肝癌肝硬化病历
肝硬化大病历
肝硬化大病历
姓名: 李某性别:女年龄：52岁
主诉: 腹水、乏力、食欲减退五个月。
现病史: 患者五个月前开始出现腹水，到当地医院检查，被确诊为肝
硬化，并被手术治疗了一次，后来轻微好转。
但是随着时间的推移，
患者的病情又开始恶化，出现心慌、乏力、口粘、口渴、小便黄等症状。
后到当地医院再次诊治，被发现有中度左侧胸腔积液，肝、脾大，左肺纹理增多。
血常规检查提示血小板下降及一些异常值。
于是医生
开出了西药调理，同时推荐到大医院治疗。
既往史: 患者患有高血压、糖尿病等多种疾病，定期服用药物治疗。
体格检查: 血压140/90mmHg，体重59kg，呼吸19次/分，心率88次/分。
腹部轻度膨隆，压痛轻，肝区触及肝实质，边缘光滑，质地坚硬。
脾可触及，无特殊异常。
辅助检查：肝功能测试异常，血小板计数低，腹腔穿刺抽出浑浊液体2600毫升，化验来源于渗出液。
血氨呈现高值，血清碱性磷酸酶（ALP）较高。
腹部CT和B超检查发现多次肝切除术后，有大量渗出液体积聚
于腹膜内，肝、脾大。
诊断：肝硬化，腹水，未特定的食欲减退。
治疗：对症处理、忌酒、调整饮食、补充营养物质、多次穿刺抽腹水、定期观察。
疗效：短期内有所缓解，但病情仍持续恶化。
需要进一步的治疗。
病毒性肝炎、肝硬化、原发性肝癌-病例分析
病毒性肝炎、肝硬化、原发性肝癌-病例分析病例摘要：患者，男，48岁，工人。
上腹饱胀不适、纳差乏力1个月余入院。
患者2年前发现有乙肝病史，近1个月前感到上腹饱胀不适，食欲减退，有时恶心，服“胃药”多次未见好转，乏力明显，体重较前明显减轻，近1周来牙龈时有出血。
2年前发现乙肝“大三阳”(HBsAg阳性、HBeAg阳性、抗HBc 阳性)，肝功能异常，白球比(A/G)下降。
入院体检：腹水征阳性，肝肋下7cm，质硬，表面结节状，边缘不规则，脾肋下3cm，质中，双下肢凹陷性水肿。
实验室检查：血常规：白细胞计数12.8×1012/L,红细胞计数3.08×1012/L，血小板：35×109/L。
肝肾功能：总蛋白56.9g/L，白蛋白24.0g/L，球蛋白32.9g/L，A/G 0.7，总胆红素93.9μmol/L，直接胆红素46.70μmol/L。
HBsAg：阳性、HBeAg：阳性、抗HBc：阳性。
甲胎蛋白AFP>1000μg/L(正常20μg/L)。
腹水病理：(腹水)离心沉淀涂片未找见癌细胞。
B超：肝右叶内见10cmX12cm强回声光团。
治疗过程中因高热、感染、呕血、黑便，少尿、昏迷而死亡。
分析题：1、根据症状体征、检查结果做出诊断，列出诊断依据。
2、分析该患者所患疾病临床和病理联系。
3、分析患者可能的死因。
4、原发性肝癌的肉眼及组织学类型。
本例患者按肉眼分型可能属何型？5、患者有病毒性肝炎病史，叙述病理性肝炎基本病理变化，临床病理类型和病变特征。
参考答案：1、诊断：病毒性肝炎、肝硬化、原发性肝癌。
依据：乙肝病史；上腹饱胀不适、纳差乏力；实验室检查(AFP、蛋白、胆红素、乙肝标志物测定等)；腹水征阳性，肝大，质硬，表面结节状，边缘不规则，脾大，双下肢凹陷性水肿；B超所见。
2、脾大脾功能亢进、胃肠道消化功能障碍、肝功能障碍(出血等)、上消化道出血、水肿腹水等。
3、肝功能衰竭、肝癌恶病质。
肝硬化护理大病历书写模板
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主诉：患者自觉腹水加重、食欲减退1个月，因此入院就诊。
现病史：患者1个月前出现腹水，经本地医院治疗后腹水量减少，但未完全消退，同时出现消化道症状，如食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等。
