(医疗药品)基本药品申报表
药品注册申请表范文
药品注册申请表范文用于药品注册申报
一、基本信息：
（一）申请单位名称：
（二）企业注册地：
（三）药品名称：
（四）药品的剂型：
（五）药品的厂家名称：
（六）药品的商品名：
（七）药品的英文名称：
二、申请材料：
（一）药品管理法及其实施细则：
（二）国家药品标准：
（三）药品成分报告：
（四）覆盖药品质量的文件：
（五）抗微生物药效试验报告：
（六）药品说明书：
（八）表明药品说明书等内容正确的有效证明：（九）质量指标报告：
（十）材料及技术要求：
（十一）安全报告：
（十二）药品用量安全性证明文件：
（十三）毒理学和药物代谢性能报告：
（十四）药效学试验报告：
（十五）稳定性试验报告：
（十六）药品毒性学试验报告：
（十七）交付报告：
三、申请小结：
（一）本药品符合《药品管理法》及其实施细则的规定；
（二）本药品符合国家药品标准；
（四）抗微生物药效试验、质量指标报。
国产药品价格申报表
三．完全成本
PVC
四．销售利润
铝箔袋
五．无税出厂价格
说明书
含税出厂价格
包装盒
六．无税批发价格
其它
含税批发价格
小计
七．零售价格
填表人（签名）：负责人（签名）：联系电话：传真：
E—MAIL：邮政编码：地址：申报企业名称（公章）：
表一：国产药品价格申报表
品名（商品名）
剂型
规格
计量单位
药品类别：西药四类新药
盐酸西替利嗪（立敏）
片剂
10mgX6片
盒
主要适应症：过敏
年生产能力
上年实际产量
上年实际销量
是否新药
是
是否达到GMP标准
是
企业经济成分
股份制
项目
上年实际
本年预计
本年比上年单位金额上升%
一．主要原料及主要材料
单位金额（元）
占无税厂价的比重%
单位金额（元）
占无税厂价的比重%
一．制造成本
名称
计量单位
单耗
上年实际
本年预计
其中：
单价
金额
单价
金额
1．原料及主要材料
2．包装材料
3．燃料，动力
4．直接工资
5．制造费用
6．其它间接支出
二．期间费用
1．销售费用
小计
2.64
2．财务费用
二．主要包装材料
3．管理费用
名称
计量单位
单耗
上年实际
本年预计
单价
金额
单价
药品研制情况申报表(临床试验后用)
临床试验
项目
试验机构名称
地址
体系认证
起止日期
样品量
主要研究者
(如生物利用度测试、II期临床等）
声明
本报告表中填写内容和所附资料均属实。如查有不实之处，本机构负法律责任，并承担由此造成的一切后果。
机构负责人姓名及签名：
药品注册申请人加盖公章
年月日
注：其他需要说明的情况可另附页。
本表一式四份，其中三份原件，受理省局存一份原件，其余随申报资料报送国家食品药品监督管理局。
药品研制情况申报表
050719
（临床试验后用）
受理号：
药品名称剂型Fra bibliotek规格注册分类
（新药，中药化药生物制品，第几类）
药品注册申请人
联系人
联系电话
药学研究
研究项目
研究机构名称
研究地点
体系认证
起止日期
研究负责人
处方/工艺
补充研究
(具体楼座、实验室)
(如GLP、GMP等)
质量标准
补充研究
药学研究用样品试制
临床试验用
样品试制
稳定性
补充研究
研究主要仪器设备
型号
研究主要仪器设备
型号
(样品试制设备填下页)
样品试制
批号
试制日期
用途
主药投量
试制量
使用量
剩余量
样品试制
主要设备
试制地点
主要设备
试制地点
(具体楼座、实验室)
试制原始记录共页
负责人（签名）
主要检验仪器
检验地点
主要检验仪器
检验地点
(具体楼座、实验室)
检验原始记录共页
基本医疗保险药品医保药品申报要求
基本医疗保险药品医保药品申报要求随着人们健康意识的提高，医疗保险成为现代社会中不可或缺的重要保障。
为了规范医保药品申报要求，确保基本医疗保险覆盖的药品能够合理有效地应用，国家相关部门制定了一系列要求。
本文将详细介绍基本医疗保险药品医保药品申报要求的相关内容。
