【调研问卷模板】防癌体检中心体检自测问卷
防癌体检调查问卷
防癌体检调查问卷对参加防癌体检的受检者，应首先进行防癌体检问卷调查，充分了解受检者自然资料、既往病史、既往体检情况、家族史、生育史、自觉症状等信息，然后根据七种恶性肿瘤的高危因素标准，确定受检者是否属于某种或某几种恶性肿瘤的高风险人群，并对其存在的高危因素进行识别和记录。
（一）肺癌的高危因素1.吸烟≥20包/年，包括曾经吸烟，但戒烟不足15年者。
2.长期被动吸烟者（大于20年，基本每天接触）。
3.有（石棉、铍、铀、氡等接触的）职业暴露史者。
4.有慢性阻塞性肺疾病（COPD）或慢性肺纤维化病史者。
（二）乳腺癌的高危因素1.月经初潮时间早、绝经年龄晚者。
2.未婚、未育、未哺乳者。
3.绝经后肥胖者。
4.长期精神压抑、心情郁闷者。
5.头胎足月产年龄超过35岁者。
6.雌激素替代治疗者、长期口服避孕药者。
7.乳腺手术或胸部放疗者。
8.有乳腺癌家族史者。
9.乳腺肿物或乳头溢液者。
10.有乳腺导管或小叶中重度不典型增生病史者、既往钼靶致密型乳腺者。
（三）肝癌的高危因素1.乙肝及丙肝现患或携带者。
2.肝硬化者。
3.酒精或非酒精性肝病者。
（四）上消化道肿瘤（食管癌和胃癌）的高危因素1.幽门螺杆菌（Hp）感染并有上消化道症状者。
2.喜食高盐、烟熏食品者。
3.患胃息肉、萎缩性胃炎、胃溃疡、反流性食管炎等上消化道疾病者。
4.有食管癌、胃癌家族史者。
5.原因不明贫血者。
6.来自食管癌、胃癌高发地区或长期居住者。
7.便潜血阳性者。
（五）结直肠癌的高危因素1.膳食习惯不良者（长期脂肪餐或红肉摄入）。
2.有结直肠癌肿瘤家族史者。
3.患慢性结肠炎者。
4.患结肠息肉者。
5.便潜血阳性者。
（六）宫颈癌高风险人群宫颈癌防癌体检的起始年龄一般为21岁（或性生活后3年）。
男性两癌筛查调查问卷模板
尊敬的男性朋友：您好！为了更好地了解男性朋友的健康状况，提高对男性常见癌症的预防和筛查意识，我们特开展此次问卷调查。
本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
您的宝贵意见将有助于我们提供更精准的健康服务。
以下为调查问卷内容，请您认真阅读并如实作答。
一、基本信息1. 您的姓名：（匿名调查，无需填写）2. 您的年龄：A. 20岁以下B. 20-30岁C. 30-40岁D. 40-50岁E. 50岁以上3. 您的居住地：A. 城市B. 县镇C. 乡村4. 您的职业：A. 公务员/事业单位B. 企业/个体经营C. 教师/科研人员D. 医疗卫生E. 其他（请注明：_________）二、生活习惯5. 您的吸烟情况：A. 每天吸烟10支以上B. 每天吸烟5-10支C. 每天吸烟1-5支D. 偶尔吸烟E. 不吸烟6. 您的饮酒情况：A. 每天饮酒量超过两瓶B. 每天饮酒量1-2瓶C. 偶尔饮酒D. 不饮酒7. 您的饮食习惯：A. 偏好高脂肪、高热量食物B. 偏好清淡饮食C. 不规律饮食D. 其他（请注明：_________）8. 您的锻炼情况：A. 每周锻炼3次以上B. 每周锻炼1-2次C. 几乎不锻炼D. 其他（请注明：_________）三、癌症筛查意识9. 您是否了解男性常见的癌症类型？A. 了解B. 不了解10. 您是否进行过癌症筛查？A. 进行过B. 未进行过11. 您认为以下哪种癌症对男性危害较大？A. 肺癌B. 胃癌C. 肝癌D. 其他（请注明：_________）12. 您认为以下哪种癌症筛查方法较为有效？A. 胸部CTB. 腹部CTC. 粪便隐血检测D. 其他（请注明：_________）四、其他信息13. 您是否愿意参加癌症筛查？A. 愿意B. 不愿意14. 您认为以下哪些因素会影响您参加癌症筛查的意愿？A. 经济负担B. 医疗资源不足C. 对癌症筛查的误解D. 其他（请注明：_________）15. 您对癌症筛查有何建议或意见？（请在此处提出）感谢您抽出宝贵时间填写本次调查问卷！祝您身体健康，生活愉快！问卷填写完毕后，请您将问卷提交至以下邮箱：*******************（注：本问卷仅供参考，具体调查内容和要求请以实际情况为准。
结肠癌筛查问卷调查模板
尊敬的参与者：您好！为了提高我国结直肠癌的早期诊断率，降低结直肠癌的发病率和死亡率，我们诚挚邀请您参与本次结直肠癌筛查问卷调查。
