肝硬变患者糖耐量减低和肝原性糖尿病的发病机理
血糖异常,祸起肝脏
血糖异常，祸起肝脏作者：王建华来源：《药物与人》2013年第10期除了胰腺之外，肝脏也是一个重要的糖调节器官。
当各种原因导致肝脏病变时，会影响正常的糖代谢，导致糖耐量减低或糖尿病，我们把这种继发于慢性肝实质损害的糖尿病称为“肝源性糖尿病”。
我国是肝病大国，慢性病毒性肝炎及肝硬化患者超过2000千万，其中大约20%的慢性肝病患者合并糖耐量减低或糖尿病。
与普通2型糖尿病相比，“肝源性糖尿病”的临床表现及处理原则都有一定的特殊性，对此，我们临床医生应当有所了解。
前两天，消化科请笔者去给一位晚期肝硬化患者会诊。
据患者主管医生介绍：患者既往无糖尿病史，本次入院以后，血糖一直不太稳定，空腹血糖正常，但多次查餐后血糖均高，最高达14.6mmol/L，而且经常在下半夜出现低血糖反应，为此，患者不得不每天半夜起来加餐，以防止夜间发生低血糖。
综合上述情况，我考虑患者的糖代异常属于“肝源性糖尿病”。
提起糖尿病。
人们习惯于把它与胰腺病变联系在一起。
其实，除了胰腺以外，肝脏也是一个重要的糖代谢调节器官，在糖异生以及糖原的合成、贮存及释放等方面起着重要的作用。
此外，一些参与血糖调节的激素，如胰岛素、胰高血糖素、生长抑素等分泌后也直接经门静脉进入肝脏，肝脏是这些激素作用的靶器官。
因此，肝脏病变可以导致糖耐量受损，严重者可发展为糖尿病。
临床上，大约20%-40%的肝硬化患者存在“肝源性糖尿病”。
肝源性糖尿病的发病机理1.肝组织广泛受损，肝细胞利用葡萄糖合成肝糖原的能力下降，导致血糖升高。
2.肝功能受损，胰高血糖素（体内一种升高血糖的激素）在肝内的灭活减弱，致使血糖升高。
3.由于大量肝细胞受损，致使肝细胞膜上的特异性胰岛素受体数量减少加重胰岛素抵抗，引起血糖升高。
4.肝脏病变时，常继发“高醛固酮血症”，当机体失钾过多时，可抑制胰岛素分泌而影响糖代谢。
肝源性糖尿病的临床表现“肝源性糖尿病”患者往往没有明显的“三多一少”症状，而主要表现为纳差、乏力、腹胀、脾大、黄疸、腹水等慢性肝病症状。
肝硬化引起的糖代谢紊乱的机制及其药物干预
肝硬化引起的糖代谢紊乱的机制及其药物干预肝硬化是一种导致肝脏组织纤维化、结缔组织增生和肝细胞损伤的严重疾病，其主要病因包括病毒感染、酗酒、脂肪肝等。
随着疾病的恶化，肝脏功能开始逐渐下降，引发一系列代谢紊乱的症状，如低血糖、血脂异常、代谢性酸中毒等，对患者的健康造成极大威胁。
糖代谢紊乱是肝硬化患者最常见的代谢异常之一，其发生机制十分复杂。
首先，肝脏在人体内负责糖原的合成和代谢，当肝脏组织损伤或功能下降时，糖原的合成和储存能力也会受到影响，使得血糖水平不断波动。
其次，肝硬化的发生也会导致肝内胰岛素受体的表达和活性下降，影响胰岛素对糖代谢的调控。
此外，肝脏在糖原合成的同时也负责葡萄糖生成的新陈代谢产物，糖原合成和转化的紊乱也会直接影响葡萄糖的代谢。
在药物干预方面，一些常用的药物可以起到一定的改善作用。
例如，目前常用的胰岛素增敏剂会通过调节胰岛素对肝脏的敏感性，促进糖原合成和代谢，缓解低血糖和高血糖的症状。
此外，还有一些药物可以通过改善肝脏功能、促进体内的代谢酶活性等途径，缓解糖代谢紊乱的症状。
除了药物干预外，肝硬化患者在日常生活中还需注意饮食和运动等方面的调整。
首先，应尽可能减少糖分和脂肪的摄入，增加蛋白质和膳食纤维的摄入量，保证身体获得充足的营养和能量。
其次，适量进行有氧运动，如慢跑、骑行等，可以提高肝脏的代谢率和葡萄糖消耗量，有助于降低血糖和血脂的水平。
