颅底常见手术进路
神经外科常见手术入路
颅顶又分为额顶枕区和 颞区，并包括其深面的 颅顶诸骨。
（1）额顶枕区
层次：覆盖于此区的软组织，由浅 入深分为五层，依次为：
• 皮肤 • 浅筋膜 • 帽状腱膜及颅顶肌(枕额肌) • 腱膜下疏松结缔组将 其各自分开，因此，常将此三层合 称"头皮"。深部两层连接疏松，较 易分离。
颞部马蹄形皮瓣及骨窗
颞部入路切口
（六）额、颞、顶、枕切口
1、适应症： 1）额、颞、顶、枕部大脑凸面病变； 2）大脑镰旁、矢状窦旁、脑室内肿瘤。 2、切口类型： 1）马蹄形切口； 2）直切口； 3）S形切口。
顶部过路线马蹄形皮瓣示意图
顶部马蹄形切口
（七）经蝶窦入路
1、适应症： 1）鞍内及部分向鞍上发展的垂体瘤； 2）颅咽管瘤、Rethke囊肿； 3）其他鞍区肿瘤，如脑膜瘤等。 2、体位：仰卧位，上半身抬高，头稍后仰，偏向术侧。 3、术式：a、经唇下-鼻中隔-蝶窦入路； b、经鼻前庭-鼻中隔-蝶窦入路； c、经筛窦、蝶窦入路； d、直接经鼻-蝶窦入路（内镜辅助下）。
翼点入路经典切口标记
翼点入路切口
改良翼点入路切口 （左侧）
改良翼点入路切口 （右侧）
（三）枕下乙状窦后入路：
1、适应症： 1）桥小脑角肿瘤； 2）三叉神经痛； 3）面肌抽搐； 4）前庭神经切断术； 5）舌咽神经和膝状神经节痛； 6）后循环血管性病变。 2、体位：可采用坐位、侧俯卧位、侧卧位。无论选 哪一种体位，都要用Mayfield头架固定头部。侧俯 卧位、侧卧位头顶部稍向下屈曲，同侧肩部下拉，使 肩与头距离加大。 3、切口：皮肤切口呈弧形、“C”形或“S”形。
额结节 眉弓
眉间
鼻额点
4、冠矢点 又称额顶点，为冠状 缝矢状缝相交点，位于鼻额点 与枕处粗隆连线的前、中1/3交 界处，距眉间约13cm,是新生 儿的前囱所在处。 5、顶枕点 为人字缝与矢状缝相 交点，位于枕外粗隆上方约 6cm，是新生儿的后囱所在处。
神经外科常见手术入路ppt课件
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冠状入路切口
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（二）额颞切口：
1、用于翼点入路或改良（扩大）翼点入路
2、适应证： 1）所有位于前循环的动脉瘤； 2）基底动脉分叉部较高的基底动脉瘤和小脑上 动脉瘤； 3）额叶和前颞叶动、静脉畸形； 4）额颞叶病变； 5）鞍区和鞍上病变。
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3、体位：仰卧位，Mayfield头架固定，头 部向对侧旋转20°～30°.对于前部病变，旋 转角度可适当加大；对后部病变，旋转角度 可适当减少。头顶部向后倾10°～15°，使颧 突位于视野的最高点。
颞 顶部切口、远外侧入路、冠状切口等。
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2、弧形： 如翼点入路切口、枕下 乙状窦后弧形切口等。
翼点入路切口标记
乙状窦后入路切口
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3、直切口： 如枕下后正中入路切口、颞肌下减压术
切口、小骨窗开颅血肿清除术切口等。
颞肌下减压直 枕下后正中入路切口
切口
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4、拐杖或倒拐杖切口： 见于小脑半球肿瘤或血肿手术等。
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乙状窦后入路 切口
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（四）枕下中线或旁中线入路
1、适应证： 1）小脑半球、蚓部、第四脑室、脑干、枕骨大
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额结节 眉弓 眉间 鼻额点
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4、冠矢点 又称额顶点， 为冠状缝矢状缝相交 点，位于鼻额点与枕 处粗隆连线的前、中 1/3交界处，距眉间约 13cm,是新生儿的前囱 所在处。
5、顶枕点 为人字缝与
矢状缝相交点，位于 .
