城镇污水排入排水管网许可申请表(样本)
城镇污水排入排水管网许可申请表(格式)
申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：城镇污水排入排水管网许可申请表申请单位（章）________________________________排水户_________________________________填表日期_________________________________申请类别：首次申请〔〕变更申请〔〕延期申请〔〕—6—填写说明—7—1.本表一式两份，申请人一份，归档一份。
2.表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂改，申请表封面应加盖申请单位公章。
3.本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况”、“三、排水水质情况”的内容由排水户（申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。
“申请编号”、“申请时间”、“受理编号”、“受理时间”等内容由发证机关填写。
4.本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
5.本表封面的“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、主要污染物项目或浓度等许可内容变更重新申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾；如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。
“基本情况”部分，“用水量”、“排水量”需提供相关依据或简要说明，“污水预处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。
6.“排水管网情况”需填写所有排水口设置情况，雨水排放口不需要填写“排水量”及“有无在线监测装置及检测项目类型”项。
7.“排水水质情况”应按照由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写，或者提供排水水质符合相关标准的书面承诺书。
8.本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
实行线上申请的，不受此限制。
9.复印件需加盖公章或法定代表人（没有法人的，写负责人）签名。
—8——9——10注：1.排水户存在多个排放口的，应按排水口编号分别填写各个排水口的水质情况。
城镇污水排入排水管网许可申请表
申请编号：受理编号：申请时刻：受理时刻：城镇污水排入排水管网许可申请表申请单位（章）排水户填表日期申请类别：第一次申请〔〕变更申请〔〕延期申请〔〕填写说明一、本表一式两份，申请人一份，归档一份。
二、表格利用黑色钢笔或签字笔填写，也可用运算机打印，笔迹工整，不得涂改，申请表封面应加盖申请单位公章。
3、本表“一、大体情形”和“二、排水管网情形”、“三、排水水质情形”的内容由排水户（申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。
“申请编号”、“申请时刻”、“受理编号”、“受理时刻”等内容由发证机关填写。
4、本表一概用中文填写，数字均利用阿拉伯数字。
五、本表封面的“申请类别”一栏，申请人若是是第一次申请，请在“第一次申请”后的方括号内打勾；若是是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度等许可内容变更从头申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾；若是是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。
“大体情形”部份“用水量”、“排水量”需提供相关依据，“污水预处置方式”如是委托处置，在相应的方框内打勾即可，如是自行处置，还需注明污水处置工艺。
六、“排水管网情形”需填写所有排水口设置情形，雨水排放口不需要填写“排水量”及“有无在线监测装置及检测项目类型”项。
7、“排水水质情形”应依照由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写；拟排放污水的新排水户应附水质、水量预测报告。
八、本表在填写时如需加页，一概利用A4型纸。
九、复印件需加盖公章或法人签名。
一、大体情形二、排水管网情形三、排水水质情形（参照污水排入城镇下水道质标准的项目）注：一、排水户存在多个排放口的，应按排水口编号别离填写各个排水口的水质情形。
二、雨水排水口可不填。
四、审核、审批情形。
污水排入城镇排水管网许可申请表(1) - 副本
城镇污水排入排水管网许可申请表申请单位（章）****实业有限公司排水户****实业有限公司填表日期2020年*月申请类别：首次申请〔√〕变更申请〔〕延期申请〔〕填写说明1、本表一式两份，申请人一份，归档一份。
2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂改，申请表封面应加盖申请单位公章。
3、本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况”、“三、排水水质情况”的内容由排水户（申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。
4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
5、本表封面的“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度等许可内容变更重新申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾；如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。
“基本情况”部分“用水量”、“排水量”需提供相关依据，“污水预处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。
6、“排水管网情况”需填写所有排水口设置情况，雨水排放口不需要填写“排水量”及“有无在线监测装置及检测项目类型”项。
7、“排水水质情况”应按照由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写；拟排放污水的新排水户应附水质、水量预测报告。
8、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
9、复印件需加盖公章或法人签名。
一、基本情况二、排水管网情况三、排水水质情况（参照污水排入城镇下水道水质标准的项目）注：1、排水户存在多个排放口的，应按排水口编号分别填写各个排水口的水质情况。
2、雨水排水口可不填。
附件图1图1硫化罐冷凝水过程图附件图2图2 硫化罐冷凝水废水处理系统附件图3图3 化粪池+地下式一体化污水处理设备污泥回流附件图4图4 排水管网平面示意图4。
