高处作业及操作平台检查验收表
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门架式操作平台-验收表
门架式操作平台验收表
序号
检查项目
检查结果
1
门架结构
搭设高度超过2m的门架式操作平台必式操作平台作业层需要满铺跳板，高度超过2m的门架式操作平台需要设置爬梯、护栏；
3
门架式操作平台，只可用于基础平坦的作业场所；
4
利用门架式操作平台搭设高度单组原则上不得超过5m，若搭设高度超过5m，需有专项的设计计算，并满足相关安全使用规范、标准。
2
门架式操作平台上作业人员不得超过2人。
3
凡是作业部位距坠落基准面2m及以上或是在框架等临边进行的作业必须正确系挂五点式安全带
维修单位意见：
符合验收程序，同意使用（ ）
不符合验收程序，重新组织验收（ ）
维修单位负责人（签字）：
年 月 日
5
门架式操作平台使用前必须经过维修单位验收，并悬挂脚手架验收牌方可投入使用。
6
对投入使用的门架式操作平台应进行日常性的检查和维护。
7
门架式操作平台在搭拆过程中严禁有人员在其上停留，并应将电源线、焊把线取下。
8
在使用过程中，应安排监护人员进行监护。
1
作业人员
严禁有高处作业禁忌症和身体不适人员进行门架式操作平台上作业。
序号
检查项目
检查结果
1
门架结构
搭设高度超过2m的门架式操作平台必式操作平台作业层需要满铺跳板，高度超过2m的门架式操作平台需要设置爬梯、护栏；
3
门架式操作平台，只可用于基础平坦的作业场所；
4
利用门架式操作平台搭设高度单组原则上不得超过5m，若搭设高度超过5m，需有专项的设计计算，并满足相关安全使用规范、标准。
2
门架式操作平台上作业人员不得超过2人。
3
凡是作业部位距坠落基准面2m及以上或是在框架等临边进行的作业必须正确系挂五点式安全带
维修单位意见：
符合验收程序，同意使用（ ）
不符合验收程序，重新组织验收（ ）
维修单位负责人（签字）：
年 月 日
5
门架式操作平台使用前必须经过维修单位验收，并悬挂脚手架验收牌方可投入使用。
6
对投入使用的门架式操作平台应进行日常性的检查和维护。
7
门架式操作平台在搭拆过程中严禁有人员在其上停留，并应将电源线、焊把线取下。
8
在使用过程中，应安排监护人员进行监护。
1
作业人员
严禁有高处作业禁忌症和身体不适人员进行门架式操作平台上作业。
高处作业验收表-每月一次 (1)资料
证和质量合格证，应符合GB6095标准，进场使用前必须经检测合格。安全带外观无异常，各种部件齐全。在使用期内使用。
4
楼梯口
电梯井口
楼梯口和梯段边应在1.2m、0.6m高处及底部设置三道防护栏杆、杆件内侧挂密目式安全网。顶层楼梯口应有防护设施。安全防护门高度不得低于1.8m，并设置180mm高踢脚板。电梯井内应每层设置硬隔离措施。防护设施定型化、工具化，牢固可靠。
验收结论
验收人员
项目技术负责人：
项目施工员：
项目专职安全员：
监理工程师：
有关人员：
验收日期： 年 月 日
11
悬挑式物料平台
悬挑式物料平台的制作、安装应编制专项施工方案，并应进行计算。悬挑式物料平台的下部支撑系统或上部拉结点，应设置在建筑结构上；斜拉杆或钢丝绳应按规范要求在平台两侧设置前后两道；钢平台两侧必须安装固定的防护栏杆，并应在平台明显处设置荷载限定标牌；钢平台台面、钢平台与建筑结构间铺板应严密、牢固。
6
通道口
防护
防护棚宽度、长度符合规定，各通道应搭设双层防护棚，采用脚手片时，层间距为600mm，铺设方向应相互垂直，防护棚应按建筑物坠落半径搭设，各类防护棚应有单独的支撑系统。不得悬挑在外架上。
7
临边防护
临边防护应在1.2m、0.6m高处及底部设置三道防护栏杆，杆件内侧挂密目式安全立网。横杆长度大于2m时，必须加设栏杆柱。坡度大于1：2.2的斜面（屋面），防护栏杆的高度应为1.5m双笼施工升降机卸料平台门与门之间空隙处应封闭。吊笼门与卸料平台边缘的水平距离不应大于50mm。吊笼门与层门间的水平距离不应大于200mm。
