压疮的最新分期及处理
压疮的分期
压疮的分期，确定压疮在第几期，采取不同的护理措施。
治疗方法治疗措施我们首先对患者做好解释工作，取得其配合，然后根据病情取舒适体位，充分暴露病灶，对其创面进行常规处理后，外用MEBO治疗。
具体操作如下：Ⅰ度压疮表现为皮肤表面出现红、肿、热、痛和硬结。
此期采取多种措施为患者变换体位，防止局部皮肤继续受压。
对其局部用50%的酒精按摩，以增进血液循环。
按摩时手紧贴皮肤，压力由轻到重，再由重到轻做环形按摩。
Ⅱ度压疮创面一般有水疱形成。
在无菌环境下剪破水疱，对创面行常规消毒，将MEBO 涂抹在创面上，然后将浸透MEBO的纱布覆盖在创面上。
每日换药3次，每次换药前用消毒纱布将创面残留药物及渗出物蘸净。
对Ⅲ度压疮创面用无菌棉球彻底清除创面的分泌物，用MEBO涂抹创面，将浸透MEBO的纱布覆盖在创面上，创面纱布覆盖的厚度与皮肤持平即可。
对皮下潜行区域，将MEBO纱条填塞于间隙内，然后覆盖，每日换药3次，每次换药前用消毒纱布将创面残留药物及渗出物蘸净。
对Ⅳ度压疮在无菌操作下切除创面的坏死或失活组织，用3%过氧化氢和生理盐水反复冲洗，直至创面清洁。
对周围皮肤予以消毒，待创面水分消失后，将浸透MEBO的纱布覆盖在创面上。
对皮下潜行区域，将MEBO纱条填塞于间隙内，然后覆盖纱布，每日换药3次，观察病情并作记录。
为患者常规用广谱抗生素，如一星期内无好转则做伤口细菌培养，以寻找敏感抗生素。
根据病人具体情况进行全身综合治疗及局部受压组织的保护治疗。
采取定时翻身、补充营养、使用保护用具等方法进行综合处理。
护理措施对患者进行全面评估，包括全身评估和局部评估。
全身评估包括影响压疮治疗和预后等因素，如原发病、用药情况、营养状况及经济情况。
局部评估包括准确评价压疮的分期、大小、部位。
其中，渗出液的评估，包括分泌物的颜色及性质、肉芽组织生长情况。
护理的主要原则为定期翻身、减压，经常更换体位，每2小时～3小时为患者翻身一次。
对皮肤微循环不佳的病人缩短翻身时间，每1小时～2小时翻身一次。
压疮的分期及处理方法
压疮的分期及处理方法压疮是由于长时间压迫引起的皮肤和组织的损伤，严重情况下可导致溃烂和感染。
正确的分期和处理压疮对于预防和治疗压疮非常重要。
分期压疮的鉴别和处理方法如下：一、压疮的分期标准1. 一期压疮：表现为皮肤的红斑，并没有破溃或糜烂。
此时皮肤已经受到压力损伤，但没有形成溃疡。
2. 二期压疮：表现为皮肤损伤扩展到皮肤和/或深层组织的损害。
通常表现为浅表溃疡、破溃、糜烂或血疱。
疼痛和感染的风险增加。
3. 三期压疮：表现为皮肤组织的损害扩展到皮肤下组织。
可能是深达皮下组织的浅表溃疡或坏死，导致坏死组织形成。
4. 四期压疮：表现为严重组织损伤，深达肌肉和骨骼。
可能伴有坏死组织、脓液的渗出、骨骼暴露。
二、压疮的处理方法1. 一期压疮的处理：一期压疮主要是皮肤的红肿或热感，首先需要减轻压力，使用特殊的床垫或垫子来分散压力。
此外，保持皮肤清洁干燥，适当应用保湿剂，促进血液循环，有助于皮肤修复。
2. 二期压疮的处理：二期压疮包括浅表溃疡、破溃或糜烂。
首先要修剪和清洁伤口周围的毛发，使用抗菌药物清洗伤口，并对伤口进行敷料。
此外，要定期翻身换位，减少压力，促进伤口愈合。
3. 三期压疮的处理：三期压疮通常需要更复杂的处理。
首先要清创，去除坏死组织。
接着要进行伤口的护理和纱布片的更换。
对于大面积的坏死组织，可能需要手术干预。
此外，还要注意营养的摄入，增加蛋白质和维生素的摄取，促进伤口的愈合。
4. 四期压疮的处理：四期压疮是最严重的，通常需要手术治疗。
手术的目的是去除坏死组织，清创和封闭伤口。
手术后，需要密切观察伤口的感染和愈合情况，并进行适当的药物治疗。