近期发现患者体重逐渐下降，肝区疼痛明显加重，因此转入我院进一步治疗。
既往史：患者平素体健，无特殊疾病史。
家族史：无特殊疾病史。
个人史：患者无吸烟、饮酒等不良习惯。
体格检查：神志清楚，面色苍白，皮肤干燥，颈静脉怒张，肝区可扪及肝脏下缘，质地硬，无压痛，腹壁静脉曲张，腹水量较多，双下肢轻度水肿。
辅助检查：
血常规：白细胞计数9.5×109/L，中性粒细胞比例80.6%。
肝功能检查：ALT 78 U/L，AST 62 U/L，TBIL 42.1 μmol/L，ALB 29.5 g/L，GGT 127 U/L。
凝血功能检查：PT 15.2 s，INR 1.25，APTT 40.5 s。
腹部B超：肝脏形态不规则，边缘毛糙，肝实质回声增强，肝静脉内径增宽，脾脏大小正常，腹水量明显。
诊断：肝硬化，腹水，消化道出血。
治疗方案：给予利尿剂、消炎药、维生素B等对症处理，定期进行腹水穿刺。
观察指标：监测腹水量、肝功能、凝血功能等指标。
护理措施：定期监测患者病情变化，观察腹水量和颜色，保持患者肢体活动，避免压迫腹部，给予高蛋白、低盐饮食，注意口腔、皮肤卫生，防止感染等并发症。
预后评估：该患者病情严重，肝脏已受到不可逆损伤，治疗难度大，预后不佳。
肝硬化病历书写范文
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肝硬化是一种常见的肝病,其特点是肝细胞弥漫性损害和肝细胞坏死,导致肝脏功能逐渐减退,最终导致肝衰竭。
肝硬化的病因复杂,包括肝炎病毒感染、酗酒、药物毒性、自身免疫性肝病等。
下面是一份肝硬化病历书写范文,仅供参考。
病历摘要
患者姓名:张三
性别:男
年龄:45岁
就诊时间:2023年2月18日
主诉:肝硬化,肝衰竭
现病史
患者自2009年开始有肝炎病毒感染史,先后进行过多次药物治疗。
2018年无明显诱因出现肝昏迷,经过检查发现肝硬化,肝功能衰竭。
既往史
患者无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
家族史
患者父母和兄弟姐妹均无肝硬化病史。
体格检查
神清、语速正常,面色蜡黄,体型较瘦,步态蹒跚,无触及肝掌、蜘蛛痣等症状。
实验室检查
肝功能检查:
谷丙转氨酶(ALT):800U/L
谷草转氨酶(AST):600U/L
总胆红素(TBIL):30U/L
直接胆红素(DBIL):10U/L
间接胆红素(IBIL):20U/L
白蛋白(ALB):35g/L
球蛋白(GLO):25g/L
白蛋白/球蛋白(GLO/ALB):2.5
凝血功能检查:
凝血酶原时间(PT):2.5秒
凝血活酶时间(IP):6.5秒
血小板计数(PLT):30×10^9/L
病理检查
肝组织活检:肝硬化
治疗计划
本患者为肝硬化肝衰竭,治疗方案主要包括药物治疗、肝移植和人工肝治疗等。
目前主要依靠药物治疗维持肝功能和促进肝脏修复。
肝硬化的病例分析报告
肝硬化的病例分析报告肝硬化是一种常见的慢性肝脏疾病，其特征是肝脏组织的弥漫性纤维化、假小叶形成和再生结节出现，导致肝脏的正常结构和功能受到严重损害。
本文将通过对一个具体病例的详细分析，探讨肝硬化的病因、临床表现、诊断方法、治疗策略以及预后情况。
一、病例介绍患者_____，男性，55 岁，因“反复腹胀、乏力 3 年，加重伴双下肢水肿 1 周”入院。
患者 3 年前无明显诱因出现腹胀、乏力，食欲减退，未予重视。
近1 周上述症状加重，并出现双下肢水肿，遂来我院就诊。
二、既往病史患者有长期大量饮酒史，每日饮酒量约 250g，持续 20 余年。
否认肝炎病史，无药物过敏史，无家族性遗传疾病史。
三、临床症状与体征患者神志清楚，但精神萎靡。
