膝关节后交叉韧带损伤术后康复

膝关节后交叉韧带损伤术后康复【概述】正常膝关节限制胫骨后移的结构主要是后交叉韧带(PCL)，其次是外侧副韧带、腘绳肌和弓形韧带、内侧副韧带。

PCL 损伤占所有膝韧带损伤de 3％—2％，其中30％是单独损伤，70％合并其他韧带损伤。

PCL断裂后会引起膝后向不稳及旋转不稳。

严重者可引起膝关节病废。

合理的康复训练对于获得治疗成功至关重要。

【诊断要点】1.病史通常有韧带受较强烈的牵拉力和过度伸展外力，或者在膝关节屈曲位胫骨上前方被突然撞击而向后移位的病史。

2.症状一般不会立即出现功能障碍，且无明显的膝关节不稳定症状，故临床上常漏诊。

PCL损伤常伴有内侧和后外侧结构损伤。

急性撕裂的早期可以表现为轻度或中度的膝关节肿胀、瘀斑、膝后侧硬结。

慢性PCL损伤可有关节不稳、肌肉无力和反复关节肿痛等症状，但是不具有特征性。

3.体征⑴后抽屉试验(PDT)：患者仰卧位，髋关节屈曲45°，屈膝90°，双手放在膝关节后方，拇指放在伸侧，重复向后推拉小腿近端，注意胫骨相对于股骨上移动程度和对侧膝关节比较。

胫骨在股骨上向后移动为阳性，提示后交叉韧带部分或完全断裂，称为后直向不稳定。

⑵后沉试验：不能区分异常活动是向前或者向后时，可以对比双侧胫骨结节前突的高度来评估：如屈髋、屈膝各90°，检查者用手托起患者双足；如果发现胫骨上端后沉，胫骨结节低于对侧，为后沉试验阳性，即有PCL损伤。

有的损伤可以在麻醉下或关节镜MRI检查发现。

⑶胫骨外旋试验：患者仰卧或俯卧位，在屈膝30°时和对侧比例外旋角增加﹥10°，且有疼痛，屈膝90°时无次表现，提示单纯后外侧角损伤；在屈膝30°和90°时外旋角均﹥10°，提示后交叉韧带和后外侧角均受伤。

4.影像学诊断⑴普通X线平片：在股神经和坐骨神经阻滞下，屈膝90做前后抽屉试验，照膝侧位X线片，进行测量。

从股骨髁的中心点向胫骨平台水平线做垂线将水平线分为前后两段，任何一段比健侧同段长5mm以上，是为阳性。

前段长者为ACL撕裂，后断长者为PCL损伤。

⑵MRI：诊断PCL断裂准确性达100％以上。

但对于陈旧损伤，有假阴性【康复评定】1．韧带损伤程度分类法Ⅰ级：胫骨向后移位0—5mm；Ⅱ级：胫骨后移5—10mm；Ⅲ级：胫骨移位10—15mm。

2．膝关节应力试验不稳定程度分类不稳定(+)：关节面分离﹤5mm；不稳定(++)：关节面分离5—10mm；不稳定(+++)：关节面分离l0mm或﹥l0mm。

3.Lysholm膝关节评分量表主要用于膝关节韧带损伤后的临床治疗效果评测。

主要内容有8个方面(共100分)：①跛行(0—5分)，②负重（0—5分），③是否有绞锁(0—15分)，④关节不稳(0—25分)，⑤疼痛(0—25分)，⑥肿胀(0—25分)，⑦上下阶梯(0—10分)，⑧下蹲(O—5分)。

4.关节测量仪评定可采用专门的关节测量仪进行，以通过测量膝关节在某角度下胫骨相对于股骨的移动距离，从而判定膝关节前后向稳定性。

5.下肢周径测定：大腿周径测量：卷尺距髌骨上缘以上15CM处平行绕大腿一圈；小腿周径测量：卷尺距髌骨下缘以下10CM处平行绕小腿一圈首次测量时，在大、小腿的正、背面沿皮尺的上、下缘划约1cm的标志线，之后测量时皮尺均在两条标志线中间通过。

