第七章医院质量管理
《医疗质量管理办法》 国家卫生部
医疗质量管理办法中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第10号《医疗质量管理办法》已于2016年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过，现予公布，自2016年11月1日起施行。
主任：李斌2016年9月25日医疗质量管理办法第一章总则第一条为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。
第二条本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。
第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。
县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。
国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。
第四条医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。
第五条医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。
第二章组织机构和职责第六条国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。
省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。
县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。
第七条国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。
各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。
第八条国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。
省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。
医疗质量管理办法-(原文)
医疗质量管理办法中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第10号《医疗质量管理办法》已于2016年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过，现予公布，自2016年11月1日起施行。
主任：李斌2016年9月25日医疗质量管理办法第一章总则第一条为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。
第二条本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。
第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。
县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。
国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。
第四条医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。
第五条医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。
第二章组织机构和职责第六条国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。
省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。
县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。
第七条国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。
各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。
第八条国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。
省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。
医疗质量管理规范
蒙城县第三人民医院医疗质量管理规范第一章总则第一条为进一步规范区属医疗机构医疗质量管理，强化医疗质量持续提高，保障医疗安全，根据《医疗机构管理条例实施细则》，制定本规范。
第二条本规范所称医疗质量管理指医疗服务的及时性、安全有效性，通过临床技术科室和医务人员遵循医疗管理规章制度，执行操作规程和技术规范，实施自我评价和控制所达到的医疗技术和医疗效果、及不断提高的医疗服务群众满意度。
第三条本规范所称医疗质量管理包括医疗机构医疗质量组织管理、制度完善、核心制度、学习与培训、质量控制与考核、医疗安全、医院感染管理、服务流程、满意度调查等。
其中，护理质量管理另文规范。
第四条本规范适应于区属医疗卫生单位。
第五条区卫生局负责区属医疗卫生单位医疗质量管理水平的不断规范和持续提高。
第二章组织管理第六条医疗机构应当将医疗质量医疗安全管理纳入医院发展规划。
应当制定医疗质量管理年度工作计划、半年及年度总结。
第七条区属医疗机构应当不断完善医疗质量管理组织，包括：医疗质量管理委员会、学术委员会、医疗质量监控办公室、药事委员会、设备物资管理委员会、突发事件抢救小组、行分建设领导小组、医疗费用管理小组、医学伦理委员会、医院感染专业委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理小组、医院信息管理小组等。