3.2.1高处作业防护设施安全验收表
施工单位：南通宏华建筑安装有限公司工程名称：徐州市丰县融耀城二期C12#楼
4
楼梯口
电梯井口
楼梯口和梯段边应在1.2m、0.6m高处及底部设置三道防护栏杆、杆件内侧挂密目式安全网。顶层楼梯口应有防护设施。安全防护门高度不得低于1.8m，并设置180mm高踢脚板。电梯井内应每层设置硬隔离措施。防护设施定型化、工具化，牢固可靠。
验收结论
验收人员
项目技术负责人：
项目施工员：
项目专职安全员：
监理工程师：
有关人员：
验收日期： 年 月 日
11
悬挑式物料平台
悬挑式物料平台的制作、安装应编制专项施工方案，并应进行计算。悬挑式物料平台的下部支撑系统或上部拉结点，应设置在建筑结构上；斜拉杆或钢丝绳应按规范要求在平台两侧设置前后两道；钢平台两侧必须安装固定的防护栏杆，并应在平台明显处设置荷载限定标牌；钢平台台面、钢平台与建筑结构间铺板应严密、牢固。
6
通道口
防护
防护棚宽度、长度符合规定，各通道应搭设双层防护棚，采用脚手片时，层间距为600mm，铺设方向应相互垂直，防护棚应按建筑物坠落半径搭设，各类防护棚应有单独的支撑系统。不得悬挑在外架上。
7
临边防护
临边防护应在1.2m、0.6m高处及底部设置三道防护栏杆，杆件内侧挂密目式安全立网。横杆长度大于2m时，必须加设栏杆柱。坡度大于1：2.2的斜面（屋面），防护栏杆的高度应为1.5m双笼施工升降机卸料平台门与门之间空隙处应封闭。吊笼门与卸料平台边缘的水平距离不应大于50mm。吊笼门与层门间的水平距离不应大于200mm。
3.2.1高处作业防护设施安全验收表
施工单位：南通宏华建筑安装有限公司工程名称：徐州市丰县融耀城二期C12#楼
移动式操作平台验收表
移动式操作平台验收表移动式操作平台验收表
项目名称：移动式操作平台
使用单位：______
检验机构：______
检验时间：______
检验人员：______
一、外观质量
序号内容检查情况备注
1 平台架构及结构√ / ×
是否完整；
零件是否接合结实；
接头是否平整、无锋利边缘、无开裂现象等。
2 平台表面√ / ×
是否光洁度好、无明显磨损凹陷、无裂痕；
颜色是否均匀，涂层是否均匀整齐，无缺陷。
3 安全防护√ / ×
是否放置安全防护栏杆；
栏杆是否牢固可靠，与平台是否契合紧密。
二、功能性能
序号内容检查情况备注
1 电气系统√ / ×
是否接线正常；
各电器设备是否齐全、完好无损；
电缆是否捆扎好，切勿弯曲、磨损/折损。
2 操作系统√ / ×
操作平台是否稳定；
操作是否可靠，是否操作灵敏。
3 车轮/脚轮√ / ×
车轮/脚轮是否运转正常；
车轮是否紧密固定于平台表面上。
4 舵轮/制动器√ / ×
检查制动器的功能是否正常；
舵轮/制动器配合是否协调；
三、使用说明
序号内容检查情况备注
1 说明书及标识√ / ×
说明书是否清晰易懂；
标识的清晰度及贴合度。
2 操作须知√ / ×
操作须知是否完善；
平台使用是否符合要求；
以上是移动式操作平台验收表。
高处作业吊篮移位验收表
安装正确、工作正常
验收结论
验收日期： 2023年 月 日
参加
验收
人员
施工单位
安装单位
监理单位
注：对不符Байду номын сангаас要求的项目应在备注栏具体说明，对量化的参数应填实测值。
高处作业吊篮移位验收表
工程名称
工程地址
施工单位
安装单位
移位栋号
移位台数
移位时间
2023年 月 日
验收时间
2023年 月 日
名
称
序
号
验收内容
要 求
验收结论
悬
挂
机
构
1
支架支撑点处结构的承载能力
大于所选择吊篮各工况的荷载最大值
2
安全绳
