肩关节置换手术相关解剖及手术护理
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肩关节置换手术相关解剖 及手术护理
CHENLI
1百度文库
概述
全肩关节置换即人工肱骨头置换加肩胛盂表 面置换。这一手术对肩关节疼痛的缓解率可达 80%～90%；由于肩关节原发病变、医师的技术水 平以及患者对治疗配合的积极性等方面的不同， 肩关节活动和功能恢复的差异较大；全肩关节置 换的使用寿命与其他关节置换相同，甚至优于其 他关节置换，大宗长期随访结果翻修率低于10%， 肩胛盂假体松动率平均只有4.3%。术后肩关节功 能的恢复与肩袖和三角肌的重建与康复、假体植 入方向等密切相关，因此，全肩关节置换术是一 个难度很高的手术。手术相关解剖见下图。
下、后方的骨突。对肱二头肌间沟的骨突及肉芽组织也要清理
。根据所使用的假体的工具进行扩髓和锉髓，扩髓进针点应在
肱骨头截面的偏外侧，在肱二头肌沟后1cm。多数病人肱骨较疏
松，需防止骨折。插入试模检查假体高度，后倾及头厚是否合
适，挑选与截除的肱骨头高度匹配的肱骨头假体型号。去除试
2.用头静脉来确认胸大肌、三角肌间隙。直视下 分离三角肌，于肱骨干的止点切开其前部，防止损伤 腋神经分支。将头静脉与三角肌一起牵向外侧，切开 胸大肌止点的上1/3。如胸大肌挛缩，可将其止点完全 切断，但需注意勿伤及其下方的肱二头肌长腱。与胸 大肌三角肌间隙平行，切开胸锁筋膜，向上至喙肩峰 韧带。结扎位于喙肩峰韧带前缘的喙肩峰动脉肩峰支 。将肱二头肌短头及喙肱肌牵向内侧。
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3.术前拍摄标准正侧位X线片。在肩胛骨平面 上，肩关节内旋、外旋、中立位的后前位X线片可较 好地显示肱骨头病变。侧位片可清晰显示盂肱关节 间隙和关节软骨受累情况。CT及MRI将为术前了解肩 关节病变提供更多的资料。
4.术前1d静脉应用抗生素，准备皮肤。
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麻醉和体位
多在全身麻醉下手术，也可用斜角肌间沟阻滞 麻醉。
2.三角肌及肩袖瘫痪 人工肩关节保持了肩胛
盂与肱骨间的空间，本身并无功能，缺少动力的人工 肩关节置换是无意义的。这种病人，如有肩关节疼痛 症状，可选择肩关节融合术。如为三角肌或肩袖单个 瘫痪则不是禁忌证。
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3.神经源关节病 尤其当病变尚轻微、稳定
时，手术将加速病程进展。 4.不可修复的肩袖撕裂是肩胛盂置换的相对禁忌
撞击。人工肱骨头要高于大结节且后倾30°～40°（只有在陈
旧性肩关节后脱位时，才可将肱骨头后倾角减少至中立位），
以增加关节稳定性。截骨方向为肱骨外旋35°，垂直于水平面
用宽骨刀或电锯由前向后截除肱骨头。切除的骨量不要太多，
应仅切除肱骨头的关节面部分。这一过程中，要避免损伤大结
节及其前方的冈上肌腱、肱二头肌长腱。再进一步清除肱骨头
手术台头端升起30°～40°，病人呈半坐位。 头部用头托支撑，患侧肩部位于手术台上角处，以便 术中上臂活动。肩胛骨下垫沙袋，抬高15°。上肢消 毒，无菌巾包裹后放于手术台侧架上。
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手术步骤
1.切口 自锁骨前缘，经喙突，沿三角肌前缘， 止于三角肌的肱骨止点，长约10cm。
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3.创伤性关节炎 晚期具有与骨关节炎类似的 病理变化，唯其常伴有肌肉、关节囊的损伤及瘢痕， 有时还合并有血管、神经损伤，应对患者的软组织结 构条件进行仔细的评价。
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4.肩袖损伤性关节病 这是最难处理的关节
病之一。人工全肩关节置换可缓解疼痛，但由于广泛 的肩袖损伤难于修复，只能进行有限的康复训练以增 加关节的稳定性。
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3.切开喙肩峰韧带，检查肩锁关节。根据
临床症状、体征，可用骨突切除或Mumford锁骨切除 术。一旦做了锁骨外侧端切除，需重建斜方肌及三 角肌的止点。上臂外展25°，将三角肌用纱垫保护 后，进一步向外侧牵开。切除部分肩峰下滑囊壁， 清理肩峰下间隙。