城镇污水排入排水管网许可申请表(完整资料).doc
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申请编号：受理编号：
申请时间：受理时间：
城镇污水排入排水管网许可
申请表
申请单位（章）
排水户
填表日期
申请类别：首次申请〔〕变更申请〔〕延期申请〔〕
填写说明
1、本表一式两份，申请人一份，归档一份。
2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂改，申请表封面应加盖申请单位公章。
3、本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况”、“三、排水水质情况”的内容由排水户（申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。
“申请编号”、“申请时间”、“受理编号”、“受理时间”等内容由发证机关填写。
4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
5、本表封面的“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度等许可内容变更重新申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾；如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。
“基本情况”部分“用水量”、“排水量”需提供相关依据，“污水预处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。
6、“排水管网情况”需填写所有排水口设置情况，雨水排放口不需要填写“排水量”及“有无在线监测装置及检测项目类型”项。
7、“排水水质情况”应按照由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写；拟排放污水的新排水户应附水质、水量预测报告。
8、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
9、复印件需加盖公章或法人签名。
排水口的水质情况。
2、雨水排水口可不填。
城镇污水排入排水管网许可申请表(模板)
申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：城镇污水排入排水管网许可申请表排水户名称（章）XX市XX大酒店排水项目名称生活污水填表日期年月日申请类别：首次申请〔√〕延期申请〔〕填写说明1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。
2、本表应使用黑色墨水笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。
3、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一、二部分由排水户申请人填写。
4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
5、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
6、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。
7、“基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。
8、“排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写。
行政许可条件1、如实提供有关污水排放情况和资料；2、污水排放口的设置符合城市排水规划的要求；3、排放的污水符合《污水排入城市下水道水质标准》（CJ3082）等有关标准和规定，其中，经由城市排水管网及其附属设施后不进入污水处理厂、直接排入水体的污水，还应当符合《污水综合排放标准》（GB8978）或者有关行业标准；4、已按规定建设相应的污水处理设施；5、已在排放口设置专用检测井；6、排放污水易对城市排水管网及其附属设施正常运行造成危害的重点排污工业企业，已在排放口安装能够对水量、pH、CODcr（或TOC）进行检测的在线检测装置；其他重点排污工业企业和重点排水户，具备对水量、pH、CODcr、SS和氨氮等进行检测的能力和相应的水量、水质检测制度；7、对各类施工作业临时排水中有沉淀物，足以造成排水管网及其附属设施堵塞或者损坏的，排水户已修建预沉设施，且排放污水符合本条第二项规定的标准。
长沙县城镇污水排入排水管网许可申请表(空白承诺模板)
申请许可证类别：城镇污水排入排水管网许可申请表申请单位（印章）（建设单位名称）排水户（项目名称）填表日期申请类别：首次申请（）变更申请（）延期申请（）国务院住房与城乡建设部监制填写说明1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。
2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印。
字迹要工整，不得涂改。
3、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
4、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
5、本表封面的“申请类别”一栏，申请人如果是“首次申请”后的方括号内打勾；如果是排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度等许可内容变更重新申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾。
“基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。
6、“排水管网情况”需填写所有排水口设置情况。
7、“排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写；拟排放污水的新排水户应附水质、水量预测报告。
8、复印件需加盖公章或法人签名。
三、排水水质情况（参照污水排入城镇下水道水质标准的项目）附件：申请城镇污水排入排水管网许可承诺书长沙县住房和城乡建设局：就申请城镇污水排入排水管网许可行政审批事项，本单位现作出下列承诺：一、本单位按照国家有关规定已建设相应的预处理设施，污水未排入雨水管网□ 1.有餐饮的排水户已建设规范的隔油池。
□ 2.有厕所的排水户已建设规范的化粪池。
□ 3.有医疗的排水户已建设规范的医疗污水处理设施。
□ 4.有洗车服务的排水户已建设规范的隔油沉淀池。
□ 5.申办临时排水许可的在建工地已建设确保出水达标的三级沉淀池。
（在选项中勾选本单位的排水设施，即在“□”中划“√”）二、本单位排水设施定期养护，能够达到以下标准（一）化粪池符合以下要求：进出水管安装三通导流装置，设有沉淀池，没有溢流口；化粪池出水井内无粪便板结、无明显漂浮垃圾，污水较清澈；设施未被占压；定期养护。
城镇污水排入排水管网许可申请表(样本)
