鼻颅底外科手术入路的探讨——黄晓明
电子耳蜗植入术相关解剖标志及手术入路的探讨
文献标 识码 ： Ａ
文章编 号 ：０ ７—１２ （０ ２ Ｏ １０ ５ Ｏ ２ ｏ ）３—０ ７ 一Ｏ １７ ３
Ｓ ｒ ｉ ａ ｐｐｒ ａ ｈｅ ｎ ｃ ｃ ｌ ａ ｉ ｐｌ ｎｔ ｔｏ ｎ ｕ ｇ ｃ ｌａ ｏ ｃ ｓ ｉ ｏ ｈ ｅ ｍ ａ ａ ｉｎ ａ ｄ
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１ １４ｍｍ， ．２ 耳蜗第 ２圈入 口定位于匙 突下方 １２ ７ｍｉ。结论 ．２ ｌ ｌ
及 手术人路 。
针对病 人不 同的情 况 ， 选择合适 的电极 串耳 蜗入 口
关
键
词 ： 蜗 植 入 ； 阶 ； 部 解 剖 ； 术 人 路 耳 鼓 局 手
中图分类 号 ： １ ． ８ Ｒ ６ Ｒ３ ８ １ ； ７ ４
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
Ｖｌ ． ． ０ ８ Ｎｏ ３ １ Ｓ ｐｔ ０ ２ ｅ ．２ ０
・
论 著 ・
电 子 耳 蜗 植 入 术 相 关 解 剖标 志 及 手 术 入 路 的 探 讨
徐 钢， 田湘 娥 ， 冯 永 ， 卫 红 蒋
４００ ） １０ ８
对 １ ４侧成人 尸
（ 中南大学湘雅 医院 耳 鼻咽喉 科 ， 湖南 长沙
１ １ ４ ｒ ｌ ｔｒｏ ｔ ｈ ｒ ｕ ｄ ． ２ ｎｎ ａ ｅ ｉｒ ｏ ｔ ｅ ｏ ｎ ｗｉ ｄ ｗ ． ａ ｄ ｈ ｔ ｎ ｏ ｔ ｅ ｓ ｃ ｎ ｏ ｈ ｅ ｒ ｔ ｒ ｃｓ ． ２ ｎ ｉ ｆ ｒ ｒ ｔ ｔ ｅ ｎ ｎｏ ｎ ｔ ａ ｉ ｔ ｈ ｅ ｏ ｄ ｃ ｃ ａ ｕ ｎ ｖ ａ １ ２ ７ ｍｒ ｎ ｅ ｉ ｏ ｈ ｌ ｏ ｃ ｃ ｅ ｒｆ ｒ ｐ ｏ ｅ ｓ ｏ ｃ ｕ ｉ ｎ Ｔｈ ｓ ａ ａ ｅｅ ｓ ｗｉ ｅｐ ｏ ｏｏ ｉ ｔ ｅｅ ｔｐ ｐ ｒｌ ｃ ｔ ｎ ｏ ｈ ｌ ｔ ｄ ｒ ａ ｎ ｏ ｈ ａ ｉ ｍ ｒ ｃ ｓ ．Ｃ ｎ ｌｓｏ ｌ ｏ ｅ ｅ ｐ ｒ ｍ ｔ ｒ ｌ ｈ ｌ ｔ ｌｇ ｓｓ ｓｌ ｒ ｅ ｏ ａ ｉ ｆｔ ｅｅｅ ｒ ｅ ａｒ ｙ ａ ｄ ｌ ｃ ｏ ｏ ｃ ｏ
单鼻孔经蝶窦入路垂体瘤切除术28例
〔关键词〕 单鼻孔经蝶窦入路； 垂体瘤切除术； 临床研究 〔中图分类号〕 R651. 1 + 1 〔文献标识码〕 A 〔文章编号〕 1005-9202（ 2012） 08-1724-02； doi： 10. 3969 / j. issn. 1005-9202. 2012. 08. 092
3讨论 单鼻孔经蝶窦入路行垂体瘤切除术应注意的几点： （ 1） 术