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4.将肩关节屈曲，外旋，结扎位于肩胛下肌下 缘的旋肱前血管。在切开肩袖之前，屈肘90°，试将 肩关节外旋。如外旋无受限，于小结节内侧1cm处切开 肩胛下肌腱及关节囊。由于长期固定及病变，多数病 人外旋受限。如被动外旋＜30°，则需延长肩胛下肌 肌腱。切断肩胛下肌腱前半份后，转向水平平面向内 侧切开至腱-肌结合部。将肩胛下肌牵向内侧，沿关节 盂内侧切开关节囊，上至肩袖间隙上界，必要时可延 长至喙突基底部。保留关节囊在肱骨的附着，备作肩 胛下肌延长用。如此可延长肩胛下肌2.0cm，且不影响
证。 5.肩关节极度不稳也是肩关节置换术的禁忌证。
6.疼痛症状及功能障碍轻微者。
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术前准备
1.了解病人肩部疼痛的程度，以确定手术指征。 对疼痛性质加以分析、鉴别，排除颈部疾病所致疼痛 及功能障碍。
2.查体应从颈部开始，详细了解肩关节功能障碍 的程度。检查肩袖组成、三角肌的肌力，必要时用肌 电图鉴定。对肩锁关节亦应仔细检查，以判定是否一 并做成形手术。
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适应症
1骨性关节炎 包括原发及继发性二类。因为89%
～95%病人的肩袖保持完好，是人工肩关节置换的较理 想适应证。
2.类风湿关节炎 当肩袖病变发展至不可逆及伴
有骨质缺损时，尽管人工肩关节置换仍可有效地缓解 疼痛，但功能恢复往往不能令人满意，应鼓励病人早 期手术。
5.人工肩关节翻修 包括肩胛盂假体松动、断裂
、下沉和人工肱骨头植入的技术错误等。 6.其他 骨坏死、肿瘤、肩关节发育不良、陈旧
性感染等。 如果病变局限于肱骨头，或肩胛盂关节软骨只有
轻度软化，可仅行人工肱骨头置换。
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禁忌症
1.近期或活动感染 尽管在拥有第3、4代抗生
素及含抗生素骨水泥的今天，有些医师已不将感染作 为人工关节置换的禁忌证，但大多数医师，在一般情 况下仍视其为禁忌。
肩关节的前方稳定性。
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5.外旋、后伸、外展，使肱骨头脱出。清理滑膜、滑囊及
游离体，修整肱骨头边缘的骨突，以确定关节面边缘。清除肱
骨头下方骨突时，注意避免损伤腋神经。参照肱骨头假体围领
的位置，确定肱骨头截骨的高度及角度，一般与肱骨干纵轴成
50°过多切除肱骨头将影响肩袖的张力，并可能造成大结节的
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概述
全肩关节置换即人工肱骨头置换加肩胛盂表 面置换。这一手术对肩关节疼痛的缓解率可达 80%～90%；由于肩关节原发病变、医师的技术水 平以及患者对治疗配合的积极性等方面的不同， 肩关节活动和功能恢复的差异较大；全肩关节置 换的使用寿命与其他关节置换相同，甚至优于其 他关节置换，大宗长期随访结果翻修率低于10%， 肩胛盂假体松动率平均只有4.3%。术后肩关节功 能的恢复与肩袖和三角肌的重建与康复、假体植 入方向等密切相关，因此，全肩关节置换术是一 个难度很高的手术。手术相关解剖见下图。
下、后方的骨突。对肱二头肌间沟的骨突及肉芽组织也要清理
。根据所使用的假体的工具进行扩髓和锉髓，扩髓进针点应在
肱骨头截面的偏外侧，在肱二头肌沟后1cm。多数病人肱骨较疏
松，需防止骨折。插入试模检查假体高度，后倾及头厚是否合
适，挑选与截除的肱骨头高度匹配的肱骨头假体型号。去除试
2.用头静脉来确认胸大肌、三角肌间隙。直视下 分离三角肌，于肱骨干的止点切开其前部，防止损伤 腋神经分支。将头静脉与三角肌一起牵向外侧，切开 胸大肌止点的上1/3。如胸大肌挛缩，可将其止点完全 切断，但需注意勿伤及其下方的肱二头肌长腱。与胸 大肌三角肌间隙平行，切开胸锁筋膜，向上至喙肩峰 韧带。结扎位于喙肩峰韧带前缘的喙肩峰动脉肩峰支 。将肱二头肌短头及喙肱肌牵向内侧。
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3.术前拍摄标准正侧位X线片。在肩胛骨平面 上，肩关节内旋、外旋、中立位的后前位X线片可较 好地显示肱骨头病变。侧位片可清晰显示盂肱关节 间隙和关节软骨受累情况。CT及MRI将为术前了解肩 关节病变提供更多的资料。
4.术前1d静脉应用抗生素，准备皮肤。
CHENLI
10
麻醉和体位
多在全身麻醉下手术，也可用斜角肌间沟阻滞 麻醉。
