咽旁区及颅底肿瘤的手术治疗解读
颈侧切治疗原发性咽旁间隙巨大良性肿瘤
【 ｂｔ ｃ】 Ｏ ｊｃｖ Ｔ ｖｌ ｔ ｔ ｅ ｉ ｌ ｐｒ ｃ ， ｅｄ ｇｏｉａｄｔ ｒ ｅｔ ｘｅ — Ａ ｓ ａｔ ｒ ｂｅｔ ｅ ｏｅａ ａ ｅｃｒ ｃ ｐｏ ｈ ｔ ｉ ｎｓ ｎ ｅ ｐｕ ｃｅｐｒ ｉ ｕｅｈ ｖａａ ａ ｈ ａ ｓ ｈａ ｉ ｉ
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咽旁隙肿瘤的手术治疗
咽旁隙肿瘤的手术治疗亓卫东;孙广滨;陈仲春;曹轶倓;袁芳;高海河;张国梁;严文洪【摘要】Objective To explore the diagnosis and the selection of surgical approaches for parapharyngeal space tunors.Methods Clinical data of 52 patients with parapharyngeal space tumors surgically treated were analyzed retrospectively.The data included clinical symptoms,signs,surgical approaches and postoperative pathological results.Results The adopted surgical approaches were transcervical (23/52,44.2％),transcervical-parotid (14/52,27％),transmandibular (10/52,19.2％) and intraoral(5/52,9.6％).Postoperative pathology revealed that benign tumor held a majority (80.8％) and malignancy accounted for 19.2％.As for the primary lesions,slavery gland tumors and neurogenic tumors accounted for 46.2％and 28.8％ of the total plete resection of the tumors was achieved in 48 cases with recurrence rate of 30％ (3/10) in patients with malignant tumors and 7.1％ (3/42) in benign ones.Conclusion It is important to prejudge the properties and anatomical relationships with vital structures of the parapharyngeal space tumors through CT,MRI and pathological examination.Selection of appropriate surgical approach can benefit full exposure of tumor,improvement of surgical safety,and decrease of postoperative complications.%目的探讨咽旁隙肿瘤的诊断及手术入路的选择.方法回顾性分析经手术诊断及治疗的52例咽旁隙肿瘤的临床资料,包括症状、体征、手术入路及术后病理结果.结果 52例患者中23例(44.2％)经颈侧入路,14例(27％)经腮腺颈侧(腮颈)入路,10例(19.2％)为颈侧下颌骨入路,5例(9.6％)经口内入路.