前对鼻毛进行必要的修剪，并用抗生素滴鼻； （ 2） 进行蝶窦开放 时要沿着蝶窦开口的内侧并下方开放，之后再向其上方并外侧 开放，这样就可以在很大程度上避免视神经以及颈内动脉等结 构的损伤； （ 3） 切除鞍底前骨质的时候不能过多，而且鞍底硬膜 的切开部位不能超过额底和鞍隔之间的交界面，目的是防止患 者的脑脊液外漏； （ 4） 对于患者肿瘤的切除顺序，要遵循先下部 以及两侧、之后上方的特点，可以防止鞍隔坠落过早，影响手术 的整体效果〔3，4〕。 此 类 手 术 的 适 应 证 主 要 集 中 在 以 下 几 个 方 面： （ 1） 垂体瘤仅局限在鞍内或者是向蝶窦方突出； （ 2） 视交叉 为前置类型； （ 3） 垂体卒中或者是囊性垂体瘤； （ 4） 垂体瘤呈柱 状向鞍上发展。因为此手术的创伤轻微，所以适用于年高体弱 者〔5，6〕。单鼻孔经蝶入路的优点主要表现在手术时直接对着患 者的蝶窦前壁进行，避免了唇眼切开或者是大面积地剥离鼻腔 黏膜，在很大程度上减少了对鼻结构的损伤，避免了鼻中隔穿 孔等一系列并发症的发生； 并且此手术步骤非常简单，没有手 术的迹象。主要存在的缺点为手术空间相对狭窄，对于鼻中隔 肥厚的患者不适合； 而且手术也存在颅底骨折的危险，在手术 后患者鼻腔的分泌物较多〔7〕。术后并发症的处理： （ 1） 监测水、 电解质紊乱，并根据具体情况及时调整； （ 2） 术后出现尿崩症的 患者，可以给予醋酸去氨加压素片（ 弥凝） 0. 1 mg 口服治疗，2 次 / d，或者应用垂体后叶素 0. 05 ～ 0. 1 U / kg； （ 3） 如果出现脑脊 液鼻漏要及时 通 知 医 生，根 据 患 者 的 具 体 情 况 尽 早 做 二 次 填 塞，以免出现脑室炎〔8〕。术前做鼻咽部细菌培养，指导术后选 择抗生素。单鼻孔经蝶窦入路垂体瘤切除术最大特点是创伤 小，患者容易接受，手术野的暴露相对直接，术后恢复快。
神经内镜经双鼻孔入路在颅底外科中的应用
神经内镜经双鼻孔入路在颅底外科中的应用周跃飞;冯枫;高大宽;费舟【摘要】目的回顾性分析神经内镜经双鼻孔入路在颅底外科手术中的应用.方法收集70例颅底疾病患者神经内镜经双鼻孔入路行颅底手术治疗的临床资料.其中垂体腺瘤40例,鞍结节脑膜瘤11例,嗅沟脑膜瘤、脊索瘤、脑脊液鼻漏修补及视神经管减压各3例,颅咽管瘤、齿状突畸形各2例,眶内海绵状血管瘤、表皮样囊肿及鼻咽癌各1例.术后观察患者临床疗效.结果手术切除肿瘤62例,完全切除54例(87.1％),次全切除8例(12.9％)；其中3例脑脊液鼻漏修补完全治愈,3例视神经管减压后视力好转,2例齿状突切除术后神经症状明显改善.结论神经内镜经双鼻孔入路能充分暴露鞍区等颅底结构,有效避免因空间狭窄所引起的操作不便,值得临床推广应用.