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额顶点（前囟）
顶骨
顶枕点（后囟） 枕骨
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额骨 冠状缝
矢状缝 人字缝
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手术讲解模板：侧方颞蝶颅底进路手术
手术资料：侧方颞蝶颅底进路手术
手术步骤：
蒂，制成备用充填瓣，紧贴骨面分离，向下牵引。颞肌后部于下方切断， 分离后向上牵引。显露颞部（图9.8.1.2.2-3）。 4.前后切断颧弓，使其连于嚼肌向下翻转，分离翼外肌，初步显露颞下窝。 磨去蝶骨大翼前下部骨质，即可显露眶尖（图9.8.1.2.2-4
手术资料：侧方颞蝶颅底进路手术
侧方颞蝶颅底 进路手术
手术资料：侧方颞蝶颅底进路手术
侧方颞蝶颅底进路手 术
科室：神经外科 部位：头部 麻醉：全身麻醉
手术资料：侧方颞蝶颅底进路手术
概述：
本术可用于切除鞍旁、岩尖、上斜坡、翼 上颌裂和鼻咽等部位的病变，如鳞癌残灶、 脑膜瘤、神经纤维瘤、骨瘤、放射性颅骨 坏死、岩尖胆脂瘤、黏液上皮癌、血管瘤 等。
手术资料：侧方颞蝶颅底进路手术
术后处理： 1.有脑脊液漏的病例，要注意加压包扎。
手术资料：侧方颞蝶颅底进路手术
术后处理： 2.咽鼓管功能丧失者，须行鼓膜切开或放 置通气管。
手术资料：侧方颞蝶颅底进路手术
术后处理： 3.大剂量抗生素及磺胺类药物静脉输入， 以预防颅内感染。
手术资料：侧方颞蝶颅底进路手术
（1）心理康复。医护人员和家属应密切 配合，调整患者消极悲观的心理，掌握和 运用正确的护理方法，恢复功能，实现生 活自理，重返工作岗位。
手术资料：侧方颞蝶颅底进路手术
术后护理： （2）加强肢体的主动和被动功能锻炼。
手术资料：侧方颞蝶颅底进路手术
术后护理：
（3）合理饮食。做到科学、合理的补充 营养，不易食用过甜、过咸、过辣、过冷、 过热的食物，减少物理性刺激，适当锻炼 增强患者战胜疾病的信心。
手术资料：侧方颞蝶颅底进路手术
注意事项：
神经外科手术入路设计头皮颅骨解剖知识
神经外科手术入路设计头皮颅骨解剖知识xx年xx月xx日•神经外科手术入路设计概述•头皮解剖基础知识•颅骨解剖基础知识•手术入路设计案例分析目•手术入路设计未来发展趋势录01神经外科手术入路设计概述手术入路设计的主要目的是为了达到神经外科手术的高效、安全和精确，通过选择最佳的手术入路，使手术操作更加便利，减少并发症的发生，提高患者的生活质量。
目的手术入路设计应遵循损伤最小化、视野清晰、操作方便、能够充分暴露病变等原则，同时需考虑患者的年龄、病变部位、病变性质等因素。
原则手术入路设计的目的和原则步骤手术入路设计通常包括以下步骤：病史和影像学检查、病变定位、患者体位选择、消毒和铺巾、头皮切口设计、颅骨钻孔、硬脑膜切开、脑组织分离及病变切除等。
考虑因素在手术入路设计时需要考虑的因素包括：病变部位、病变性质、患者年龄、手术史、术者经验和技术水平等。
手术入路设计的步骤和考虑因素手术入路设计面临的挑战包括：损伤大血管和脑组织、止血困难、术后并发症多等。
解决方案针对这些挑战，术者需要在设计时尽可能选择最小损伤的入路，优化操作步骤，使用先进的手术技术和设备，提高止血效果，减少并发症的发生。
