护理文书书写质量评价标准

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体 温 单
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眉栏、页码填写完整、正确 页面整洁，无涂改，无破损 医 嘱 单 签名符合护理文件书写要求 长期医嘱处理正确、及时 临时医嘱执行正确、及时
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药敏试验结果标记及时、正确，阴性用蓝色（－）， 阳性用红色（＋）
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9 项目 质量标准 分值 扣分标准 存在问题
眉栏、页码填写完整、正确
入院患者应进行护理评估，若病危、病重、有护理阳 性体征或安全隐患，应有记录，记录应在当班内完成 危重护 理记录 记录内容与医嘱、护理常规、病情、护理级别相符 单 合，重点突出 体温、脉搏、呼吸、血压、病情观察等根据医嘱和病 情需要记录 患者的病情变化、特殊治疗、特殊检查、特殊用药、 输血等有记录；记录内容于医嘱、病情一致 按照《综合医院分级护理指导原则》进行巡视，病情 变换随时记录
眉栏、页码填写完整、正确
页面整洁，无涂改，无破损 在40~42℃之间填写入院、转入、手术、分娩、出院、 死亡等，填写正确，无漏项 新入院、发热（体温≥37.5℃）、危重、术后患者每日 至少测4次体温，连续测量3天；高热患者（体温≥39 ℃）每日测4次体温，连续测至体温正常3天；一般患 者每日测两次体温 各种特殊标记测绘正确 入院时测量身高、血压和体重并记录；住院期间血压 和体重根据患者病情和医嘱每周测量并记录 呼吸线以下栏目填写正确，尿量、液体出入量、引流 液量应根据医嘱和病情将24小时总结并记录于相应栏 内，药物过敏史应及时在其他栏内记录 体温单绘制规范、无间断、无漏项
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页面整洁，字迹清楚，无错别字及简化字，修改符合 要求 记录真实、客观、连续、反应动态变化，体现专科特 点，医学术语规范 签名清晰可辨，符合病历书写要求
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护理记录单眉栏填 写不全或页码填写 不完整0.5/项 页面不整洁、字迹 潦草有错别字或修 改不符合要求1分/ 项 未按规定书写或医 学术语不规范0.5/ 项 签名不清，不符合 病历书写要求1分/ 项 护理阳性体征或安 全隐患未记录或记 录不及时4分/无记 录 未按要求记录，记 录不规范或不及时2 分/项 未按要求记录，记 录不规范或不及时4 分/无记录 未按要求记录，记 录不规范 为及时发现病情变 化或病情变化记录 不及时6分/未发现 病情变化 未按要求正确记录2 分/项 无抢救记录或抢救 记录补给不及时2分 /无记录
护理文书书写质量评价标准（100分）
科室：
项目
检查者：
质量标准 分值 2
总分：
扣分标准 体温单眉栏填写不 全或页码填写不完 整1分/项 页面不整洁，有涂 改，有破损0.5/项 未按规定填写或缺 项0.5/项 未按规定填写或缺 项1分/项 未按规定填写或缺 项1分/项 未按规定填写或缺 项0.5/项 未按规定填写或缺 项0.5/项 体温单绘制不规范 、有间断、漏项 0.5/项 医嘱页眉栏填写不 全或页码填写不完 整0.5/项 页面不整洁，有涂 改，有破损0.5/项 签名不符合书写要 求0.5/项 处理不正确、不及 时0.5/项 执行不正确、不及 时0.5/项 药敏试验结果标记 不及时或不正确 0.5/项 存在问题
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准确记录出入量，并有小结和总结 抢救为重症患者应及时记录，如未记录应在6小时内据 实补记，并加以注明
6Fra Baidu bibliotek
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