肝源性糖尿病[1]汇总

肝源性糖尿病
一、流行病学的显示我国乙型肝炎和肝硬化的发病率居世界前列。

全世界乙肝病毒携带者3.5亿人,我国就占1.2亿人,其中慢性乙肝3000万人。

据报道60%~70%的肝炎后肝硬化的病人有糖代谢异常,其中10%~30%发展为糖尿病。

另有报道【1】85例肝炎后肝硬化糖代谢紊乱者占69.4%,肝炎组糖代谢紊乱为31.5%,均明显高于全国调查资料糖调节受损和糖尿病的患病率4.81%与3.21%之和。

近年来非酒精性脂肪肝(NAFLD的发病率增加,人们开始注意了非酒精性脂肪肝与糖尿病的关系。

脂肪肝是肝脂肪含量的增加,肝细胞脂肪变性的一组病理综合征。

生理状态脂肪的含量占肝重的3%~5%,若超过10%B超就可显示脂肪肝的影像变化。

重症脂肪肝脂肪含量可增加至肝重的40%~50%。

NAFLD患病率全球约为10%~30%,我国的患病率约为10%。

在酗酒、肥胖、糖尿病人中,脂肪肝的患病率为60%、40%、50%。

(酒精性脂肪肝不在本文讨论之列在NAFLD中糖尿病的患病率为2%~ 55%。

还有资料显示【2】NAFLD患者存在明显的高胰岛素血症和胰岛素抵
抗,4%~46%存在糖耐量低减或糖尿病。

急性重症性肝炎患者引起肝源性高血糖,肝炎恢复后血糖可恢复正常。

逆向观察,糖尿病合并肝硬化活检病例占10.7%~32%;糖尿病合并肝癌较一般人群高4倍。

可见从流行病学研究肝炎、肝硬化、非酒精性脂肪肝与糖尿病有一定内在联系。

二、肝脏与糖代谢
生理状态下24h血糖稳定在3.9~7.8mmol/L之间的范围之内。

这一血糖的稳态全依赖于肝脏的调节。

餐后血糖80%被肌肉摄取。

糖钳荚试验证实85%的外源性葡萄糖被肌肉组织利用。

其余部分才进入肝脏和其它组织,脂肪组织糖利用率仅1%。

可见饮食摄入的葡萄糖使全天血糖增高不超过6h,其余时间的血糖稳态全赖于肝糖的输出。

肝脏在糖代谢中决不是简单的糖库,糖的异生作用更加重要,体内近一半葡萄糖的消耗是依赖于糖的异生作用。

脑组织、红细胞没有糖的储存,全赖于血糖的供应,且不依赖于胰岛素的作用。

大脑每天约需葡萄糖144g,加之红细胞的需求,全天共消耗葡萄糖188 g,这几乎全部依赖肝糖的输出。

肝糖元约100g,人体葡萄糖消耗约为210mg/kg/min,即使在不进食的情况下仍可维持血糖稳定10h,可见空腹血
糖的维持或增高全赖于肝糖的输出。

糖耐量低减、糖尿病患者餐后血糖升高的主要原因,也是因为这些患者胰岛素第一时相缺陷不能抑制肝糖输出有关。

这就说明肝脏在维持空腹血糖与餐后血糖的稳定均起关键性的作用。

临床表现
多数病人先有肝病症状继之出现糖尿病症状,少数亦可同时出现,随着治疗肝病症状好转,糖尿病症状亦消失。

1、肝病症状及体征
因病因不同、病种不同而异,一般患者多有乏力、食欲减退、厌油、腹胀、恶心呕吐、肝区不适或疼痛等症状,有的可出现黄疸、腹水等。

查体可见蜘蛛痣、肝掌、肝肿大或缩小、脾肿大、腹水征阳性等。

2、糖尿病症状及体征
有的患者可无临床症状及体征,仅实验室检查有糖尿病改变。

少数病人可出现多饮多尿,由于肝病患者食欲多减退,故多食症状往往不明显。

即使病情较重,但糖尿病性血管病变罕见,这也是与原发性糖尿病的不同点。

3、实验室检查
(1血常规;有脾功能亢进者可见血小板、白细胞数减少,后期可见贫血。

(2尿常规;尿糖阳性,黄疸病人可见胆红素尿、尿胆原增加等。

(3肝功能检查;可见血清前白蛋白、白蛋白降低,γ—球蛋白增加,白/球蛋白比值倒置,转氨酶升高,凝血酶原时间延长以及血胆红素增加等。

