〖医学〗经鼻内窥镜鼻颅底手术
鼻内镜下颅底修补术治疗多发性颅底骨折移位及缺损(附14例报告)
鼻 内镜 下颅底 修补术治疗多发性颅底 骨 折 移位 及 缺损 （ ４ 附ｌ例报告）
孙 伟元 冯玉 芳 ， ，陈 术 徐新 华 朱青 州 ２２０ ； ６５０２青州 荣军 医院 ）
伴有 颅 内感染 者 ， 例术后 并 发颅 内感 染 ， 菌培 养 １ 细 结果 为金黄色 葡萄球 菌 ， 大脑池 引流术 ， 行 注入万 古
霉素 （ 敏感抗 生素 ） 病情 稳 定 后 Ｃ ， Ｔ检 查 显 示 并 发 脑积 水 ； 例 术 后 继 发 颅 内积 水 。该 ２例 均 行 脑 另
２ 结 果
１１ ｆ床资料 本组 ｌ ． ４例患者 中， １ 例， ３ 男 １ 女 例； 龄 ２ ５ 年 Ｏ～ ４岁 。均 系外 伤所 致 ， 均合 并脑 挫 裂
伤 ， 中 １ （６侧 ） 其 １例 １ 合并 持续 性 脑脊 液鼻 漏 ， ３例
伴单纯进行性张力性气脑 。２ 已在本院行开颅脑 例 脊液鼻漏修补术 ， 手术失败 ； 例在外院行颅内血肿 １ 清 除术 ， 后 继 发 颅 内感 染 。术 前 均 行 鼻窦 、 术 颅底 Ｃ Ｔ扫描 并行颅 底三维 重建 ， 同期行 颅底 容积重 组成 像 ， 定 脑 脊 液漏 部 位 。根 据术 前 Ｃ 确 Ｔ扫 描 及术 中
随着鼻 内镜技 术 在颅 底 外科 领 域 的开 展 ， 内 使 镜 下修 复颅底 骨折 移 位 和 缺损 成 为可 能 【 。２ ０ ｌ ， ０３
补 ， 稍大漏 孔 （ 对 直径 ≥１ ｍ） 将 筋膜 片置 于 硬脑 ０ｒ ， ａ
膜 与颅 底骨壁 间 ， 面及 周边 敷 以肌浆 、 Ｃ耳 脑 胶 表 Ｅ 黏着 固 定 。如 颅 底 骨 质 也 有 较 大 缺 损 （ 径 ≥ｌ 直 ０
经鼻内窥镜治疗脑脊液鼻漏
如发 现有 清水样涕 流出 ，仔细检查 流出部位 ，定位越具 体越好 。 定位诊 断在临床工作 中尤其重要 ，其 中鼻 内镜检查及 高分辨率
如漏出量较少亦 可在鼻腔 分段放 置棉片 ，然后 嘱患者改 变头 ＣＴ检查必 不可少 。至少术前对漏 口的定位要能做到相对 具体
位 ，根 据棉片湿润部 位进行寻找 ，可在有 明显浸湿棉 片处发 现 化 ，也就是定位到额 、筛 、蝶 区域。我们 的体会是 ：筛骨筛板和额
［４］ 肖大江．脑脊液 鼻漏经鼻窦修补术 １３例 报告 叨．苏州 医学院学报 ， ２００１，２１（６）：７４７—７４８．
［５］ 谢 民强，李 源 ，许庚 ．经鼻 内窥镜修补 脑脊 液鼻漏 ［Ｊ］．中国耳鼻咽 喉 颅底外科杂志 ，１９９８，４（７）：６８—７１．
用 ，如 肌 肉碎浆 ＋黏膜块或 阔筋膜 ＋医用胶 ，或黏膜块 ＋医用
鼻漏住 院患者 ｌ３例 ，男 ７例 ，女 ６例 ，年龄 ｌ５岁 ～５７岁 ，平均 发现有脑脊液漏 出后 ，外放一层 明胶海 绵 ，术腔填 以碘仿纱 条。