6.膝关节活动范围(ROM)评定膝关节屈曲145°，伸展0°内旋0—30°，外旋0—40°7.肌力评定Lovett分级法分级表现0 无可见或可感觉到的肌肉收缩1 可扪及肌肉轻微收缩，但无关节活动2 在消除重力姿势下能全关节活动范围的运动3 能抗重力作全关节活动范围的运动，但不能抗阻力4 能抗重力和一定的阻力运动5 能抗重力和充分阻力的运动阻力运动幅度为依据，将肌力从0~100%加以分级，同时在平定中还加入了受试者存在的疲劳因素。

（二）MRC分级法：这一方法在Lovett分级法的基础上运动幅度的程度和施加阻力的程度等进一步细分，若被测肌力比某级稍强时，可在此级右上角加’+”,稍差则在右上角加“-“,以弥补Lovett分级法评分标准的不足。

级别英文简写特征5 N 能对抗和正常相应肌肉相同的阻力，且能作全范围的活动5- N- 能对抗和5级相同的阻力，但活动范围在50%~100%之间4+ G+ 在活动的初、中期能对抗的阻力和4级相同，但在末期能对抗5级阻力4 G 能对抗阻力，且能完成全范围的活动，但阻力达不到5级水平4- G- 能对抗的阻力和4级同，但活动范围在50%~100%之间3+ F+ 情况和3级相仿，但在运动末期能对抗一定的阻力3 F 能对抗重力运动，且能完成全范围的活动，但不能对抗任何阻力3- F- 能对抗重力运动，但活动范围在50%~100%之间2+ P+ 能对抗重力运动，但运动范围小于50%2 P 不能抗重力，但在消除重力影响后能作全范围运动2- P- 消除重力影响时能活动，但活动范围在50%~100%之间1 T 触诊能发现有肌肉收缩，但不引起任何关节运动0 Z 无任何肌肉收缩膝关节周围肌群徒手肌力评定:运动主动肌神经支配检查及评定5、4级3级2、1级屈曲股二头肌半腱肌半膜肌坐骨神经，L5，S1-2俯卧位，屈膝，阻力施于小腿远端体位同左，无阻力下可做全范围屈膝被检侧侧卧，托起上方下肢，可主动屈膝或在腘窝两侧触及肌肉收缩。

伸展股四头肌股神经，L3-4仰卧或坐位，小腿在床缘外下垂，伸膝，阻力施于小腿远端体位同左，无阻力下可做全范围伸膝被检侧侧卧，托起上方下肢，可主动伸膝或触及髌韧带活动。

【康复治疗】PCL撕裂非手术或术后治疗主要体现了康复治疗过程。

其重点是减少渗出，缓解疼痛，并增强肌力和关节内外稳定结构，维持膝关节的稳定功能。

一般首先选择康复训练。

1.物理治疗主要采用运动疗法。

⑴急性PCL撕裂：急性损伤是指在3周以内的损伤，胫骨后向移位﹤10mm，股四头肌、腘绳肌肌力训练可以增加膝部稳定性⑵慢性PCL撕裂：胫骨后向移位﹥10mm，可以先选择运动功能康复治疗，进行股四头肌、腘绳肌肌力训练，如果临床症状为慢性疼痛、关节不稳定症状好转，再逐渐增加运动量。

如果运动疗法治疗3—6个月后症状无改善，则应考虑选择手术重建PCI。

2.手术治疗⑴急性PCL撕裂，同时伴有MCI、ACI、LCI重度损伤时，撕裂的PCL被离断，膝向后方移位﹥10—15mm时以及急性PCL 撕裂，伴有小碎骨片，胫骨后向移位﹥10—15mm，或伴有大的碎骨片时，均应选择开放手术治疗。