术后病理良性占80.8％,恶性19.2％.唾液腺及神经源性肿瘤分别占总数的46.2％和28.8％.52例患者中48例行Ⅰ期手术切除,术后恶性肿瘤复发率30％ (3/10),良性肿瘤复发率7.1％ (3/42).结论术前运用影像学及组织病理学手段判断肿瘤性质及与周围重要结构的关系对于制定和完善手术计划至关重要,选择合适的手术入路有助于术中充分暴露肿瘤,提高手术安全性和减少术后并发症.【期刊名称】《中国耳鼻咽喉颅底外科杂志》【年(卷),期】2017(023)005【总页数】5页(P444-448)【关键词】咽旁隙肿瘤;手术入路;治疗【作者】亓卫东;孙广滨;陈仲春;曹轶倓;袁芳;高海河;张国梁;严文洪【作者单位】复旦大学附属华山医院耳鼻咽喉头颈外科,上海200040;复旦大学附属华山医院耳鼻咽喉头颈外科,上海200040;复旦大学附属华山医院耳鼻咽喉头颈外科,上海200040;复旦大学附属华山医院耳鼻咽喉头颈外科,上海200040;复旦大学附属华山医院耳鼻咽喉头颈外科,上海200040;复旦大学附属华山医院耳鼻咽喉头颈外科,上海200040;复旦大学附属华山医院耳鼻咽喉头颈外科,上海200040;复旦大学附属华山医院耳鼻咽喉头颈外科,上海200040【正文语种】中文【中图分类】R739.63有关咽旁隙肿瘤(parapharyngeal space tumors, PPST)的报道始见于20世纪初[1]，由于咽旁隙肿瘤发病率低，迄今为止相关文献多局限于小样本资料报道。
咽旁间隙的解剖和肿瘤诊断
一、咽旁间隙正常解剖咽旁间隙(parapharyngeal space , PPS)是位于咽肌环与咀嚼肌群和腮腺之间由深筋膜围成的脂肪间隙，左右各一，上自颅底，下至舌骨水平，大致呈倒置的锥形。
严格而言，咽旁间隙并非由深筋膜围绕而成，而是位于这些结构之间的为脂肪充填的一个间隙，其构成和周围结构复杂，通过组织亦较繁杂，以往文献对此的表达很多，但常有所出入。
咽旁间隙的内侧壁为颊咽筋膜，此筋膜上自颅底，包绕咽颅底筋膜和咽缩肌外侧；外侧壁为翼内外肌、腮腺和二腹肌后腹的筋膜；前界自上而下依次为蝶骨翼突内侧板后缘及其颊咽筋膜、翼内肌、腭舌肌及腭咽肌筋膜；后壁为覆盖颈锥和锥前肌的锥前筋膜；顶部为岩锥和蝶骨大翼局部；底部为二腹肌后腹和舌骨大角连接处及颌下腺的包膜。
由此可见，咽旁间隙内邻鼻、口咽侧壁，其内侧的主要结构有咽肌环、腭帆张肌、腭帆提肌、咽鼓管、咽隐窝和扁桃体等；外邻翼内外肌、下颌骨、腮腺、二腹肌后腹等；后邻颈锥横突、头长肌和头前直肌〔头长肌位于头前直肌之内侧〕；前邻翼内肌和翼内板；上起自颅底；下止于颌下腺和舌骨。
由茎突及其附着肌肉〔茎突舌骨肌、茎突咽肌和茎突舌肌〕、韧带〔茎突舌骨和茎突下颌韧带〕和茎突咽筋膜组成的隔膜将咽旁间隙分为茎突前、后两个间隙〔或称茎突前、后区〕。
茎突前间隙内主要为脂肪组织，外侧有腮腺深叶伸入，内侧有腭帆张肌和腭帆提肌通过〔腭帆张肌位前部，呈扁三角形，腭帆提肌位腭帆张肌前方，呈椭圆形〕，间隙内有许多神经和血管结构通过，包含下颌神经〔第Ⅴ颅神经第三支--Ⅴ3神经〕及其分支舌神经、下牙槽神经、颞神经，上颌动脉及其分支、咽升动脉、咽静脉丛和淋巴组织等。
茎突后间隙主要通过颈动脉鞘〔ＣＳ〕，其中包含颈内动静脉、Ⅸ-Ⅻ颅神经、颈交感干、球体组织和淋巴结等。
有人认为颈动脉鞘并不属于咽旁间隙，它是由深筋膜包裹的一个独立的间隙，下达主动脉弓，分为舌骨上区和舌骨下区。
其内贯穿全长的成份有颈内静脉、迷走和交感神经及颈深淋巴链；舌骨上区还有第Ⅸ-Ⅻ对颅神经和颈内动脉，舌骨下区为颈总动脉。
原发性咽旁间隙肿瘤的诊断及治疗
原发性咽旁间隙肿瘤的诊断及治疗
刘亭彦;吴正虎;彭华光
【期刊名称】《中国耳鼻咽喉头颈外科》
【年(卷),期】2006(13)10
【摘要】咽旁间隙是一上起颅底下至舌骨、位置深在、解剖关系复杂的潜在间隙。