一、申报药品资质要求在申报药品时，必须确保药品符合国家药品监督管理法规的相关规定，并取得了药品注册证书。
同时，药品的包装、标签、说明书等必须符合国家药品管理要求。
这样可以保证药品的质量、安全和有效性。
二、药品分类要求根据国家规定，基本医疗保险药品可以分为甲类、乙类和丙类药品。
甲类药品为基本医疗保险支付比例最高的药品，一般用于疾病的预防和治疗。
乙类药品为基本医疗保险支付比例中等的药品，主要用于对疾病进行治疗和康复。
丙类药品支付比例较低，主要用于疾病的辅助治疗。
三、申报要求的具体内容1. 药品申报材料准备在申报药品时，需要准备以下材料：• 药品注册证书的复印件；• 药品的包装、标签、说明书等相关材料；• 申请表格等相关文件。
2. 药品申报流程申报药品时，需要按照以下流程进行：• 填写相关申请表格；• 准备好药品相关资料，包括药品的注册证书、包装、标签、说明书等；• 将申请表格和相关材料提交给医保管理部门。
3. 药品申报审核医保管理部门会对提交的申请表格和相关材料进行审核，确认药品是否符合申报要求。
如果药品符合要求，将被列入基本医疗保险药品目录中，享受相应的医保支付政策。
如果药品不符合要求，将被拒绝申报。
四、申报要求的注意事项1. 及时更新药品信息药品的相关信息如药品注册证书、包装、标签、说明书等可能会发生变更，企事业单位在申报时应及时更新相应信息，并向医保管理部门提交更新后的材料。
2. 注意陈述的准确性在填写申请表格时，要准确陈述药品的相关信息，并避免夸大、虚假宣传。
申报药品的质量、安全和有效性是保障医保支付政策的重要前提。
综上所述，基本医疗保险药品医保药品申报要求包括申报药品的资质要求、药品的分类要求，以及申报要求的具体内容和注意事项。
急救药品登记本模板
急救药品登记本模板引言：在医疗急救现场，药品的快速、准确使用是至关重要的。
为了确保药品的质量和安全，我们需要对急救药品进行严格的管理和登记。
本文将详细介绍急救药品登记本的模板，包括药品基本信息、规格、库存、验收情况、使用记录、养护情况和备注等七个部分，以便我们更好地管理急救药品，保障患者的生命安全。
一、药品基本信息药品名称：应填写药品的通用名称或正式名称。
生产批号：填写药品的生产批号，以便追踪药品的生产批次。
有效期至：填写药品的有效期截止日期，确保药品在有效期内使用。
生产厂家：填写药品的生产厂家名称和地址。
注册证号：填写药品的注册证号，证明药品已通过国家认证。
二、药品规格剂型：填写药品的剂型，如片剂、胶囊、注射液等。
规格：填写药品的规格，如500mg/片、20mg/支等。
单位：填写药品的计量单位，如盒、瓶、支等。
数量：填写该批次的药品数量。
生产日期：填写该批次药品的生产日期。
三、药品库存库存量：填写当前库存的药品数量。
入库日期：填写药品入库的日期。
出库日期：填写药品出库的日期。
入库人员：填写入库人员姓名。
出库人员：填写出库人员姓名。
四、药品验收情况验收日期：填写药品验收的日期。
验收人员：填写验收人员姓名。
验收情况：描述药品的外观、包装等情况，是否符合规定。
不合格处理：如有不合格药品，记录处理方式和结果。
备注：填写其他需要说明的事项。
五、药品使用记录使用日期：填写药品使用的日期。
使用人员：填写使用人员姓名。
用法用量：描述药品的使用方法及用量。
使用效果：记录使用后的效果和反应。
备注：填写其他需要说明的事项。
六、药品养护情况养护日期：填写药品养护的日期。
养护人员：填写养护人员姓名。
温湿度记录：记录储存环境的温湿度情况。
近效期预警：对近效期的药品进行预警，及时处理。
备注：填写其他需要说明的事项。
[医疗药品管控]基本药品内容申报表
![[医疗药品管控]基本药品内容申报表](https://img.taocdn.com/s3/m/2bd5444d6bec0975f565e275.png)