乡镇卫生院、社区卫生服务中心可以为管理小组，或有专兼职人员负责。
第八条医疗卫生单位应当明确医疗质量分管领导，分管领导应当为医疗质量管理委员会主任。
医疗质量管理委员会职责为：负责全院医疗、医技工作的质量监督和管理。
负责制定全院医疗、医技工作质量管理年度工作计划。
负责制定和完善全院医疗质量管理制度、持续改进方案，对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。
审议医务科制定的有关医疗质量管理具体实施措施。
对全院医疗、医技工作中的安全隐患提出指导性的改进要求。
制定医院新技术、新方法准入管理制度和规定。
负责讨论、决定全院医疗、医技工作中的差错、过失和事故等事件的院内处理意见。
医院质量管理规章制度范本
医院质量管理规章制度范本医院质量管理规章制度是为了确保医院在提供医疗服务过程中，保障患者的安全和医疗质量，提高医疗服务水平，促进医院可持续发展而制定的。
以下是一篇医院质量管理规章制度范本：第一章总则第一条为了加强医院质量管理，提高医疗服务水平，保障患者安全和合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》等法律法规，制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于本院所有医务人员和相关部门的质量管理活动。
第三条医院质量管理坚持以患者为中心，全面、全程、全员管理，持续改进的原则。
第二章组织架构第四条医院设立质量管理委员会，负责制定医院质量管理战略、政策和目标，监督医院质量管理工作。
第五条医院设立质量管理办公室，负责组织实施医院质量管理计划，协调各部门开展质量管理工作。
第六条各部门、科室设立质量管理人员，负责本科室的质量管理活动。
第三章质量管理职责第七条质量管理委员会职责：（一）制定医院质量管理政策和目标；（二）监督医院质量管理工作；（三）定期评估医院质量管理工作；（四）处理医院质量管理重大事件。
第八条质量管理办公室职责：（一）组织实施医院质量管理计划；（二）协调各部门开展质量管理工作；（三）定期检查和评估质量管理活动；（四）提出质量改进措施和建议。
第九条各部门、科室质量管理人员职责：（一）组织实施本科室质量管理计划；（二）监督本科室质量管理工作；（三）定期检查和评估质量管理活动；（四）提出质量改进措施和建议。
第四章质量管理活动第十条医院定期开展质量教育培训，提高医务人员质量意识和管理水平。
第十一条医院建立健全病历管理制度，规范病历书写和保管，保障医疗文书的真实、完整、准确。
第十二条医院加强医疗技术管理，严格执行医疗技术操作规程，预防和控制医疗差错和事故的发生。
第十三条医院建立健全医疗设备管理制度，保障医疗设备安全有效运行。
第十四条医院加强药品和医疗器械管理，严格执行药品和医疗器械的使用规定，保障患者用药安全。
医疗质量管理办法
发布：2022—09—25 实施：2022— 11-01 现行有效目录第一章总则第二章组织机构和职责第三章医疗质量保障第四章医疗质量持续改进第五章医疗安全风险防范第六章监督管理第七章法律责任第八章附则正文为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。
本办法合用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。
国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。
县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。
国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作.医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。
医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参预医疗质量管理创造条件。
国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织(以下称专业机构)制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。
省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。
县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。
国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制. 各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织(以下称质控组织)落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。
国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下,负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求,采集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。
省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。
医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制. 医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人;临床科室以及药学、护理、医技等部门(以下称业务科室)主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。
医院医疗质量管理与考核细则范文(3篇)