同时，术者需要在术前对患者进行全面的评估，制定完善的手术方案，在术中灵活调整手术策略，以应对可能出现的各种情况。
挑战手术入路设计的挑战与解决方案VS02头皮解剖基础知识包括表皮、真皮和皮下组织，其中含有丰富的毛囊和汗腺。
头皮解剖结构皮肤由致密结缔组织形成的薄膜，与皮肤相连，对头皮起到支撑和固定作用。
筋膜外层为坚硬的骨膜，内层为脑膜，对颅内起到保护作用。
颅骨血管头皮血管丰富，包括动脉、静脉和毛细血管，供应头皮的血液循环。
神经头皮神经分布广泛，包括感觉神经和运动神经，对头皮起到感觉和支配作用。
头皮血管和神经分布头皮的生理功能与手术入路设计的关系头皮对脑组织起到保护作用，在手术入路设计中需要避免损伤脑组织。
保护脑组织头皮上有丰富的神经末梢，可以提供触觉、温度觉和痛觉等感觉。
手术讲解模板：颞下窝进路手术
（5）开放面神经管，从膝神经节显露面神经至茎乳孔。用微形剥离子， 自面神经管内游离面神经，将其前移位（图9.8.1.2.1-7）。 （6）开放颈内动脉管，进入颞下窝：用电钻自咽鼓管鼓室口向前磨至咽 鼓管峡部，磨去咽鼓管内壁骨质，便可显露颈内动脉。电凝咽鼓
手术资料：颞下窝进路手术
手术步骤：
手术资料：颞下窝进路手术
手术步骤：
留针导过结扎线，结扎乙状窦。分离外耳道残留皮肤至鼓环，从鼓沟内分 离鼓环，切断鼓索神经，分离砧镫关节，切断张鼓膜肌，切除鼓膜及锤、 砧骨，显露鼓室腔。进一步扩大乳突腔，磨低外耳道骨壁，切除镫骨弓。 磨去鼓室壁前下部，以显露颈内动脉管（图9.8.1.2.1-6）。
手术资料：颞下窝进路手术
颞下窝进路手 术
手术资料：颞下窝进路手术
颞下窝进路手术
科室：神经外科 部位：头部 麻醉：全麻
手术资料：颞下窝进路手术
概述：
Fisch对颞骨和侧颅底肿瘤设计了三种进 路术式（图9.8.1.2.1-1，9.8.1.2.1-2）： ①A型颞下窝进路：主要显露术区为迷路 下区、岩骨尖部、下颌窝、颞下窝后部。 ②B型颞下窝进路：主要显露术区为岩骨 尖部、斜坡区、颈内动脉水平段、咽鼓管 区。③C型颞下窝进路：主要显露颞下窝、 翼腭窝、鞍旁、鼻咽等区域。
手术资料：颞下窝进路手术
注意事项： 4.对颅内侵犯较广的病例，可行二期手术。
手术资料：颞下窝进路手术
术后处理： 1.术区加压包扎，5～7d后拆除。
手术资料：颞下窝进路手术
术后处理： 2.麻醉插管待病人完全清醒后拔除。对手 术时间较长或有脑神经麻痹的病人，插管 也可延长至24～72h。
手术资料：颞下窝进路手术
手术资料：颞下窝进路手术
手术-9.8.1.3 前方下颌裂开颅底进路
【编号】9.8.1.3【手术名称】前方下颌裂开颅底进路【英文名称】biller's operation【别名】Biller手术；前方下颌裂开颅底入路手术【ICD编码】01.2407【概述】【适应证】本术式能良好显露中颅底侧方自茎突到中线附近的岩骨下部、颞下窝、咽旁间隙顶部、蝶骨基部和上颈部等区域。
可用本术式切除这些区域的良性或恶性肿瘤，如侵犯到翼腭窝、颞下窝和蝶窦的纤维血管瘤、小的涎腺恶性肿瘤、雪旺瘤、鳞状细胞癌残灶、脑膜瘤、侵犯到咽旁间隙的神经瘤、混合瘤、骨瘤等。
【禁忌证】病变位置较高，贴近或侵犯颅底的肿瘤，上方分离缺乏直视条件，有可能残留病变和损伤重要结构。
【术前准备】1.全身和专科检查，包括血液生化、血型，心、肺、肝、肾功能，胸部X线片及鼻旁窦CT、MRI检查，必要时请有关科室会诊，包括神经外科、眼科等。
