新生儿换血疗法操作评分标准
每周实操学习：换血疗法
换血疗法厦门附属第一医院 杨清花病例基本信息张丹之子 性别：男 日龄：2天 体重：3kg 血清总胆红素：352ummol/l 诊断：新生儿高胆红素血症换血总量 450ml输血速度 150ml/h出血速度 130ml/h大家好，我是厦门附属第一医院的杨清花老师，很高兴跟大家一起学习，今天我给大家示范的操作是换血疗法u换 血 疗 法 （ exchange ） 是 通 过 来 自 1 名 或 多 名 供 血 者 的 红 细 胞 和 血 浆 ， 替 换 受 血 者 大 部 分 甚 至 全 部 的 红 细 胞 和 血 浆 ， 可 达 到 换 出 致 敏 红 细 胞 和 血 清 中 的 免疫 抗 休 ， 阻 止 继 续 溶 血 ， 降 低 未 结 合 胆 红 素 ， 使 之 降 低 到 安 全 水 平 ， 防 止 核 黄 疸 发 生 ； 换 血 也 可 纠 正 贫 血 ， 防 正 缺 氧 及 心 功 能 不 全 。
换 血 可 用 于 治 疗 新 生 儿 溶 血 、 高 胆 红 素 血 症 、 新 生 儿 弥 散 性 血 管 内 凝 血 和 败 血 症 等 。
1．目的换血疗法的目的是：u降 低 未 结 合 胆 红 素 ， 防 止 胆 红 素 脑 病 的 发 生u换 出 致 敏 红 细 胞 和 血 清 中 的 免 疫 抗 体 ， 阻 止溶血 并 纠 正 贫 血 。
u降 低 体 内 的 各 种 毒 素 等u接到医嘱，04床，张丹之子，行换血疗法，双人核对医嘱。
u打开病例，了 解 病史 、 诊 断 、 日 龄 、 体 重 、 黄 疸 等 情 况 u进病房，洗手，刷PDA核对患儿信息u测量T、 P、 R 、BP、u（口述）：患儿已停止喂养一次u环境评估：新生儿层流病房，温湿度适宜u然后进行操作前准 备√物 品 准备：制剂室配置的淡肝素钠稀释液3袋、 20 ％ 鱼 精 蛋 白 、 苯 巴 比 妥 、 地 西泮（ 安 定 ） 等 ， 并 按 需 要 准 备 急 救 药 物 ， 脐 静 脉 管 或 静 脉 留 置 针 及 针 头 若 干 、 三通 管 、 酒精棉片 、透明敷贴、一次性使用输液器、 注 射 器、连接管、输血器 、肝素帽、手 套 ；弯 盘 、 心 电 监 护 仪 、 采 血 管 、血糖仪、试纸、体温计、 消 毒 用物 、换血记 录 单 等√仪器准备：输 液 泵 2台、推注泵1台、输 血加温器1台ü血 源 准备 ：Rh血 型 不 合 应 采 用 Rh血 型 与 母 亲 相 同 ， ABO 血 型 与 患 儿 相 同 ， 或 抗 A 、 抗 B 效 价不 高 的 o 型 供 血 者 ； ABO 血 型 不 合 者 可 用 o 型 的 红 细 加 AB 型 血 浆 或 用 抗 A 、 抗 B 效 价 不 高 的 o 型 血。
换血标准指南
换血标准指南主要包括以下内容：
1.换血量：一般为婴儿血容量的2倍。
换血量（ml）=85×2×体重（Kg）。
2.血液选择：多选用三天以内的CPD或ACD抗凝浓缩红细胞，可以单独使用，或加入5%或25%白蛋白或新鲜血浆。
对于ABO新生儿溶血症，可选用O型浓缩红细胞加AB 型血浆。
对于Rh新生儿溶血症，则选用ABO血型与患儿相同或O型、而Rh血型同母亲相同的浓缩红细胞加AB型血浆。
当ABO系统HDN合并Rh系统HDN时，应选用不与该Rh抗体反应的O型红细胞加AB型血浆或白蛋白。
3.血液温度：所用血液应加温至室温。
4.交叉配合试验：为安全起见，换血前必须进行交叉配合试验。
5.其他注意事项：若使用含枸椽酸钠的抗凝血，每注入100ml血，应静脉给10%葡萄糖酸钙1-2ml，但不能由换血管道注入。
血浆与细胞的比例应为1:2，以减少换血后的贫血。
6.适应症：各种原因所致的高胆红素血症，达到换血标准时均进行换血。
