Shoulder Arthroplasty肩关节置换
肩关节置换简介
Shoulder arthroplasty, total/hemi shoulder replacement前言肩关节是一种球窝关节，球的部分由肱骨的近端呈球状的肱骨头组成，窝的部分由肩胛骨凹陷的关节盂组成。
肱骨头（球）与关节盂（窝）配合形成了允许你活动肩关节。
肩关节周围由关节软骨、肌腱、韧带、关节囊、肌肉组成以提供支持和稳定作用，并使肩关节活动自如。
肩关节允许上臂在各个方向上旋转。
肩关节的活动度依赖肱骨头和关节盂之间合适的关节关系。
什么是肩关节置换术（或肩关节成形术）？根据美国骨科医师学会资料，在美国每年约有4百万人因为肩关节问题就医。
这些肩关节问题包括从创伤（如骨折、脱位）到慢性疾病（如关节炎）。
肩关节严重的关节炎、骨折、骨坏死等情况需要采用人工肩关节置换术，或叫作肩关节成形术，使用人工的肩关节部件（假体）来替换疼痛的关节面或损伤严重的部分，减少关节的磨擦力（疾病或骨折造成关节面不平整，关节软骨缺损而增加磨擦，活动时造成疼痛），改善肩关节活动度，消除疼痛。
替换肱骨头的部件由一个柄和一个圆球形的金属头组成，替换关节盂的部件由光滑的塑料凹壳组成，与球形的金属头匹配良好。
如果肩关节的两部分均用人工部件替换，就叫人工全肩关节置换术（total shoulder replacement）；如果只替换肱骨头的部分，则称作人工半肩关节置换术（hemi shoulder replacement）或人工肱骨头置换术（humeral head replacement）。
人工肩关节置换术的原因有哪些？有很多情况都需要肩关节置换术来治疗：●最常见的原因是肩关节炎：骨性关节炎和类风湿性关节炎等●严重的肱骨头骨折，包括骨折后马上置换及骨折治疗不成功造成肩关节疼痛或活动受限后再进行肩关节置换●肱骨头坏死●肩袖撕裂后长期未得到有效治疗，造成的关节炎●以前作过的肩关节置换有些情况需要翻修，重新手术置换肩关节作肩关节置换术需作哪些准备？●作全面体检以了解全身情况●同时患有糖尿病或高血压病等需要在手术前治疗，得到有效控制●住院期间准备以及术后的康复计划、安排人工肩关节置换术的手术过程手术先在肩的前方作一个皮肤切口，由此切口深入可以暴露肩关节，不损伤三角肌。
肩关节人工置换术后的康复和疗养ppt课件
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三、康复评定
(一)术前评定
▪肩关节关节活动测量 ▪肌肉萎缩程度平定(1～5度) ▪肌肉分级及测量(0～5级) ▪疼痛测定
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(二)肩关节X线测量
1.肩关节CE角(shoulder center edge,SCE)
▪肱骨头中心至关节盂腔连线与水平线的垂
线(纵轴)所成角度
▪显示肱骨头字关节盂腔的移位程度
➢关节盂假体的松动与疼痛相关，而肱骨 假体松动与疼痛无关
➢盂假体松动发生率高于肱骨假体 ➢假体松动随时间延长而呈进行性发展
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➢肩关节不稳定
➢术后改变和影响关节表面的对合性 ➢三角肌和肩袖肌肉的协同收缩作用 ➢关节囊、盂唇结构以及骨性结构的
互相作用 ➢上方不稳定---三角肌的强力收缩与
肩袖肌肉力量不平衡 ➢下方不稳定---假体体置入过深而导
依然被认可在设计和材料方面的不断改进，
促进了人工肩关节外科的进步。
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▪ 第三代人工肩关节假体和生物型肩关节假 体的问世，力求设计出更加完美、仿生的 人工肩关节假体。
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3.手术成功的关键: ▪精确的重建技术 ▪准确的重建肱骨大结节 ▪保持肩袖的完整性和关节功能以及重建 ▪肩峰下滑动机制
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二、临床特点
袖肌肉的完整性。
▪肩袖及肩周韧带受损，会导致肩关节不
稳定。
▪肩关节由于解剖学和动力学方面的特殊
性和复杂性，使其康复训练方面也有很 大不同。
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4.肩盂关节的解剖特点
▪一个较大的肱骨与较小的肩胛盂所组成 ▪肩关节的关节活动度比任何关节活动度均大
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5.肩关节的稳定性
肩关节置换
人工肩关节置换术的并发症及防治自1893年法国医生Paean施行第一例人工全肩关节置换术(Total Shoulder Arthroplasty，TSA)以来，术后的并发症一直都是困扰临床医生和患者的主要问题，并直接影响手术的成败和人工假体在体内的存留时间。
TSA除有人工关节所共有的常见并发症外，其中有些并发症需要不断积累经验去防治。
人工全肩关节置换病例并发症的发生率为14%。
最常见的并发症主要有：假体松动、盂肱关节不稳定、肩袖损伤、假体周围骨折、三角肌功能障碍、异位骨化、神经损伤、术后感染等。
(一)、假体松动假体松动是全肩关节置换术后最常见的并发症，也是翻修的主要原因。