附件2申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：城镇污水排入排水管网许可申请表申请单位（章）××××××公司排水户××××××公司填表日期××××年××月××日申请类别：首次申请〔√〕变更申请〔〕延期申请〔〕填写说明1、本表一式两份，申请人一份，归档一份。
2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂改，申请表封面应加盖申请单位公章。
3、本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况”、“三、排水水质情况”的内容由排水户（申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。
“申请编号”、“申请时间”、“受理编号”、“受理时间”等内容由发证机关填写。
4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
5、本表封面的“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度等许可内容变更重新申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾；如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。
“基本情况”部分“用水量”、“排水量”需提供相关依据，“污水预处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。
6、“排水管网情况”需填写所有排水口设置情况，雨水排放口不需要填写“排水量”及“有无在线监测装置及检测项目类型”项。
7、“排水水质情况”应按照由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写；拟排放污水的新排水户应附水质、水量预测报告。
8、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
9、复印件需加盖公章或法人签名。
一、基本情况二、排水管网情况三、排水水质情况（参照污水排入城镇下水道水质标准的项目）注：1、排水户存在多个排放口的，应按排水口编号分别填写各个排水口的水质情况。
城镇污水排入排水管网许可申请表(完整资料).doc
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申请编号：受理编号：
申请时间：受理时间：
城镇污水排入排水管网许可
申请表
申请单位（章）
排水户
填表日期
申请类别：首次申请〔〕变更申请〔〕延期申请〔〕
填写说明
1、本表一式两份，申请人一份，归档一份。
2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂改，申请表封面应加盖申请单位公章。
3、本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况”、“三、排水水质情况”的内容由排水户（申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。
“申请编号”、“申请时间”、“受理编号”、“受理时间”等内容由发证机关填写。
4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
5、本表封面的“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度等许可内容变更重新申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾；如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。
“基本情况”部分“用水量”、“排水量”需提供相关依据，“污水预处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。
6、“排水管网情况”需填写所有排水口设置情况，雨水排放口不需要填写“排水量”及“有无在线监测装置及检测项目类型”项。
7、“排水水质情况”应按照由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写；拟排放污水的新排水户应附水质、水量预测报告。
8、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
9、复印件需加盖公章或法人签名。
排水口的水质情况。
2、雨水排水口可不填。
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附件2
申请编号：受理编号：
申请时间：受理时间：
城镇污水排入排水管网许可
申请表
申请单位（章）××××××公司
排水户××××××公司
填表日期××××年××月××日
申请类别：首次申请〔√〕变更申请〔〕延期申请〔〕
填写说明
1、本表一式两份，申请人一份，归档一份。
2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂改，申请表封面应加盖申请单位公章。
3、本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况”、“三、排水水质情况”的内容由排水户（申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。
“申请编号”、“申请时间”、“受理编号”、“受理时间”等内容由发证机关填写。
4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
5、本表封面的“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度等许可内容变更重新申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾；如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。
“基本情况”部分“用水量”、“排水量”需提供相关依据，“污水预处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。
6、“排水管网情况”需填写所有排水口设置情况，雨水排放口不需要填写“排水量”及“有无在线监测装置及检测项目类型”项。
7、“排水水质情况”应按照由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写；拟排放污水的新排水户应附水质、水量预测报告。
8、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
9、复印件需加盖公章或法人签名。
一、基本情况
二、排水管网情况
三、排水水质情况（参照污水排入城镇下水道水质标准的项目）
注：1、排水户存在多个排放口的，应按排水口编号分别填写各个排水口的水质情况。
2、雨水排水口可不填。
四、审核、审批情况。