99
三金片
2
100
黄藤素片
2
101
阿（驴）胶补血颗粒
2
102
健脾生血颗粒
2
103
消糜栓
2
104
硝酸咪康唑栓
2
耳鼻喉科用药
105
桂林西瓜霜
2
106
鼻炎片
2
107
冰硼散
2
骨伤科用药
108
活血止痛胶囊
2ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
109
舒经活络丸
2
110
麝香追风膏
2
111
万通筋骨片
2
112
活血止痛酊
2
中成药/注射剂
113
刺五加
注射液/片/胶囊
26
长春西汀
注射剂
2
27
长春胺
缓释胶囊剂
2
28
吡拉西坦
片/胶囊/注射剂
2
29
脑蛋白水解物
注射剂
2
消化系统用药
30
哌仑西平
片剂
2
31
泮托拉唑
胶囊/注射剂
3
32
枸缘酸铋钾/替硝唑/克拉霉素
片剂（组合药）
2
33
复方联苯双脂
片剂
2
34
卡介苗多糖核酸注射液
注射剂
2
35
亮菌口服溶液
口服溶液剂
2
激素及影响内分泌药物
2
82
生化片
片/胶囊/冲剂
2
83
妇科调经片
2
84
归勺调经片
2
85
产复康颗粒
2
86
宫血宁片/胶囊
基本医疗保险特殊药品使用申请表
基本医疗保险特殊药品使用申请表姓名
身份号码
人员类别在职□退休□
性别年龄单位
联系电话
疾病诊断
本次申请
用药情形
□住院治疗中使用
□首次申报门诊特殊慢性病待遇
□已取得门诊特殊慢性病待遇，病种名称：
□门诊特殊慢性病特殊药品待遇资格年审
本人承诺所提交的材料真实合法，如有虚假，承担相关责任。
承诺人：
年月日药品名称
/商品名
药品规格及
每月用药量
病情摘要（注明使用此药的必备检查或检验项目结果）：用药剂量、疗程：
经治医师：科主任：
年月日定点医疗机构医保科意见：
盖章。
呼吸科备用药品申领表
奥美拉嗖胶囊
片剂
20mg∕⅛
5粒
41
黄连素
片剂
0.1g∕片
12粒
42
扑热息痛
片剂
0.5g∕片
5片
43
硝酸甘油片
片剂
0.5mg∕片
5片
44
戴芬胶囊
片剂
75mg∕⅛
5片
45
收塞米片
片剂
20萄糖
250m1∕瓶
2瓶
47
5%葡萄糖
500m1∕瓶
3瓶
48
5%葡萄糖氯化钠
250m1∕瓶
2瓶
日期：202X年XX月XX日
36
5%葡萄糖氯化钠
250m1∕瓶
2
37
5%葡萄糖氯化钠
500m1∕瓶
3
38
10%葡萄糖
250m1∕瓶
2
39
10%葡萄糖
500m1∕瓶
3
40
0.9%氯化钠
IOonI1/瓶
5
41
0.9%氯化钠
250m1∕瓶
5
42
0.9%氯化钠
500m1∕瓶
5
43
5%碳酸氢钠
250m1∕瓶
1
20
28
去甲肾上腺素
针剂
1m1：2mg
2
29
去乙酰毛花甘注射液
针剂
2m1：0.4mg
2
30
盐酸异丙嗪注射液
针剂
1m1：25mg
2
31
多索茶碱
针剂
0.Ig
4
32
氨茶碱
针剂
2m1：0.25g
4
33
丙泊酚液
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83
妇科调经片
2
84
归勺调经片
2
85
产复康颗粒
2
86
宫血宁片/胶囊
2
87
乳癖消片/胶囊/颗粒
2
88
白带丸
2
89
妇乐冲剂（颗粒）
2
90
抗宫炎片/胶囊
2
91
肤阴洁洗液
2
92
花红片
3
93
妇炎净胶囊
2
94
红核妇洁洗液
2
95
洁阴止痒洗液
2
96
妇康灵片
2
97
盆炎净胶囊
2
98
加味逍遥丸
2
99
三金片
2
100
黄藤素片
注射剂
150.300mg
49
白蛋白
注射剂
2g.5g.10g
2
54.水痘疫苗
注射剂
50
乙肝疫苗
注射剂
10ug
55.乙肝免疫球蛋白
注射剂
小孩.成人
51
HIB流感疫苗
注射剂
52
复方骨肽
注射剂
2