产前明确诊断为新生儿溶血病，出生时脐血胆红素大于76umol/L，血红蛋白低于110g/L，伴有水肿、肝脾大、心力衰竭。
凡有早期急性胆红素脑病症状者，不论
血清胆红素浓度是否达到换血指标，都应换血。
胆红素白蛋白比值可作为考虑换血的附加依据。
在准备换血的同时，先给患儿强蓝光照射4-6h，若总胆红素水平未下降，甚至持续上升，或对于免疫性溶血患儿在光疗后总胆红素下降幅度未达到34-50μmol/L，立即给予换血。
以上信息仅供参考，如有需要建议查阅相关文献或咨询专业医生。
新生儿换血疗法
注意事项
血液加温时加温器设置于37.5℃，换血皮 条由末端开始缠绕，尽量使换血皮条均匀绕 在加温器上。 输液泵管接竖泵时红色三通在上方，墨菲 氏滴管在下方，避免接反。 红色三通开关方向正确，以免1ml＝10u淡 肝素注入病人动脉。 1ml＝1u淡肝素冲洗动脉留置针时先回抽后 冲洗，避免气泡进入动脉。
换血后处理
患儿继续光疗，密切观察患儿黄疸程度及 有无嗜睡、拒食、烦躁、抽搐、拥抱 反射、 呼吸、心跳等变化。 术后情况良好者可试喂糖水;如无呕吐可进 行正常喂养 术后每1-3天检验一次血常规、血胆红素。１Biblioteka 新生儿换血疗法前言
换血是治疗高胆红素血症最迅速的方 法。主要用于重症母婴血型不合的溶 血病，溶血病换血可及时换出抗体和 致敏红细胞，减轻溶血，和降低血清 胆红素浓度，防止核黄疸，同时纠正 贫血，防止心力衰竭。
换血指征
产前诊断基本明确而新生儿出生时脐 带血血红蛋白低于120g/L，伴水肿， 肝脾肿大。 血清胆红素超342umol/L(20mg/dl)， 且主要是未结合胆红素。 凡有早期核黄疸症状者，不论血清胆 红素高低都应考虑换血。
两人再次核对血袋及床头卡、手圈，确认无误开 始换血。 换血开始前监测生命体征、呼吸、心率、血压、 体温，抽取动脉血测血糖、血气分析、血清胆红 素、肝肾功能、电介质、凝血全套、血常规，记 录抽血量。 开始换血后，每隔5分钟监测一次无创血压，根据 血压波动调节出入量速度。 换血5分钟，测体温、SPO2及心率，观察有无输血 反应。
操作过程
用 1ml ＝ 25u 淡肝素冲洗抽血通路，秤重量 并记录。 将输液泵管装上竖泵。 红 色 三 通 中 一 路 用 1ml ＝ 10u 淡 肝 素 以 30ml/h速度维持，另一路接动脉留置针。 换血皮条末端接蓝色三通，用来抽取血袋 内血液，静脉留置针接上另一蓝色三通。
新生儿换血疗法
注意防止并发症的发生。
换血注意事项
换血知情同意书，家长签字。
01
换血记录单，专人记录换血过程，并入病历存档。
02
病程记录中记录“换血记录”。
03
双人核对血液，双人签名，方可用血。
04
换血医疗文书的要求
换血后的处理
1．患儿送新生儿室重点护理，继续蓝光光疗，按医嘱正确使用白蛋白，增加其与未结合胆红素的结合,阻断溶血,减少胆红素脑病的发生。 2．保持呼吸道通畅:换血后先禁食2～4h ,取平卧位,头侧向一边,以防呕吐物进入气管造成窒息。术后情况良好者4h后遵医嘱开始试喂糖水,吸吮正常无呕吐等异常情况可进行正常喂养出院后可继续母乳喂养。 3．密切观察皮肤颜色,观察患儿黄疸程度及有无嗜睡、拒食、烦躁、抽搐、拥抱反射、注意观察患儿体温、心率、呼吸、血压、尿量、神志、肌张力等的改变,注意观察有无胆红素脑病的早期症状,有无并发症等。 4．维持静脉输液通畅，术后三天内，抗生素预防感染 5．术后每1～3天检验一次血常规，血清胆红素，按黄疸加深速度每1/2～1天测一次，黄疸减轻后可予免除。血糖等可按需监测，以便及时处理。 6．用脐血管换血者，换血后脐带包以无菌纱布，倒上消毒过的1：5000呋哺西林液，保持湿润，以各再用。如脐上切口要注意预防伤用脐静脉单管交替抽注法，它是新生儿生后数天内最容易插入的血管，但因抽注不同步可致血压波动影响各脏器的平稳供血，且每次抽注过程中导管内总有约1ml新鲜血被浪费。故近年采用双管同步抽注法越来越多，双管的途径有用脐动、静脉，也用桡动脉和脐静脉或周围静脉，也可全用外周动静脉。其中以脐动、静脉抽注最畅，如脐动脉插管有困难，可改用桡动脉。