总的来说，肝硬化引起的糖代谢紊乱是一种严重的疾病，需要采取综合措施进行干预。
在治疗过程中，药物治疗是非常重要的一环，但需要在医生的指导下进行。
同时，肝硬化患者也可以从自身的日常饮食和运动习惯方面入手，积极配合治疗，控制疾病的发展。
慢性肝病要警惕肝源性糖尿病
龙源期刊网 慢性肝病要警惕肝源性糖尿病作者：孙焕林来源：《家庭医学》2005年第07期许多慢性肝炎或肝硬化患者常并发糖代谢紊乱。
据临床统计，约50%～80%的慢性肝病患者有糖耐量减退，其中20%～30%发展为糖尿病，称为肝源性糖尿病。
从而使病情复杂，给治疗造成不少麻烦。
肝源性糖尿病的诊断，呈在患慢性肝炎或肝硬化基础上，化验空腹血糖超过7.2毫摩尔/升，或餐后2小时血糖超过11.1毫摩尔/升。
肝源性糖尿病的临床表现与胰岛功能减退引起的糖尿病有很多相似处，如口渴、口干、尿多、喝水多、食量增加及体重减轻等。
但肝源性糖尿病有时症状不明显，往往被原发肝病症状所掩盖，故只有化验血糖才能发现。
肝源性糖尿病的发糖机理与一般糖尿病不同。
后者是由于胰腺分泌胰岛素功能不全引起。
而肝源性糖尿病是由于肝细胞破坏，导致肝功能减退，发生胰岛素抵抗及分泌进行性损害的共同结果。
首先是患肝病时，外周组织胰岛素受体数目减少，及生理作用下降，而血浆胰高血糖素、生长激素等胰岛素拮抗物水平由于肝脏对其医治作用减弱而升高，从而引起外周组织的胰岛素抵抗。
其次是随着胰岛素抵抗发展，胰岛及细胞不能相应增强足够胰岛素分泌，导致功能衰竭。
肝病患者摄取和灭活胰岛素作用受损，使机体处于慢性高胰岛素病症，更易产生胰岛素抵抗。
第三是肝病患者参与糖代谢的多种酶活性降低，肝糖元合成减少，使血糖升高。
第四是肝炎病毒及其免疫复合物可损害胰腺B细胞，使其分泌胰岛素功能减弱。
第五是为了保肝，长期高糖饮食或静脉摄入大量的葡萄糖，可能过度刺激胰岛B细胞使其衰竭。
另外，缺铜、缺锌使β细胞变性，导致糖耐量减低。
若由于腹水长期服用噻嘌类利尿药，也会促使血糖升高。
对患慢性肝炎、肝硬化的患者应定期化验血糖，若有改变，一定要定期追踪检查，必要时做糖耐量试验，以早期发现肝源性糖尿病。
因为肝源性糖尿病起病隐袭，症状不明显。
对血糖升高的病人要认真区分是肝源性糖尿病，还是一般糖尿病。
有些糖尿病也能引起肝功能改变，这要请有经验的医生给予鉴别。
肝硬化并发糖代谢异常临床相关危险因素评价
肝硬化并发糖代谢异常临床相关危险因素评价肝硬化并发糖代谢异常是指在肝硬化的基础上出现血糖水平异常的情况，包括糖尿病、胰岛素抵抗、胰岛素分泌不足等糖代谢异常。
肝硬化是由于肝脏长期受到各种病因的损伤而引起的一种慢性进行性疾病，严重影响了患者的生活质量，甚至危及生命。
而肝硬化患者并发糖代谢异常的发病率较高，给患者的治疗和康复带来了较大的困难。
对肝硬化并发糖代谢异常的危险因素进行评价对于临床的防治具有重要意义。
一、肝硬化并发糖代谢异常的病理生理机制肝脏是人体内重要的代谢中心之一，负责糖、脂肪、蛋白质等多种物质的新陈代谢。
肝硬化患者由于长期病理性的因素影响，肝脏受损严重，肝细胞逐渐坏死，肝细胞再生受到抑制，导致肝功能减退。
在肝硬化的基础上发生糖代谢异常的重要机制主要包括：1. 肝脏对胰岛素的清除减少，胰岛素的降解速度减慢，使得血清中的胰岛素水平升高；2. 肝组织内糖异生途径减弱，细胞对血糖的摄取能力下降，导致血糖升高；3. 肝脏功能减退使得葡萄糖糖原的合成减少，降低了对血糖的调节能力；4. 肝脏合成糖异生途径相关的酶活性受到抑制，进一步加剧了血糖的升高。