2.三角肌及肩袖瘫痪 人工肩关节保持了肩胛
盂与肱骨间的空间，本身并无功能，缺少动力的人工 肩关节置换是无意义的。这种病人，如有肩关节疼痛 症状，可选择肩关节融合术。如为三角肌或肩袖单个 瘫痪则不是禁忌证。
CHENLI
7
3.神经源关节病 尤其当病变尚轻微、稳定
时，手术将加速病程进展。 4.不可修复的肩袖撕裂是肩胛盂置换的相对禁忌
撞击。人工肱骨头要高于大结节且后倾30°～40°（只有在陈
旧性肩关节后脱位时，才可将肱骨头后倾角减少至中立位），
以增加关节稳定性。截骨方向为肱骨外旋35°，垂直于水平面
用宽骨刀或电锯由前向后截除肱骨头。切除的骨量不要太多，
应仅切除肱骨头的关节面部分。这一过程中，要避免损伤大结
节及其前方的冈上肌腱、肱二头肌长腱。再进一步清除肱骨头
手术台头端升起30°～40°，病人呈半坐位。 头部用头托支撑，患侧肩部位于手术台上角处，以便 术中上臂活动。肩胛骨下垫沙袋，抬高15°。上肢消 毒，无菌巾包裹后放于手术台侧架上。
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11
手术步骤
1.切口 自锁骨前缘，经喙突，沿三角肌前缘， 止于三角肌的肱骨止点，长约10cm。
CHENLI
12
3.创伤性关节炎 晚期具有与骨关节炎类似的 病理变化，唯其常伴有肌肉、关节囊的损伤及瘢痕， 有时还合并有血管、神经损伤，应对患者的软组织结 构条件进行仔细的评价。
CHENLI
5
4.肩袖损伤性关节病 这是最难处理的关节
病之一。人工全肩关节置换可缓解疼痛，但由于广泛 的肩袖损伤难于修复，只能进行有限的康复训练以增 加关节的稳定性。
CHENLI
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3.切开喙肩峰韧带，检查肩锁关节。根据
临床症状、体征，可用骨突切除或Mumford锁骨切除 术。一旦做了锁骨外侧端切除，需重建斜方肌及三 角肌的止点。上臂外展25°，将三角肌用纱垫保护 后，进一步向外侧牵开。切除部分肩峰下滑囊壁， 清理肩峰下间隙。
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4.将肩关节屈曲，外旋，结扎位于肩胛下肌下 缘的旋肱前血管。在切开肩袖之前，屈肘90°，试将 肩关节外旋。如外旋无受限，于小结节内侧1cm处切开 肩胛下肌腱及关节囊。由于长期固定及病变，多数病 人外旋受限。如被动外旋＜30°，则需延长肩胛下肌 肌腱。切断肩胛下肌腱前半份后，转向水平平面向内 侧切开至腱-肌结合部。将肩胛下肌牵向内侧，沿关节 盂内侧切开关节囊，上至肩袖间隙上界，必要时可延 长至喙突基底部。保留关节囊在肱骨的附着，备作肩 胛下肌延长用。如此可延长肩胛下肌2.0cm，且不影响
证。 5.肩关节极度不稳也是肩关节置换术的禁忌证。
6.疼痛症状及功能障碍轻微者。
CHENLI
8
术前准备
1.了解病人肩部疼痛的程度，以确定手术指征。 对疼痛性质加以分析、鉴别，排除颈部疾病所致疼痛 及功能障碍。
2.查体应从颈部开始，详细了解肩关节功能障碍 的程度。检查肩袖组成、三角肌的肌力，必要时用肌 电图鉴定。对肩锁关节亦应仔细检查，以判定是否一 并做成形手术。
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适应症
1骨性关节炎 包括原发及继发性二类。因为89%
～95%病人的肩袖保持完好，是人工肩关节置换的较理 想适应证。
2.类风湿关节炎 当肩袖病变发展至不可逆及伴
有骨质缺损时，尽管人工肩关节置换仍可有效地缓解 疼痛，但功能恢复往往不能令人满意，应鼓励病人早 期手术。
5.人工肩关节翻修 包括肩胛盂假体松动、断裂
、下沉和人工肱骨头植入的技术错误等。 6.其他 骨坏死、肿瘤、肩关节发育不良、陈旧
性感染等。 如果病变局限于肱骨头，或肩胛盂关节软骨只有
轻度软化，可仅行人工肱骨头置换。
CHENLI
6
禁忌症
1.近期或活动感染 尽管在拥有第3、4代抗生
素及含抗生素骨水泥的今天，有些医师已不将感染作 为人工关节置换的禁忌证，但大多数医师，在一般情 况下仍视其为禁忌。
肩关节的前方稳定性。
CHENLI
16
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5.外旋、后伸、外展，使肱骨头脱出。清理滑膜、滑囊及
游离体，修整肱骨头边缘的骨突，以确定关节面边缘。清除肱
骨头下方骨突时，注意避免损伤腋神经。参照肱骨头假体围领
的位置，确定肱骨头截骨的高度及角度，一般与肱骨干纵轴成
50°过多切除肱骨头将影响肩袖的张力，并可能造成大结节的