原发性咽旁间隙的肿瘤少见，病理类型复杂，熟悉咽旁间隙解剖结构、正确进行术前评估、选择适当的手术入路，是成功切除肿瘤并减少并发症的关键。
我们对收治的162例患者进行回顾性总结分析，报道如下。
【总页数】2页(P727-728)
【关键词】咽肿瘤(Pharyngeal;Neoplasms);诊断(Diagnosis);治疗(Therapy)
【作者】刘亭彦;吴正虎;彭华光
【作者单位】杭州师范学院临床医学院,杭州市第二人民医院,耳鼻咽喉科;杭州师范学院临床医学院,杭州市第二人民医院,口腔科
【正文语种】中文
【中图分类】R739.63
【相关文献】
1.侵及咽旁间隙的腮腺深叶肿瘤的诊断与治疗 [J], 郑磊;王涛
2.原发性咽旁间隙肿瘤的诊断与治疗 [J], 刘良发;黄德亮;王嘉陵;武文明;刘明波;赵建东;马玥莹
3.咽旁间隙恶性肿瘤10例诊断和治疗分析 [J], 徐明;邹金伟
4.颈侧切治疗原发性咽旁间隙巨大良性肿瘤 [J], 崔萌;娄卫华;巴云鹏;桑建中
5.影像学检查在原发性咽旁间隙肿瘤诊断中的价值 [J], 马季青;马嵩;谢为民
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27例最大径大于5cm的咽旁间隙肿瘤临床分析
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６０・ １
安徽 医科大学学报
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２ ７例最大径大于 ５ｃ 的咽旁 问隙肿瘤临床分析 ｍ
余 得 志 ， 建新 邱
摘要 回顾性分析 ２ ７例最 大径 ５ ｃ 以上 的咽 旁间 隙肿瘤 ｍ 的治疗 效果 。１ ７例行 颈 侧径 路 ， 颈侧腮 腺 径路 ， ４例 ３例颈
作者单位 ： 徽 医科 大 学 第一 附属 医院 耳 鼻喉 头 颈 外科 ， 肥 安 合
颞下窝咽旁区肿瘤的外科治疗
路 手术 以茎 突为 重 要标 志 ，手术 从 下外 侧 进入 此 区 不 易损 伤上 述血 管 和神经［ ３ １ 。 选 择 颞 下 窝 咽旁 区合 适 的手 术 入 路 主要 因素 ：
情 况 良好 ，无 复发 。 １ 例 恶性 肿 瘤行 颌下 进路 有 ３ １
１ 一 般 资 料 收 集 南 通 大 学 附 属 医 院 口腔 科 ． １ １９ ９ ７年 ３月 ～ ０ ５年 ３月 收 治 的颞 下 窝 咽旁 区 肿 ２０ 瘤 患者 ２ ２例 。男 １ ４例 ， ８例 ， 龄 ７ ７ 女 年 ～ ８岁 ， 均 平 ４ ． 。首次 出现症 状 或体 征 至初 次入 院的 时间 为 ５３岁 ４天 ５年， 平均 ９８个 月 。 良性 、 ． 恶性 肿瘤 各 １ 例 。 １
维普资讯
交通 医学 ２ ０ ０ ７年第 ２ 卷第 ３期 Ｍｅ ｆ ｏ ｕ ｉ ｔ ｎ ２ ０ ， ｏ．１ ． １ ｄＪｏ ｍｍ ｎｃ ｉ Ｃ ａ ｏ ０ ７Ｖ Ｊ ２．
［ 章 编 号 ］０ ６ ２ ４ （０ ７ ０ — ３ ７ ０ 文 １０ — ４ ０ ２ ０ ）３ ０ １— ２
界： 咽旁 间 隙系 颞 下窝 后 方 与之 相 通 ， 于翼 内肌 、 位
腮 腺深 叶 与咽侧 壁之 间 ，上 达颅 底下 至舌 骨平 面【 ２ Ｊ 。 颞 下 窝咽 侧 区 内有翼 丛 ， 颌 动脉 、 脉 ， 内动 脉 、 上 静 颈
静脉 ， １ ～ ｌ 脑神 经和 颈交感 神 经干 等， 第 Ｘ ＸＩ 这些神 经 与血管 出颅时 皆位 于茎 突深 面 ，茎 突 为颞下 窝 咽旁
颞下 窝 咽旁 区域 隐蔽 、 深在 ， 部位 肿 瘤早 期诊 该
断 困难 ， 就诊 时肿瘤 往往 已较 大 。 尤其 是原 发 于 中颅 底 或 由他 处侵 犯到 该 区 ， 至侵 入 颅 内的 肿瘤 ， 疗 甚 治