您的参与将对我国结直肠癌的防治工作具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）< 40岁（2）40-49岁（3）50-59岁（4）60-69岁（5）70岁以上3. 职业：（1）工人（2）农民（3）干部（4）医务人员（5）教师（6）企事业单位职员（7）自由职业者（8）其他4. 教育程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专/技校（4）大专（5）本科及以上二、生活习惯5. 吸烟情况：（1）从不吸烟（2）已戒烟（3）吸烟，每天少于10支（4）吸烟，每天10-20支（5）吸烟，每天20支以上6. 饮酒情况：（1）从不饮酒（2）偶尔饮酒（3）适量饮酒（4）过量饮酒7. 膳食习惯：（1）均衡饮食（2）高脂肪、高热量饮食（3）高纤维饮食（4）素食8. 运动情况：（1）每周运动3次以上，每次30分钟（2）每周运动1-2次，每次30分钟（3）每周运动1次，每次30分钟（4）几乎不运动三、家族史9. 结直肠癌家族史：（1）无家族史（2）一级亲属（父母、兄弟姐妹）中有结直肠癌患者（3）二级亲属（祖父母、叔伯姑舅、侄甥）中有结直肠癌患者（4）三级亲属（堂兄弟姐妹、表兄弟姐妹、远亲）中有结直肠癌患者10. 慢性炎症性肠病家族史：（1）无家族史（2）一级亲属中有慢性炎症性肠病患者（3）二级亲属中有慢性炎症性肠病患者（4）三级亲属中有慢性炎症性肠病患者四、病史11. 结直肠腺瘤病史：（1）无（2）有12. 结直肠癌病史：（1）无13. 慢性炎症性肠病病史：（1）无（2）有14. 便秘病史：（1）无（2）有15. 慢性腹泻病史：（1）无（2）有五、症状16. 以下症状中，您是否有以下情况？（请选择符合的选项）（1）大便习惯改变（如便秘、腹泻）（2）大便带血或黏液（3）腹痛、腹胀（4）体重下降（5）贫血（6）其他（请具体说明）六、其他17. 您是否愿意参加结直肠癌筛查？（1）愿意（2）不愿意（3）不确定感谢您的参与！祝您身体健康！注：本问卷仅供参考，如需进一步咨询或检查，请咨询专业医生。
女性“两癌筛查”调查问卷
女性“两癌筛查”调查问卷尊敬的女士：您好！我们是中医药大学的学生，正在进行一项关于女性“两癌（乳腺癌和宫颈癌）筛查”的调查，很荣幸选中您作为我们的调查对象，问卷答案没有对错，所有问题请您如实填写。
我们向您承诺，您的所有信息都将绝对保密，不会泄露任何隐私。
衷心感谢您对我们调查工作的支持！（如无特殊说明，均为单选题）1.年龄（周岁）2.户籍所在地☐省☐省外3.户口☐城镇☐农村4.婚姻状况☐未婚☐已婚☐离异☐丧偶5.文化程度☐小学及以下☐初中☐高中/中专☐大专/高职☐本科及以上6.职业☐学生☐机关、事业单位人员☐企业职员☐农民个体经营☐无业☐退休其他7.家庭人均月收入☐5000及以下☐5000—10000☐10000以上8.您对自身健康状况的评价是？☐良好☐一般☐较差☐很差9.您是否定期体检？☐是☐否10.您是否患过乳腺或宫颈相关疾病？☐是☐否11.您是否有医保？☐有☐没有12.您是否知道两癌免费筛查项目？☐知道☐不知道13.您通过什么途径了解到两癌筛查？☐电视/广播☐报纸杂志☐公众号/微博/朋友圈等网络媒体☐社区/医疗机构等宣传☐亲戚朋友医生介绍☐其他“两癌筛查”是指通过先进的检查手段，排查出受检者是癌症还是一般的妇科疾病，从而将乳腺癌和宫颈癌这两种危害女性健康的癌症，尽早地排除出来。
做到早诊断、早发现、早预防、早治疗。
2021年我省为进一步保障女性健康，提出了全面启动适龄妇女免费“两癌”筛查。
免费筛查人群为:35—64周岁，省户籍，且参加城乡居民基本医疗保险的妇女。
14.乳腺癌的早期症状有？☐乳房局部不适☐内活动小肿块☐乳房外形改变☐乳头近中央回缩乳头溢乳15.宫颈癌的危险因素有？☐HPV感染☐早婚早育多产☐有多个性伴侣宫颈☐细胞学检查异常史免疫功能缺陷如HIV感染、器官移植长期☐吸烟16.您认为是否需要定期进行两癌筛查？☐是一次筛查正常后就不必再检查感觉☐身体不适时再筛查☐无所谓不知道17.您认为通过两癌筛查，可以尽早发现病变，提高生存率吗？☐是☐不是☐不一定不知道18.您是否支持开展两癌筛查？☐支持☐不支持19.您参与过以下哪些检查？乳腺癌筛查宫颈癌筛查☐均参加☐均未参加20.您未参加筛查的原因是？☐没听说过身体健康，没必要检查需要自费，价格高担心泄露隐私☐未纳入医保☐交通不便没时间去☐医疗条件有限定期体检包含筛查项目担心操作不安全☐其他21.如您不符合免费筛查的条件，您愿意承受的价格是？☐不接受☐自费筛查200元以下☐200-400元☐400-1000元☐1000元以上22.对于两癌筛查，您最希望改进的是？☐增加筛查的时间段☐加大宣传力度☐提高技术水平改善检查环境☐纳入医保☐增加免费筛查的频率（如1次/5年→1次/2年）☐其他。