【期刊名称】《中国耳鼻咽喉颅底外科杂志》【年(卷),期】2013(019)003【总页数】5页(P204-207,212)【关键词】神经内镜;颅底外科;双鼻孔;鞍区肿瘤【作者】周跃飞;冯枫;高大宽;费舟【作者单位】第四军医大学西京医院神经外科,陕西西安710032;第四军医大学西京医院康复理疗科,陕西西安710032;第四军医大学西京医院神经外科,陕西西安710032;第四军医大学西京医院神经外科,陕西西安710032【正文语种】中文【中图分类】R651.1颅底外科是一门跨越神经外科、耳鼻喉科、整形外科等学科的临床交叉学科。
由于颅底位置深在，且毗邻重要的神经和血管，传统开颅手术暴露颅底需要抬高或牵拉脑组织，颌面入路也容易造成颌面毁损。
神经内镜外科目前已经成为微创神经外科的最重要和最活跃的领域之一。
神经内镜经鼻颅底天然腔道，在不牵拉脑组织的情况下，能够充分暴露病变，最大限度的切除，具有创伤小、恢复快和费用低的优势［1］。
收集我科自 2010年 1月～2012年1月应用神经内镜经双鼻孔入路手术治疗70例患者的临床资料，通过随访观察其临床疗效，复习相关文献并报道如下。
鼻的应用解剖学.pptx
固有鼻腔：也就是鼻腔。包括鼻内孔、 后鼻孔，内、外、顶、底四壁。
鼻腔内侧壁
鼻中隔：鼻中隔软骨、筛骨垂直板、犁 骨。
利特尔区：Little’s area 鼻易出血区。 鼻中隔最前下方的粘膜下动脉血管汇集 成网构成。
鼻腔顶壁：中段为筛板，为颅前窝底的 一部分。有嗅丝通过。前颅底骨折、鼻 顶手术损伤该处可致脑脊液鼻漏。
鼻腔底壁：与口腔相隔，为硬腭的鼻腔 面。
后鼻孔：上：蝶骨体，下：腭骨水平部 后缘，内：犁骨后缘，外：蝶骨翼突内 侧板。
鼻腔外侧壁
上、中、下鼻甲，上、中、下鼻道。 下鼻甲后端距离咽鼓管开口仅1~1.5cm，当下鼻甲肿
胀时，可堵塞咽鼓管开口，引起中耳病变。 下鼻道顶端有鼻泪管开口，手术时应避免损伤此处。 下鼻道外侧壁前段近下鼻甲附着处约1cm处：上颌窦
穿刺点，次处骨质薄。 嗅沟：中鼻甲前部下方游离缘以上，鼻甲与鼻中隔之
间的间隙。 总鼻道：中鼻甲前部下方游离缘以下，鼻甲与鼻中隔
之间的间隙。
鼻道窦口复合体：指中鼻道外侧壁以筛漏斗为 中心的附近区域，包括中鼻甲、钩突、筛泡、 半月裂、筛漏斗、以及额窦、前组筛窦、上颌 窦的自然开口，是鼻内镜手术的入路和标志。
蝶窦开口：上鼻甲后端后上方的蝶筛隐窝。
鼻腔粘膜：嗅区粘膜：占1/3，位于嗅裂区域。 呼吸粘膜：占2/3，为假复层纤毛柱状上皮。
鼻腔动脉：1，颈内动脉—眼动脉—筛前动脉 和筛后动脉。2，颈外动脉—上颌内动脉—蝶 腭动脉、眶下动脉、腭大动脉。
吴氏鼻咽静脉丛：老年人下鼻道外侧壁后部近 鼻咽处有表浅扩张的鼻后侧静脉丛，是后鼻孔 出血的主要来源。
外鼻
鼻骨：成对。上连额骨鼻部，下连鼻外 侧软骨，外连上颌骨额突，后连额棘、 筛骨垂直板、鼻中隔软骨。
经蝶窦显微手术切除老年人垂体瘤.