二、危险因素评价1. 年龄肝硬化并发糖代谢异常的年龄特点是越老发病率越高，尤其是50岁以上的患者，发病率显著升高。
这可能与老年人代谢减慢、肥胖、缺乏锻炼等因素有关。
2. 性别研究发现，男性肝硬化患者并发糖代谢异常的发病率明显高于女性，这可能与男性患者饮酒、吸烟的习惯增加了糖代谢异常的风险有关。
3. 肥胖和代谢综合征肥胖和代谢综合征是肝硬化并发糖代谢异常的重要危险因素，肥胖患者易发生胰岛素抵抗，进而导致糖代谢异常。
4. 饮食结构高脂肪、高糖、高热量的不健康饮食结构容易导致肥胖及代谢综合征，增加了患糖代谢异常的风险。
5. 酒精酒精是诱发肝硬化并发糖代谢异常的危险因素之一，酗酒可以导致肝脏功能损伤，减少胰岛素的分泌和敏感性，促进脂肪在体内积累，增加了糖代谢异常的风险。
肝硬化与肝源性糖尿病关系的临床研究
肝硬化与肝源性糖尿病关系的临床研究
梁建新;曾文铤;朱科伦;马佩球
【期刊名称】《中华生物医学工程杂志》
【年(卷),期】2005(011)003
【摘要】目的分析肝硬化患者中并发糖尿病的临床特征,探讨肝源性糖尿病的机制及治疗.方法 52例肝硬化并发糖尿病患者与同期住院56例肝硬化无糖尿病患者从临床及实验室表现、治疗效果进行对照研究.结果肝硬化并发糖尿病以消化症状为主要表现,很少出现典型的"三多"症状;肝功能越差,糖尿病发生率越高;糖尿病亦会加重肝功能损害,并发症发生率越高.结论肝硬化并发糖尿病临床表现复杂,积极治疗原发肝病及严格控制血糖是主要治疗措施,可减少并发症的发生,延长患者的生命.【总页数】2页(P220-221)
【作者】梁建新;曾文铤;朱科伦;马佩球
【作者单位】广州医学院第一附属医院感染内科,广州,510120;广州医学院第一附属医院感染内科,广州,510120;广州医学院第一附属医院感染内科,广州,510120;广州医学院第一附属医院感染内科,广州,510120
【正文语种】中文
【中图分类】R575.2+9
【相关文献】
1.复肝降糖方对肝硬化伴肝源性糖尿病患者胰岛素抵抗及瘦素影响的临床研究 [J], 郑颖俊;邱梅;贺劲松;童光东;高辉;魏春山;唐海鸿;周大桥
2.肝硬化合并肝源性糖尿病42例临床研究 [J], 龚冀荣;潘芳莲;邓生炜
3.肝硬化所致肝源性糖尿病糖代谢和胰岛素分泌特点的临床研究 [J], 苟小林;张咪玲;朱爱华
4.肝硬化和肝源性糖尿病临床关系分析 [J], 赵增翠
5.肝硬化合并肝源性糖尿病患者C肽释放试验临床研究 [J], 李平
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肝源性糖尿病是怎么回事？
肝源性糖尿病是怎么回事？作者：滕长青来源：《祝您健康》 2013年第4期肝脏是葡萄糖代谢的重要器官，当各种肝病导致肝功能受损时，往往影响正常糖代谢而出现糖耐量减低或糖尿病，这种继发于慢性肝实质损害的糖尿病统称为肝源性糖尿病。
肝源性糖尿病的临床表现与一般的糖尿病并无大的差别，有口干、口渴、饮水多、尿多、食欲增加等，但体重逐渐减轻，即所谓的“ 三多一少”症状。
但这种糖尿病有时症状比较轻，呈“隐性经过”，不检验血糖不易发现。
一般说，该病预后比较乐观，病情多数较轻，合并症少。
调查显示，慢性肝炎肝硬化患者发生糖尿病的几率为10.25％～17％，比普通健康人群糖尿病发生率要高3倍。
各型肝炎，尤其是慢性肝炎和肝硬化更容易发生糖尿病，慢性肝炎并发肝源性糖尿病发生率在5%～10%之间，肝硬化并发肝源性糖尿病发生率为24.2%；而在脂肪肝病人中和糖尿病结伴率高达43.2%～50%。