无损毁、做防护
3
配重
数量齐全、固定
4
连接件
各连接件牢固可靠，滚轮销紧
5
距离及定位
13
架体连接
栏杆、安装架、底架连接牢困
安
全
锁
i4
摆臂
动作灵活，无卡滞现象
15
离心式安全锁
手动领绳有效，快速抽绳动作
电
器
及
控
侧
系
统
16
漏电，接零保护
安装正确，工作正常
17
电器箱内各处坚固件
无松动
18
限位开关、交流接触器、转换开关
安装正确、工作正常
19
外观
电线、电缆无破损、插头、插座完好
20
制动开关按钮
悬挂机构的距离准确，定位可靠
提
升
机
6
20min运行状况
无异常发热及声响，无漏油、渗油
验收结论
验收日期： 2023年 月 日
参加
验收
人员
施工单位
安装单位
监理单位
注：对不符Байду номын сангаас要求的项目应在备注栏具体说明，对量化的参数应填实测值。
高处作业吊篮移位验收表
工程名称
工程地址
施工单位
安装单位
移位栋号
移位台数
移位时间
2023年 月 日
验收时间
2023年 月 日
名
称
序
号
验收内容
要 求
验收结论
悬
挂
机
构
1
支架支撑点处结构的承载能力
大于所选择吊篮各工况的荷载最大值
2
安全绳
无损毁、做防护
3
配重
数量齐全、固定
4
连接件
各连接件牢固可靠，滚轮销紧
5
距离及定位
13
架体连接
栏杆、安装架、底架连接牢困
安
全
锁
i4
摆臂
动作灵活，无卡滞现象
15
离心式安全锁
手动领绳有效，快速抽绳动作
电
器
及
控
侧
系
统
16
漏电，接零保护
安装正确，工作正常
17
电器箱内各处坚固件
无松动
18
限位开关、交流接触器、转换开关
安装正确、工作正常
19
外观
电线、电缆无破损、插头、插座完好
20
制动开关按钮
悬挂机构的距离准确，定位可靠
提
升
机
6
20min运行状况
无异常发热及声响，无漏油、渗油
高处作业检查表
2.折梯未使用有可靠拉撑装置；
3.梯子的材质或制作质量不符合规范要求；
8
悬空
作业
1.悬空作业处未设置防护栏杆或其他可靠的安全设施；
2.悬空作业所用的索具、吊具等未经验收；
3.悬空作业人员未系挂安全带或佩带工具袋；
9
移动式
操作平
台
1.操作平台未按规定进行设计计算；
2.移动式操作平台，轮子与平台的连接不牢固可靠或立柱底端距离地面超过 80mm；
2.安全带系挂不符合要求；
3.安全带质量不符合国家现行相关标准的要求；
4
临边
防护
1.工作面边沿无临边防护；
2.临边防护设施的构造、强度不符合规范要求；
3.防护设施未形成定型化、工具式；
5
洞口
防护
1.在建工程的孔、洞未采取防护措施；
2.防护措施、设施不符合要求或不严密；
3.防护设施未形成定型化、工具式；
4.钢平台未按要求设置固定的防护栏杆或挡脚板；
5.钢平台台面铺板不严或钢平台与建筑结构之间铺板不严；
6.未在平台明显处设置荷载限定标牌；
备注：本检查表内容依据《兵团建筑施工安全标准化手册》。
工程名称： 检查人： 日期：
4.电梯井内未按每隔两层且不大于 10m 设置安全平网；
6
通道口
防护
1.未搭设防护棚或防护不严、不牢固；
2.防护棚两侧未进行封闭；
3.防护棚宽度小于通道口宽度；
4.防护棚长度不符合要求；
5.建筑物高度超过 24m，防护棚顶未采用双层防护；
6.防护棚的材质不符合规范要求；
7
攀登
作业
1.移动式梯子的梯脚底部垫高使用；
3.操作平台的组装不符合设计和规范要求；
3.梯子的材质或制作质量不符合规范要求；
8
悬空
作业
1.悬空作业处未设置防护栏杆或其他可靠的安全设施；
2.悬空作业所用的索具、吊具等未经验收；
3.悬空作业人员未系挂安全带或佩带工具袋；
9
移动式
操作平
台
1.操作平台未按规定进行设计计算；
2.移动式操作平台，轮子与平台的连接不牢固可靠或立柱底端距离地面超过 80mm；