动脉端的连接顺序: 动脉留置针→换血管→三通管→废输血器（放入脉冲式输液泵里）→废血瓶（空输液瓶）。
新生儿换血
新生儿换血（一）换血指征如溶血患者积极光疗失败，TSB水平在4-6小时内下降达不到1-2mg/dl (17-34umol/L),或TSB水平上升速率在48小时内达到25mg/al (428umol/L) 就需考虑换血。
溶血病伴有贫血和胎儿水肿的病例，如有早期核黄疸的征象，也应予以换血。
目前比较公认的对晚期早产儿和足月儿可参考2004年美国儿科学会推荐的换血参考标准(图17-6-2).根据体重及孕周的新生儿高胆红素血症换血指征见表17-6-4及表17-6-5.（二）换血的方法与步骤1.血源选择：Rh血型不合应采用Rh血型与母亲相同,AB0血型与患儿相同的血源;ABO血型不合者可用0型的红细胞加AB型血浆的混合血;其他罕见血型溶血应根据具体的血型抗体类别来决定血源,其他原因高胆红素血症可选用与患儿同型血(表17-6-6)。
2.换血前准备(1) 核对换血知情同意书,并有家长签字。
(2)物品准备:带有辐射的远红外台、心电监护仪、氧气设备、吸引装置、输液输血加温器、竖式输液泵x2、横式输液泵x2、电子秤、一次性注射器、输血器、10%GS500ml ,0.9%NaCl 250ml ,体温计、三通接头、留置针、无菌手套等。
(3)环境准备:换血操作应在手术室或经消毒处理的环境中进行。
(4)患儿准备:术前停喂奶一次，并抽出胃内容物以防止呕吐。
置患儿于远红外台，给予必要的约束,烦躁的患儿遵医嘱给予镇静剂镇静。
选择合适的外周血管,建立2个静脉通道(常规补液输血)和1个动脉通道(出血),动脉条件差的患儿可用大静脉通道替代动脉通道。
传统方法为通过脐血管换血，近年越来越多地采用周围血管换血，并可根据患儿脐带保留情况及周围血管置管难易情况,将脐血管与周围血管组合应用。
不同使用方法各有优缺点(表17-6-7)。
(5)实验室检查:换血前、中、后抽取血标本,送检生化、血气分析、血糖等以判断换血效果及病情变化。
(6)换血量的计算:新生儿血容量的2倍,换血量为150~180ml/kg。
新生儿外周动、静脉换血技术操作规程
新生儿外周动、静脉换血技术操作规程换血是治疗早期新生儿重症高未结合胆红素血症最迅速有效的方法，为急救措施之一，稍有延误可危及生命及致残。
重要用于重症母婴血型不合溶血病，可迅速换出血中游离未结合胆红素、抗体和致敏细胞，减轻继续溶血，防止胆红素脑病，同时可纠正贫血，防止心力衰竭。
也可用于重症感染（常合并高胆红素血症），换血可同时换出致病菌及毒素。
通过换血，至少能换出70%~80%胆红素RH抗体。
一、换血量：换血量应为新生儿全部血容量的2倍，新生儿的血容量通常为80ml/kg，因此换血量为160ml/kg，可换出致敏红细胞85%，降低胆红素和抗体50%~60%。
二、换血准备：1、物品准备：留置套管针（22G1只，24G2只），三通开关23号。
输血器一个，一次性使用5ml注射器10~15只，一次性使用20ml注射器40~50只，真空采血管若干。
心电监护仪、血压袖带，复苏囊、面罩、喉镜、气管插管和氧气。
2、药物准备：250ml生理盐水一瓶，肝素盐水（100ml生理盐水加入2500U肝素2ml，100ml生理盐水加入2500U肝素0.16ml）两袋，10%葡萄糖酸钙2支、50%葡萄糖1支。
3、人员配备：换血组由2名医生和1名护士组成，一名医生负责和指导换血的全部过程和记录、监护患儿状态和进行应急处理。
另一名医生负责持续抽血和协助监护患儿状态。