(4糖代谢试验;空腹血糖升高,糖耐量曲线呈高反应型,血浆胰岛素多增高,胰高血糖素升高。

葡萄糖刺激下的胰岛素释放试验,外周血胰岛素反应增强、延迟,而原发性糖尿病此反应低于正常。

治疗
以治疗原发的肝病为主,辅以糖尿病治疗。

(一一般疗法
1、休息
症状重、肝功改变明显者应卧床休息,平卧位可增加肝血流量有助于肝病的恢复。

平时应注意劳逸结合,过于劳累常可使肝病恶化。

2、饮食
合理调整饮食是治疗本病的基础措施,其重要性甚至超过一般保肝药物治疗。

既往治疗肝病的三高(高糖、高蛋白、高维生素一低(低脂肪饮食在本病则不适宜,而且随病情需做相应调整。

(1糖类;糖类是人体的主要能量来源,同时参与细胞的多种活动,肝糖原储备充足时,可增强对疾病的抵抗力,可增强肝脏的解毒功能和各种代谢功能,因此曾认为高糖是治疗肝病的重要手段之一。

但本病糖耐量降低,血糖升高,进食过多糖类将加重胰岛的负荷,甚至促使其衰竭,以致成为不可逆行病变,因此要适当限制糖类摄入量,但限制过严又不利于肝病恢复,故原则上糖类的需要量可略高于普通健康人,并酌情早期应用胰岛素,以控制高血糖症,增加肝糖原合成,促进肝功能恢复。

(2高蛋白;肝病患者应给予高蛋白饮食,肝性糖尿病患者因糖类供给受一定限制,因此高蛋白饮食更为重要。

每日每公斤理想体重应供应蛋白质 1.5-2.0g,尤应给予富含高生物效价的蛋白质食物,故以动物蛋白为佳,应占总蛋白的50%。

但有肝性脑病者则应限制蛋白质的摄入,以减少血氨来源,并以进食植物性蛋白为宜。

(3高维生素;肝病时胆汁生成和分泌到肠道减少,使脂溶性维生素吸收障碍。

肝功能障碍时不能顺利将维生素原或维生素转变为代谢活性型,使维生素利用率降低。

高糖类饮食或静注葡萄糖可使水溶性维生素需要量增加,故应多食新鲜绿叶蔬菜、适量的水果。

水果中含糖量可计算到糖类摄入总量内,以免摄入过多的糖。

(4适量脂肪;食物中脂肪过多,病人不易耐受,或促使肝脏脂肪存积形成脂肪肝,但脂肪过少或食物乏味又可影响食欲,且妨碍脂溶性维生素的吸收。

原则上可取正常需要量的低值,一般以每日每公斤体重0.6-0.8为宜。

(5高热量;肝病患者应补充足够的热量,以减少蛋白质的消耗,有利于组织蛋白的合成。

每日每公斤体重可给146.44-167.36kj。

但肥胖者应适当控制热量,以免促进脂肪肝的形成。

(6其他;腹水患者应限制水与钠盐的摄入,但肝性糖尿病时由于尿糖的渗透性利尿,其尿量要比无糖尿病者为多,因此摄入水量可根据尿量适当加以调整。

某些微量元素如锌、铜、钼、硒等亦应适当补充。

此外应忌酒。

(二保肝药物治疗
目前治疗肝病尚无特效药,一般以补充多种维生素为主,亦可给予三磷酸腺苷、水飞蓟素、葫芦素等,可选用2-3种药物联用,切忌滥用药。

(三降糖药物
轻症病人只需调整饮食,严密观察血糖、尿糖情况,常可随肝病的好转而恢复,勿需用降糖药物。

重症或实验室检查肝功能及糖代谢改变较明显者,应及早应用胰岛素治疗。

口服降糖药因大多对肝功能有损害,故以不用为宜。

(四注重药物间相互作用
肝硬化腹水病人使用噻嗪类利尿剂、速尿,由于抑制胰岛素释放,可加重糖耐量异常。

门脉高压病人用心得安降门脉压预防食管、胃底静脉曲张破裂出血,由于β-受体被阻滞,糖酵解作用受抑制,加之低血糖所致交感神经兴奋症状被心得安掩盖,易发生严重低血糖症。

少数用糖皮质激素患者亦可饮拮抗胰岛素的生理功能而使血糖升高。

长沙市一医院肝二科陈钟。