经蝶窦显微手术切除老年人垂体瘤老年人体质差，手术风险大，加之垂体瘤位置深，手术适应证的选择常令神经外科医师困惑。
本文总结1991年1月至1996年12月经蝶窦显微手术切除老年人垂体瘤24例的经验如下。
临床资料本组男性13例，女性11例。
年龄60～65岁15例，65～69岁8例，70岁以上1例。
病程小于1年4例，1～3年6例，3年以上14例。
主要临床表现：视力障碍为首发症状17例，伴有视野缺损13例，头痛为首发症状5例，垂体功能低下13例，共济失调1例。
影像学检查：22例术前行瘤区轴面薄层增强扫描加矢、冠状重建行肿瘤立体定位，2例行MR矢、冠状扫描。
肿瘤直径2cm以下2例，2～2.9cm4例，3.0～3.9cm7例，4.0cm以上11例。
其它合并疾病：仅5例患者未合并其它脏器疾病，其中心脏疾病13例，高血压病4例，糖尿病2例，慢性肺气肿2例，胃溃疡2例。
手术方法与结果：手术均在C-臂X线机透视监测及显微放大5～15倍下进行，鞍底应尽可能开大，一般前后径不少于1.2cm，横径不少于1.0cm，切瘤自下向上分层刮除，肿瘤质地坚韧或鞍上残瘤用双极电凝或CO2激光反复烧灼，切瘤充分后可见鞍隔下陷，脑搏动良好。
术中见20例肿瘤液化或质脆易刮除，仅4例肿瘤质地韧，难以刮除。
本组镜下全刮除11例，次全切除8例，大部分切除5例，2例术后脑积水缓解不明显再行右侧V-P分流术。
1例术后合并脑出血死亡，3例出现术后瘤腔出血经再手术止血治愈。
视力改善13例，无改善2例，恶化2例。
垂体功能好转8例。
病理检查：无功能腺瘤17例，混合性腺瘤7例。
术后治疗及随访结果：镜下全切除病例口服少量溴隐亭1.25mg～2.5mg1年左右，次全切除病例口服溴隐亭2.5mg～5.0mg6例，其余病例加用放射治疗一疗程。
随访6月～6年，获得随访20例，CT扫描肿瘤消失12例，残瘤静止4例，肿瘤复发2例，1例经蝶窦手术，1例开颅手术。
2例患者因其它疾病死亡。
神经外科手术入路-(六)松果体区
神经外科手术入路（六）—-松果体区笔者端详着James L。
Poppen（1903–1978)肖像,情不自禁地再次想起经典的力量。
西方神经外科有两本经典巨著，即《Youmans Neurological Surgery》以及《SCHMIDEK & SWEET Operative Neurosurgical Techniques》，在各自的第六版,其松果体区肿瘤部分，均是来自美国纽约哥伦比亚大学医学中心Jeffrey N。
Bruce教授的手笔。
Bruce教授重点探讨了四种手术入路，即：1. Krause：Infratentorial Supracerebellar Approach2. Poppen: Occipital Transtentorial Approach3。
Dandy：Transcallosal Interhemispheric Approach4. Wagenen：Transcortical Transventricular Approach但是,这四种入路各自的优缺点,Bruce教授，在文中仅是给予文字阐述,却没有列出清晰的图表显示。
日本学者，确实细致、简洁。
Isao Yamamoto教授，在其文章Pineal region tumor：surgical anatomy and approach （Journal of Neuro—Oncology 54: 263–275, 2001.）中，将这四个入路各自的优缺点用图表形式夺目展示。
笔者读来,印象深刻,并认为，有关松果体区肿瘤切除手术入路的探讨、争鸣、争论,无非都是围绕着这四个图表展开.本篇无意围绕这些入路的具体技术细节展开，只是想大体谈谈笔者的几点学习感悟。
其一，由“Krause入路"谈起。
1。
特定的手术入路，具有特定的体位。
体位，是手术入路的重要组成部分。
笔者认为,手术记录、学术撰文、会议交流，如果使用“Krause 入路”词汇，则默认为采用坐位手术( Sitting position)。
神经外科常见手术切口和入路
外板较厚，平均厚度为1～2 mm，对张力的耐受性较大，弧度较内板 小。
内板较薄，平均厚度约0.5 mm，质地亦较脆弱，故称玻璃样板。因 此，外伤时外板可保持完整，而内板却发生骨折。或外板线性骨折， 内板呈粉碎性骨折。骨折片可刺伤颅内的血管、静脉窦、脑膜和脑组 织等而引起严重的并发症。