护士负责换血的各项准备工作、动静脉穿刺和套管针的留置、输血管路的连接、监护和调整换入血的流速、传递注射器、更换储血袋、冲管、给药。
三、操作：选择血管：可选择外周血管时，换入和换出通路不可太接近。
输血静脉选择头皮较粗大并且直的静脉，选用22G型留置针；四肢静脉选择较粗大静脉（腋静脉、贵要静脉、肘正中静脉、大隐静脉）用于在换血中给药；换出动脉选择较粗大动脉（腋动脉、肱动脉、桡动脉、头部较粗动脉）。
1、血液取回前给予患儿留置动静脉留置针，保持通畅。
2、血液取回后，先将血液放在患儿儿所在开放式抢救台上，升温至32-34℃，避免剧烈摇晃。
新生儿换血疗法
新生儿换血疗法一、护理评估1、评估患儿精神反应、皮肤颜色及胆红素值的结果。
2、评估患儿是否出现胆红素脑病早期症状。
3、评估患儿是否具备换血指征。
二、护理措施1、严格执行无菌操作原则，避免感染。
2、严格执行三查十对及双人核对制度。
3、操作时要求动作轻柔熟练，抽血不顺利时，应首先检查置管位置以及是否堵塞，切忌用力推注，以免损伤血管。
4、对低体重儿、病情危重者速度宜慢。
5、密切观察患儿生命体征、尿量及全身反应，注意保暖，必要时给氧吸入。
6、换血后密切观察生命体征及黄疸消退情况，如有呼吸不规则、双吸气、呻吟等异常现象，及时与医生联系，采取抢救措施。
7、换血后根据情况保留动脉留置针，不超过72小时。
三、健康指导要点告知家属换血的目的，取得家长配合。
四、注意事项：1、开始换血前必须稳定患儿，换血后必须密切监护，换血过程中必须详细记录每次进、出血量及液量，并记录生命体征、尿量。
2、不能仓促进行，速度太快会影响效果及导致严重并发症，患者不稳定时停止或减慢换血速度。
3、操作暂停时应将插管内以肝素生理盐水冲洗干净。
4、换血后每隔半小时测量生命体征，共测四次，以后改每两小时一次，共测四次。
观察心功能情况。
5、换血后四小时内每隔1-2小时测一次血糖，以及时发现低血糖。
6、如系高胆红素血症，换血后应每4小时测血清胆红素，当其复跳至342umol/L，考虑再次换血。
7、术后3-7天内每1-2天验血常规一次，当Hb<100g/L时需输与换入血型相同的浓缩红细胞。
8、注意切口感染及出血。
9、如病情稳定，换血后8小时开始喂奶。
换血疗法。
血液的选择
• 新生儿溶血病时换血血源的选择（表3） Rh血型不合时，应该采用和母亲相同的 Rh血型。在Rh（抗D）溶血病无Rh阴性 血时，亦可用无抗D（IgG）的Rh阳性血， 尽管用Rh阳性血液换血时，换入的血液又 可被Rh IgG破坏而影响效果，但Rh阳性 血至少能换出相当量的胆红素及抗体，同 时因消耗游离的Rh抗体能使溶血过程较快 结束。
换血记录
• 患儿男（女），年龄，因xxxxx于xxx时间入院。入院查体：……。入 院诊断：1、2、3、……。入院时患儿全身皮肤黄染重（颜面、躯干 部、四肢、手足心等），反应欠佳，拥抱反射、握持反射减弱，四肢 肌张力减弱（？）。查：总胆、直胆xx mmol/L。请示xxx主治（主任） 医师，xxx主治（主任）医师指示：患儿母孕xx周（早产？），日龄 为xx天，黄疸重，总胆为xx mmol/L，已达换血指征，征得患儿家长 同意后予换血治疗。遵嘱执行。 • 经征得患儿家长同意后（已签字）予换血治疗。从头皮静脉（？静脉） 输入“O”型红细胞悬液xx ml，AB型血浆xx ml，从左桡动脉（？动脉） 匀速抽出全血xx ml。换血过程中体温在xx℃间，心率在xx~xx次/分， 呼吸在xx~xx次/分，血压xx/xx mmHg，spo2 xx%间。换血于xx时间 开始，结束于xx时间，整个换血过程顺利，患儿无不良反应发生，皮 肤黄染明显减退。换血后予复查血常规、血糖、血气、肝肾功能、血 电解质、凝血四项+血浆D-二聚体等。现查体：……。并予蓝光箱中 继续蓝光治疗退黄。参加人员： • 记录者：