健康体检自测问卷
F、糖尿病G、慢性胃炎或胃溃疡J、骨质疏松K幽门螺旋杆菌感染O、慢性胰腺炎P、慢性肝炎或肝硬化S、风湿性关节炎T、前列腺炎或肥大H、慢性肾脏疾病I、慢性阻塞性肺病L、胃息肉瘤M、肠道息肉N、哮喘Q、慢性胆囊炎、胆石症R、肺结核U、慢性乳腺疾病V、血脂异常健康体检自测问卷亲爱的居民朋友：您好！以下为一份居民健康体检自测问卷，用于您自我检查自身健康情况，请根据实际情况认真填写！我们将对您的信息进严格保密，本问卷结果仅用于您对自身健康评估，以及对您进行健康管理的参考，请放心填写！谢谢您的参与！一、健康史1. 您的父母或兄弟姐妹是否患有以下疾病？（可多选）A、无B、中风C、冠心病D、外周血管病E、心力衰竭F、糖尿病G、肥胖症H、慢性肾脏疾病I、慢性阻塞性肺病J、骨质疏松K痛风L、恶性肿瘤M、风湿免疫性疾病N、精神疾病O、高血压P、其他2. 您是否患有以下明确诊断的疾病或异常？（可多选）A、无B、中风C、冠心病D、外周血管病E、脂肪肝W、人乳头瘤病毒（HPV）感染X、尿酸高Y恶性肿瘤Z、高血压3. 请填写您别确诊为上述疾病或异常的年龄：岁4. 您是否对以下药物或食物过敏？（可多选）A、无B、青霉素C、磺胺类D、链霉素E、头抱类F、鸡蛋G、牛奶H、海鲜I、花粉或尘螨J、粉尘K洗洁剂M、化妆品N、其他5. 您是否长期服用以下药物？（可多选）A、无B、降压药C、降糖药D、降脂药E、降尿酸药F、抗心律失常药G、缓解哮喘药物H、解热镇痛药（如布洛芬等）I、强的松类药物J、雌激素类药物K利尿药L、镇静剂或安眠药M、中草药N、避孕药O、抗抑郁药P、其他6. 您是否做过以下手术？（可多选）A、无B、头颅（含脑）C、眼D、耳鼻咽喉E、口腔及面部F、颈部或甲状腺G、胸部（含肺）H、心脏（含心脏介入）1、外周血管J、胃肠K肝胆L、肾脏M、脊柱N、四肢及关节0、膀胱P、妇科R、乳腺S、前列腺T、其他二、躯体症状（近3个月）7.您感觉身体总体健康状况如何？A、好B、一般C、差8.您感到疲劳乏力或周身明显不适吗？A、没有B、偶尔C、经常9.您视力有下降吗？A、没有B、轻微C、明显10.您听力有下降吗？A、没有B、轻微C、明显11.您有鼻出血或浓血鼻涕吗？A、没有B、偶尔C、经常12.您出现过吞咽不适、哽噎感吗？ A 、没有 B 、偶尔 C 、经常13.您有明显的咳嗽、咳痰吗？ A 、没有 B 、偶尔 C 、经常14.您有过咳嗽带血或咯血吗？ A 、没有 B 、偶尔 C 、经常15.您感到胸痛或心前区憋闷不适吗？ A 、没有 B 、偶尔 C 、经常16•您感到有胸闷气喘或呼吸困难适吗？A 、没有 B 、偶尔 C 、经常17.您感到低热（体温偏高）吗？ A 、没有 B 、偶尔 C 、经常18.您感到头晕或头昏吗？ A 、没有 B 、偶尔 C 、经常19•您感到恶心、反酸或上腹部不适吗？A 、没有 B 、偶尔 C 、经常20.您有过食欲不振、消化不良或腹胀吗？A 、没有B 、偶尔C 、经常10%)21.您有过不明原因跌倒或晕倒吗？A 、没有B 、偶尔C 、 经常 22.您感到有明显的手足发麻或刺痛吗？A、没有B、偶尔C、 经常 23.您双下肢水肿吗？A、没有B、偶尔C、 经常 24.您排尿困难吗？A、没有B、偶尔C、 经常 25.您有尿频、尿急、尿痛及尿血吗？A、没有B、偶尔C、 经常26.您有腹泻、腹痛或大便习惯改变（如 厕时间、次 数、形状等）吗A、没有B、偶尔C 、 经常 27.您出现过柏油样便或便中带血吗？A、 没有B、 偶尔C、 经常28. 您出现过不明原因的身体消瘦或体重减轻吗？（体重减轻超过原体重的A、是B、否29. 您是否发现乳房有包块，并伴有胀痛吗吗？（与月经周期无关）A、是B、否C、不适用30. 您有不明原因的引导出血、白带异常吗？A、是B、否C、不适用31•您身体有过明显的疼痛吗（外伤除外）A、是B、否（跳至第33题））32.疼痛的部位？A、头B、颈肩C、咽喉D、腰背E、胸部F、腹部G、四肢H、三、生活习惯（一）饮食习惯33.您通常能够按时吃三餐吗？A、能B、基本能C不能34.您经常暴饮暴食吗？A、是B、否35.您常吃夜宵吗？A、不吃B、偶尔吃C.经常吃36. 您参加请客吃饭（应酬）请客？A、不参加或偶尔参加（1-2次/月）B、比较多（1-2次/周）C、经常参加（3-5次/周）D、非常频繁（＞5次每周）37. 您的饮食口味？A、清淡B、咸C、甜D、高油脂E、辛辣F、热汤38.您的饮食偏好？A、不熏制、腌制类B、油炸食品C、甜点D、吃零食（坚果类除外）E、吃快餐F、喝粥（M5次/天）G、其它39.您的主食结构如何？A、细粮为主B、粗细搭配C、粗粮为主D、不好说40.