咽旁间隙肿物的诊断与治疗
表１ ４ 例咽 旁 间隙肿 瘤 临床 资料
病例
病例 １
女 型 堡坚！ ３ ８ ２ 一般 资料 影像学 资料 手术人路 术后病理报告 咽部 不适 半年 ，查 体右 侧 ｔ ： １ 咽 明显膨 右 侧 咽 旁 间隙 示 卵 圆 形 等Ｔ． 信 号 颈侧人路 右侧 咽旁副神经节瘤 隆 ，右下 颌 角处稍 饱满 ，未 及 明显肿 影 ， 内示 流空信号 ，增强扫 描呈 明 物。 显较均匀强化 发现左耳 下无痛肿 物５ 年 ，渐 大 ，近半 左侧 腮腺示 哑铃 型短Ｔ 信号 影 ，增 颈腮腺人路 左腮腺 多形性腺瘤 年局 部胀 痛 ，查 体 ：左 耳下 方肿 物 ， 强扫 描明显 不均匀 强化 ，边 缘可见
病例２
女
２ ２
质 硬 ，无压 痛 ，边界 清 ，活动 差 。左 包膜影 ，与周围结 构分界 尚清。
病例３ 女 ２ ８
咽侧壁 向内移位 。 发现右面颊肿 物２ 年余 ，曾于外 院 口内 Ｃ Ｔ 示 右侧咽旁 间隙、颞 下窝示分 叶 颈腮腺入路 右侧 咽旁纤维脂肪瘤
人路 颊 部肿 物切 除术 。近 一年 感右 面 状脂肪 密度 影 ，核 磁平扫 呈短Ｔ 信 颊 部膨 隆 ，伴 夜 间打 鼾 。查体 ：右 面 号 ，信号较均匀，边 界清楚 。 颊稍 膨 隆 ，质软 ，边 界不 清 。右 咽侧 壁向 内膨隆 。 无 明 显诱 因左 耳及 耳 下 疼 痛４ 年 ，查 Ｃ Ｔ 示左侧颌 下腺肿大 ，明显较均匀 颈腮腺入路 左咽旁 基底 细胞腺 瘤 ， 体 ：左 咽 弓软腭 区较对 侧 稍突 ，左 咽 强化 ， 边界 清楚 。 旁可触及４ ｃ ｍ× ３ ｃ ｍ质硬肿 物 ，表面 光
１ 临床 资料 ４ 例 咽旁 间隙肿瘤病 例均 为女性 ，年龄２ ２ ～ ４ ５ 岁 ，２ 例患 者左耳 下 肿 物伴 疼 痛就 诊 ，１ 例 因咽 部异 物感 就诊 ，１ 例 发 现右 面颊 肿 物２ 年
侧颅底肿瘤手术入路(附44例报告)解读
侧颅底肿瘤手术入路(附44例报告)摘要：目的:探讨切除侧颅底肿瘤的最佳入路。
方法:44例患者中,采用下颌外旋入路17例,耳后C形切口入路16例,上颌外旋入路7例,颞额入路4例。
结果:25例良性肿瘤术后无复发;19例恶性肿瘤中,术后生存不足1年2例,1年以上4例,2年以上7例,3年以上6例。
结论:下颌外旋入路适用于切除咽旁间隙、颞下窝、鼻咽部、口咽部、蝶骨、斜坡及上颈椎肿瘤;耳后C形切口入路适用于切除颞骨肿瘤。
关键词：侧颅底;颅底肿瘤;外科手术,耳鼻喉;下颌外旋中分类号：R 739.41 文献标识码：A文章编号：1008-8202(2000)04-0213-02Operation approa ches in lateral skull base neoplasms:With areport of 44 casesXia Yin Wang Tianduo Chen Ying（The Affiliated Hospital of Shandong Medical University,250012）Abstract：Objective:To seek for better approaches in the resection of lateral skull base tumors. Method: 44 patients with lateral sku ll base tumors were treated by surgery,the surgical procedures were maxillary swing app roach in 7 cases,mandibular swing approach in 17 cases,postauric ular “C” incis ion approach in 16cases,temporofrontal