肝病引起肝源性糖尿病的原因大致有4种。
（1）胰腺病变：肝炎病毒侵犯胰腺，使胰腺内外分泌功能障碍，造成胰岛素分泌紊乱。
（2）胰岛素受体异常：胰岛素受体存在于肝脏、脂肪、骨骼肌等器官的细胞膜上，肝炎病毒破坏肝细胞，致使细胞膜上的胰岛素受体数量减少，亲和力下降，使其对胰岛素的敏感性和结合力下降而造成糖尿病。
（3）肝脏功能受损：肝脏广泛受损使葡萄糖合成肝糖原的能力下降，肝脏病变常继发高醛固酮血症，产生低钾，从而抑制胰岛素分泌；肝细胞受损使肝细胞膜上的特异性胰岛素受体数量减少，加重胰岛素抵抗，致使胰岛素降糖效力下降，血糖升高；肝功能受损可促使升高血糖的激素，如胰高血糖素、促生长激素、糖皮质激素灭活和分解能力降低而促进血糖升高。
（4）糖摄入过多：有些肝病病人认为吃糖保肝故大量食用葡萄糖和食糖，引起胰岛细胞长期负担过重，使胰岛细胞功能衰竭不能分泌足够的胰岛素调节血糖。
以上几种因素一般情况下会同时存在，共同发挥作用。
肝病和肝源性糖尿病这两种疾病在治疗上有一定的相互制约性，因此要同时治疗。
肝病患者为何会发生糖尿病
肝病患者为何会发生糖尿病？【摘要】据统计，乙型肝炎后肝硬化并发糖尿病发生率为24.11％，而对照组慢性乙型肝炎并发糖尿病发生率仅为1.64％，并且肝硬化程度越严重，糖尿病发生率越高。
究其原因是与肝脏的功能相关。
【关键词】肝病, 糖尿病, 靶向性细胞再生疗法, 北京261医院众所周知，肝脏是人体一个很重要的脏器，它有解毒、合成、分解、代谢等许多功能。
我们每天吃的东西主要成分是糖、蛋白质、脂肪，绝大部分都要经过肝脏的工作转化成人体自身的物质而被利用。
慢性肝病和糖尿病都是我国极其常见的疾病。
事实上，慢性肝病和2型糖尿病的关系非同一般，无论从发病机制，还是临床表现及其治疗都有着内在的联系，甚至可以说二者有一种“联姻”的关系。
慢性肝病是一种治疗时间较长的肝脏病变。
但很多患者并不知道，慢性肝病患者很容易患上糖尿病. 这种由肝病后患上的糖尿病就叫做肝源性糖尿病. 与原发性糖尿病相比，肝源性糖尿病症状不明显，经常被慢性肝病乏力、腹胀、脾大、黄疸及腹水的症状掩盖。
八成肝病者糖耐量异常除了分泌胆汁，肝脏对机体的物质代谢有重要作用，特别是与糖代谢密切相关。
一些与糖代谢有关的激素，如胰岛素、生长抑素、胰高血糖素等分泌后，也直接经门静脉进入肝脏，肝脏是这些激素的第一作用器官。
肝脏损害时，葡萄糖耐量进行性减低，其中部分患者最终发展为糖尿病. 这种继发于慢性肝实质损害的糖尿病,临床上称为肝源性糖尿病. 据统计，80%以上的慢性肝病患者具有糖耐量异常。
因此，患有急性肝、慢性肝炎、肝硬化或常年酗酒的糖尿病者，尤其应该查查自己是否患有肝源性糖尿病.降糖药不能乱服由于肝源性糖尿病发生后将进一步加重代谢紊乱，可发生酮症酸中毒等并发症，因此不可掉以轻心，要早期发现，及时治疗，加强护理。
肝源性糖尿病属于继发性糖尿病,和一般的原发性糖尿病在治疗上有所不同。
如果发现自己患上了肝源性糖尿病,千万不能擅自使用口服降糖药物，否则会加重肝功能损害，甚至会加重肝功能衰竭，从而危及生命。
肝硬化病人要警惕糖尿病
肝硬化病人要警惕糖尿病
肝硬化病人要警惕糖尿病！肝脏有解毒、合成、分解、代谢等许多功能，我们每天吃的食物都要经过肝脏的转化，才能被人体利用吸收。
当肝病患者的肝脏已出现损伤的时候，极易发生代谢功能的紊乱，葡萄糖耐量进行性减退，使部分的病人发展为糖尿病。
那么，肝病为什么会引发糖尿病？下面让我们一起来看看。