镇痛/解热/抗炎/抗风湿/抗痛风药
56
吡罗昔康
片/胶囊剂
2
57
复方对乙酰氨基酚
片/胶囊剂
2
58
复方氨酚烷氨
片/胶囊剂
抗微生物药
1
头孢塞肟钠
粉针剂
1g
2
2
头孢曲松
粉针剂
1g
2
3
洛美西林
注射剂
2
4
阿洛西林
注射剂
2
5
洛美沙星
注射剂
2
6
更昔洛韦
注射剂
2
7
阿莫西林钠/舒巴坦钠
粉针剂
2
8
美洛西林钠/舒巴坦钠
粉针剂
2
9
头孢哌酮钠
粉针剂
2
10
头孢哌酮钠/舒巴坦钠
粉针剂
2
11
头孢他啶
注射剂
2
12
萘夫西林钠
注射剂
2
13
氟氯西林钠
注射剂
2
59
尼美舒利
颗粒/片/缓释胶囊剂/
3
60
特洛伪麻
胶囊剂
2
61
氯芬那酸
片剂
2
麻醉药
62
布桂嗪
注射剂
2
63
羟考酮
控释片
2
康寄生虫病药
64
乙胺嘧啶
片剂
2
65
哌喹
片剂
2
66
甲苯米唑
片剂
2
67
双碘喹啉
片剂
2
治疗精神障碍药
68
舒必利
片/胶囊/注射剂
2
69
帕罗西汀
片剂
2
泌尿系统用药
70
山梨醇
注射剂
2
血液系统用药
2
28
吡拉西坦
片/胶囊/注射剂
2
29
脑蛋白水解物
注射剂
2
消化系统用药
30
哌仑西平
片剂
2
31
泮托拉唑
胶囊/注射剂
3
32
枸缘酸铋钾/替硝唑/克拉霉素
片剂（组合药）
2
33
复方联苯双脂
片剂
2
34
卡介苗多糖核酸注射液
注射剂
2
35
亮菌口服溶液
口服溶液剂
2
激素及影响内分泌药物
36
促皮质素
注射剂
2
.37
倍他米松
片/注射剂
银杏片
注射液
5ml
3
115
黄芪注射液
注射液
10ml
2
116
安神补脑液
口服液
10ml/10
2
117
血塞通注射液
注射/片剂
2ml
3
118
乙肝清热解毒
胶囊
2
119
乙肝宁
颗粒
2
120
红花
注射剂
5ml
2
121
消肿止痛酊
外用
2
122
珍菊降压片
2
71
华法林
片剂
2
呼吸系统用药
72
氯化铵
片剂
2
抗变态反应用药
73
阿司米唑
片剂
2
74
西替利嗪
片剂/滴剂
2
调节免疫功能药
75
胸腺肽
注射剂
3
76
重组人干扰素a-1b
注射剂
3
解毒药
77
药用炭
口服散剂
2
诊断用药
78
泛影葡胺
注射剂
2
79
硫酸钡
干混剂
2
妇产科用药
80
桂枝茯苓胶囊
2
81
调经活血片
2
82
生化片
片/胶囊/冲剂
2
14
头孢替唑钠
注射剂
2
15
头孢甲肟
注射剂
2
16
妥布霉素
注射剂
2
17
依替米星
注射剂
2
18
奈替米星
注射剂
2
19
Байду номын сангаас奥硝唑
注射剂
2
20
伊曲康唑
注射剂
2
21
益康唑
乳膏剂
3
22
拉米夫定
片剂
2
神经系统用药
23
加兰他敏
片/注射
2
24
氯硝西泮
片剂
2
25
多巴斯肼
片/胶囊剂
2
心血管系统用药
26
长春西汀
注射剂
2
27
长春胺
缓释胶囊剂
2
101
阿（驴）胶补血颗粒
2
102
健脾生血颗粒
2
103
消糜栓
2
104
硝酸咪康唑栓
2
耳鼻喉科用药
105
桂林西瓜霜
2
106
鼻炎片
2
107
冰硼散
2
骨伤科用药
108
活血止痛胶囊
2
109
舒经活络丸
2
110
麝香追风膏
2
111
万通筋骨片
2
112
活血止痛酊
2
中成药/注射剂
113
刺五加
注射液/片/胶囊
20ml
2
114
2
38
曲安奈德
膏/注射剂
3
39
炔诺酮
片剂滴丸
2
40
替渤龙
胶囊剂
3
41
达拉唑
胶囊剂
3
42
甲地孕酮
片/胶囊
2
43
戊酸雌二醇
片剂
2
维生素/电解质及酸碱平衡药
44
乳酸钠
注射剂
2
45
枸缘酸钾
颗粒剂/口服液
2
46
木糖醇
注射液
2
47
小儿电解质
注射剂
3
生物制品
48
精制破伤风抗毒素
注射剂
1500u
2
53.人血免疫球蛋白