮肤瘙
痒有 照顾者角色困难：与照顾者缺乏有关照顾经验、应对能力不足及
经济负担过重等有关
潜在并发症： 有出现脑水肿、感染、出血的可能
肝性脑病病人的护理
护理目标
病人的意识逐渐恢复正常，有准确的定向力， 无受伤、误吸发生。
扑翼样震颤不能引出。浅 昏迷时腱反射和肌张力增 高，深昏迷时各种反射消 失
明显异常
六、辅助检查
1、血氨：静脉（40~70微克/dl） 动脉（静脉的0.5~2倍） 慢性（升高）急性（正常）
2、脑电图检查（节律变慢） 3、诱发电位（视觉、嗅觉、躯体感觉） 4、心理智能测验：定向力、计算力
七、诊断依据
值班医生考虑该病人患①肝炎后肝硬化（肝功能失代偿期）； ②肝性脑病。有依据吗？
护士应继续从哪些方面对其进行护理评估？
肝性脑病病人的护理
实训园地（二）
值班护士继续对病人进行护理评估发现： 体温37.3℃，脉搏92次/分，呼吸21次/分，血压 150/75mmHg。昏迷，压眶反射存在。巩膜皮肤无黄染，无出血点，面色黝黑，颈、胸部及右上肢 可见数枚蜘蛛痣，有肝掌，浅表淋巴结未触及。球结膜无水肿，两瞳孔等大等圆，对光反射存在。 口唇无紫绀，无肝臭，牙龈有出血。颈软，颈静脉无怒张。两侧乳房增大。呼吸较深长，喉部有痰 鸣音，两肺底可闻及干、湿性罗音。心率92次/分，律齐。腹平软，肝右肋弓下未触及，脾平脐， 移动性浊音阳性。四肢肌张力稍增强，两膝腱反射亢进，巴宾斯基征可疑。辅助检查：血红蛋白 92g/L ， 白 细 胞 2.l×109/L ， 中 性 0.78 ， 淋 巴 0.20 ， 单 核 0.02 。 尿 蛋 白 （ ± ） 、 糖 （ － ） 、 酮 体 （－）、白细胞1～3/高倍、红细胞0～1/高倍。血氨110μmol/L。血清丙氨酸氨基转酶29U/L、白 蛋白28g/L、球蛋白27g/L。血尿素氮7.1 mmol/L、肌酐130μmol/L。乙型肝炎表面抗原、e 抗原、 核心抗体均为阳性；HBV－DNA阳性。病人亲属听说病情危重，要求医生尽全力抢救，但又被急 需筹措一笔住院费所困扰，心情不安、焦虑。
四、发病机制
各种严重肝病 （肝硬化、重症 肝炎）
肝功衰竭 门体侧支循环
毒性代谢产物
表现：意识障碍，性格改变， 行为失常，定向力及计算力下 降，幻觉，狂躁，昏睡，昏迷
体循环
氨中毒、氨基酸代谢 失衡
入脑
干扰脑的能量代谢，大脑功 能紊乱
发病机制五个学说
1、氨中毒学说
重点
2、r－氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体 学说
课后作业
• 1.肝性脑病的临床分期及表现。 • 2.肝性脑病的主要护理问题及原因。
肝性脑病病人的护理
实训园地（一）
病人李先生，39岁，农民。 12年前曾患“肝炎”，服用中草 药后“治愈”，以后常有鼻出血。半年多前在某医院门诊诊为“乙 型肝炎、肝硬化”。否认有疫水接触史。 3 天前因饱食鱼、肉等 食物后感上腹不适，恶心，无呕吐，无腹泻。昨下午起出现沉默寡 言，走路不稳，吃饭时用手抓饭、菜，吃花生壳，性情急躁粗暴， 应答不准确，反应迟钝。
• 门体分流性脑病 (porto-systemic encephalopathy，PSE) ： 强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存在， 从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是肝性脑病发生 的主要机制
• 亚临床或隐性肝性脑病（subclinical or latent HE）：指无 明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和 /或电生理检测才可作出诊断的肝性脑病
支链氨基酸－六合氨基酸
（禁用复方氨基酸）
GABA/BZ复合物拮抗剂－氟马西尼 人工肝－血液灌流，清除毒物
九、预后
诱因明确者 好 肝功能好，分流术后高蛋白饮食者
腹水、黄疸、出血倾向者，提示肝功能很差 差 暴发性肝功能衰竭者
肝性脑病病人的护理
十、护理诊断/合作性问题
急性意识障碍：与血氨增高与肝功能减退、大脑处于抑制状态有 关
3、胺、硫醇、短链脂肪酸的协同毒性作用
4、假性神经递质学说
5、氨基酸代谢不平衡学说
氨的形成和代谢
肠道：尿素，蛋白质－分解
产 生
肾：谷氨酰胺－分解
骨骼肌：运动
NH4+ 粪便排泄
入血
NH3
代谢
1.入肝→鸟氨酸循环→尿素（大部分） →肾 2.脑、肝、肾利用→谷氨酸、谷氨酰胺 3.肾→尿素、铵盐→排出 4.肺→呼出
热量
每日5000～6700kJ，主食以碳水化合物为主。 昏迷者鼻饲或静脉滴注25%葡萄糖液
维生素 脂肪
提供丰富维生素，多食新鲜蔬菜和水果。但禁 用维生素B6 减少摄入
水、钠 腹水者限制摄入
• 发病开始数日内禁蛋白质饮食，给予高热量、高维 生素饮食，以碳水化合物为主要食物。 • 神志清醒后，逐渐增加蛋白质饮食，每20g， 以后每3-5天增加10g，但短期内不能超过40-50g/d， 以植物蛋白为好。
肝性脑病时血氨增高原因
低钾性碱中毒→肠道、肾对氨的重吸收 含氮物质摄入过多，上消化道出血→肠腔内氨生成 低血容量与缺氧→肾前性氮质血症 便秘→毒物吸收过多 感染→组织分解增多 低血糖→脑乏氧，氨毒性增加 镇静安眠药→抑制大脑皮层功能
血氨
血氨增高的后果
• 影响脑的能量代谢： 干扰三羧酸循环 消耗ATP，影响乙酰辅酶A生成→脑的能量供应不足 脑干网状内皮系统供能不足→睡眠觉醒障碍 • 改变中枢神经递质浓度： NH3直接损伤中枢神经系统 谷氨酰胺增多→脑水肿 谷氨酸减少→抑制大脑兴奋性