松动的诊断包括临床松动和X片上的松动: 临床松动的诊断主要根据疼痛和功能下降等症状，而X片上松动的诊断标准为：假体下沉或周围透亮区完整并且超过2mm。
X片上松动较普遍，但临床松动相对较少。
X线上存在透明线与假体的松动并无明确的因果关系，透明线的存在并不意味着松动或预后不佳，有可能此时假体柄的固定仍十分稳定。
Walch报道86个TSA中，48%的盂假体周围出现X线透亮区，但只有2例X线诊断为松动，且有症状，最终需行翻修术。
Neer对有X线松动的46个全肩关节置换患者平均随访10年以上，未发现1例临床松动许多学者的研究表明，盂假体松动的发生率高于肱骨假体。
Gofield长期随访113个肩，75个盂假体骨水泥界面有X线透亮区，其中44%有明确松动证据，49%的肱骨假体发生位置移动。
关节盂的松动与疼痛相关，而肱骨假体松动与疼痛无关。
Neer报道194个全肩关节置换患者中30%的盂假体周围有X线透亮区，但临床症状不明显，2例肱骨假体有影像学松动证据，症状明显，但并未行翻修术。
Neer发现90%以上的X线透亮区在术后早期即可观察到，经过随访证实为非进展性，归其原因可能是骨水泥技术应用不当。
然而有人术后立即摄X线片，未发现透亮区，经随访3年之内开始出现，表现为进展性。
【编号】 【手术名称】全肩关节置换手术
【编号】3.16.4.1【手术名称】全肩关节置换手术【英文名称】total shoulder arthroplasty【别名】人工全肩关节置换术；total shoulder replacement【ICD编码】81.8001【概述】全肩关节置换即人工肱骨头置换加肩胛盂表面置换。
这一手术对肩关节疼痛的缓解率可达80%～90%；由于肩关节原发病变、医师的技术水平以及患者对治疗配合的积极性等方面的不同，肩关节活动和功能恢复的差异较大；全肩关节置换的使用寿命与其他关节置换相同，甚至优于其他关节置换，大宗长期随访结果翻修率低于10%，肩胛盂假体松动率平均只有4.3%。
术后肩关节功能的恢复与肩袖和三角肌的重建与康复、假体植入方向等密切相关，因此，全肩关节置换术是一个难度很高的手术。
手术相关解剖见下图(图3.16.4.1-1，3.16.4.1-2)。
【适应证】主要适应证为涉及肱骨头及关节盂两侧病变所致疼痛，其次为功能和运动障碍。
包括：1.骨性关节炎 包括原发及继发性二类。
因为89%～95%病人的肩袖保持完好，是人工肩关节置换的较理想适应证。
2.类风湿关节炎 当肩袖病变发展至不可逆及伴有骨质缺损时，尽管人工肩关节置换仍可有效地缓解疼痛，但功能恢复往往不能令人满意，应鼓励病人早期手术。
3.创伤性关节炎 晚期具有与骨关节炎类似的病理变化，唯其常伴有肌肉、关节囊的损伤及瘢痕，有时还合并有血管、神经损伤，应对患者的软组织结构条件进行仔细的评价。
4.肩袖损伤性关节病(cuff tear arthropathy) 这是最难处理的关节病之一。
人工全肩关节置换可缓解疼痛，但由于广泛的肩袖损伤难于修复，只能进行有限的康复训练(limited rehabilitation goals)，以增加关节的稳定性。
5.人工肩关节翻修 包括肩胛盂假体松动、断裂、下沉和人工肱骨头植入的技术错误等。
6.其他 骨坏死、肿瘤、肩关节发育不良、陈旧性感染等。
人工肩关节置换术肩袖功能的重建
人工肩关节置换术肩袖功能的重建人工肩关节手术的主要目的是：清除病灶，解除疼痛，矫正畸形和改善肩关节的活动。
其手术的成败，往往取决于假体设计、适应证选择、手术的方式和术后功能锻炼，尤其是对肩关节周围软组织的保存和修复，主要是肌肉、肌腱和韧带的完整和有效性等。
如果肩袖等肩关节稳定结构严重破坏或假体松动，常导致假体半脱位或脱位。
1.肩袖对肩关节运动功能具有重要意义。
对于肱骨近端严重病损如骨巨细胞瘤等肿瘤、肱骨近端3～4部分骨折等，人工肩关节置换术是一个可望取得良好疗效的治疗方法。
肱骨近端肿瘤可以定制假体或标准假体置换。
对于肩关节脱位和严重的肱骨近端骨折粉碎性骨折，半关节置换术可能比开放复位内固定更有利［1，2］。
对于严重的肱骨近端骨折既可初期行人工肩关节置换术，也可二期置换。
评价手术成败，主要是根据疼痛解除程度，关节活动功能恢复情况，Ｘ线表现和病人主观满意度等方面。
肩关节是人体内运动功能和稳定性对关节周围软组织要求最高、依赖性最强的大关节。
肩袖对肩关节运动功能具有重要意义，如果肩袖等肩关节稳定结构严重破坏或假体松动，常导致假体半脱位或脱位。
手术效果取决于假体设计、手术方式和术后功能锻炼，尤其是对肩关节周围肌肉、肌腱和韧带的完整和有效性等软组织的保存和修复，以及肱骨大结节的处理对预后影响较大，人工肩关节置换术后的更坚强的肩袖固定和更积极的功能康复训练有助于功能的改善［1, 3 ，4,2］。
同时置换术中应注意肱骨的后倾角和髓腔的直径大小、假体留置长度。
Rozing等［3］研究40例肩关节置换术中行肩袖修复的比较。
21个肩有较大的肩袖撕裂，9例得到良好修复，其他则修复不够。
随访2年以上发现术中肩袖修复的质量对肩关节置换术后的临床评分具有显著影响。
肩袖良好修复者的临床评分显著增高，并持续改善，甚至持续到随访1年后。
因此Rozing等［3］建议行人工肩关节置换术时仔细修复肩袖［3］。
Mestdagh 等［4］的研究发现术后肩袖撕裂总发生率高，功能恢复差异较大，证实了肩袖完好的重要性，认为修复肩袖是合乎清理的，如果撕裂未修复，则术后结果较差，部分患者最初的撕裂波及其它肌腱，继发性撕裂较多。
肩关节人工置换术后康复和疗养