全身皮肤及巩膜轻度黄染，可见肝掌及蜘蛛痣。
腹部膨隆，呈蛙状腹，有移动性浊音，腹壁静脉曲张。
肝肋下未触及，脾肋下 3cm，质硬。
双下肢凹陷性水肿。
四、辅助检查1、实验室检查：肝功能显示谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）轻度升高，白蛋白降低，球蛋白升高，白球比例倒置。
胆红素升高，以直接胆红素为主。
凝血功能检查显示凝血酶原时间延长。
血常规检查示白细胞、血小板减少。
2、影像学检查：腹部 B 超显示肝脏体积缩小，表面凹凸不平，回声增粗增强，分布不均匀。
门静脉增宽，脾大，腹腔内大量积液。
3、胃镜检查：可见食管胃底静脉曲张。
五、诊断综合患者的病史、症状、体征以及辅助检查结果，诊断为酒精性肝硬化失代偿期。
六、病因分析长期大量饮酒是导致该患者肝硬化的主要原因。
酒精及其代谢产物乙醛对肝细胞有直接毒性作用，可引起肝细胞脂肪变性、坏死和炎症反应。
反复的肝细胞损伤和修复过程，导致肝纤维化和肝硬化的发生。
七、治疗方案1、一般治疗：患者卧床休息，增加营养，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食。
限制水钠摄入，每日盐摄入量不超过 2g，水摄入量不超过 1000ml。
2、保肝治疗：使用甘草酸二铵、多烯磷脂酰胆碱等药物保护肝细胞，改善肝功能。
肝硬化门诊病历范文
肝硬化门诊病历范文# 肝硬化门诊病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]二、就诊日期。
[具体年月日]，[上午/下午/晚上]三、主诉。
“大夫啊，我这肚子最近越来越大，就跟吹气球似的，还老是感觉没劲儿，吃啥都不香，您快给我瞅瞅咋回事儿。
”四、现病史。
患者自述大概[X]个月前开始，就觉得肚子有点胀，一开始没太在意，以为是吃多了不消化呢。
可是这肚子啊，是一天比一天大，就像怀了个娃娃似的（患者打趣说道）。
而且浑身没力气，干点活就累得气喘吁吁的，以前能扛着一袋米上五楼，现在走两步就想歇着。
吃饭也不行了，看见啥都没胃口，以前最喜欢吃的红烧肉，现在瞅一眼就觉得腻得慌。
患者还提到自己平时喝酒比较多，“我啊，年轻的时候就好这口儿，一天不喝点儿就觉得少点啥，这酒啊就跟我亲哥们儿似的，没想到现在可能是这哥们儿把我害了。
”基本上每天都得喝个[X]两白酒，这种情况持续了有[X]年了。
另外，患者说自己以前得过乙肝，但是没怎么好好治疗，“那时候觉得身体没啥不舒服的，就没把这乙肝当回事儿，现在想想真是后悔啊。
”五、既往史。
1. 乙肝病史：[确诊时间]确诊为乙肝，未规律治疗，具体用药情况不详。
2. 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
3. 无重大手术及外伤史。
4. 无食物、药物过敏史。
六、家族史。
患者父亲因肝癌去世，母亲健在，有一哥哥患有乙肝。
七、体格检查。
1. 一般情况：患者神志清楚，精神欠佳，慢性病容，体型消瘦，面色晦暗，可见肝掌，颈部及胸前可见蜘蛛痣。
2. 生命体征：体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X] mmHg。
3. 腹部检查：腹部膨隆，腹围：[X]cm（较上次测量增加[X]cm），腹壁静脉曲张，移动性浊音阳性，肝脾触诊不满意，全腹无压痛及反跳痛。
八、辅助检查。
1. 腹部B超：肝脏体积缩小，表面不光滑，肝实质回声增粗、增强，门静脉增宽，内径约[X]mm，脾大，腹腔内可见大量液性暗区，提示肝硬化伴腹水。
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1 病历概述