您喝牛奶吗？A、不喝B、偶尔喝（1-2次/周）C、经常喝（3-5次/周）D、每天喝（＞5天/周）41.您吃鸡蛋吗？A、不吃B、偶尔吃（1-2次/周）C、经常吃（3-5次/周）D、每天吃（＞5天/周）42.您吃豆类及豆制品吗？A、不吃B、偶尔吃（1-2次/周）C、经常吃（3-5次/周）43.您吃水果吗？A、不吃B、偶尔吃（1-2次/周）C、经常吃（3-5次/周）D、每天吃（＞5天/周）44.您平均每天吃多少蔬菜？A、＜100gB、100-200gC、200-500gD、＞500g45.您平均每天吃多少肉？（猪、牛、羊、禽）A、＜50gB、50-100gC、101-250gD、＞250g46. 您吃肥肉吗？A、不吃B、偶尔吃一点C、经常吃47. 您吃动物内脏吗？A、不吃B、偶尔吃（1-2次/周）C、经常吃（＞3次/周）48. 您吃鱼肉或海鲜吗？A、不吃B、偶尔吃（1-2次/周）C、经常吃（＞3次/周）49. 您喝咖啡吗？A、不喝B、偶尔喝（1-2次/周）C、经常喝（3-5次/周）D、每天喝（＞5天/周）50. 您喝含糖饮料（果汁、可乐等）吗？A、不喝B、偶尔喝（1-2次/周）C、经常喝（3-5次/周）D、每天喝（＞5天/周）（二）生活习惯50. 您吸烟吗？A、不吸B、已戒，年C、被动吸烟（每天累计15分钟以上，且每周1天以上）D、吸烟，每天吸烟（含戒烟前）支，吸烟（含戒烟前）年51. 您喝酒吗？（平均每周饮酒1次以上）A、不喝（跳至56题）B、喝C、以前喝，现已戒酒52. 您一般喝什么酒？A、白酒B、啤酒C、红酒D、什么都喝53. 您每周喝几次酒？（含戒酒前）A、1-2次B、3-5次C、＞5次54. 您每次喝几两酒？（1两相当于50ml白酒，100ml红酒，300ml啤酒）A、1-2两B、3-4两C、＞5两55. 您持续喝酒_年或者戒酒年56. 您平常进行运动锻炼吗？A、不参加（请跳至第60题）B、偶尔参加C、经常参加57. 您经常做的运动锻炼是什么吗？（可多选）A散步B、慢跑C、游泳D、骑自行车E、爬楼梯F、球类运、动G广场舞H、瑜伽I、健身操J、爬山K太极拳M、健身房、N、跳绳O、其他58. 您锻炼的频率是？A、1-2次B、3-5次C、＞5次59. 您每次锻炼多长时间？A、30分以内B、30-60分钟C、60分钟以上60. 工作中的体力强度是？65. 您感到闷闷不乐，情绪低落吗？66. 您容易情绪激动或生气吗？67. 您感到精神紧张，很难放松吗？68. 您比较容易紧张或着急吗？69. 您容易发脾气，没有耐心吗？70. 您感到心力枯竭，缺乏热情吗？A、没有B、偶尔C、经常A、没有B、偶尔C、经常A、没有B、偶尔C、经常A、没有B、偶尔C、经常A、没有B、偶尔C、经常A、没有B、偶尔C、经常A、脑力劳动为主B、轻体力劳动C、中体力劳动D、重体力劳动E、没工作（跳至63题）61. 您每周工作的天数是？A、3天以内B、3-5天C、＞5天62. 您每天评价工作时长_小时。
肺癌早癌筛查调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解肺癌的早期筛查需求，提高肺癌的早期诊断率和治愈率，我们特制定此问卷。
本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您根据自身实际情况认真填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（）岁3. 职业：（）请填写您的职业4. 文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专（5）本科及以上5. 户籍所在地：（）请填写您的户籍所在地二、吸烟情况6. 您是否吸烟？（1）是（2）否7. 如果是，您吸烟的年限是多少？（）年8. 您每天吸烟量是多少？（1）10支以下（2）10-20支（3）20支以上9. 您是否曾经戒烟？（1）是（2）否10. 如果是，戒烟后您的戒烟时间是多少？（）年三、家族史11. 您的直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中，是否有患肺癌者？（1）有（2）无12. 如果有，请问他们患肺癌时的年龄是多少？（）岁四、生活习惯13. 您是否经常接触二手烟？（1）是（2）否14. 您是否经常接触室内环境污染（如厨房油烟、装修污染等）？（1）是15. 您是否长期从事与肺癌相关的职业（如石棉、沥青、铀等）？（1）是（2）否16. 您的饮食习惯如何？（1）清淡（2）油腻（3）偏咸（4）其他17. 您是否经常参加体育锻炼？（1）是（2）否五、症状及检查18. 您是否经常出现以下症状？（1）咳嗽（2）痰中带血（3）胸痛（4）呼吸困难（5）其他19. 您是否曾进行过胸部X光检查、CT检查等肺癌相关检查？（1）是（2）否20. 如果是，检查结果如何？（2）异常，但未确诊肺癌（3）确诊为肺癌六、其他21. 您认为肺癌的早期筛查对您个人和家庭的重要性如何？（1）非常重要（2）重要（3）一般（4）不重要22. 您希望如何进行肺癌的早期筛查？（1）免费筛查（2）付费筛查（3）定期体检（4）其他23. 您对本问卷还有什么建议或意见？请您在填写问卷时，确保信息的真实性和准确性。