光疗失败换 换血加光疗 血
≥205.2(12) ≥290.7(17) ≥342.0(20) ≥376.2(22) ≥256.5(15) ≥342.0(20) ≥427.5(25) ≥427.5(25)
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中必须详细记录每次进、出血量及液体量，并记录生命体征、尿量。
2、不能仓促进行，速度太快会影响效果及导致严重并发症，患儿不稳定时应停止或减慢换血速度。
3、操作暂停时应将插管中血液以肝素生理盐水冲洗干净。
4、换血后每隔半小时测量生命体征一次，共测四次，以后改每两小时一次，共测四次，观察心功能情况。
新生儿换血疗法操作评分标准
姓名：科内容
分值
扣分
操作目的
1、换出血液中游离的胆红素，防止发生核黄疸。
2、移去血液中的免疫抗体和致敏红细胞，以终止对红细胞的破坏，阻断溶血。
3、可纠正因溶血引起的贫血及心力衰竭。
评估要点
1、评估患儿精神反应、皮肤颜色及胆红素值。
2、评估患儿是否出现胆红素脑病早期症状。
10
11）应用一次性20ml或50ml注射器抽取患儿血液，准确记录每
一注射器所抽血量及时间，同时记录输入血量，每换血100ml， 静脉推注肝素1mg/kg,防止凝血。
10
12）密切监测患儿的心率、血压及一般情况，每15分钟记录一
次。
5
13）换血结束前再次留取血胆红素及肝肾功能标本，及时送检。
5
14）换血完毕行动脉留置针封管备用。
5
操作步骤
1）核对医嘱，准备用物。
2
2）调节室温至26-28℃。
2
3）核对患者床号、姓名、住院号，评估患儿，测量体温、心率、
血压并记录。
5
4）洗手、戴口罩。
2
5）置患儿于辐射保暖台，携用物至患儿旁，再次核对，协助患
儿取合适体位。
2
6）常规消毒动脉留置针通路及局部皮肤。
3
7）操作者再次洗手，穿好手术衣，戴无菌手套，铺设无菌区，
显露动脉留置针通路。
5
8）在动脉留置针通路上连接三通管，留取血胆红素及肝肾功能
标本，核对后及时送检。
5
9）双人核对输入血液，做好三查十对工作。
8
10）换血时做到同时、等量交换，新鲜血从静脉通路进入，患儿
血液从动脉通路抽血。开始以每小时10ml速度，逐渐增加到每小时20ml、60ml、120ml、180ml、240ml、300ml、360-400ml，出入量差不大于60-70ml。
3、评估患儿是否具备换血指征。
操作准备
护士准备：着装整洁规范，仪表端庄大方。
3
用物准备：辐射保暖台、体温表、监护仪、复苏药品、手术衣2
件、无菌换血手术包1套、吸引装置、留置针2-3个、三通接头、
50ml注射器若干、注射泵、血常规、生化试管各2-3个、输血泵
1-2台，计时器1个、监护仪、1u/ml肝素生理溶液，5%葡萄糖注射液及10%葡萄糖酸钙注射液、换用血制品。
5
15）再次核对，将患儿抱回床位。遵医嘱继续行蓝光治疗。
5
16）清理用物，整理辐射保暖台。
3
17）参与换血人员清点、核对术中血液、药物、标本及各项用物。
5
18）洗手、取口罩，做好护理记录。
3
19）操作速度：完成时间不少于2小时。
2
综合评价
A、5分；B、4分；C、3分；D、2分；E、1分；F、0分
5
注意事项
5、换血后四小时内每隔1-2小时测血糖一次，以及时发现低血糖。
6、如系高胆红素血症，换血后应每4小时测血清胆红素，当其复跳至342umol/L，考虑再次换血。
7、术后3-5天内每1-2天验血常规一次，当Hb<100g/L时需输与换入血型相同的浓缩红细胞。
8、注意切口感染及出血。
9、如病情稳定，换血后8小时开始喂奶。
评分标准
（1）按操作程序各项实际分值评分。
（2）原则性操作程序颠倒一处扣2分。
（3）关爱患儿不够扣2分。
（4）污染无菌物品或跨越无菌区一次扣2分，无菌物品污染后未
予更换扣10分。