姓名：张三性别：男年龄：54岁住院号：888888
入院时间：2022年3月1日主诉：腹胀口苦两年余
2 病史回顾
患者张三自述两年前无明显原因开始感到腹部不适，渐渐出现腹胀、口苦、食欲不振等症状。
看了多家医院，诊断为慢性肝炎加肝硬化。
曾经多次入院治疗，但病情反复。
最近病情加重，入院治疗。
曾有病史、外科手术史等无明显价值
3 诊断与治疗
3.1 诊断
门诊诊断为：慢性肝炎、肝硬化，并发症：腹水、肝性脑病
入院后经过全面的检查和诊断，确诊为：门脉高压，肝硬化，腹水，肝性脑病。
3.2 治疗及过程
入院后，立即接受补液、支持疗法、口服肝脏保护药、肝素预防血栓等综合治疗。
随后开始药物排毒治疗、手术治疗、营养支持治疗等，至今已康复。
4 病情观察与护理
4.1 病情观察
1）病情动态监测
2）血流动力学监测
3）血脂监测
4）营养状况监测
4.2 护理措施
1）心理护理：对患者进行应对策略及情绪支持
2）营养支持：按医嘱执行低蛋白饮食并给予扶正中药
3）保持水平位置，禁食禁水，宣散肝气
4）合理用药，避免乱用药
5）定期更换引流管，清理肠道
5 住院总结
患者张三在入院以来，经过全面治疗和综合护理，病情得到了好转，并且于3月20日完成出院以后，恢复了正常生活。
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进院记录主诉：再收上背没有适、恶心、厌油、累力1周余.现病史：患者半年前无明隐诱果启初出现上背没有适、恶心、厌油、累力症状；无收热及下肢火肿.已引起注意战沉视，厥后上述症状表示渐渐加沉，随即到当天医院，搞相闭系统查看，报告截止提示：1.病毒性乙型肝炎.2.肝硬化.曾去院治疗佳转后出院.近一周去上述症状又复出现，疑似肝病复收；遂即去我院门诊，以“肝硬化”支进我科.患者自收病此后，神志浑，粗神好，食欲没有振，睡眠好，小便黄，大便无非常十分.即往史：患者既往有乙型肝炎病史10余年，曾去院治疗佳转后出院.承认有“结核、伤热”及其余感染病史；无脚术中伤输血及献血史，无药物食物过敏史.防止交种没有详.部分史：死于本籍，无少久中天居住史；无疫区疫火交触史；无其余特殊没有良嗜佳.婚育史：适龄完婚，家庭战睦.家属史：女母已故，本果没有详.承认家属中有遗传性及感染性徐病病史.体格查看T 36.5℃ P 80次/分R 20次/分BP 130/80mmHg.收育仄常，营养较好，神志浑，粗神佳，自动体位，查体合做.齐身皮肤粘膜无黄染，已触及肿大淋凑趣.头颅五官仄常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，单侧瞳孔等大等圆，对于光反射敏捷.耳廓无畸形，中耳讲无脓血性分泌物，乳突无压痛.鼻中瞅无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏偏直，鼻腔无非常十分分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛.唇无惨黑、紫绀，吐部无充血，扁桃体无肿大.颈硬无抵挡，颈静脉无喜弛，气管居中，甲状腺已触及肿大.胸廓对于称无畸形，无肋间隙删宽及变窄，单侧呼吸动度普遍.肺部听诊已闻及搞干性罗音.心前区无隆起，心界无夸大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心净听诊已闻及病理性纯音.背部澎隆，叩诊呈饱音.背硬，无背壁静脉直弛，已睹肠型及爬动波.已触及明隐包块，肝区压痛叩打痛，肝脾肋缘已触及，肠鸣音仄常.肛门及中死殖器无非常十分.脊柱四肢无畸形，活动自如，死理反射存留，病理反射已引出.