关于肺癌调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解肺癌的发病情况及其相关因素，我们特开展此次问卷调查。
本问卷旨在收集有关吸烟、环境因素、遗传因素、生活习惯等方面的信息，以期为肺癌的预防和治疗提供科学依据。
您的参与对我们非常重要，所有信息仅用于统计分析，不会泄露个人隐私。
请您根据自己的实际情况填写以下问卷，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：- 男- 女- 其他2. 年龄：- 18岁以下- 18-30岁- 31-40岁- 41-50岁- 51-60岁- 60岁以上3. 职业：- 企事业单位员工- 自由职业者- 农民- 学生- 退休人员- 其他二、吸烟情况4. 您是否吸烟？- 是- 否5. 您吸烟的年限：- 10年以下- 10-20年- 20-30年- 30年以上6. 您每天吸烟量：- 10支以下- 10-20支- 20-30支- 30支以上7. 您是否尝试戒烟？- 是- 否8. 您戒烟的次数：- 1次- 2-3次- 3次以上三、生活习惯9. 您是否经常接触以下环境因素？- 粉尘- 汽车尾气- 室内装修材料- 其他（请注明）：__________ 10. 您是否从事过以下职业？- 煤矿工人- 铸造工人- 炼油工人- 其他（请注明）：__________ 11. 您是否有家族史？- 是- 否12. 您是否患有以下疾病？- 慢性支气管炎- 肺气肿- 肺结核- 其他（请注明）：__________四、健康状况13. 您是否经常出现以下症状？- 咳嗽- 咳痰- 咳血- 胸痛- 其他（请注明）：__________14. 您是否被诊断为肺癌？- 是- 否15. 您目前的肺癌分期：- Ⅰ期- Ⅱ期- Ⅲ期- Ⅳ期五、其他16. 您认为吸烟与肺癌之间是否存在关联？- 是- 否- 不确定17. 您对肺癌的预防有何建议？- （请在此处填写您的建议）感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！请您在完成问卷后，将问卷提交至以下地址：（此处填写提交地址或二维码等信息）。
健康体检调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！感谢您在百忙之中抽出宝贵时间参与本次健康体检调查问卷。
本问卷旨在了解您的健康状况、生活习惯以及体检需求，以便为您提供更加精准和个性化的健康管理服务。
您的个人信息和答案将严格保密，请您根据实际情况认真填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：- 选项1：男- 选项2：女2. 您的年龄：- 选项1：20-30岁- 选项2：31-40岁- 选项3：41-50岁- 选项4：51岁以上3. 您的学历：- 选项1：大专及大专以下- 选项2：本科- 选项3：硕士及硕士以上4. 您的职业：- 选项1：政府机关/事业单位- 选项2：企业/私营机构- 选项3：自由职业者- 选项4：其他二、健康状况5. 您目前的健康状况：- 选项1：非常健康- 选项2：比较健康- 选项3：一般- 选项4：较差- 选项5：非常差6. 您是否患有以下慢性疾病（可多选）： - 选项1：高血压- 选项2：糖尿病- 选项3：心脏病- 选项4：哮喘- 选项5：癌症- 选项6：其他（请说明）7. 您是否定期进行体检？- 选项1：是，每年至少一次- 选项2：是，每两年一次- 选项3：是，每三年一次- 选项4：否，很少或从不三、生活习惯8. 您的睡眠质量：- 选项1：非常好- 选项2：比较好- 选项3：一般- 选项4：较差- 选项5：非常差9. 您的饮食习惯：- 选项1：非常健康- 选项2：比较健康- 选项3：一般- 选项4：较差- 选项5：非常差10. 