六.颅顶部的层次结构特点
颅部由颅顶、颅底 和颅腔三部分组成。 颅顶又分为额顶枕区 和颞区，并包括其深 面的颅顶诸骨。
（一）额顶枕区
境界：
前为眶上缘 后为枕外隆凸和上项
线 两侧借上颞线与颞区
分界。
层次：覆盖于此区的软组 织，由浅入深分为五层， 依次为：
皮肤
浅筋膜
中垂直线：经下颌骨髁突中点 向上作一与前垂直线平行的线。
后垂直线：经乳突根部后缘作 一与前、中垂直线平行的线。
颅内重要结构的体表投影：
大脑纵裂：相当于矢状线 位置。
中央沟：在前垂直线和上 横线的交点与后垂直线和 矢状线交点的连线上，相 当于后垂直线与中垂直线 之间的一段，此段的下端 在颞下颌关节的上方 5～5.5 cm处。
4.冠矢点 又称额顶点，为冠状缝 矢状缝相交点，位于鼻额点 与枕处粗隆连线的前、 中1/3交界处，距眉间 约13cm,是新生儿的前 囱所在处。 5、顶枕点 为人字缝与 矢状缝相交点，位于枕 外粗隆上方约6cm，是新 生儿的后囱所在处。
6.矢状线
从枕处粗隆至鼻额点 引一直线，称为矢状 线，相当于大脑镰和 上矢状窦所在部位。 大脑纵裂沿此线将大 脑分为左右两半球。
结节附近向上至颅顶，行程中向后上方发出2～5条
额顶支，分布于颅顶，分布的面积约99 cm2，这些分 支中有一支以上的管径超过1.0 mm（82%）。顶支的 外径约1.7 mm，与垂直线约呈300后倾角，向后上方 至顶结节，分支分布于颅顶，分布面积约53 cm2。颞 浅动脉位置恒定，管径粗大，且具有较大的扩张性， 是在颈内动脉系统缺血作颅内外动脉吻合时理想的供 血动脉。颞浅静脉汇入下颌后静脉。
经鼻内镜切除良性鼻-颅底肿瘤(附11例报告)
经鼻内镜切除良性鼻-颅底肿瘤(附11例报告)于爱民;关兵;罗兰;居富年;王中亮;李吉平【摘要】目的探讨鼻内镜下切除良性鼻一颅底肿瘤的疗效.方法 2004年3月～2009年11月对11例良性鼻-颅底肿瘤,鼻内镜下先切除鼻腔鼻窦肿瘤,逐渐接近颅底,仔细辨认颈内动脉等重要解剖结构,然后分块切除肿瘤,最后修复颅底缺损.结果11例鼻-颅底肿瘤鼻内镜下全部切除,术中出血量100～450 ml,平均175 ml;手术时间105～210 min,平均146 min.术后未出现脑脊液鼻漏、细菌性脑膜炎等并发症.病理类型:巨大筛额窦囊肿2例,鼻咽纤维血管瘤3例,上颌窭内翻性乳头状瘤3例,蝶窦骨化纤维瘤1例,翼腭窝神经鞘瘤1例,侧颅底炎性肌母细胞瘤1例.11例随访6～58个月,平均41个月,鼻窦CT扫描和鼻内镜复查无肿瘤局部复发.结论鼻内镜手术利于辨别颅底重要的解剖结构和肿瘤的彻底切除,是治疗鼻-颅底良性肿瘤的理想方法.%Objective To explore the curative effect of transnasal endoscopic resection (TER) for nasal skull-base neoplasms. Methods Totally 11 cases with benign lesions in the skull base received surgical treatment in our hospital from March 2004 to November 2009. We first removed the nasal neoplasms with TER, approached to the skull base, carefully identified the internal carotid artery and other important anatomical structures, and then removed the block skull base neoplasms, finally repaired the skull base defects. Results The tumors focus of the 11 cases were completely resected. The average intraoperative blood loss was 175 ml (100-450) , and