博科查看齐身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染.背部澎隆，叩诊呈饱音，背硬，无背壁静脉直弛，已睹肠型及爬动波.已触及明隐包块，肝肋缘已触及，脾肋下3cm.肠鸣音仄常.肝区压痛叩打痛明隐.单肾区无叩打痛.辅帮查看血惯例：RBC 3.96×1012/L WBC 6.8×109/L Hb 123.0g/L PLT 183×109/L，死化血示：ALT:125U/L AST:131U/L,背部乌色B超示：1.肝弥漫性结节性改变，2.脾大脾内强回声并脾静脉扩弛，颅内多普勒示：所测颅里面分动脉血管血流速度减缓，心电图示：窦性心律，心电轴仄常.收端诊疗：肝硬化医师：2017-6-21 10:50 尾次病程记录患者****，男，54岁，以“再收上背没有适、恶心、厌油、累力1周余”为主诉进院.患者半年前无明隐诱果启初出现上背没有适、恶心、厌油、累力症状；无收热及下肢火肿.已引起注意战沉视，厥后上述症状表示渐渐加沉，随即到当天医院，搞相闭系统查看，报告截止提示：1.病毒性乙型肝炎.2.肝硬化.曾去院治疗佳转后出院.近一周去上述症状又复出现，疑似肝病复收；遂即去我院门诊，以“肝硬化”支进我科.患者自收病此后，神志浑，粗神好，食欲没有振，睡眠好，小便黄，大便无非常十分.进院查体：T 36.5℃ P 80次/分R 20次/分BP 130/80mmHg.收育仄常，营养良佳，神志醉悟，粗神佳，自动体位，查体合做.齐身皮肤粘膜无黄染，已触及肿大淋凑趣.头颅五官仄常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，单侧瞳孔等大等圆，对于光反射敏捷.耳廓无畸形，中耳讲无脓血性分泌物，乳突无压痛.鼻中瞅无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏偏直，鼻腔无非常十分分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛.唇无惨黑、紫绀，吐部无充血，扁桃体无肿大.颈硬无抵挡，颈静脉无喜弛，气管居中，甲状腺已触及肿大.胸廓对于称无畸形，无肋间隙删宽及变窄，单侧呼吸动度普遍.肺部听诊已闻及搞干性罗音.心前区无隆起，心界无夸大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心净听诊已闻及病理性纯音.背部澎隆，叩诊呈饱音，背硬，无背壁静脉直弛，已睹肠型及爬动波.已触及明隐包块，肝区压痛叩打痛(+)，肝脾肋缘已触及，肠鸣音仄常.肛门及中死殖器无非常十分.脊柱四肢无畸形，活动自如，死理反射存留，病理反射已引出.博科减查及辅帮查看共上.血惯例：RBC 3.96×1012/L WBC 6.8×109/L Hb 123.0g/L PLT 183×109/L，死化血示：ALT:125U/L AST:131U/L,背部乌色B超示：1.肝弥漫性结节性改变，2.脾大脾内强回声并脾静脉扩弛，颅内多普勒示：所测颅里面分动脉血管血流速度减缓，心电图示：窦性心律，心电轴仄常.收端诊疗：肝硬化.诊疗依据：1.根据主诉及现病史；2.上背没有适、恶心、厌油、累力.3. 血惯例：RBC 3.96×1012/L WBC 6.8×109/L Hb 123.0g/L PLT 183×109/L，死化血示：ALT:125U/L AST:131U/L,背部乌色B超示：1.肝弥漫性结节性改变，2.脾大脾内强回声并脾静脉扩弛，颅内多普勒示：所测颅里面分动脉血管血流速度减缓，心电图示：窦性心律，心电轴仄常.鉴别诊疗：诊疗粗确，无需鉴别.诊疗计划：1.患者进院后完备各项相闭查看；2.主动抗炎抗病毒治疗；3.