您的日常运动情况：- 选项1：每天坚持锻炼- 选项2：每周锻炼几次- 选项3：偶尔锻炼- 选项4：几乎不锻炼11. 您的吸烟情况：- 选项1：每天吸烟- 选项2：偶尔吸烟- 选项3：不吸烟12. 您的饮酒情况：- 选项1：每天饮酒- 选项2：偶尔饮酒- 选项3：不饮酒四、体检需求13. 您希望体检时检查的项目（可多选）：- 选项1：血液检查- 选项2：心电图- 选项3：B超- 选项4：胸部X光- 选项5：尿检- 选项6：肝功能- 选项7：肾功能- 选项8：其他（请说明）14. 您对体检报告的解读需求：- 选项1：需要详细解读- 选项2：需要简要解读- 选项3：不需要解读15. 您对体检服务的其他建议或需求：感谢您的参与！请您在填写完毕后，将问卷交给工作人员。
关于乳腺癌的认知问卷调研表[复制]
关于乳腺癌的认知问卷调研表[复制] Q1. 你现在处于哪个年龄段？（单选题）Q2. 性别（单选题）Q3. 请问您的家庭收入？（单选题）Q4. 您的身体状况如何？（单选题）很好一般不太好不好Q5. 您多久去医院检查一次？（单选题）一周一次一月一次半年一次一年一次几乎不去Q6. 您认为癌症与哪些行为有关？（多选题）过度肥胖抽烟酗酒作息不规律长期心情抑郁，悲观身体不适不及时寻求医生帮助Q7. 您认为癌症对于您来说最大的困扰是什么？（多选题）心理压力家庭压力金钱压力Q8. 您认为应该怎样预防癌症？（单选题）多运动多吃保健食品多做检查合理控制饮食及生活习惯其他Q9. 您愿意通过什么方式了解癌症知识？（多选题）报纸与杂志电视与广播互联网微信公众号Q10. 您认为癌症发病率越来越高原因有哪些？（多选题）环境污染抽烟酗酒不良的饮食习惯越来越多的食品添加剂精神紧张、抑郁、恐惧等不良情绪长期熬夜睡眠不足缺乏运动锻炼Q11. 您认为社会应该对癌症患者提供怎样的服务？（多选题）不用提供任何服务社会捐赠提高对癌症的认知度医药费全包或报销相对较高其他Q12. 您认为癌症有治愈的可能吗？（多选题）有没有不知道Q13. 您知道癌症相关网站吗？（单选题）有没有不清楚Q14. 您认为癌症未来发展的趋势如何？（多选题）越来越多的人患上癌症癌症会被克服越来越少的人患上癌症不清楚Q15. 您对以下哪些防癌的方面的知识更为感兴趣？（多选题）如何膳食防癌如何锻炼防癌如何避免接触癌症物质如何进行防癌自测Q16. 若您的身边不幸有人患上癌症，您是否愿意给予他人帮助？（单选题）是否不知道Q17. 您认为癌症是一种传染病吗？（单选题）是不是不知道回答完毕，谢谢您给我们答卷，后续您可以加微信好友XXX，我们赠送您一份小惊喜哦！。
癌症情况调查表
癌症情况调查表调查背景癌症是一种威胁人类健康和生命的疾病，具有高发、高死亡率的特点。
为了更好地了解癌症的发病情况和防治工作的现状，本调查表旨在收集相关数据，分析癌症的类型、发病原因、防治方式等信息，为科学研究和防治提供依据。
调查问题及选项请根据您的实际情况选择以下问题的答案：1. 您是否了解什么是癌症？- [ ] 是- [ ] 否2. 您是否接触过患有癌症的人士？- [ ] 是- [ ] 否3. 您所了解的癌症种类有哪些？（可多选）- [ ] 肺癌- [ ] 胃癌- [ ] 食道癌- [ ] 肝癌- [ ] 乳腺癌- [ ] 结直肠癌- [ ] 子宫颈癌- [ ] 前列腺癌- [ ] 其他，请注明________4. 您认为癌症的主要发病原因是什么？（可多选）- [ ] 遗传因素- [ ] 环境污染- [ ] 不良生活惯（如吸烟、酗酒等）- [ ] 高压生活、心理压力过大- [ ] 慢性疾病史- [ ] 其他，请注明________5. 您认为预防癌症的有效手段有哪些？（可多选）- [ ] 健康饮食- [ ] 合理运动- [ ] 定期体检- [ ] 戒烟限酒- [ ] 积极心态- [ ] 其他，请注明________6. 您是否参加过与癌症相关的健康宣传活动或讲座？- [ ] 是- [ ] 否7. 您对目前的癌症防治工作有何建议？调查结果汇总与分析根据收集到的数据，将对调查结果进行汇总与分析，并制定相应的防治措施，以提高癌症的防治水平。
结语感谢您参与本次调查，您的意见对于癌症的研究和防治工作具有重要的参考价值。
我们将依据调查结果，努力完善癌症防治措施，减少癌症对人类健康的危害。
如有任何进一步的疑问或需要，请随时与我们联系。
参考文献（可选）- [1] 国家癌症中心. (2020). 癌症防治报告. 北京: 科学出版社.- [2] 世界卫生组织. (2018). 世界癌症报告. 日内瓦: 世界卫生组织出版社.以上是癌症情况调查表的草稿，您可以根据具体需求进行修改和完善。