2.安全带系挂不符合要求；
3.安全带质量不符合国家现行相关标准的要求；
4
临边
防护
1.工作面边沿无临边防护；
2.临边防护设施的构造、强度不符合规范要求；
3.防护设施未形成定型化、工具式；
5
洞口
防护
1.在建工程的孔、洞未采取防护措施；
2.防护措施、设施不符合要求或不严密；
3.防护设施未形成定型化、工具式；
4.钢平台未按要求设置固定的防护栏杆或挡脚板；
5.钢平台台面铺板不严或钢平台与建筑结构之间铺板不严；
6.未在平台明显处设置荷载限定标牌；
备注：本检查表内容依据《兵团建筑施工安全标准化手册》。
工程名称： 检查人： 日期：
4.电梯井内未按每隔两层且不大于 10m 设置安全平网；
6
通道口
防护
1.未搭设防护棚或防护不严、不牢固；
2.防护棚两侧未进行封闭；
3.防护棚宽度小于通道口宽度；
4.防护棚长度不符合要求；
5.建筑物高度超过 24m，防护棚顶未采用双层防护；
6.防护棚的材质不符合规范要求；
7
攀登
作业
1.移动式梯子的梯脚底部垫高使用；
3.操作平台的组装不符合设计和规范要求；
高处作业安全检查表
8
定期检查排架损伤、腐朽、松动清况，及时维护
9
井、孔口、预留口加盖板或设围栏
10
平台脚手板铺满钉牢、临空面有护身栏杆，不准有探头板
11
栈道栈桥通道有扶手栏杆，扶梯固定牢固，通道外外侧下部为道路或作业场所时边缘有10cm以上的档板
12
堆物、整齐、稳固不准超负荷
13
废物废废渣及时清理，不得乱丢乱堆
临空边缘悬空作业
高处作业安全检查表
检查单位检查时间年月日
项目
检查内容
结果
施工人员
1
无高血压、心脏病精神病等不适合于高处作也的病症
2
正确穿戴安全帽、软底鞋等防护用品
3
井、孔口、临空面边缘、不准休息和停留
4
不准向下抛丢物体、材料
5
不准沿绳、立杆攀爬上下
6
作业前检查安全绳的牢固程度、不准使用不合格的安全绳
架子平台
7
按设计施工、牢固可靠
14
悬挂合格的安全网或搭设其它防护设施
15
正确拴挂安全网
16
使用工具和易下落的物体，有绳子拴牢，不的下掉
17
下方为通道或其它工作场所，应有防护棚或专人监护
其它
18
六级以上大风暴雨浓雾等恶劣天气，停止作业
19
雪天、冰冻天气应除雪、霜、冰和采取防滑措施、
20
夜间有足够的照明
21
石棉瓦等简易轻型屋顶作业有相应的安全防护措施
22
带电体附近作业应保持规定的安全距离或采取防护隔离措施
23
登高作业，电杆立杆等埋设固定牢靠，登高工具合格
备注
评定
安全基本安全危险立即停工
应立即整改项目
定期检查排架损伤、腐朽、松动清况，及时维护
9
井、孔口、预留口加盖板或设围栏
10
平台脚手板铺满钉牢、临空面有护身栏杆，不准有探头板
11
栈道栈桥通道有扶手栏杆，扶梯固定牢固，通道外外侧下部为道路或作业场所时边缘有10cm以上的档板
12
堆物、整齐、稳固不准超负荷
13
废物废废渣及时清理，不得乱丢乱堆
临空边缘悬空作业
高处作业安全检查表
检查单位检查时间年月日
项目
检查内容
结果
施工人员
1
无高血压、心脏病精神病等不适合于高处作也的病症
2
正确穿戴安全帽、软底鞋等防护用品
3
井、孔口、临空面边缘、不准休息和停留
4
不准向下抛丢物体、材料
5
不准沿绳、立杆攀爬上下
6
作业前检查安全绳的牢固程度、不准使用不合格的安全绳
架子平台
7
按设计施工、牢固可靠
14
悬挂合格的安全网或搭设其它防护设施
15
正确拴挂安全网
16
使用工具和易下落的物体，有绳子拴牢，不的下掉
17
下方为通道或其它工作场所，应有防护棚或专人监护
其它
18
六级以上大风暴雨浓雾等恶劣天气，停止作业
19
雪天、冰冻天气应除雪、霜、冰和采取防滑措施、
20
夜间有足够的照明
21
石棉瓦等简易轻型屋顶作业有相应的安全防护措施
22