2.术前1～2d给抗生素，并按全身麻醉要求给药。
3.头部备皮。
【麻醉与体位】平卧垂头位，头偏向对侧，气管内插管全麻。
【手术步骤】1.皮肤切口及颈部显露 切口线起自下唇，台阶状下伸至颏下，到舌骨水平向后至胸锁乳突肌后缘，向上达乳突(图9.8.1.3-1)。
全层切开下唇，结扎下唇动脉。
颈部切透颈阔肌，分离切断二腹肌及下颌舌骨肌，连同颌下腺向上翻转。
分离显露动脉鞘内动静脉及迷走神经，在较上方显露舌下神经及副神经。
2.切开下颌骨及口底，进一步解剖颈部结构 于中线台阶状切开下颌骨。
于颌下腺导管口间切开口底黏膜，经舌侧方至扁桃体前弓。
钝性分离找出舌神经和舌下神经，并加以保护。
颌下腺导管保持于外侧。
下颌骨向外牵引，分离结扎颈外动脉。
切断茎突舌骨韧带、茎舌肌、茎咽肌，游离颈内动脉到动脉管孔，分离颈内静脉、第10、11、12对脑神经到颅底。
口内切口沿上颌结节在牙龈内1cm向前到中线(图9.8.1.3-2)。
3.进一步向颅底显露 分离腭部黏骨膜瓣，切断结扎同侧腭大孔血管，咬去硬腭骨质，分离翼内板鼻侧黏膜。
颅底病变手术入路的选择
术前影像
术后MRI
典型病例5
1年后
五 、枕大孔及寰枢椎病变手术入路的选择
远外侧入路 经乙状窦后入路 显微经口入路 内镜经口入路
远外侧入路
远外侧入路
到达区域：
岩斜坡区 桥小脑角
枕大孔区
颅颈关节
远外侧入路
典型病例：男，44岁，听力下降6年， 室管膜瘤。
术前 MRI
Preoperative MRI
Operative Image Navigation
Postoperative MRI and CT
术后两年MRI
四、岩尖及斜坡区病变手术入路的选择
颞下窝入路 经岩骨上及岩骨下入路 经上颌入路 内镜经鼻入路 经口-硬腭入路
颞下窝入路
典型病例:
颅底鳞癌
术前MRI
术后MRI
手术步骤
内镜经鼻入路岩尖及斜坡病变切除
病例1
女, 28岁 主诉：头痛半年，伴进行性视力减退两个月。 体征：右侧对光反射消失及仅存光感 病理诊断为脑膜瘤。
术 后 MRI
术 前
MRI
病例2
• 男性，39岁，广东省肇庆市人； • 主诉：右侧头痛二个月，加重一个月；伴视力下降， 吞咽困难，饮水呛咳，声嘶。
• 既往史：二年半前曾行放疗、化疗。
术后一年MRI
典型病例
男，13岁 主诉：双侧视力下降一年余， 伴发育迟缓 体征：左侧视力0.08 右侧视力0.06 病理诊断：颅咽管瘤
术前
术前
术后一个月
术后一年
术后两年
内镜经鼻脑膜瘤切除术
典型病例
女，44岁 主诉：右眼胀痛，视野缺失4年，闭经6个月。 体检：右侧视力0.5 , 左侧视力0.6。
颅底常见手术入路详解
后外侧入路
暴露解剖结构： 侧中脑、脑桥、脊髓、
单侧3-12颅神经、
椎基底动脉、
乙状窦、横窦、
大脑半球、海绵窦后部。
后外侧入路
优点： 广泛显露岩斜坡区； 减少脑牵拉； 可扩展暴露程度。
缺点： 有损伤静脉窦的危险。
2 经迷路入路
经迷路入路
到达区域： 桥小脑角
到达区域： 斜坡 颞下窝
经上颌入路
优点：
同时暴露斜坡、 翼腭窝和颞下窝；
缺点：
有菌手术通道; 术后面部瘢痕和畸形;
硬膜外入路无需开颅。 牙齿脱落。
4 经颅入路（经基底及扩大的经基底进路）
经颅入路
到达区域： 前颅窝 额窦 斜坡
经颅入路