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【调研问卷模板】防癌体检中心体检自测问卷由衷感谢您填写本次体检问卷，该问卷结果将有助于我们帮您评估您的健康状况以及提供健康教育意见。
如有异议可咨询体检中心工作人员。
1. 姓名.____________2. 工作单位（团检需填写）____________3. 性别男女4. 生日年月日5. 民族汉族少数名族6. 出生地.____________7. 婚姻状况.未婚已婚（含同居）丧偶离异其它8. 职业.国家公务员专业技术人员职员企业管理人员工人农民选项1学生现役军人自由职业者个体经营者退(离)休人员其它9. 您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病? 是否10. 请选择疾病的名称. (可多选)高血压病脑卒中冠心病外周血管病心力衰竭糖尿病肥胖症慢性肾脏疾病慢性阻塞性肺病骨质疏松痛风恶性肿瘤风湿免疫性疾病精神疾病其他11. 请确定所患的恶性肿瘤名称. 肺癌肝癌胃癌食管癌结直肠癌白血病脑瘤乳腺癌胰腺癌骨癌膀胱癌鼻咽癌宫颈癌子宫癌前列腺癌卵巢癌甲状腺癌皮肤癌其他12. 的父亲是否在55岁、母亲在65岁之前患有上述疾病吗? 是否13. 您是否患有明确诊断的疾病或异常?是否14. 请选择疾病的名称. (可多选)高血压病脑卒中冠心病外周血管病心力衰竭糖尿病肥胖症慢性肾脏疾病慢性阻塞性肺病骨质疏松痛风恶性肿瘤风湿免疫性疾病精神疾病其他15. 请确定所患的恶性肿瘤名称.肺癌肝癌胃癌食管癌结直肠癌白血病脑瘤乳腺癌胰腺癌骨癌膀胱癌鼻咽癌宫颈癌子宫癌前列腺癌卵巢癌甲状腺癌皮肤癌其他16. 请填写您被诊断患有上述疾病或异常的年龄. ____________17. 您是否出现过过敏?是否18. 请选择过敏源. (可多选)青霉素磺胺类链霉素头孢类鸡蛋牛奶海鲜花粉或尘螨粉尘洗洁剂化妆品其他19. 您是否长期服用药物?(连续服用6个月以上，平均每日服用一次以上)是否20. 您长期服用哪些药物?(可多选)降压药降糖药调脂药(降脂药)降尿酸药抗心律失常药缓解哮喘药物解热镇痛药(如布洛芬等)强的松类药物雌激素类药物利尿剂镇静剂或安眠药中草药避孕药抗抑郁药物其他21. 您是否因病进行过手术治疗? 是否22. 请您选择手术的部位?(可多选) 头颅(含脑)眼耳鼻咽喉颌面部及口腔颈部或甲状腺胸部(含肺部)心脏(含心脏介入)外周血管胃肠肝胆肾脏脊柱四肢及关节膀胱乳腺前列腺其他23. 您第一次来月经的年龄. ____________24. 您是否绝经?是否25. 您是否生育过?是否26. 初产年龄____________27. 生产次数____________28. 流产总次数____________29. 您的孩子是母乳喂养吗? 是，哺乳时间（月）否30. 您是否曾患有妊娠糖尿病? 是否31. 您是否曾患有妊娠高血压? 是32. 您感觉身体总体健康状况如何?好一般差33. 您感到疲劳乏力或周身明显不适吗? 没有经常偶尔34. 您视力有下降吗?没有轻微明显35. 您听力有下降吗?没有轻微明显36. 您有鼻出血或浓血鼻涕吗?没有偶尔经常37. 您出现过吞咽不适、哽噎感吗?没有偶尔经常38. 您有明显的咳嗽、咳痰吗?没有偶尔经常39. 您有过咳痰带血或咯血吗?没有偶尔经常40. 您感到胸痛或心前区憋闷不适吗? 没有偶尔经常41. 您感到有胸闷气喘或呼吸困难吗? 没有偶尔经常42. 您感到低热(体温偏高)吗?没有偶尔经常43. 您感到头晕或头昏吗?没有偶尔经常44. 您感到恶心、反酸或上腹部不适吗?偶尔经常45. 您有过食欲不振、消化不良或腹胀吗? 没有偶尔经常46. 您有过不明原因跌倒或晕倒吗?没有偶尔经常47. 您感到明显的手足发麻或刺痛吗?没有偶尔经常48. 您双下肢水肿吗?没有偶尔经常49. 您排尿困难吗?没有偶尔经常50. 您有尿频、尿急、尿痛及尿血吗?没有经常51. 您有腹泻、腹痛或大便习惯改变(人厕时间、次数、形状等)吗? 没有偶尔经常52. 您出现过柏油样便或便中带血吗?没有偶尔经常53. 您出现过不明原因的身体消瘦或体重减轻吗?(体重减轻超过原体重的10％)是否54. 您是否发现乳房有包块，并伴有胀痛吗(与月经周期无关)?是否55. 您有不明原因的阴道出血、白带异常吗?是否56. 您身体有过明显的疼痛吗?(外伤除外)是否57. 疼痛的部位?头咽喉腰背胸部腹部四肢关节58. 您的主食结构如何?细粮为主粗细搭配粗粮为主不好说59. 您喝牛奶吗?不喝偶尔喝(1～2次/周)经常喝(3～5次/周)每天都喝(>5次/周)60. 您吃鸡蛋吗?