年龄 ４３岁 。３例为 自发性 ，１Ｏ例为创 伤性 （其 中 ２例为颅脑手 术后 绝对卧床 ３ ｄ，同时 ２周 内避免增 加腹压 动作 ，不擤鼻 ，术
筛 窦顶 和筛板处 ，通 常采用 Ｍｅｓｓｅｒｋｌｉｎｇｅｒ术 式 ，术 中切除 钩突 内镜手术的开展 ，颅 内进路逐渐取代 了颅外 进路。经颅外进路
作 者简 介：郭志俊 ，男 ，本 科，副主任 医师。
缺点 明显 ，除颅 面部 留有手 术瘢痕外 ，可有损伤 嗅神经造 成失
Ｅ－ｍａｉｌ：Ｔｉａｎｘｊｌ０２５１０＠１６３．ｃｏｍ
大致 的漏 出部位。所 有患者 常规行 高分 辨率 ＣＴ检查 ，结合术前 窦后壁骨板 甚薄 ，并与硬脑膜 紧密相 连 ，创 伤 时若骨板 与硬脑
鼻内镜手术技术指南
鼻内镜手术技术指南鼻内镜手术(NasalEndoscopicSurgery,NES)是指在光学系统和监视系统支持下，应用鼻内镜及其特殊手术器械，经鼻腔进路施行鼻腔、鼻窦、鼻眶、颅底区域手术的技术。
这项在上世纪70年代初期建立，目前已经成为鼻外科系统的主干技术。
【历史沿革】鼻内镜的创造性应用可以追溯到上世纪初，德国鼻科医生Hirshman 首创将当时用于检查膀胱的“内镜”稍作改良，经齿槽行鼻腔鼻窦观察，开创了“鼻内镜技术”先河。
20年后随着光学内镜的发明，美国鼻科医生MaItZ成功地经下鼻道和犬牙窝对上颌窦腔进行了观察，奠定了“光学鼻内镜技术”的基础。
然鼻内镜技术真正建立是在70年代中期，奥地利学者MeSSeklinger经过20余年的实践和研究，创建了内镜鼻窦检查、诊断和手术技术，为此这一技术被称为MeSSerkIinger技术(MesserklingerTechnique,MT)。
之后,他的学生Stammberger和美国学者Kennedy 进一步推动了内镜鼻窦手术技术的发展,创建和完善了现代内镜鼻窦手术(EndoscopicSinusSurgery,ESS),成为当代治疗多种鼻腔、鼻窦疾病的最佳手术方式，如广泛应用于治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉、鼻出血、肥厚性鼻炎、鼻中隔畸形、鼻窦囊肿、、先天性后鼻孔闭锁、鼻腔鼻窦异物、良性肿瘤切除及某些范围较局限的恶性肿瘤切除等。
由于该技术独特的优势，这项技术也延伸到与鼻腔、鼻窦紧密毗邻的眶尖、眶内、颅底区域，使上述区域内的某些疾病不必采用开颅或者颜面部的切口。
我国鼻内镜技术起步虽然较欧美发达国家晚，但发展迅速。
上世纪80年末初开始建立鼻内镜诊断技术。
90年开展内镜鼻窦手术，90年代中期已成功将此项技术延伸应用到鼻颅底、鼻眼眶和鼻咽等区域。
我国学者在借鉴国外经验的基础上，结合我国的发病特点进行了大量的基础研究和临床实践，建立了我国鼻内镜微创外科学的系统理论和技术。
鼻内镜外科技术-史剑波
颅底良性肿瘤切除
耳鼻咽喉科医院
四、颅底异物取出术
X-线：鸡冠旁子弹 CT:前颅窝血肿
耳鼻咽喉科医院
五、垂体肿瘤切除术
耳鼻咽喉科医院
三、经鼻内镜鼻眼相关手术