带电体附近作业应保持规定的安全距离或采取防护隔离措施
23
登高作业，电杆立杆等埋设固定牢靠，登高工具合格
备注
评定
安全基本安全危险立即停工
应立即整改项目
操作平台(落地搭设)验收记录表
操作平台（落地搭设）验收记录表
工程名称
施工单位
验收部位
安装日期
年月日
平台用途
搭设高度
平台面积
容许荷载
验收依据
《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80-91
编号
验收内容
验收结果
1
编制专项施工方案，按规范进行合施工方案要求、有排水措施
3
立杆垂直、间距符合规定，大小横杆纵横平直
12
显著标明容许荷载值、严禁超过容许荷载
检查结论
专职安全管理人员
施工员
技术负责人： 年月日
验收结论
专业监理工程师： 年月日
编号：
注：移动式操作平台面积不应超过10㎡，高度不超过5m，平台面积应小于底部面积。本表由施工单位填写，监理单位、施工单位各存一份
4
剪刀撑搭设、间距、角度、设置符合规定
5
拉结、支撑设置的间距、角度、设置符合规定
6
架体横平竖直、整体稳定牢固、材质符合规定
7
架体的立杆材质、连接部位的方式符合规定
8
操作、施工作业面四周防护严密、牢靠、安全
9
操作平台面铺设材料符合规定、不留孔隙
10
登高扶梯防护措施齐全
11
进入作业面的通道铺设牢固、平整、无明显高低
工程名称
施工单位
验收部位
安装日期
年月日
平台用途
搭设高度
平台面积
容许荷载
验收依据
《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80-91
编号
验收内容
验收结果
1
编制专项施工方案，按规范进行合施工方案要求、有排水措施
3
立杆垂直、间距符合规定，大小横杆纵横平直
12
显著标明容许荷载值、严禁超过容许荷载
检查结论
专职安全管理人员
施工员
技术负责人： 年月日
验收结论
专业监理工程师： 年月日
编号：
注：移动式操作平台面积不应超过10㎡，高度不超过5m，平台面积应小于底部面积。本表由施工单位填写，监理单位、施工单位各存一份
4
剪刀撑搭设、间距、角度、设置符合规定
5
拉结、支撑设置的间距、角度、设置符合规定
6
架体横平竖直、整体稳定牢固、材质符合规定
7
架体的立杆材质、连接部位的方式符合规定
8
操作、施工作业面四周防护严密、牢靠、安全
9
操作平台面铺设材料符合规定、不留孔隙
10
登高扶梯防护措施齐全
11
进入作业面的通道铺设牢固、平整、无明显高低
高处作业及操作平台检查验收表
3
移动式
操作平台
操作平台应按规定进行设计计算；
移动式操作平台的轮子与平台架体连接应牢固，立柱底端距离地面不得大于80mm，行走轮和导向轮应配有制动器或刹车闸等制动装置；
操作平台的组装应符合设计和规范要求；
平台台面铺板严实；
操作平台四周应按规定设置防护栏杆和登高扶梯；
操作平台的材质应符合规范要求
4
悬挑式
从事高处作业的人员，上岗前应配有合格的防护用品；
并在作业时正确佩戴
6
其他
结论
监理单位人员（签字）：
年月日
施工单位人员（签字）：
年月日
注：涉及危大工程检查验收工作，施工单位项目技术负责人及监理单位项目总监理工程师必须参加并签字确认。
重庆市建设工程施工安全管理总站监制
操作平台
应编制专项施工方案，并进行设计计算；
操作平台的搁置点、拉节点、支撑点应设置在稳定的主体结构上，且应可靠连接；
斜拉杆或钢丝绳应按要求在平台两侧各设置两道；
操作平台应按要求设置固定的防护栏杆和挡脚板；
操作平台台面应铺板严实，平台与建筑结构之间铺板严实；
应在操作平台明显处设置荷载限定标牌
5
作业人员防护
高处作业及操作平台（检查验收）表
工程名称：
施工单位
监理Байду номын сангаас位
建设单位
部位
序号
项目
工作要求
结果