暴露解剖结构： 前颅窝、筛窦、 蝶窦、上鼻咽、 视神经管、视交叉、 终板、硬膜内颈动脉、 嗅神经、垂体和斜坡。
经颈入路
到达区域： 颈动脉三角 下颌后区 岩骨底 斜坡下1/2
经颈入路
暴露解剖结构： 颈动脉、颈內静脉、 面神经、舌咽神经、 迷走神经、副神经、 舌下神经、 交感干、颈上神经节、 椎动脉、上颈椎、岩 骨底。
经颈入路
优点： 硬膜外入路；
缺点： 手术野深；
到达区域： 蝶鞍 鞍旁
第三脑室
眶颧弓和经基底入路
暴露解剖结构： 视神经、视交叉、 垂体柄及垂体、 颈内动脉、终板、 丘脑下部、单侧海绵 窦、脑脚间窝、 基底动脉、双侧动眼 神经、蝶窦。
眶颧弓和经基底入路
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颅底常见手术入路
一前颅底
①经鼻蝶窦入路（图1-1）：
口—鼻—蝶入路（图1-5，1-12）
鼻小柱—鼻中隔入路（图）
经鼻内窥镜入路（图）
到达区域：蝶窦，垂体窝，上斜坡和中斜坡。
优点：无需开颅，硬膜外操作，无外部切口。
缺点：手术进路通道长，海绵窦视觉差，有发生脑脊液漏的危险。
②经口—硬腭入路（图）
到达区域：中、下斜坡，颅颈关节前面。
暴露解剖结构：口咽、鼻咽、蝶窦、斜坡、C1-3、垂体、岩骨内颈动脉、脑干前面、椎基底动脉、外展神经。
优点：硬膜外进路无需开颅、直接到达斜坡和脑干前面。
缺点：有菌的手术通道、两侧暴露受限、有发生脑脊液漏和颅颈关节不稳定的危险。
③经上颌入路（图1-60，）
到达区域：斜坡、颞下窝。
暴露解剖结构：口咽、鼻咽、蝶窦、上颌窦、斜坡、垂体窝、颞下窝、翼腭窝、双侧海绵窦中段。
优点：同时暴露斜坡、翼腭窝和颞下窝；硬膜外入路无需开颅。
缺点：有菌手术通道，术后面部瘢痕和畸形，牙齿脱落。
④经颅入路（经基底及扩大的经基底进路）图1-85，1-89，
1-110，1-76，1-78，61页。
到达区域：前颅窝、额窦和斜坡。
暴露解剖结构：前颅窝、筛窦、蝶窦、上鼻咽、视神经管、视交叉、终板、硬膜内颈动脉、嗅神经、垂体和斜坡。
优点：从前颅窝至枕大孔广泛暴露；
可硬膜外到达前颅窝、鼻窦和斜坡。
缺点：嗅觉丧失；有时需牵拉额叶；潜在的眶损伤；
须注意前颅底重建。
二中颅底
眶颧弓和经基底入路（图2-12，2-25，2-27，2-9）到达区域：蝶鞍、鞍旁、第三脑室。
暴露解剖结构：视神经、视交叉、垂体柄及垂体、颈内动脉、终板、丘脑下部、单侧海绵窦、脑脚间窝、基底动脉、双侧动眼神经、蝶窦。
优点：鞍旁暴露佳；减少对脑组织牵拉；到达蝶鞍和鞍旁的手术距离短。
缺点：开放蝶窦可能会成为术后感染灶；蝶窦视觉效果差。
①
②额颞硬膜内经海绵窦入路（图2-51，2-58，2-67，2-43）
到达区域：海绵窦、蝶鞍和一侧鞍旁区。
暴露解剖结构：视神经管、视神经和视交叉、颞骨岩部、海绵窦内、subclinoidal、颈内动脉硬膜内段、动眼神经、滑车神经、三叉神经、外展神经。
优点：手术距离短；易与颞下联合进路。
缺点：增加颞叶牵拉；有时需牺牲颞尖桥静脉。
③额颞硬膜外经海绵窦入路（图2-88---2-93）
到达区域：海绵窦、蝶鞍和一侧鞍旁区。
暴露解剖结构：视神经管、视神经和视交叉、颞骨岩部、海绵窦内、subclinoidal、颈内动脉硬膜内段、动眼神经、滑车神经、三叉神经、外展神经。
优点：硬膜外进路，对额、颞叶损伤小，并发症少。