经鼻内镜泪囊鼻腔造孔术 经鼻内镜视神经减压术 经鼻内镜眶减压术 经鼻内镜眶内异物取出术 眶内肿瘤切除术
耳鼻咽喉科医院
经鼻内镜外科手术的解剖学依据
慢性鼻窦炎、鼻息肉 增殖体（腺样体）肥大 鼻腔、鼻窦解剖结构异常
• • • •
鼻腔良性肿瘤
• • • •
鼻腔内翻性乳头状瘤 鼻腔血管瘤 鼻腔纤维瘤 鼻窦囊肿
鼻中隔偏曲，尤其是后端偏曲 中鼻甲异常 下鼻甲肥大 后鼻孔闭锁
局限性恶性肿瘤 鼻腔鼻窦异物
耳鼻咽喉科医院
一、慢性鼻窦炎、鼻息肉
三、眶内异物
黄某，右眼气枪子弹外伤11 天，复视，右眼球外斜
耳鼻咽喉科医院
四、眶内肿瘤的切除
眶内海绵状血管瘤手术前后 耳鼻咽喉科医院
眶内手术讨论
可控范围：视神经内侧的眶内区域 主要困难和解决办法：
– – – – –
眶脂肪 内直肌：神经拉钩牵开 出 血：控制性降压、血管收缩剂，双极电凝、立止血 寻找异物困难：X检查 压迫眼球迫使肿瘤突入鼻腔
耳鼻咽喉科医院
经鼻内镜手术设备－ 内镜系统
耳鼻咽喉科医院
经鼻内镜手术设备
监视系统
记录、打印
摄像系统
冷光源
耳鼻咽喉科医院
经鼻内镜手术设备－手术器械系统（1）
基本手术器械－息肉钳
耳鼻咽喉科医院
经鼻内窥镜手术设备－手术器械系统（2）
基本手术器械－粘膜切钳
鼻内窥镜下脑脊液鼻漏修补术1例报告
月 前来 我科 门诊 就诊 ， Ｔ示 鼻窦 冠状 位后 组筛 窦 顶 Ｃ
壁 塌 陷 ， 壁 有 缺损 （ 图 １ ， 状 位 Ｃ 骨 见 ）矢 Ｔ示 前 颅 底
近 鼻 中 隔处 有 小 块 脑 组 织 疝 入 鼻 腔 （ 图 ２ ， 诊 见 ）拟
为“ 脑脊 液鼻漏 ” 住入 院 。 收
在导 致 脑 脊 液 鼻 漏 的各 种 原 因 中 ，０ ９ ％为外 伤
脑脊液 鼻漏是指 颅底骨板 和脑膜在 鼻腔 、 鼻窦 等 处发生破 裂或缺 损 ， 使颅 、 鼻之间有 直接交通 ， 致使 脑 脊液 自鼻 内漏 出 ，并 可 引起 脑膜 炎反 复 发作 。我 科
２１ ０ ０年 ８月在全麻 下 行鼻 内窥 镜下脑 脊液 鼻漏修 补 术 １例 ， 果满 意 ． 效 现将治 疗体 会 总结报 告如下 。 １ 典型病 例 患 者 ， ，０岁 ， “ 外 伤 后 右 鼻 腔 流 清 水 样 男 ５ 因 脑 鼻 涕 ３年 ” 院 。 者 ３年前 因脑 外伤诊 断 为颅底 骨 人 患 折 于本 院脑外 科住 院治 疗 。当 时 即有右 鼻腔 流清 水
图 １ 鼻 窦冠 状 位 Ｃ Ｔ
并获 成 功 。 国内许 庚 等Ｉ ９ ４年在 国内首 次报 道经 ２ ９ １ １ 内窥 镜下 脑脊 液鼻 漏修 补术 ５例 ， 成功 率 １ ０ ０ ％。 目 前该 技术 已在 世界 各地 广泛 开展 。
本例 治疗 体会 ： 对单 侧 鼻腔 反 复流清 水 涕 ， 尤其 是 有脑外 伤史 的患 者 ， 高度 怀疑 脑脊 液鼻 漏 。 应 首先
露 醇 １ ， 生 素 ２周 ，２天 后 取 出填塞 碘 仿纱 条 ， 周 抗 １ 观 察无 脑脊 液鼻 漏 ， 出院 。随访 至今未 复发 。 予