一、肝硬化患者要警惕糖尿病：
有肝病的人在肝脏受损时，还容易引发糖尿病。
有数据显示，在慢性肝病患者中有50%～80%的人发生了糖耐量减退，20%～30%的人最终发展为糖尿病。
而在肝硬化患者中糖耐量减退高达60%～80%，其中10%～30%可有空腹血糖升高成为临床糖尿病。
据专家介绍，肝脏不仅仅是一个消化器官，它还肩负着内分泌代谢和解毒的重任，因此肝脏又被医学家誉为人体的”化工厂。
我们每天吃的食物中的营养元素，如：糖、蛋白质、脂肪、维生素等，都要经过肝脏的代谢，才能转化成我们人体所需的物质后再被吸引和利用。
肝脏在糖原的合成、贮存、释放等方面有着重要的调节作用，当血糖过高时，肝脏就会把血糖转化成”肝糖原储存起来备用。
同时，抑制其他能量物质转化成糖类；血糖过低时，肝脏会释放一部分”肝糖原分解为葡萄糖，以维持正常的血糖水平。
一些参与糖代谢的激素，如胰岛素、胰升血糖素、生长激素等分泌后也直接经门静脉进入肝脏，肝脏是这些激素作用的靶器官，最后都在肝脏中被消除。
肝病为什么会引发糖尿病？目前已经证实与下列因素有关：
1、得了肝病后，病人的肝功能减退，易使糖代谢发生紊乱，肝脏对。
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肝硬变患者糖耐量减低和肝原性糖尿病的发病机理朱飞燕钟庆平近30年已证实60%～80%肝硬变患者有糖耐量减低，其中10%～30%最终发展成症状明显的糖尿病，由此可认为肝硬变是一种引起糖尿病的危险因素［1］。
如果肝硬变患者(1)肝硬变的诊断至少在糖尿病开始前5年已确立；(2)无家庭Ⅱ型(或Ⅰ型)糖尿病史存在；(3)无其它已知因素逆向影响葡萄糖代谢，如肥胖、营养不良等；(4)排除血色病和胰腺外分泌功能失调等［2］，则提示这种继发于慢性肝实质损害而发生的糖尿病为肝原性糖尿病或肝性糖尿病［1］。
其发病机理推测与以下几个方面有关：1 与肝硬变有联系的胰岛素抵抗大部分肝硬变患者显示外周血浆胰岛素水平增高和明显胰岛素抵抗。
肝硬变患者的胰岛素敏感性平均下降50%～70%［3，4］。
所有被研究的肝硬变患者不管是糖耐量正常、糖耐量异常还是伴症状明显的糖尿病，其基本特征是胰岛素敏感性受损害。
肝硬变患者在糖耐量损害变得明显之前其胰岛素敏感性已下降，提示胰岛素抵抗是形成肝原性糖尿病的早期缺陷之一。
胰岛素抵抗不依赖于肝硬变的病因，肝细胞损害及肝功能的生化指标，患者的临床状态（Child分级）及营养状态，但提示肝细胞明显损害（或一与细胞损害有联系的因素）而不是单独的肝硬变启动了胰岛素抵抗。
一旦出现胰岛素抵抗，门脉系统分流和营养状况是导致糖耐量损害的主要成因［5］。
肝硬变患者引起胰岛素抵抗的确切机制尚不清楚。
可能是胰岛素与其特异的细胞受体结合受损，导致葡萄糖运转减少和/或有一结合后的细胞内缺陷。
肝硬变患者在正常血糖高胰岛素血症期间，全身吸收的葡萄糖80%～85%被肌肉组织摄取，其中30%～40%葡萄糖被氧化，60%～70%通过非氧化葡萄糖处理而主要被用于糖原合成，但也可能转化成脂质或乳酸盐（反映糖酵解）。
葡萄糖代谢的氧化通道在高胰岛素浓度时正常，提示在这种情况下葡萄糖运转被维持。
但另有一些研究提出葡萄糖运转在这些患者中也受影响。
其它异常也可能出现在结合后细胞内位点。
Riggo等［6］研究发现即使在胰岛素输入最大速率时完成的糖代谢最大速率在肝硬变患者中也比对照组低，其主要是由有缺陷的非氧化葡萄糖处理引起。