mean operation time was 146 minutes (105 -210). Postoperative cerebrospinal fluid (CSF) leakage and acute bacterial meningitis did not occur in this series. Pathological examination confirmed2 cases of huge ethmoidal-frontal sinus cyst,3 nasopharyngeal fibroangioma, 3 maxillar sinus inerted papilloma, 1 sphenoid sinus osteofibroma, 1 schwannomas in the pterygopalatina fossa, and 1 inflammatory myoblastomyoma in the lateral skull base. The patients were followed up for a mean of 41 months (6 -58 ), during which, no one died, no recurrence was detected by CT or nasoscopy. Conclusion TER is an ideal treatment for nasal skull-based neoplasms, for it is easier to recognize important anatomical structures and completely remove the neoplasm by using nasoscopy.【期刊名称】《中国微创外科杂志》【年(卷),期】2011(011)008【总页数】3页(P725-726,745)【关键词】颅底肿瘤;鼻内镜【作者】于爱民;关兵;罗兰;居富年;王中亮;李吉平【作者单位】扬州大学临床医学院耳鼻咽喉-头颈外科,扬州,225001;扬州大学临床医学院耳鼻咽喉-头颈外科,扬州,225001;扬州大学临床医学院耳鼻咽喉-头颈外科,扬州,225001;扬州大学临床医学院耳鼻咽喉-头颈外科,扬州,225001;扬州大学临床医学院耳鼻咽喉-头颈外科,扬州,225001;上海交通大学仁济医院耳鼻咽喉-头颈外科,上海,200001【正文语种】中文【中图分类】R739.41由于鼻－前中颅底和鼻－侧颅底区域位置深，有重要的神经血管穿越，毗邻重要的解剖结构如筛板、蝶鞍、海绵窦、颈内动脉和视神经，因此，原发或者外侵此处的肿瘤手术难度大、风险高。
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一、面中掀翻颌骨拆装术
入路优缺点
一、术野的局限性及扩大方法
受翼板的限制，影响侧方的显露，可将翼板折向外 方或磨除，可与开颅入路联合应用。 二、优点 相对简单，不影响面容，一般不引起错位咬合，与 其他术 式结合使用，可进一步向上、向下、向外扩 大术野。
二、上颌骨翻揭复位术
鼻咽部、咽旁间隙、颞下窝、翼腭窝等位置深在，
三、双冠状切口
四、颅颌面联合切除术
适应症：
鼻腔鼻窦的恶性肿瘤以及口腔颌面部其他部位的恶 性肿瘤波及颅前窝和/或颅中窝底，无远处转移。 禁忌症： 脑实质受侵，椎前间隙侵犯，蝶骨有大片吸收或卵 圆孔、棘孔或破裂孔受累，或远处转移。
颅颌面手术的优点：
1）整块切除肿瘤； 2）直视颅底，有效地保护颅内组织，估计侵 犯程度； 3）充分暴露颅底结构，有利于肿块切除和切 除后修复。
鼻内镜下鼻咽颅底骨坏死清除术
鼻咽恶性黑色素瘤切除术
鼻咽纤维血管瘤切除术
经鼻内窥镜手术入路优点：
避免开颅手术和颜面部切口的创伤 全方位视野 良好照明和放大 进路直接、缩短手术时间 手术程序简化 提高手术疗效 手术后恢复快
经鼻内窥镜手术入路缺点:
一手持镜，单手操作
结果
23例鼻咽和中颅底病例，其中12
例复发性鼻咽癌，11例为中颅底或颞
下窝的肿瘤，包括腺瘤，恶性纤维组
织的细胞瘤，肉瘤，神经纤维瘤，神经鞘瘤。 12例鼻咽癌放疗剂量68~120Gy。术中均 有清楚的手术边缘，但仍有2例镜下切除阳性。 5年实际生存率为42%。