假体松动是全肩关节置换术后最常见的 并发症，也是翻修的主要原因X线片上的诊断依据是：假体下沉或周围透亮区完整，并且超过 2mm。通常X线片上松动较普遍，而临床松动 相对较少关节盂假体的松动与疼痛相关，而肱骨 假体松动与疼痛无关盂假体松动发生率高于肱骨假体假体松动随时间延长而呈进行性发展
(4)运动功能恢复训练肩关节活动范围及肩周肌肌力基本达到正常日常生活活动中进行肩关节灵活性和协调性训练开始使用哑铃进行负重上举练习投掷动作练习
谢谢！
感谢阅读Biblioteka 感谢阅读(二)第Ⅱ阶段 术后3～6周 保护性被动/助动训练阶段
1.康复目标 预防肩关节及周围组织粘连改善肩关节活动范围防止肩周肌萎缩。
2.治疗项目 (1)支具 3周时去除肩关节支具或者前 臂吊带。 (2)关节活动度训练术后3～4周，摆动训练和划圈训练开始 A/PROM训练，前屈＜120°，外旋＜30°，内收＜45 °
1.肩关节是人体活动范围最大、最不稳定 的关节。2.肩部是由三个关节组成:盂肱关节、胸锁 关节和肩锁关节，及两个接合部，肩胛 胸廓间和喙突肩峰下接合部。
3.肩关节的特殊解剖结构 主要取决于肩关节周围软组织特别是肩 袖肌肉的完整性。肩袖及肩周韧带受损，会导致肩关节不 稳定。肩关节由于解剖学和动力学方面的特殊 性和复杂性，使其康复训练方面也有很 大不同。
(三)第Ⅲ阶段
术后6～12周 功能恢复阶段
1.康复目标：加强肩关节周围肌肉力量本体感觉训练促进肩关节正常活动范围的恢复
2.治疗项目 (1)支具 少数合并肩袖损伤的患者仍需要肩前臂吊带固定
注：术后6周内避免肩关节过度主动屈曲和外展术后8～12周盂肱关节、肩胛骨运动、肩胛骨及肩袖稳定性训练
肩关节反向全置换术后康复指南说明书
THE ROBERT JONES AND AGNES HUNT ORTHPAEDIC HOSPITAL NHS FOUNDATION TRUSTREHABILITATION GUIDE FOLLOWING REVERSE TOTAL SHOULDER REPLACEMENT(This is not an exhaustive list of all rehabilitative techniques or therapies and this should not over rule any clinical judgement)IndicationsSevere rotator cuff arthropathy.Salvage procedure for failed hemiarthroplasty or cuff repair.Revision arthroplasty surgery.ProcedureAnterolateral approach. Deltoid split. Head resected. Metal plate screwed to glenoid. Ball mounted onto this plate. Stem inserted into humerus. Plastic socket mounted on this.Or superolateral approach deltoid spilt then reattached.Some patients will receive an interscalene block whilst under anaesthetic for pain relief which will last 12 - 36hrs but this will also result in temporary muscle paralysis.Post operative Protcol SummaryROM not above 90˚ for 3/52Sling 4 – 6/52 as pain allows** No Pendular exercises for 3/52No hand behind back 6/52 (dislocation risk)No loading in extension, ie pushing up from chair due to risk of dislocationNB It is essential to restore upward scapula rotation during elevation and scapula control during eccentric lowering to reduce the incidence of scapula notchingMay need to protect cuff repair (if present) at Consultant’s requestCatrin Astbury/ Julie Lloyd EvansAdvanced Physiotherapy Practitioners Upper Limb : April 2021 Review Date : April 2023Tel: 01691 404464E Mail: **********************/*************************PATIENT GUIDELINE SUMMARY∙After your operation you will initially wear your sling continuously other than to wash or exercise.