1
攀登作业
移动式梯子的梯脚底部不应垫高使用；
折梯应使用可靠拉撑装置；
梯子的材质或制作质量应符合规范要求
2
悬空作业
悬空作业处应设置防护栏杆或其他可靠的安全设施；
悬空作业所用的索具、吊具等经验收后方可使用；
移动式
操作平台
操作平台应按规定进行设计计算；
移动式操作平台的轮子与平台架体连接应牢固，立柱底端距离地面不得大于80mm，行走轮和导向轮应配有制动器或刹车闸等制动装置；
操作平台的组装应符合设计和规范要求；
平台台面铺板严实；
操作平台四周应按规定设置防护栏杆和登高扶梯；
操作平台的材质应符合规范要求
4
悬挑式
从事高处作业的人员，上岗前应配有合格的防护用品；
并在作业时正确佩戴
6
其他
结论
监理单位人员（签字）：
年月日
施工单位人员（签字）：
年月日
注：涉及危大工程检查验收工作，施工单位项目技术负责人及监理单位项目总监理工程师必须参加并签字确认。
重庆市建设工程施工安全管理总站监制
操作平台
应编制专项施工方案，并进行设计计算；
操作平台的搁置点、拉节点、支撑点应设置在稳定的主体结构上，且应可靠连接；
斜拉杆或钢丝绳应按要求在平台两侧各设置两道；
操作平台应按要求设置固定的防护栏杆和挡脚板；
操作平台台面应铺板严实，平台与建筑结构之间铺板严实；
应在操作平台明显处设置荷载限定标牌
5
作业人员防护
高处作业及操作平台（检查验收）表
工程名称：
施工单位
监理Байду номын сангаас位
建设单位
部位
序号
项目
工作要求
结果
1
攀登作业
移动式梯子的梯脚底部不应垫高使用；
折梯应使用可靠拉撑装置；
梯子的材质或制作质量应符合规范要求
2
悬空作业
悬空作业处应设置防护栏杆或其他可靠的安全设施；
悬空作业所用的索具、吊具等经验收后方可使用；
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5
作业人员防护
从事高处作业的人员，上岗前应配有合格的防护用品； 并在作业时正确佩戴
结果
6
其他
结论 监理单位人员（签字）：
符合要求 施工单位人员（签字）：
年月日
年月日
注：涉及危大工程检查验收工作，施工单位项目技术负责人及监理单位项目总监理工程师必须参加并签字 确认。
SA-C3-6.3
高处作业及操作平台（□检查□验收）表
工程名称： 施工单位 建设单位
监理单位
部位
1#
序号
项目
工作要求
移动式梯子的梯脚底部不应垫高使用；
1攀登Leabharlann 业折梯应使用可靠拉撑装置；
梯子的材质或制作质量应符合规范要求
悬空作业处应设置防护栏杆或其他可靠的安全设施；
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悬空作业
悬空作业所用的索具、吊具等经验收后方可使用；
悬空作业人员应系挂安全带，佩带工具袋
操作平台应按规定进行设计计算；
移动式操作平台的轮子与平台架体连接应牢固，立柱底端
距离地面不得大于80mm，行走轮和导向轮应配有制动器或
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移动式操作平台
刹车闸等制动装置； 操作平台的组装应符合设计和规范要求；
平台台面铺板严实；
操作平台四周应按规定设置防护栏杆和登高扶梯；
操作平台的材质应符合规范要求
应编制专项施工方案，并进行设计计算；
操作平台的搁置点、拉节点、支撑点应设置在稳定的主体
结构上，且应可靠连接；
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悬挑式操作平台
斜拉杆或钢丝绳应按要求在平台两侧各设置两道； 操作平台应按要求设置固定的防护栏杆和挡脚板；
操作平台台面应铺板严实，平台与建筑结构之间铺板严
实；
应在操作平台明显处设置荷载限定标牌