approach in 4 cases.Results: 25 cases with benign tumors had no recurrence.In 19 cases of malignant tumors,2 died in one year postoperatively ,4 survived for one year,7 for two years,6 for three years.Conclusion:The mandibular swing approach fits the dissec tion of parapharyngeal space, infratemporalfossa,pharynx,sphenoid,sphenoik bone ,clivus and upper cervical vertebrat tumors.The postauricular “C” inci sion approach applies to resection of temporal tumors.Key words：Skull base,lateral;Skull baseneoplasms;Surgery,otorhinolaryngologic;Mandibul arswing发生于颞下窝、咽旁间隙、鼻咽部、颞骨等处的肿瘤均可向上侵及侧颅底,甚至累及颅内。
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咽旁区及颅底肿瘤的手术治疗贾立辉华泽权 2005-12-13 13:02:39 中华现代外科学杂志 2004年8月第1卷第1期
【摘要】目的探讨咽旁区及颅底肿瘤的手术治疗。
方法报告42例咽旁区及颅底肿瘤切除的手术径路及其优缺点、适用范围。
结果此区肿瘤主要来源于腮腺深叶，神经肌肉组织及颌骨等组织。
结论应根据肿瘤的原发部位、体积、侵犯范围、有无颈淋巴结转移等情况而确定手术入路。
关键词咽旁区颅底肿瘤手术入路
The operative approaches for removel of tumors
in parapharyngeal area and skull-base Jia Lihui，Hua Zequan
Department of stomatology，military general Hospital，Shenyang110016.
【Abstract】 Objective To explore an effective way to treat parapharyngeal space tumor.Methods 42cases with tumors of lateral skull bases and parapharyngeal area and undergoing surgical removal were reported.The operative apˉproaches include lateral and anterior approaches.The advantage and disadvantage of both approaches were discussed.Reˉsults Th e tumors in this stie stremed from deep
lope parotid gland，nerve tissues and bone tissues.Conclusion The seˉlection of single or tow combied approaches should depend on the primary place，size，invading range and with or without lymghnode metastasis.