保肝落酶，以及免疫安排剂使用；4.中成药活血化瘀、疏肝理气.5.支援及对于症疗法.医师：2017-6-2 8：00今日查房，患者自诉上背没有适、恶心、厌油、累力没有适症状无明隐改变，仍旧嗳气、背胀.查体：T 36.60C.死命体征稳固，心肺功能无非常十分.神志浑，粗神好，食欲减退，睡眠好，小便黄，大便量密.齐身皮肤粘膜无黄染，背部隆起，叩诊饱音.背硬，无背壁静脉直弛，已睹肠型及爬动波.已触及明隐包块，肝脾肋缘已触及，肠鸣音仄常.肝区压痛叩打痛明隐(+).单肾区无叩打痛.余无没有适.按本治疗规划继承实止用药.医师：2017-6-5 8：00今日查房，患者诉上背没有适、恶心、厌油、累力没有适症状较进院时有所减少，仍旧嗳气、背胀.查体：T 36.70C神志浑，粗神好，齐身皮肤粘膜无黄染，背部隆起，叩诊饱音.背硬，无背壁静脉直弛，已触及明隐包块，肝脾肋缘已触及，肠鸣音仄常.肝区压痛叩打痛明隐.余无没有适.医嘱按本治疗规划继承实止用药.医师：2017-6-8 8：30今日查房，患者自诉上背没有适、恶心、厌油、累力没有适症状较前有进一步减少，呕吐、背痛消得、嗳气少、便量密佳转.查体：T 36.40C. 死命体征稳固，心肺功能无非常十分.神志浑，粗神佳转，食欲普遍，睡眠转佳，小便浓黄，大即可.齐身皮肤粘膜无黄染，背部澎隆，背硬，无背壁静脉直弛，已睹肠型及爬动波.已触及明隐包块，肝脾肋缘已触及，肠鸣音仄常.肝区压痛叩打痛减少.余无没有适.按本治疗规划继承实止用药.医师：2017-6-109：30今日查房，患者诉上背没有适、恶心、厌油、累力症状消得，奇我有嗳气.查体：死命体征稳固，心肺功能无非常十分.神志浑，粗神尚可，食欲减少，睡眠佳，大小便仄常.齐身皮肤粘膜无黄染，背部仄坦，背硬，无背壁静脉直弛，已睹肠型及爬动波.已触及明隐包块，肝脾肋缘已触及，肠鸣音仄常.肝区压痛叩打痛消得（-）.单肾区无叩打痛.余无没有适.央供出院，劝阻无效，准其出院.告知其出院后注意事项.至今日出院.医师：出院记录姓名：**** 进院日期：2017-6-1性别：男出院日期：2017-6-10年龄：54岁住院天数：9天.进院情况：患者****，男，54岁.以“再收上背没有适、恶心、厌油、累力1周余”为主诉进院.进院时查体：齐身皮肤粘膜无黄染，背部仄坦，背硬，无背壁静脉直弛，已睹肠型及爬动波.已触及明隐包块，肝脾肋缘已触及，肠鸣音仄常.肝区压痛叩打痛（+）.单肾区无叩打痛.血惯例：RBC 3.96×1012/L WBC 6.8×109/L Hb 123.0g/L PLT 183×109/L，死化血示：ALT:125U/L AST:131U/L,背部乌色B超示：1.肝弥漫性结节性改变，2.脾大脾内强回声并脾静脉扩弛，颅内多普勒示：所测颅里面分动脉血管血流速度减缓，心电图示：窦性心律，心电轴仄常.进院诊疗：肝硬化.诊疗通过：患者进院后完备各项相闭查看；主动给于抗病毒抗炎治疗；压造乙肝病毒复造，免疫安排剂使用，普及肌体免疫功能；中成药物，活血化瘀，舒肝解郁理气；保肝落酶，以及支援对于症疗法等概括治疗后，上述症状体征佳转.至今日出院.出院诊疗：肝硬化.出院医嘱：1.院中继承用药坚韧治疗；2.浑浓饮食；4.没有适随诊.医师：。
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201 姓名：[姓名]病区：[病区]
性别：[性别]出生地：
年龄：[年龄]地址：
民族：入院日期：[住院日期]
婚姻：记录日期：
职业：病史陈述者：
主
右上腹不适4个月，腹胀、双下肢浮肿9天。
诉：
88
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5
内科