∙In hospital, you will be visited by the physiotherapist, who will teach you the appropriate exercises to work on at home until you are seen by your local physiotherapist.∙You will be working on neck, hand, wrist and elbow movements regularly.∙You will also be encouraged to shrug your shoulders regularly.∙You will be taught to rest the hand of your operative arm on a table or sink, to support the weight of the arm, as you wash your armpit. This is important because the armpit can become sweaty because the arm is not as mobile as usual. It is important that the axilla does not become sore, so please wash and dry it regularly.∙Once your dressings have been reduced you can apply ice to the shoulder for up to 15/20 minutes 3 or 4 times a day. It is important to perform the exercises you have been taught regularly and research shows that taking adequate pain relief assists with this.∙Initially, rehabilitation is aimed at protecting the shoulder, allowing healing but also avoiding stiffening.∙It will take approximately 3 months to get useful active movement of the shoulder. The shoulder will continue to improve for 12-24 months.。
人工肩关节置换术的护理及体会
人工肩关节置换术的护理及体会前言随着人类医疗技术的不断进步，人们的身体健康问题也得到了更好的解决。
肩关节疾病是一个较为常见和严重的问题，它严重影响了人们的日常生活和工作。
在这方面，人工肩关节置换术是一种非常有效的治疗手段。
然而，手术治疗并不仅仅是手术本身，更重要的是手术后的护理。
本文将重点介绍人工肩关节置换术的护理及体会，以期对患者日后的痊愈生活提供一定的指导和帮助。
什么是人工肩关节置换术人工肩关节置换术，简称人工肩关节置换（Total Shoulder Arthroplasty，简称TSA），是一种用人工假体代替病变的肩关节，达到恢复肩关节功能和缓解患者疾病症状的手术治疗方法。
人工肩关节置换的适应症非常广泛，常见的肩关节病变如关节退行性变、类风湿性关节炎、肩袖损伤和肩关节骨折等均可通过人工肩关节置换术得到治疗。
在目前的医疗技术和设备条件下，人工肩关节置换术已经成为肩关节病变的首选治疗方法之一。
人工肩关节置换术后的护理术后康复阶段的护理在人工肩关节置换术后的康复阶段，患者需要充分地休息和恢复，同时也需要进行一些特殊的护理措施。
以下是一些术后康复阶段的护理事项：疼痛管理手术后的头两天是最难熬的。
患者可能经历术后剧烈疼痛，通常需要注射强效止痛药和静脉输液来控制疼痛。
患者需要严格遵守医生的药物治疗计划，定时地服用止痛药。
此外，患者还可以通过冰敷和保持肩部低位来减轻疼痛。
伤口护理手术后患者需要保持伤口干燥清洁，避免污染。
需要随时观察伤口的流液情况，发现问题及时到医院进行处理。
患者需要密切关注伤口状况，避免出现感染等问题。
物理治疗在手术后的恢复期间，物理治疗对于肩关节的恢复非常重要。
患者需要定期进行物理治疗练习，如肩部轻度运动、肩部屈伸及肩部旋转。
这些练习可以促进血液循环及肌肉功能的恢复，缩短恢复期。
术后注意事项饮食手术后饮食非常重要，需要避免进食辛辣、油腻的食品，以免影响消化。
尽量多喝水、多吃水果及新鲜蔬菜，保持肠胃健康。
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Cemented vs Press-fit Humeral Components
Harris, Jobe and Dai reported less micromotion with proximally-cemented stems. Fully cemented stems provide no additional benefit or stability over proximallycemented stems. Sanchez-Sotelo reported a low rate of stem loosening regardless of fixation, but pressfit prostheses developed more radiolucent lines in the first 4 years.