Key words parapharygeal anatomy skull bases neoplasms operative approach
咽旁区解剖区域隐蔽深在，解剖结构复杂，发生在该区的肿瘤早期不易被发现，诊断困难［1］。
手术难度和危险性大。
本文就我们近年来收治的42例咽旁区及颅底肿瘤患者的治疗情况报告如下。
1 材料和方法
1.1 临床资料 42例咽旁区及颅底肿瘤患者中，男25例，女17例，年龄14～67岁，平均36岁;病程最长19年，最短6个月。
首发症状以偶然发现肿块，咽部异物感，咽喉疼痛，打鼾，或无症状。
肿瘤原发于咽旁区及侧颅底9例，继发8例，其中良性13例，恶性4例。
肿瘤侵犯范围:侵入颅内2
例，肿瘤最大径大于12cm。
详细情况见表1～2。
表1 咽旁区良性肿瘤分
类表2 咽旁区恶性肿瘤分类类别鳞癌腺样
1.2 治疗方法全部42例患者均行手术治疗。
手术分侧入路与前入路两大类，侧入路指经颅、颌、面、颈的侧面进入咽旁颞下区及侧颅底的各种入路，前入路指经颌面前面的鼻腔、鼻窦及口腔、口咽、鼻咽部进入咽旁颞下区。
恶性肿瘤术后给予放疗和化疗。
2 结果
39例患者行肿瘤全切除，2例行次全切除，1例仅做活检。
术后观察最短1年，最长15年，其中27例全切除者无原位复发，2例有残留病变组织患者残留部分复发;1例纤维肉瘤患者于术后6个月死亡，恶性混合瘤患者于术后4个月死于肺转移。
3 讨论
咽旁、颅底区域解剖结构复杂，位置较深，不仅有重要的颅神经和颈动脉、颈静脉通过，而且邻近脑组织，给原发于和侵入该部位的颌面部肿瘤的治疗造成很大困难，手术难度大，危险性大。
以往手术治疗中采用紧贴颅底切下肿瘤的保守方法预后很差。
颅面外科的发展给这类患者的治疗带来了希望，经过多年的临床研究，肯定了颅面联合根治方法的治疗意义。
目前认为，晚期恶性肿瘤侵犯到咽旁颞下凹或原发于咽旁颞下凹及其邻近组织的恶性肿瘤，无其它治愈希望时，均适合颅面外科切除［2］。
但术前应仔细检查（CT、MRI检查具有重要价值），明确肿瘤侵犯部位和范围非常重要［3］。
我们认为，即使肿瘤穿通中颅底，甚至累及硬脑膜仍可手术切除，肿瘤切除后硬脑膜的缺损可用颞筋膜等材料修补。
至于脑组织、椎体和颈动脉受侵则应视为手术禁忌证。
咽旁区上界为侧颅底骨，内界为咽上缩肌及咽中缩肌，下界为二腹肌后腹平面，外界为下颌骨升支及腮腺被膜，其前、内侧与上颌骨后外壁及翼腭窝相毗邻。
这一区域的肿瘤可原发［4］，也可由外侧侵入（如腮腺肿瘤）［5］或内侧扩展而来（如鼻腔、鼻窦或鼻咽、口咽部肿瘤）［6］。
由于该部位周围多为骨质包绕、深在、隐蔽，早期病变表现不明显，至就诊时病变常已很广泛，加之这里有许多重要器官结构，因素临床治疗困难很多［7］。
我们根据不同的原发部位及侵犯范围，采用不同的入路进行手术切除。
原发于咽旁区及侧颅底的肿瘤，病变未侵犯咽侧壁及上颌窦后外壁，应选侧入路，这类入路术野开阔，显露充分，层次清楚，容易止血，术野不易污染，根据需暴露的部位、范围不同，分别采用以下几种方式:（1）颅、颌、颈侧入路，适于侵入颅内的巨大肿瘤，在切除腮腺、处理面神经后，进一步切断颧弓及下颌升支，咬除颞骨鳞部，术野即得开阔;（2）颞、耳后、
颈侧入路，对肿瘤向后扩展进入乳突、鼓窦甚至波及后颅凹者较适合;（3）颌颈联合侧入路，对局限于咽旁区、未侵犯颅底或轻度侵犯但未贯通者适用此入路;（4）经颧骨入路，对仅局限有于颞下窝内的较小良性肿瘤，无它处侵犯破坏者适用，此入路损伤较轻，平行下颧弓做切口，切断颧弓，必要时切
除冠突，牵开或切断咬肌，肿瘤即可显露;（5）经口腔、口咽的前进路，咽突型的腮腺混合瘤，咽旁区的神经鞘瘤通过软腭侧方，翼下颌韧带内侧切口进入。
参考文献
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（收稿日期:2004-07-19）
作者单位:110016解放军沈阳军区总医院。