颅底常见手术入路详解
后外侧入路
暴露解剖结构： 侧中脑、脑桥、脊髓、
单侧3-12颅神经、
椎基底动脉、
乙状窦、横窦、
大脑半球、海绵窦后部。
后外侧入路
优点： 广泛显露岩斜坡区； 减少脑牵拉； 可扩展暴露程度。
缺点： 有损伤静脉窦的危险。
2 经迷路入路
经迷路入路
到达区域： 桥小脑角
到达区域： 斜坡 颞下窝
经上颌入路
优点：
同时暴露斜坡、 翼腭窝和颞下窝；
缺点：
有菌手术通道; 术后面部瘢痕和畸形;
硬膜外入路无需开颅。 牙齿脱落。
4 经颅入路（经基底及扩大的经基底进路）
经颅入路
到达区域： 前颅窝 额窦 斜坡
经颅入路
暴露解剖结构： 前颅窝、筛窦、 蝶窦、上鼻咽、 视神经管、视交叉、 终板、硬膜内颈动脉、 嗅神经、垂体和斜坡。
经颈入路
到达区域： 颈动脉三角 下颌后区 岩骨底 斜坡下1/2
经颈入路
暴露解剖结构： 颈动脉、颈內静脉、 面神经、舌咽神经、 迷走神经、副神经、 舌下神经、 交感干、颈上神经节、 椎动脉、上颈椎、岩 骨底。
经颈入路
优点： 硬膜外入路；
缺点： 手术野深；
到达区域： 蝶鞍 鞍旁
第三脑室
眶颧弓和经基底入路
暴露解剖结构： 视神经、视交叉、 垂体柄及垂体、 颈内动脉、终板、 丘脑下部、单侧海绵 窦、脑脚间窝、 基底动脉、双侧动眼 神经、蝶窦。
眶颧弓和经基底入路
内窥镜下经鼻筛窦入路切除前颅底肿瘤的应用解剖学研究
嗅沟脑膜瘤和鞍结节脑膜瘤等前颅底肿瘤通常 采用传统开颅手术切 除， 开颅手术方法虽然开展多 年， 技术较成熟 ， 但存在着手术创伤大、 恢复慢及并 发症多等问题 。由于前颅窝与鼻腔鼻窦仅有薄层骨 板相隔， 解剖结构相对简单 ， １ 余 年来 ，国内 且 近 ０ 外学者们陆续开展 了一些鼻 内窥镜经鼻前颅底肿瘤 切 除手术 ， 到微 创手术 治疗 的 目的 ， 达 并取 得 了较为 满意 的疗 效 ＿－ 。鼻 内窥镜 颅底 手术 具有 清 晰 的视 １６ Ｊ 野、 准确 的定位、 路快捷 以及创伤小、 进 并发症风 险 低和恢复期短 以及避免 了开颅和颌 面部切开等优 势 。由于鼻颅底外科在 国内起步晚 ， １ ３ 并且手术空
视神经管颅 口７ ． ６４ｍｍ±３３ ｍ ３ ． 。±５５ 两 侧眶 内侧 ． ｍ，３ ５ ．； 壁之间距 离 ２ ． ２ ４ｍｍ±４５ ｍ 两侧 视神 经管 颅 口之 间的 ． ｍ；
距离 １． ｌ ２ ４ｍ 额窦 口与鞍结 节之 间 的距 离 ４ ． ７３Ｉ Ｔ ｍ± ． ｍ； ０３
摘要 目的 探讨鼻 内窥镜相 关的鼻 窦前颅底 区域应 用解 剖学 ， 为鼻内窥镜 前颅 底 手术 提供 解 剖学 参考 。方法 １ ０ 具 （０侧 ） ２ 成人湿尸头标本按 照 Ｍｅｓｒｌ ｇｒ ｓ ｋｉ ｅ 术式 开放前后 ｅ ｎ 组筛窦 ， 暴露并磨开前颅底 ， 并对 涉及 的结构进 行鼻 内窥镜 解 剖学观察 、 测量和拍照 。选 １ ５例临床 垂体 腺瘤 患者头 颅 Ｃ Ｔ导航数据导航下进行该人路相关 的骨性 结构测量 。结果