并发症
接受放疗者发生一定的张口受限。未行放疗者没 有发现张口受限，该组病例经张口的训练可以预防。
From: Patel SG. Head and Neck Surgery and Oncology
From: Patel SG. Head and Neck Surgery and Oncology
五、经鼻内窥镜手术入路
随着鼻内窥镜手术 技术的不断成熟，对 于某些疾病具有明显 的优势，内窥镜颅底 手术将成为外科中最 具特色的临床技术。
只是以往人们没有认 识到，或者说被传统 的学科观念束缚。
最佳适应症
脑脊液鼻漏修补（鼻颅底缺损的修复） 鞍内垂体瘤切除术 前颅底小范围（﹤2cm）占位性病变切除术 侵入颅内筛蝶囊肿开放术 局限性鼻咽纤维血管瘤 放射性颅底骨坏死 鼻咽癌放疗后鼻咽颅底病变或颅底转移癌的锁孔活检 局限性复发性鼻咽癌
颅底外科手术的原则
1.病人的需要，还是医生需要。 2.熟悉颅底解剖及其变异。 3.避免不必要的伤残。 4.清楚认识自己的能力和手术效果。 5.选择的手术入路可以减少对脑组织的牵拉。 6.硬脑膜是头颈外科慎重的治疗边界，多科合作在 颅底外科十分重要。
各种前入路的优缺点
入路 经颅 缺点 入角倾斜 路径较深 脑组织牵拉较重 嗅觉可能丧失 经筛骨 空间受限（未扩大） 面部遗留瘢痕 路径短 富于变化，用途多 可扩大 经鼻及鼻中隔 显露狭小 路径深在 经上颌 （Le Fort Ⅰ） 操作复杂 时间较长 创伤较大 经口腔 限于中线 路径深在 可造成颈椎不稳定 无瘢痕 路径直接 创伤小 无瘢痕 无瘢痕 优点 可与前外侧开颅 与经眶入路联合使用
经鼻内窥镜脑脊液鼻漏修补术
漏孔 漏孔 筋膜 明胶海绵
垂体肿瘤切除术
侵入中颅窝的巨大筛蝶窦囊切除术
前颅底脑膜瘤
手术前
手术后4年
结果
脑脊液鼻漏修补术 垂体瘤切除或占位性病变 侵入颅内的蝶筛囊肿及额筛囊肿切除术 前颅底脑膜瘤切除术 颅咽管瘤切除术 颅底转移癌 骨瘤 鼻咽纤维血管瘤 局限性复发性鼻咽癌 20 8 8 3 1 5 6 8 9
止血、吸引、手术不能同时进行 危险结构多、解剖变异大、风险高 一旦出现颅内出血，很难抢救
经鼻内窥镜颅底手术的技术要求
熟练的鼻内窥镜手术技术 优质内窥镜、监视系统、手术器械 脑外科医生的指导和配合 麻醉、抢救、巡回护士的密切配合
需要完整的多学科医护队伍
谢谢！
复发性鼻咽癌中 2 例出现硬腭瘘，予戴牙托。无
一例发生上颌骨坏死。 1 例发生伤口肉芽组织，所有
患者面部伤口满意。
手术适应症：
1）翼腭窝、后筛及蝶窦肿瘤侵及眶内、下区者； 2）鼻咽良、恶性肿瘤及部分鼻咽旁间隙受侵者； 3）颞下窝、翼腭窝、眶等处肿瘤； 4）斜坡、颈椎等处良、恶性肿瘤。
优点：
1）能直接地显露肿瘤便于彻底 安全地切除中颅底肿瘤的颅内、 外部分；
2）骨肌瓣有充分的血液供应； 3）消除了其它手术入路技术上 的缺点； 4）颅底缺损能一期整复。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
缺点：
面部遗留手术疤痕，下睑可能有轻度外翻
可有口腔、鼻腔污染引起感染危险。本组
无后遗面部明显疤痕及下睑外翻者。
此术式推荐应用于前中颅底较大和累及多部 位肿瘤的切除，对局限的肿瘤，仍应优先选 用创伤小及安全完整地切除的手术入路。
深部结构复杂，神经血管众多，此区域的肿瘤暴露 直接关系到可否在明视下切除肿瘤。为此需要一种 安全、可靠、理想的手术入路。自1994年起采用上 颌骨翻揭复位术切除前、中颅底肿瘤，取得良好效
果，予以介绍。
（一）上颌骨外翻进路
（二）上颌骨内翻进路
术中根据情况可以切除鼻中隔后份和蝶 窦以更充分显露中颅底。切除病变后，可行 翻揭侧的下鼻甲切除，用下鼻甲粘膜修复鼻 咽。同时行上颌窦开窗术以利于术后窦腔引 流。
鼻颅底外科手术入路探讨
中山大学附属二院耳鼻咽喉-头颈外科 黄晓明 郑亿庆
选择手术入路应考虑的基本因素：
1.选择至病变的最短路径，避开重要结构。 2.尽可能利用己存在的或潜在的“手术通道”。 3.采用切除骨质的方法，尽量减少脑组织的牵拉。
4.避免损伤神经血管蒂。
5.注意外观。 6.利于处理供血动脉，减少出血。 7.便于结构重建，能保证自然腔隙的封闭。 8.要考虑到再次手术的可能性。