肝硬化病历模板

主诉：再发上腹不适、恶心、厌油、乏力1周余。

现病史：患者半年前无明显诱因开始出现上腹不适、恶心、厌油、乏力症状；无发热及下肢水肿。

未引起注意和重视，后来上述症状表现逐渐加重，随即到当地医院，做相关系统检查，报告结果提示：1.病毒性乙型肝炎。

2.肝硬化。

曾来院治疗好转后出院。

近一周来上述症状又复出现，疑似肝病复发；遂即来我院门诊，以“肝硬化”收入我科。

患者自发病以来，神志清，精神差，食欲不振，睡眠差，小便黄，大便无异常。

即往史：患者既往有乙型肝炎病史10余年，曾来院治疗好转后出院。

否认有“结核、伤寒”及其它传染病史；无手术外伤输血及献血史，无药物食物过敏史。

预防接种不详。

个人史：生于原籍，无长期外地居住史；无疫区疫水接触史；无其它特殊不良嗜好。

婚育史：适龄结婚，家庭和睦。

家族史：父母已故，原因不详。

否认家族中有遗传性及传染性疾病病史。

体格检查T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 130/80mmHg。

发育正常，营养较差，神志清，精神好，自动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。

头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。

鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。

唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。

肺部听诊未闻及干湿性罗音。

心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。

腹部澎隆，叩诊呈鼓音。

腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。

未触及明显包块，肝区压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及，肠鸣音正常。

肛门及外生殖器无异常。

脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。

腹部澎隆，叩诊呈鼓音，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。

未触及明显包块，肝肋缘未触及，脾肋下3cm。

肠鸣音正常。

肝区压痛叩击痛明显。

双肾区无叩击痛。

辅助检查血常规：RBC 3.96×1012/L WBC 6.8×109/L Hb 123.0g/L PLT 183×109/L，生化血示：ALT:125U/L AST:131U/L,腹部彩超示：1.肝弥漫性结节性改变，2.脾大脾内强回声并脾静脉扩张，颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢，心电图示：窦性心律，心电轴正常。

初步诊断：肝硬化医师：2017-6-21 10:50 首次病程记录患者****，男，54岁，以“再发上腹不适、恶心、厌油、乏力1周余”为主诉入院。

患者半年前无明显诱因开始出现上腹不适、恶心、厌油、乏力症状；无发热及下肢水肿。

未引起注意和重视，后来上述症状表现逐渐加重，随即到当地医院，做相关系统检查，报告结果提示：1.病毒性乙型肝炎。

2.肝硬化。

曾来院治疗好转后出院。

近一周来上述症状又复出现，疑似肝病复发；遂即来我院门诊，以“肝硬化”收入我科。

患者自发病以来，神志清，精神差，食欲不振，睡眠差，小便黄，大便无异常。

入院查体：T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 130/80mmHg。

发育正常，营养良好，神志清醒，精神好，自动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。

头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。

鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。

唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。

肺部听诊未闻及干湿性罗音。

心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。

腹部澎隆，叩诊呈鼓音，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。

未触及明显包块，肝区压痛叩击痛(+)，肝脾肋缘未触及，肠鸣音正常。

肛门及外生殖器无异常。

脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

专科减查及辅助检查同上。

血常规：RBC 3.96×1012/L WBC 6.8×109/L Hb 123.0g/L PLT 183×109/L，生化血示：ALT:125U/L AST:131U/L,腹部彩超示：1.肝弥漫性结节性改变，2.脾大脾内强回声并脾静脉扩张，颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢，心电图示：窦性心律，心电轴正常。

初步诊断：肝硬化。

诊断依据：1.根据主诉及现病史；2.上腹不适、恶心、厌油、乏力。

3. 血常规：RBC 3.96×1012/L WBC 6.8×109/L Hb 123.0g/L PLT 183×109/L，生化血示：ALT:125U/L AST:131U/L,腹部彩超示：1.肝弥漫性结节性改变，2.脾大脾内强回声并脾静脉扩张，颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢，心电图示：窦性心律，心电轴正常。

鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。

诊疗计划：1.患者入院后完善各项相关检查；2.积极抗炎抗病毒治疗；3.保肝降酶，以及免疫调节剂运用；4.中成药活血化瘀、疏肝理气。

5.支持及对症疗法。

医师：2017-6-2 8：00今日查房，患者自诉上腹不适、恶心、厌油、乏力不适症状无明显改变，仍然嗳气、腹胀。

查体：T 36.60C。

生命体征平稳，心肺功能无异常。

神志清，精神差，食欲减退，睡眠差，小便黄，大便质稀。

全身皮肤粘膜无黄染，腹部隆起，叩诊鼓音。

腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。

未触及明显包块，肝脾肋缘未触及，肠鸣音正常。

肝区压痛叩击痛明显(+)。

双肾区无叩击痛。

余无不适。

按原治疗方案继续执行用药。

医师：2017-6-5 8：00今日查房，患者诉上腹不适、恶心、厌油、乏力不适症状较入院时有所减轻，仍然嗳气、腹胀。

查体：T 36.70C神志清，精神差，全身皮肤粘膜无黄染，腹部隆起，叩诊鼓音。

腹软，无腹壁静脉曲张，未触及明显包块，肝脾肋缘未触及，肠鸣音正常。

肝区压痛叩击痛明显。

余无不适。

医嘱按原治疗方案继续执行用药。

医师：2017-6-8 8：30今日查房，患者自诉上腹不适、恶心、厌油、乏力不适症状较前有进一步减轻，呕吐、腹痛消失、嗳气少、便质稀好转。

查体：T 36.40C。

生命体征平稳，心肺功能无异常。

神志清，精神好转，食欲一般，睡眠转好，小便淡黄，大便可。

全身皮肤粘膜无黄染，腹部澎隆，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。

未触及明显包块，肝脾肋缘未触及，肠鸣音正常。

肝区压痛叩击痛减轻。

余无不适。

按原治疗方案继续执行用药。

医师：2017-6-10 9：30今日查房，患者诉上腹不适、恶心、厌油、乏力症状消失，偶尔有嗳气。

查体：生命体征平稳，心肺功能无异常。

神志清，精神尚可，食欲增加，睡眠好，大小便正常。

全身皮肤粘膜无黄染，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。

未触及明显包块，肝脾肋缘未触及，肠鸣音正常。

肝区压痛叩击痛消失（-）。

双肾区无叩击痛。

余无不适。

要求出院，劝阻无效，准其出院。

告知其出院后注意事项。

于今日出院。

医师：出院记录姓名：**** 入院日期：2017-6-1性别：男出院日期：2017-6-10年龄：54岁住院天数： 9天。

入院情况：患者****，男，54岁。

以“再发上腹不适、恶心、厌油、乏力1周余”为主诉入院。

入院时查体：全身皮肤粘膜无黄染，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。

未触及明显包块，肝脾肋缘未触及，肠鸣音正常。

肝区压痛叩击痛（+）。

双肾区无叩击痛。

血常规：RBC 3.96×1012/L WBC 6.8×109/L Hb 123.0g/L PLT 183×109/L，生化血示：ALT:125U/L AST:131U/L,腹部彩超示：1.肝弥漫性结节性改变，2.脾大脾内强回声并脾静脉扩张，颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢，心电图示：窦性心律，心电轴正常。

入院诊断：肝硬化。

诊疗经过：患者入院后完善各项相关检查；积极给于抗病毒抗炎治疗；抑制乙肝病毒复制，免疫调节剂运用，提高机体免疫功能；中成药物，活血化瘀，舒肝解郁理气；保肝降酶，以及支持对症疗法等综合治疗后，上述症状体征好转。

于今日出院。

出院诊断：肝硬化。

出院医嘱：1.院外继续用药巩固治疗；2.清淡饮食；3.定期复查4.不适随诊。

医师：。