ｍ ３ ６Ｉｍ。结论 内窥 镜下 经鼻 筛窦 人路 可 以完全 在 ｍ± ． ｌ Ｔ 内窥镜下 比较 容易到达前颅底区域 ， 能够很好地暴露 两侧眶 内侧壁之间前 达额窦 口和后达蝶鞍的前颅底区域 ， 够充分 能
鼻中隔粘膜瓣在内窥镜手术颅底及鼻腔骨质缺损或裸露的应用
·4·鼻中隔粘膜瓣在内窥镜手术颅底及鼻腔骨质缺损或裸露的应用蔡泽虹 章诗富 广东医科大学 广东湛江 524000摘 要：随着内镜技术的进展，内镜技术已经应用到鼻科、神经外科等多个学科，在目前开展的内镜手术中，不乏术中、术后出现颅底及鼻腔骨质缺损或裸露的案例，需要对其修复，使患者术后颅底及鼻腔其结构和功能得到更大程度的恢复，而在各种修复材料中，鼻中隔粘膜瓣因易于获取，面积较广，成活率高等优势，颇受术者欢迎，在各类修复材料中占据着尤为重要的地位。
内镜手术鼻中隔粘膜瓣的制备和应用多种多样，缺乏统一的归纳论述。
现将目前临床上较常用的鼻中隔粘膜瓣不同制备形式，以及它们各类颅底和鼻腔内骨质缺损或裸露的应用、术中、术后注意事项，做一综述。
关键词：鼻中隔黏膜瓣 内窥镜手术 颅底缺损 颅底修复 鼻中隔穿孔随着人们对鼻内镜颅底入路相关解剖的深入研究以及内镜器械和影像学技术的发展，鼻内镜手术适应症从治疗鼻腔鼻窦疾病逐渐拓展到原发于颅底或邻近器官累及颅底疾病[1]，该方法中大的硬脑膜缺损及术后鼻腔骨质裸露的情况较为常见。
硬脑膜缺损增加了术后脑脊液漏风险，甚至可能导致威胁生命的颅内感染的发生。
而术腔骨质裸露，空气可刺激该区域，造成部分患者鼻腔不适以及粘膜上皮化的延迟[2]，处于额窦引流通道的骨质裸露还可能引起刺激性骨质增生，导致引流通道的狭窄[3-4]。
因此，对于颅底和鼻腔骨质的缺损或裸露，给予必要的修复治疗，成为多数外科医生减少相应术后并发症的选择。
鼻中隔黏膜瓣作为具有可靠的血供、制作简单、适用范围广泛的修复材料[5]，在修复治疗中备受术者青睐。
1鼻中隔的应用解剖。
鼻中隔分嗅部粘膜及呼吸部粘膜，上鼻甲相对的鼻中隔部分为嗅部粘膜，内含嗅细胞，功能为感受气味的刺激，余下部分鼻中隔粘膜为呼吸区粘膜，因其粘膜内涵丰富的毛细血管和粘液腺，且上皮有纤毛，所以能对吸入的空气起到加温加湿作用。
鼻中隔黏膜瓣的血供丰富，主要由鼻后中隔动脉供应的带血管蒂的黏膜瓣，其中，鼻后中隔动脉是蝶腭动脉的末端分支[6]。
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经鼻内镜鼻眼相关和鼻颅底手术
中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科医院 中山大学耳鼻咽喉科学研究所
卜国铉 教授 我国鼻眼相关、鼻 神经外科学创始人
颅底外科是神经外 科的尖端技术