医院医疗质量管理与考核细则范文首先需要明确的是，《医院医疗质量管理与考核细则》是根据国家有关法律法规和医疗行业的管理要求而制定的，其目的是确保医院医疗质量的安全、高效和优质。
以下是一份医院医疗质量管理与考核细则范本，供参考：第一章总则第一条为了加强医院医疗质量管理，提高医疗服务水平，确保医疗质量安全，制定本细则。
第二条本细则适用于所有医疗机构，包括综合医院、专科医院、中医医院等。
第三条医院医疗质量管理和考核工作应当遵循科学、公正、公开、透明的原则。
第四条医院医疗质量管理工作应加强与患者的沟通和合作，注重患者的权益保护。
第五条医院医疗质量考核应引入多项指标，综合评价医疗质量水平。
第二章医疗质量管理第六条医院应设立医疗质量管理部门，负责医疗质量管理工作。
第七条医院应建立医疗质量管理制度，包括医疗质量评估、医疗事件报告和分析、医疗质量改进等。
第八条医院应建立医疗质量档案，对医疗质量相关信息进行登记和保存。
第九条医院应加强对医务人员和卫生技术人员的培训，提高其医疗质量管理能力。
第十条医院应定期组织医疗质量评估，评估医疗业务的科学性、安全性和规范性。
第三章医疗质量考核第十一条医院医疗质量考核机制应包括定期考核和临时考核。
第十二条定期考核应按照设定的指标和标准进行，包括医疗技术水平、医疗安全、医疗服务质量等方面。
第十三条临时考核应根据需要进行，包括对医疗事故的调查和处理、对投诉的处理等。
第十四条医疗质量考核结果应及时向医务人员和患者公布，促进医院医疗质量的改进。
第四章医院医疗质量改进第十五条医院应根据医疗质量评估和考核结果，制定相应的改进措施和计划。
第十六条医院应建立医疗质量改进工作小组，负责制定和实施医疗质量改进措施。
第十七条医院应加强医疗质量信息的收集与分析，及时发现并解决医疗质量问题。
第十八条医院应完善医疗质量风险防控机制，减少医疗事故的发生。
第五章督促与监督第十九条医疗行政部门应加强对医院医疗质量管理和考核工作的监督与指导。
医院护理工作质量管理制度
医院护理工作质量管理制度医院护理工作质量管理制度初稿第一章总则第一条为加强医院护理工作质量的管理，提高护理服务质量，保障患者安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《中华人民共和国护士条例》等法律法规，结合本医院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于本医院所有护理人员及相关部门。
第三条本制度的宗旨是：以患者为中心，以质量为核心，持续改进护理工作，确保护理安全，提高护理服务水平。
第二章组织与管理第四条成立医院护理质量管理委员会，负责护理工作质量管理的决策、监督和协调工作。
第五条护理质量管理委员会下设护理质量控制办公室，负责日常护理质量管理工作的组织实施。
第三章质量标准与规范第六条护理工作质量标准：（一）符合国家相关法律法规和行业标准；（二）遵循护理操作规范和护理程序；（三）确保患者安全，预防并发症；（四）提供温馨、高效、优质的护理服务。
第七条护理工作规范：（一）护理人员应具备相应的职业资格和技能；（二）护理人员应定期接受专业培训和考核；（三）护理人员应保持良好的职业形象和职业道德；（四）护理人员应积极与患者沟通，了解患者需求。
第四章质量控制与监督第八条质量控制：（一）建立护理质量监控体系，定期对护理工作进行评估；（二）对护理质量进行数据分析，发现问题及时整改；（三）对护理不良事件进行调查处理，防止类似事件再次发生。
第九条监督检查：（一）护理质量管理委员会定期对护理工作进行监督检查；（二）设立护理质量投诉渠道，接受患者及家属对护理工作的投诉；（三）对护理质量投诉进行核查处理，确保问题得到解决。
第五章培训与考核第十条护理人员培训：（一）制定年度护理人员培训计划，确保护理人员掌握相关知识和技能；（二）开展多种形式的培训活动，提高护理人员业务水平；（三）鼓励护理人员参加专业学术活动，拓宽视野。
第十一条护理人员考核：（一）设立护理人员考核制度，定期对护理人员技能和知识进行考核；（二）考核结果作为护理人员晋升、评优的重要依据；（三）对考核不合格的护理人员，进行补考或培训。
医疗质量管理工作制度
医疗质量管理工作制度医疗质量管理是医疗机构的重要工作之一，其目的是为了提供更安全、有效、高质量的医疗服务，从而保障患者的权益和安全。
为了实施有效的医疗质量管理，医疗机构需要建立一套完备的工作制度，确保质量管理的科学性和规范性。
下面是一份医疗质量管理工作制度的例子，用于参考。
第一章总则第一条为规范医疗质量管理工作，确保患者安全和医疗质量，制定本工作制度。
第二条医疗质量管理是医疗机构全体员工的责任和义务，应积极配合并执行相关规定。
第三条医疗质量管理工作包括医疗质量评估、医疗事故管理、医学风险管理、医院感染控制、医疗纠纷处理等。
第二章医疗质量评估第四条医疗质量评估是医疗质量管理的重要环节，应定期进行。
第五条医疗质量评估的内容包括医疗技术操作规范、医疗服务流程、医疗设备维护等。
第六条医疗质量评估应采取多种方法和手段，包括定期抽样检查、医疗记录审核、医生和护士的业绩评估等。
第三章医疗事故管理第七条医疗事故管理是医疗质量管理的重要内容，对医疗事故应进行积极的调查和处理，切实保护患者的权益。
第八条医疗事故应按照相关法律法规和规章制度进行报告和处理，并及时向患者及家属进行解释和赔偿。
第四章医学风险管理第九条医学风险管理是医疗质量管理的重要内容，旨在预防和降低医疗事故发生的风险。
第十条医学风险管理应包括风险评估、风险控制和风险监测等环节，对可能产生风险的环节进行全面控制和管理。
第十一条医学风险管理应建立健全的医学风险分级管理制度，并定期进行风险评估和监测。
第五章医院感染控制第十二条医院感染控制是医疗质量管理的重要内容，旨在预防和控制医院感染的发生和传播。
第十三条医院感染控制应建立感染监测和报告制度，对医院感染情况进行及时监测和报告。
第十四条医院感染控制包括手卫生、环境清洁、消毒灭菌、医疗废物管理等方面，应制定详细的操作规范和制度。
第六章医疗纠纷处理第十五条医疗纠纷处理是医疗质量管理的重要环节，对医疗纠纷应进行调查和处理，并及时向患者解释和赔偿。