缺点：手术进程可能会受棘手的海绵窦出血所限制。
三侧颅底
硬膜外经岩骨前入路
到达区域：岩斜坡、桥小脑角中央、海绵窦后部。
暴露解剖结构：颞骨岩部颈内动脉、内听道、脑桥、基底动脉、三叉神经、外展神经、面神经和听神经。
（图2-100，2-101，2-104，2-109b,2-112，2-113c，2-114d）
优点：硬膜外岩尖切除；颞叶牵拉轻；保留听力和平衡功能。
缺点：技术复杂；有丧失听力的危险。
颞下窝入路
到达区域：颞下窝，颅中窝。
暴露解剖结构：面神经、颞颌关节、上颌动脉、颈内动脉、脑膜中动脉、三叉神经、颧弓、下颌骨升支、翼腭窝和斜坡。
（图2-122，2-125）
优点：硬膜外入路颞叶牵拉轻；无需面神经前移；整形切口。
缺点：面神经麻痹和颞颌关节障碍的危险；向后暴露受限。
经颈入路
到达区域：颈动脉三角、下颌后区、岩骨底、斜坡下1/2。
暴露解剖结构：颈动脉、颈內静脉、面神经、舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经、交感干、颈上神经节、椎动脉、上颈椎、岩骨底。
（图2-143，2-150 ）
优点：硬膜外入路；较经口和经上颌入路减少感染的危险。
缺点：手术野深；仅限硬膜外病变。
四后颅底
后外侧入路（幕上幕下联合经岩骨入路）
到达区域：岩斜坡区、桥小脑角。
暴露解剖结构：侧中脑、脑桥、脊髓、单侧3-12颅神经、椎基底动脉、乙状窦、横窦、大脑半球、海绵窦后部。
（图3-5，体位图3-12，3-13，3-14）
优点：广泛显露岩斜坡区；减少脑牵拉；可扩展暴露程度。
缺点：有损伤静脉窦的危险。
经迷路入路
到达区域：桥小脑角
暴露解剖结构：大脑半球、单侧脑桥、5-11颅神经、椎基部、小脑前下动脉。
（图3-65，3-66，3-69）
优点：无需牵拉脑组织；较乙状窦后入路易于探查脑干。
缺点：损失听力
经迷路后入路
到达区域：桥小脑角
暴露解剖结构：迷路、乙状窦、面神经、听神经。
（图3-47，3-50，3-56，3-60，3-61）
优点：减少脑组织牵拉
缺点：暴露术野狭小；有听力丧失的危险。
经耳蜗入路
到达区域：桥小脑角、岩斜坡区。
暴露解剖结构：大脑半球、脑桥、髓上、5-11颅神经、耳蜗、迷路、中耳、岩骨内颈内动脉。
（图3-74，3-75，3-76，3-78，3-81，3-82，3-84）
优点：脑牵拉轻微；易于探查脑干。
缺点：丧失听力；高风险面神经损伤。
经乙状窦后入路
到达区域：桥小脑角
暴露解剖结构：大脑半球、脑桥、4-11颅神经、椎基动脉。
（图3-87，3-92，3-93，3-94，3-99）
优点：保留骨迷路
缺点：牵拉脑组织；脑干前受限。
侧枕下经结节入路（图203页）
到达区域：枕大孔、颅颈关节。
暴露解剖结构：前侧脊髓、大脑半球下部、下侧脑桥、6-12颅神经、椎动脉、小脑后下动脉、乙状窦、颈静脉球和颈上神经根。
（图3-112，3-110）
优点：不牵拉脑组织便可接近脑干前下
缺点：有颈枕不稳定和损伤椎动脉的危险
经颈静脉球入路
到达区域：颈静脉孔和颈静脉球下区
暴露解剖结构：颈静脉球、9-12颅神经、椎动脉、颈动脉。
（图213页，3-133，3-136，3-141，3-144，3-146，3-148，3-151，3-152，3-154）
优点：需限制脑牵拉的手术；术野暴露广泛
缺点：没有面神经移位，不能接近颞下窝。