在胰岛素生理学增量下，葡萄糖转化成脂质认为可忽略不计，被肌肉吸收的葡萄糖几乎没有作为乳酸盐而释放的；而通过增加胰岛素至药理学水平，以增加细胞内葡萄糖利用时，脂质和/或乳酸盐诱导仅少量增加，而肝硬变患者的糖原储存能力则明显下降，即肝硬变患者糖原合成减少是其主要的细胞内异常，引起外周（肌肉）组织的胰岛素抵抗状态［7］。
研究发现胰岛素诱导的糖原合成酶在肝硬变患者活检的肌肉中减少。
但另有些研究显示即使在进展阶段的肝硬变患者中也没有发现肌肉糖原含量下降。
因此，肝硬变患者糖原合成速率下降的直接证据仍缺乏［6］。
2 肝硬变患者的胰岛素分泌作用研究表明即使胰岛素敏感性有80%的缺陷也不会出现一糖尿病的葡萄糖耐量曲线。
推测由于胰岛素抵抗，则通过分泌更多的胰岛素来维持正常葡萄糖耐受。
肝硬变患者胰腺β细胞针对葡萄糖的胰岛素及时分泌和近期胰岛素合成无特殊缺陷，此能力在大部分患者中甚至是增加的［4］。
Kruszynska 等［3］发现10名临床稳定的酒精性肝硬变患者空腹和高糖血症钳夹从第30～90分钟时胰岛素分泌增高约为对照组的2倍。
胰岛素分泌增加的机制还未被阐明，可能是（1）β细胞对胰岛素反馈抑制敏感性降低；（2）高血糖刺激β细胞分泌，在由于肥胖或生长激素过多所致的胰岛素抵抗和轻度餐后高糖血症通常导致的β细胞增生，增加了胰岛体积及增加β细胞对葡萄糖的反应。
虽然肝硬变患者和对照组空腹血糖浓度相同，但肝硬变患者口服葡萄糖耐量减低，餐后将有更高的葡萄糖水平，这为胰岛β细胞提供了一营养刺激物，并增加了它们的反应。
肝硬变患者糖耐量减低在某种程度上与胰岛素分泌相对损害相关［2］。
其β细胞不能增加足够的分泌速率来补偿胰岛素抵抗。
在肝原性糖尿病患者中，胰岛素分泌第一阶段实际是丧失的，而在第二阶段则严重减少。
胰岛素分泌第一阶段的丧失在肝原性糖尿病的发病机理上有着重要意义。
这种胰岛素的早期突然释放对初期胰岛素靶组织特别是对肝脏为维持正常葡萄糖耐受发挥了重要作用，其在葡萄糖摄入期间可及时抑制肝脏葡萄糖生产。
所以肝硬变患者单独胰岛素抵抗不足以引起症状明显的肝原性糖尿病，仅那些他们的β细胞不能满足因胰岛素抵抗而增加对胰岛素分泌要求的个体，可能发展成肝原性糖尿病。
这种缺陷似乎是获得性的。
慢性酒精中毒可能影响酒精性肝硬变患者的胰腺内分泌功能，这甚至在缺乏任何临床可探测的外分泌功能异常时就存在。
非酒精性肝硬变患者显示与酒精性肝病患者完全相同的胰岛素分泌损害。
这些患者可能是由于胰岛素抵抗引起的高糖血症长期刺激β细胞致胰腺内分泌衰竭，胰岛β细胞对葡萄糖的反应能力下降；或者是慢性高糖血症对胰腺分泌的毒性作用或任何其它一些毒素积聚可能损害肝硬变中的胰腺内分泌功能。
3 肝硬变患者的胰岛素清除作用正常情况50%～80%胰岛素经肝脏清除［8，9］。
肝硬变患者由于肝细胞数量减少和门脉系统分流，肝脏摄取和灭活胰岛素的作用将受损［10］。
有作用认为肝硬变患者肝脏胰岛素排泄在空腹和高糖血症期间均下降［3］。
也有作者认为由于肝实质有很大储备量，肝脏胰岛素排泄仅在肝硬变的严重进展期减少［4］。
肝硬变患者和对照组在口服葡萄糖后第45分钟血浆C-肽水平相同［3］，推测肝硬变患者进食后早期高胰岛素血症主要是胰岛素清除作用受损害所致。
提示在肝硬变患者中针对口服葡萄糖的初期胰岛素分泌反应延迟，这种在肝硬变患者中胰岛素分泌延迟启动和胰岛素释放入肝脏受损害可能延迟了肝糖输出的抑制，这增加了系统葡萄糖的释放。
胰岛素分泌增加和胰岛素清除减少导致肝硬变患者（空腹和口服或静脉内输入葡萄糖）胰岛素水平增高4～6倍。