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二、医院 质量评价是分为基础条件质量、 作环 了质量和服务终末质量，并称之为三级 结构. (一）医疗基础条件质量（结构质量） （二）医疗工作环节质量（运行质量） （三）医疗服务终末质量（成果质量）
医疗质量评价的内容及特点
项目 内容 结果评价
医疗服务对健康 结果的净变化
过程评价
结构评价
对医务人员工作评价， 组织机构设置， 治疗程度与专业标准 固定资产，程序， 是否符合 组织形式，特征
评价效度 较高
方法 费用 敏感度 时间 简便/复杂 低 /高 强 间隔进行
中
复杂 高
低
简便 低
中（相同过程， 弱（高投入， 不同结果） 低产出） 持续进行 相对短暂
监控循环系统
目前的情况 （过程和结果） 信息（效果和效率 的评审 结构分析（时间、 地点、人、功能） 解释、说明（因果 假设） 改进行动：资源 职责，功能、程序 教育、激励和障碍 等。 伴随的情况 （过程和结果）
（二）科室和部门质量管理小组
由科室和部门主作领导，由专人 负责质量管理，应该有计划，有行动， 有检查，有提高。
（三）院级质量管理组织
设立医院质量管理委员会，由技术 专家和院、部门的领导组成，由医院院 长及德高望重的专家担任主任和副主作 委员，下设办事机构；质量管理处，或 挂靠在医务处。医院质量管理委员会负 责制定全院质量管理规划，建立质量保 证体系，组织领导、检查督促质量工作， 调查，分析和解决质量总理等。
四、医院质量管理组织体系
实现系统的功能和作用，完成系 统的特定任务，必须有组织的保证， 结合医院质量管理的实际，医院质量 管理组织体系一般分为三层。
（一）医院质量自主管理
由于医疗服务的个体性、技术性、 专业性和重要性，所以首先强调质量 管理的自觉性，这取决于群体素质、 职业道德、质量教育等。 在基本医疗服务单位中，可以设 立兼职的质量管理的医师和护士，负 责有关医疗质量管理的工作。
质量保证的组成
全面质量管理
系统设计
监控和调整 （质量保证）
系统设计的调整 教育和促进活动
医疗行为的改变
第二节 医院质量评价
一、质量评价理论 许多学者认为医疗质量首先是对患 者的伤害尽量最小化，能提供良好的服 务，其次是在各个医疗环节中重视期望 的收益与损失间的平衡。这种广义的质 量概念，在诊疗质量的基础上，强调了 医疗技术使用的合理程度，医疗资源的 利用效率和效益，病人结果的生命质量 评价，病人的主观满意度等内容。
第三节 质量管理的常用工具
一、流程图 流程图通过明确和细化过程，易 于寻找问题或不足。流程图绘制要注 意以下几点： 1、明确绘制的目的和适当的格式， 针对主要质量问题绘图。
第六章
医院质量管理
医院质量管理的概述
医 院 质 量 管 理
医院质量评价
质量管理的常用工具
医院质量管理和评价方法
导 读:
医疗服务的质量是卫生服务体系的 目标之一，卫生行政主管部门、医疗保 险机构、医院医务人员、患者以及人民 群众都十分关注这个涉及到人的生命和 生命质量的大问题。医院质量管理是医 院管理的中心工作，是医疗管理的核心。 随着我国保险新体系的建立，随着医疗 市场的不断完善，提高医疗服务质量必 然成为医院立足市场的重要法宝。
全面质量管理带来许多观念
1、广义的顾客意识： 2、医疗服务内涵的扩大： 3、质量中的成本意识： 4、重视病人的满意度： 5、无缺陷（zero defects)的观念： 6、质量保证和质量控制相辅相成：
三、医院质量管理的基本原则和 任务
根据全面质量管理的理论，结合医院 所面临的卫生改革的新环境、新要求，医 院质量管理的基本原则是：
第一节
概
述
一、基本概念 （一）质量和医疗质量 质量是指产品和服务的优劣程度， 它是满足规定和顾客潜在需要的特征总 和。它一般包含3个层次的含义，规定 质量、要求质量和魅力质量。规定质量 指产品和服务达到预定标准；要求质量 指满足顾客的要求；魅力质量是指产品 和服务的特性远超出顾客的期望。
医疗质量，从狭义角度，主要是 指医疗服务的及时性、有效性和安全 性，又称诊疗质量；而从广义角度， 它不仅涵盖诊疗质量的内容，还强调 病人的满意度、医疗工作效率、医疗 技术经济效果（投入产出关系）以及 医疗的连续性和系统性，又称医院 （医疗）服务质量。
1、树立病人至上，质量第一，费用 合理的原则。 2、预防为主，不断提高质量的原则。 3、系统管理的原则，强调全过程、 全部门和全员的质量管理 4、标准化与数据化的原则。 5、科学性与实用性相统一的原则。
在医院质量管理中，要开展广泛的 质量教育，健全质量管理规章制度， 实现质量标准化，建立质量信息系统， 建立质量保证体系，实现全面质量管 理。
（一）医疗质量评价的主要内容
1、结构评价：反映提供医疗服务的基 础、规模和潜在能力。 2、过程评价：反映组织系统全部的医 疗活动和辅助医疗活动，做了些什么， 怎么去做。 3、结果评价：反映医疗行为的结果， 如健康状况的改善等。
（二）医疗质量评价的特点
1、结构评价：是对医疗服务潜在质量的 静态评价，是医疗质量评价的基础环节， 医院评审实际就是这类评价。 2、过程评价：从质量保证的观点，过程 质量的高低直接影响结果质量，单纯针 对结果的测量是传统事后质量检验的手 段。 3、结果评价：它反映了健康状况因医疗 保健而发生的净变化。
全面质量管理：是通过专门的组织制 定质量计划，在系统内开展连续的医疗服 务改善活动，使服务的质量满足病人的期 望。 全面质量管理的思想强调质量第一、 用户第一，一切以预防为主，用数据说话， 按PDCA循环办事。PDCA循环是指计划、执 行、检查和总结循环上升的过程。它体现 了质量管理的基本思路，也反映出管理理 论的精髓。
（二）质量管理的概念
质量管理是确定和实施以质量为 中心的全部管理职能，质量管理的职 责由最高管理者承担，也要求组织的 全体人员承担义务并参与。质量管理 包括战略策划、资源分配和其他有系 统的活动。
二、全面质量管理
第一阶段：传统质量管理阶段 第二阶段：质量检验阶段 第三阶段：统计质量控制阶段 第四阶段：全面质量管理阶段