⑵慢性PCL撕裂，胫骨后向移位虽然<10mm，但同时伴有半月板损伤，虽无其他韧带损伤，也应进行PCI和半月板手术治疗。

手术后均应进行康复训练，使肌力达到一定强度时再恢复运动。

3.镜下重建PCL术后的康复 PCL的康复进程和ACL重建术大致相同。

康复程序的设计在PCL损伤后的康复在各时间段增加膝关节的曲屈度、各康复阶段负重量等方面有较大差异。

这和手术操作技术、移植件的取材、固定物的选择以及患者膝关节的损伤程度等有关。

⑴物理治疗：主要采用运动疗法。

1)关节活动度训练：术后即刻用膝支具锁定术肢在完全伸直位。

术后第1天开始等长收缩训练、O°—60°范围开链膝股四头肌肌力训练。

被动活动应在俯卧位进行，以防止胫骨因重力向后塌陷。

4—6周后开始闭链训练，以避免腘绳肌训练而增加新移植韧带向后应力。

第1周支具控制关节活动度伸屈为O°—60°，逐渐增加至正常。

第2周主动关节活动度训练时为伸屈O°—30°，第4周伸屈O°—60°，第5周伸曲0°—70°，第6周伸屈O°—80°，第7周伸屈O°—90°，第8周放开支具，8—12周后去支具行走2）负荷训练：①单纯PCL损伤1周后足尖负重，以后逐渐至完全负重②复合韧带损伤的负重要晚于单纯PCL损伤，术后符合训练应在第6周负重25％体重，第7周为负重50％体重，第8周为负重75%体重，完全负重应从第9周开始。

(2)具体康复计划1）阶段Ⅰ：最大限度的保护(0—8周)。

目标：保护移植韧带，控制水肿和炎症反应，预防制动的不利影响，控制范围做关节活动度训练。

治疗：第1天开始踝泵训练、髌骨活动、直腿抬高；第4周进行闭链训练；第五周进行水疗；第8周完全伸展/屈曲O°—90°。

2）阶段Ⅱ：一般程度的保护(8—12周)。

目标：恢复全关节活动范围O°—130°，避免移植物过度牵拉。

治疗：继续直腿抬高、柔韧性训练、水疗；闭链运动训练，屈曲O°—60°，开链运动训练，屈曲15°—100°；平衡训练。

3）阶段Ⅲ：最小限度的保护(3—8个月)。

目标：恢复正常关节活动度，100%负重；恢复正常步态，继续平衡训练。

避免对移植物牵拉应力，增强肌力、耐力、本体感觉训练。

治疗：开链运动训练，继续柔韧性训练，继续闭链运动训练；阶梯训练，固定脚踏车训练；继续平衡训练；第四个月快步/慢跑，但需要用支具保护。

4）阶段Ⅳ：完全恢复运动能力(8—12个月)。

目标：保持患肢的肌力、耐力、本体感觉训练。

治疗：继续肌力、耐力和本体感觉的训练。

4.其他物理治疗附后膝关节交叉韧带损伤术后康复的其他物理治疗方法：⑴电疗法超短波疗法：关节肿胀和积液时，选择无热量，患膝对置法，10—15min/次，1次／d，促进组织渗出液吸收。

关节无肿胀时，可采用微热量，15min/次，10—20次1疗程。

⑵超声波疗法：采用关节区直接接触移动法，0.5—1.25W/cm²，5—8min／次，1次／d，10—15次为1疗程。

下肢疼痛或水肿时，在腹股沟动脉区和腰交感神经节区用移动法，剂量0.5—1.25W/cm²，每区5—10min／次，1次／d，15次为1疗程。

治疗瘢痕时，在每40m1耦合剂中加入康宁克通A40mg或10％碘化钾40ml，采用移动法。

⑶磁疗法：脉冲磁场，将两个磁头分别放置在关节两侧，0.6—0.8T，20min／次，1次／d，10—20次为1疗程。

⑷冷疗法：多用于急性损伤后早期，可以缓解疼痛、减轻水肿。

1）冷敷法：冰袋内盛冰镇水，置于局部，10—20min/次，3—4次/d。

或将碎冰放人塑料袋或橡胶袋中，持续局部冷敷15—20min/次，3—4次/d。

2）冰块按摩：用冰块按摩急性损伤部位，作环形缓慢移动，5—10min。

3）冷热交替治疗：用于亚急性期和慢性损伤期。

将肢体在冷水中浸泡5min，又在热水中浸泡5min，如此循环，分别在冷热水中浸泡各3次，约30min。