内窥镜鼻眼-颅底相关外科就是以清除病变、改善功能、提高疗效为 目标，在电视监视下，使用鼻内窥镜和特殊手术器械或依靠先进装 备，从鼻腔进路进行眶周、眶尖、眶内、颅底、颅内区域某些疾病 的微创手术。
Байду номын сангаас
缺点
●一手持镜单手操作 ●止血吸引不能同时进行 ●危险结构多，风险大 ●出现并发症抢救困难高
谢谢各位！
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五、经鼻进路鼻眼手术解剖学与临床依据
筛窦纸板--眶周、眶内 蝶窦--眶尖、视神经 鼻丘--泪囊
进路直接,关系密切 空间大,术野宽敞 不产生副损伤 视神经内侧的半眶为界
手术适应症
眶减压手术—恶性突眼、眶内出血 纸板进路—眶内占位性病变切除 蝶窦进路—视神经减压、眶尖综合症
1992-2004年经鼻内镜鼻眼相关手术
多种 肺炎
细菌均可引起大叶性肺炎，但绝大多 数为肺 炎链球 菌，其 中以Ⅲ 型致病 力最强 。肺炎 链球菌 为革兰 阳性球 菌，有 荚膜， 其致病 力是由 于高分 子多糖 体的荚 膜对组 织的侵 袭作 用。少数为肺炎杆菌、金黄*色葡萄球 菌、溶 血性链 球菌、 流感嗜 血杆菌 等。肺 炎链球 菌为口 腔及鼻 咽部的 正常寄 生菌群 ，若呼 吸道的 排菌自 净功能 及机体 的抵抗 力正常 时， 不引发肺炎。当机体受寒、过度疲劳 、醉酒 、感冒 、糖尿 病、免 疫功能 低下等 使呼吸 道防御 功能被 削弱， 细菌侵 入肺泡 通过变 态反应 使肺泡 壁毛细 血管通 透性增 强，浆 液及 纤维素渗出，富含蛋白的渗出物中细 菌迅速 繁殖， 并通过 肺泡间 孔或呼 吸细支 气管向 邻近肺 组织蔓 延，波 及一个 肺段或 整个肺 叶。大 叶间的 蔓延系 带菌的 渗出液 经叶支 气管 播散所致。 编 辑 本 段 临 床表现
一、鼻颅底外科的内涵
鼻颅底外科包括三大类的疾病
前颅底骨性疾病：相关鼻窦骨折（包括视神经管骨折）、脑脊液 鼻漏、骨瘤、骨纤维增殖病、动脉瘤样骨囊肿。
侵入鼻部的颅内疾病：垂体瘤、脑膜脑彭出、神经胶质瘤、嗅沟 脑膜瘤、脊索瘤、颅咽管瘤、颈内动脉假性动脉瘤。
侵入颅内的鼻部疾病：鼻源性颅内并发症、侵袭性鼻脑毛霉菌病 、鼻窦囊肿、鼻咽纤维血管瘤、嗅母细胞瘤、乳头状瘤、鼻息肉
● 视神经减压
131 （视力改善51%）
● 鼻腔泪囊开放
64
● 眶减压
6
● 眶内异物取出
4
● 眶内占位性病变切除 6
211例
经鼻内镜手术治疗侵犯眶的额窦囊肿
七、手术的优缺点
优点
● 避免开颅和颜面的创伤 ● 全方位视野 ● 良好照明和放大 ● 进路直接缩短手术时间 ● 手术程序简化 ● 手术后恢复快 ● 提高了手术疗效
手术适应症
1.以紧贴颅底的小范围占位性病变切除为 主，开放颅底即可暴露肿瘤。
2.鼻腔鼻窦肿瘤侵入颅内，颅底的骨质破 坏可成为进路的引导，术者只要跟踪肿 瘤即可进入。
3.侵入颅内的肿瘤多未破坏硬脑膜，因此 多数手术是在脑膜与颅底骨质之间进行 即硬膜外手术，造成颅内脑组织损伤和 颅内出血的机会不多。