1980’s – Modular humeral components were developed, along with cementless glenoid fixation using polyethylene on a metal backing.
Cemented polyethylene versus uncemented metalbacked glenoid components in total shoulder arthroplasty: a prospective, double-blind, randomized study.
The Need for Modularity
F-H Offset B-C Head thickness D-E = 8mm Top of humeral head is higher than greater tuberosity
The Need for Modularity
Reestablishing normal glenohumeral anatomic relationships is important to ensure optimal results.
Indications for Shoulder Arthroplasty
Osteoarthritis Rheumatoid arthritis Rotator cuff tear arthropathy Avascular necrosis Post-traumatic arthritis Severe proximal humeral fractures
PROX POROUS COATED
Need good bone stock Higher risk of intra-operative fracture Less stressshielding Easier to revise
FULLY POROUS COATED
Need good bone stock Higher risk intra-operative fracture More stress shielding Hard to revise
Arthroplasty Options
Hemiarthroplasty
Reverse Total Shoulder Total Shoulder
Surgical Approach
Deltopectoral
Coracoid
A little history
1893- French surgeon Pean inserted platinum and rubber components to replace a shoulder joint destroyed by tuberculosis. 1951- Neer I, Vitallium Hemiarthroplasty prosthesis which resulted in pain relief and good function compared to previous options.
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Contraindications to Shoulder Arthroplasty
Active or recent shoulder joint infection Paralysis with complete loss of rotator cuff and deltoid function A neuropathic arthropathy Irreparable rotator cuff tear is a contraindication to glenoid resurfacing.
Poly-metal disassociation occurred with unacceptable frequency.
Humeral Components
CEMENTED
Good for osteopenic bone Lower risk of intra-operative fracture More stressshielding Hard to revise
Recommendation based on Experience
Neer, 1998 “When the articular surface of the glenoid is good, the results of hemiarthroplasty are similar to those of TSA. Wear on the glenoid has not been a problem if the articular surface was good at the time of surgery and glenohumeral motion was re-established”
Easy procedure Short Operating time Less risk of instability Can be revised to TSA
Less reliable pain relief Progressive Glenoid erosion may cause results to deteriorate over time Need concentric glenoid
பைடு நூலகம்
1974- Neer II Prosthesis. Modified Neer I to conform to a glenoid component.
Courtesy of Smith & Nephew
1970’s - constrained components were popular, but follow-up reports demonstrated high rates of loosening, particularly of the glenoid component.
Boileau P, Avidor C, J Shoulder Elbow Surg. 2002 Jul-
Aug;11(4):351-9.
40 Shoulders with 3 year follow up. Metal-backed – 2% radiolucent lines, 100% progressive, 25% loose in 3 years. Associated with shift and osteolysis. Cemented – 80% radiolucent lines, 25% progressive. None loose in 3 years.
Recommendations based on Evidence
Gartsman, 2000 51 shoulders Average f/u of 35 months No difference in ASES or UCLA scores. Significantly better pain relief with TSA 3 pts crossed over to TSA by 35 months
Other Problems with Metal-Backed Glenoid Components
Metal-backing increased the thickness of the component and often lead to overstuffing of the joint. To avoid over-stuffing the joint, the polyethylene thickness had to be reduced, resulting in accelerated poly wear & failure
Shoulder Arthroplasty
Daniel Penello Upper Extremity Rounds April 26, 2006
Lesions of the shoulder requiring arthroplasty are much less common than lesions involving the weightbearing joints of the body, such as the hip and knee.
The Shoulder
Greatest ROM No inherent bony stability Relies on soft tissues for stability Many injuries involve the soft tissues (rotator cuff, labrum) Little glenoid bone stock
Total Shoulder
More consistent pain relief Better fulcrum for active motion