推测慢性肝病中决定糖代谢损害的主要改变之一是外周高胰岛素血症的发展，体内体外研究已证实慢性高胰岛素血症能引起胰岛素抵抗。
在肝病糖代谢进行性异常的早期阶段，通过肝脏和门体分流引起胰岛素排泄减少导致形成慢性外周高胰岛素血症，其通过引起胰岛素刺激肌肉糖原合成的能力欠缺而诱导了胰岛素抵抗，这样，该缺陷在肝病进程的早期发展，此时患者糖耐量仍正常，肝功能仍代偿，患者的生理状况与健康者也相同［2］。
4 肝脏在肝原性糖尿病的发病机理中的作用肝脏在维持血糖水平中起重要作用。
肝脏摄取还是释放葡萄糖取决于血糖水平。
肝脏摄取葡萄糖的能力实际上很低，正常人90%以上的葡萄糖通过肝脏后出现于全身组织［8］。
大多数肝硬变患者肝糖生产基础速率正常，如发生低血糖则大于80%的肝细胞功能可能异常(比如暴发性肝衰时)。
肝原性糖尿病患者显示肝脏葡萄糖生产速率增加［2］。
由于肝原性糖尿病患者的肝功能和临床特征与肝硬变伴糖耐量减低患者和伴接近正常糖耐量患者的肝功能和临床特征相似，故空腹高血糖不可能是肝病本身引起紊乱的结果，而可能是与肝硬变的存在有关的代谢改变在吸收后状态引起肝脏葡萄糖生产速率超速。
在吸收后状态，不管是肝硬变糖耐量正常患者还是肝原性糖尿病患者（这分别与肝脏葡萄糖生产速率正常或增加有关），血浆胰高糖素浓度在大多数肝硬变患者中均增高，因此，高胰高糖素血症对葡萄糖生产刺激增加不可能解释肝原性糖尿病患者的空腹高血糖。
相比之下，空腹高胰岛素血症在肝硬变糖耐量正常和减低患者中能抑制肝脏葡萄糖生产，而在肝原性糖尿病患者中可能失去对肝脏的限制作用。
空腹高胰岛素血症和高糖血症时存在肝糖生产增加明确表明存在肝脏胰岛素抵抗，这似乎可能是这些患者胰岛素分泌降低的结果。
但用定量法观察显示肝脏葡萄糖输出增加不可能对糖耐量损害起重要作用。
5 葡萄糖抵抗对肝原性糖尿病发展的作用葡萄糖本身可改变肝脏代谢而有利于糖原贮存。
高血糖本身能抑制肝脏葡萄糖的产生［1］，即葡萄糖处理依赖胰岛素的促进作用和血糖的反馈作用。
这两种因素在肝硬变中的作用密不可分。
Marchesini等［4］发现葡萄糖依赖的葡萄糖吸收（即葡萄糖效力）在肝硬变中明显下降。
Petrides等［11］研究发现高糖血症本身促进全身葡萄糖吸收的作用在肝硬变糖耐量减低患者中未改变，而在肝原性糖尿病患者中减弱，其血浆葡萄糖增高不能增加其刺激它本身的吸收，从而推断出葡萄糖抵抗对肝硬变中的糖尿病发展起作用。
在缺乏控制的I型（胰岛素依赖一）糖尿病患者中，胰岛素抵抗是一独特的特征并能被严格的血糖控制而改善，提示高糖血症至少部分地引起胰岛素抵抗。
葡萄糖抵抗主要是外周（肌肉）组织在葡萄糖依赖的葡萄糖利用中有缺陷［4］。
慢性高糖血症可能减少了外周组织的葡萄糖运转位点，从而可能减少外周（肌肉）组织中葡萄糖介导和胰岛素介导的葡萄糖运转。
在糖尿病动物中，已证实慢性高糖血症与葡萄糖运转系统中的缺陷有联系。
高糖血症的改正使葡萄糖运转正常化并改善胰岛素介导的葡萄糖处理。
葡萄糖毒性作用看来特异地影响了葡萄糖的运转系统，因此抵消了胰岛素的刺激作用。
肝硬变的肝脏对葡萄糖依赖的糖耐量损害不起重要作用。
6 老年肝炎肝硬变患者糖代谢障碍李文凡等［12］发现20例老年肝炎肝硬变患者中有18例糖耐量减低，占90%，显示了老年肝炎肝硬变患者更为明显的糖耐量减低，且有明显的肝原性糖尿病倾向。
其中大部分呈现明显的高胰岛素血症，但有25%病例呈低胰岛素血症。
同时在临床上出现尿糖阳性。