不吃偶尔吃(1～2次/周)经常吃(3～5次/周)每天都吃(>5次/周)61. 您吃豆类及豆制品吗？不吃偶尔吃(1～2次/周)62. 您吃水果吗?不吃偶尔吃(1～2次/周)经常吃(3～5次/周)每天都吃(>5次/周)63. 您平均每天吃多少蔬菜?<100g100～200g200～500g500g64. 您平均每天吃多少肉(猪、牛、羊、禽)? <50g50~100g101～250g>250g65. 您吃肥肉吗?不吃偶尔吃一点经常吃66. 您吃动物内脏吗?不吃偶尔吃(1～2次/周)经常吃(≥3次/周)67. 您吃鱼肉或海鲜吗?不吃经常吃(≥3次/周)68. 您喝咖啡吗?不喝偶尔喝(1~2次/周)经常喝(3~5次/周)每天都喝(>5次/周)69. 您喝含糖饮料(果汁、可乐等)吗?不喝偶尔喝(1～2次/周)经常喝(3～5次/周)每天都喝(>5次/周)70. 您吸烟吗?(持续吸烟1年以上)不吸吸烟吸烟，已戒(戒烟1年以上)被动吸烟(每天累计15分钟以上，且每周1天以上) 71. 您通常每天吸多少支烟?(含戒烟前)（支）____________72. 您持续吸烟的年限?(含戒烟前)（年）____________73. 您戒烟多长时间了? （年）____________74. 您喝酒吗?(平均每周饮酒1次以上)不喝喝以前喝，现已戒酒(戒酒1年以上)75. 您一般喝什么酒?白酒啤酒红酒什么都喝76. 您每周喝几次酒?(含戒酒前)1~2次3～5次>5次77. 您每次喝几两?(1两相当于50ml白酒，100ml红酒，300ml啤酒) 1～2两3～4两>5两78. 您持续喝酒的年限?(含戒酒前) （年）____________79. 您戒酒多长时间了（年）____________80. 您工作中的体力强度?脑力劳动为主轻体力劳动中度体力劳动重体力劳动不工作81. 您每周工作几天?<3天3～5天>5天82. 您感到精神紧张，很难放松吗?没有偶尔经常83. 您比平常容易紧张和着急吗?没有偶尔经常84. 您容易发脾气，没有耐性吗?没有偶尔经常85. 您感到心力枯竭，对人对事缺乏热情吗? 没有偶尔经常86. 您容易焦虑不安、心烦意乱吗?没有偶尔经常87. 您感觉压抑或沮丧吗?没有偶尔经常88. 您注意力集中有困难吗?没有偶尔经常89. 最近1个月，您的睡眠如何?好一般差90. 您睡眠差的主要表现入睡困难早醒多梦或噩梦中惊醒夜起熟睡时间短其他91. 影响您睡眠差的主要原因工作压力过大负性生活事件环境干扰(如噪音、配偶或室友打鼾等) 身体不适或疾病气候变化药物倒班或倒时差其他92. 您入睡前有哪些习惯？到时间直接入睡玩手机、平板看书其它习惯93. 您的入睡时间一般为30分钟以内30~60分钟60~120分钟120分钟以上94. 您每天平均睡眠时间. (不等于卧床时间) <5小时5～7小时7～9小时>9小时95. 您多长时间做一次体检?从来不做半年1年2～3年>3年96. 您是否主动获取医疗保健知识?是否97. 您获取医疗保健知识的途径?电视广播图书和报刊杂志上网卫生机构及医生其他98. 您入厕观察二便(大小便)吗?从不偶尔经常99. 您自测血压、心率吗?从不偶尔经常100. 您出差或旅游带常用或急救药品吗? 从不偶尔经常101. 您乘坐私家车或出租车时系安全带吗? 从来不系有时系每次都系102. 您经常晒太阳吗?从不偶然经常103. 您认为以下血压值哪个最理想?140/90mmHg120/80mmHg150/100mmHg不知道104. 您认为成年人腋下体温最理想的范围是?35～36℃36～37℃37～38℃不知道105. 您认为安静状态下成年人最理想的脉搏次数是?30～50次/分钟51～70次/分钟71～90次/分钟>90次/分钟不知道106. 您认为成年人每天最佳食盐量不要超过多少克?<6克<8克<10克<12克不知道107. 您认为成年人正常体重指数是(体重指数=体重KG/身高2)? ≤18.518.5~24.925~29.930以上不知道108. 您认为成年人正常腰围是?（男性）≤80 cm≤85 cm≤90 cm≤95 cm不知道109. 您认为成年人正常腰围是?（女性）≤70cm≤75cm≤80cm≤85cm不知道110. 您认为成人空腹血糖正常值是?<3.89 mmol/l3.89～6.1 mmol/l6.1～7.0 mmol/l>7.0 mmol/l不知道111. 您认为成人三酰甘油正常值是?<0.56 mmol/l0.56～1.7 mmol/l>1.7 mmol/l不知道112. 您在体检后是否需要健康建议？需要不需要113. 拿到体检报告后，您会有问题自己解决听取医生指导意见。