现病史：患者于4个月前无明显诱因下出现右上腹不适，纳差、消瘦，无畏寒、发热，无头晕痛，无反酸、嗳气，无腹胀、腹泻，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，曾到湛江附属医院诊断为肝癌服用中草药治疗，近9天来出现腹胀、双下肢浮肿，无畏寒、发热，无头晕、头痛，无腹痛、腹泻恶心、呕吐，无黄疸、便血，无呼吸困难、意识障碍，未作任何治疗，今日来本院门诊就诊，门诊“肝癌”收治入院。
发病以来，精神、饮食、睡眠、体力欠佳，体重减轻约5kg，二便正常。
既往史：有“肝炎”病史8年，否认有“高血压病”“糖尿病”“高脂血症”病史，否认有核”病史，否认有中毒及药物、食物过敏史，否认有重大外伤、手术、及输血史。
个人史：出生长大于原籍，50年代初到本农场参加农垦工作，现已退休在家，否认外地久居否认有疫区旅居史，南方饮食习惯，无特殊不良嗜好。
婚育史：25岁结婚，育2男2女，均体健，夫妻关系好。
月经史：经量中，质正常，无痛经史。
绝经后否认阴道内有异常流分泌物。
家族史：家族成员中无类似病史，否认家族中有类似遗传病、免疫病及传染病病人。
体格检查
体温：36.8℃；脉搏：80次/分；呼吸：22次/分；血压：130/90 mmHg，神志清楚，发育正常行入院，营养良好，体型呈正力型，慢性病容，精神可，面色红润，对答切题，语言通畅，主动体查体合作。
全身皮肤湿、弹性正常、无水肿、无黄疸、无皮疹、无出血点；全身浅表淋巴结无肿大压痛。
毛发分布正常。
头颅五官端正无畸形、无肿块。
双侧眼睑无水肿及下垂，双侧眼球无震颤，
结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。
双耳畸形，外耳道通畅、无分泌物。
双侧乳突无压痛，双耳听力正常。
鼻无畸形，鼻腔通气好，无分泌额窦、筛窦、上颌窦无压痛。
口唇无紫绀，齿龈无出血、无溢脓。
伸舌居中，舌尖无震颤，口腔黏出血点、无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软、双侧对称，无颈浅静脉怒张、无颈动脉异动，甲状腺无肿大，气管居中。
胸廓无畸形，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。
两侧呼吸动称，肋间隙无增宽，两乳房对称。
两侧语音震颤正常，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊音呈清音、两肺呼清，双肺未闻及干湿啰音，未闻及哮鸣音。
心前区无隆起、凹陷及异常搏动，心尖搏动点在左锁骨与第5肋间隙交界点内侧约0.5cm处，搏动范围约2.0cm，触诊无震颤，心浊音界正常，心率80次分,心律整齐，心音低钝，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，外形对称，腹壁静脉无张，无皮疹、无瘢痕、无肠型、无局限性隆起。
全腹柔软，无压痛、无反跳痛，无振水音。
胆囊未及，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，双肾未触及。
肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊双肾区无叩击痛。
肠鸣音正常，未闻及血管杂音，外生殖器无畸形，肛门未查。
脊柱生理弯曲度正无畸形，活动自如，各棘突无压痛、无叩击痛。
四肢各关节无红肿热痛征，无肌肉萎缩，活动自如下肢无水肿。
双膝腱及跟腱反射未引出。
巴彬斯基征未引出，奥苯海姆征未引出，克匿格征未引出
辅助检查
暂缺。
初步诊断：
医师签名:
男
5
201
内科
22岁
88
李。