其原因可能是：（1）长期大量的分泌胰岛素，导致胰岛β细胞功能衰竭，分泌水平下降；（2）老年人胰腺组织的脂肪变性和纤维化，导致其β细胞直接受损；（3）肝炎病毒及其免疫复合物对胰腺组织的可能损害；（4）活动期或失代偿期电解质紊乱，影响了脂岛素的释放。
综上所述，肝硬变糖耐量减低是由于两种同时出现的不正常所致：(1)外周组织（主要是肌肉组织）胰岛素抵抗；（2）β细胞适当增加胰岛素分泌以克服胰岛素抵抗的反应不足。
肝原性糖尿病的发展是胰岛素分泌进行性损害及肝脏胰岛素抵抗的发展所致。
另外一些机制比如葡萄糖抵抗也对肝原性糖尿病起作用。
作者单位:解放军第117医院传染科（杭州310013）参考文献1 曾民德，萧树东主编.肝脏与内分泌.北京:人民卫生出版社,1995,184.2 Petrides AS, Vogt C, Schulze-berge D, et al. Pathogenesis of glucose intolerance and diabetes mellitus in cirrhosis. Hepatology,1994,19∶616-626.3 Kruszynska YT, Home PD, Mcintyre N. Relationship between insulin sensitivity, insulin secretion and glucose tolerance in cirrhosis. Hepatology,1991,14∶103-111.4 Marchesini G, Pacini G, Bianchi G, et al. Glucose disposal, B-cell secretion, and hepatic insulin extraction in cirrhosis: a minimal model assessment.Gastroenterology,1990,99∶1715-1722.5 Muller MJ, Willmannn O, Rieger A, et al. Mechanism of insulin resistance associated with liver cirrhosis. Gastroenterology,1992,102∶2033-2041.6 Riggio O, Merli M, Leonetti F, et al. Impaired nonoxidative glucose metabolism in patients with liver cirrhosis: effects of two insulin doses. Metabolism,1997,46∶840-843.7 Petrides AS, Matthews DE, E βer U. Effect of moderate exercise on insulin sensitivity and substrate metabolism during post-exercise recovery in cirrhosis.Hepatology,1997,26∶972.8 梁扩寰主编.肝脏病学.北京:人民卫生出版社,1995,80.9 叶维法,钟振义主编.肝炎学大典.天津:科学技术出版社,1996,763.10 Kihara Y, Ogami Y, Tabaru A, et al. Safe and effective treatment of diabetes mellitus associated with chronic liver disease with。