总之，正确的分期和处理压疮是非常重要的。
一旦发现压疮，应立即采取措施减轻压力，保持皮肤清洁干燥，并进行适当的伤口处理。
定期翻身换位，保持良好的营养，是预防和治疗压疮的关键措施。
值得注意的是，预防比治疗更为重要，所以要特别注意长时间卧床或坐位的人群，定期检查皮肤，及早发现和处理压疮。
压疮的分期及预防措施
Ⅱ期压疮（Ⅱ期）压疮案例
Ⅲ期压疮（Ⅲ期）：全层皮肤缺损，浅度溃疡期
可见皮下脂肪，有腐肉存在， 但没有暴露骨骼、肌腱或肌肉， 真皮层创面有黄色渗出液，感染 后表面有脓液覆盖可有潜行和窦 道。鼻梁、耳、枕骨、踝部无皮 下组织，因此这些部位的III期 压疮较为表浅，而脂肪较多的部 位（臀部）III期压疮可能会非 常深，但无外露的骨头或肌腱。
Ⅲ期压疮（Ⅲ期）压疮案例
IV期压疮（IV期）：全层皮肤缺损，深度溃疡期
伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴 露。伤口床可能会部分覆盖腐肉 或焦痂，常常会有潜行或窦道， 可以直接看见或触及骨头或肌腱， 坏死组织发黑，脓性分泌物增多。 此期压疮很难治愈，痊愈后 该处仍是压疮高发部位，愈合后 的瘢痕组织抗张力强度只有正常 的40%。
Ⅲ期压疮（Ⅲ期）压疮案例
不可分期：深度未知
皮肤全层缺失，但溃疡基 底部覆有腐痂和（或）痂皮。 腐痂或痂皮充分去除后方能 确定真正的深度和分期。 清创前通常渗液较少，甚 至干燥，痂下感染时可出现 溢脓、恶臭。
不可分期压疮案例
压疮的预防措施
1、对高危人群做好压疮评估，小于或等于18分 者，必须报告护士长，及时建立《压疮危险护理评 估表》，并采取预防压疮的措施。 2、要求护士在工作中应做到“六勤”：勤观察、 勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。皮肤 检查至少每班一次，翻身根据皮肤受压情况确定。 3、定时更换床单，保持病人皮肤清洁干燥，防 止环境因素导致的皮肤干燥。 4、避免骨突部位长时间受压，使用气圈、气垫 床、海绵垫，适当加以保护。
四、给予营养支持
蛋白质摄取不足与压疮形成危险增加和深部全 层溃疡比例增大有着明显相关性。 提供高蛋白、高热量、高维生素饮食，保持正 氮平衡。 必要时通过肠内、外途径相结合补充营养。
压疮分期详解、临床表现及处理
汇报人： 2024-03-05
目录 CONTENTS
• 压疮基本概念与分期概述 • 早期压疮（第一期）临床表现及处
理 • 进展期压疮（第二期）临床表现及
处理
目录 CONTENTS
• 深度压疮（第三期）临床表现及处 理
• 不可分期和可疑深部组织损伤型压 疮处理
• 总结回顾与展望未来进展方向
和组织修复能力。
加强健康教育
对患者及其家属进行健 康教育，提高他们对压 疮的认识和预防意识。
评估方法与工具
评估方法
通过视诊、触诊等方法观察皮肤 颜色、温度、湿度、硬度等变化 ，判断压疮的严重程度。
评估工具
使用Braden压疮风险评估量表等 工具，对患者发生压疮的危险因 素进行全面评估，以便采取针对 性的预防措施。
组织水肿
深部组织损伤
压疮周围组织可能出现水肿，触摸有波动 感。
通过影像学检查等手段，发现深部组织损伤 的证据。
治疗方案调整建议
01
减轻压力
调整患者体位，使用气垫床等减压 设备，减轻受压部位的压力。
营养支持
给予患者高蛋白、高维生素等营养 支持，促进创面愈合。
03
02
局部处理
对压疮部位进行清创、换药等处理 ，保持创面清洁干燥。
破损处可见真皮层，呈现红色或粉红 色的肉芽组织。
渗出液性质判断依据
01
02
03
血清性渗出
初期渗出液可能较为清亮 ，类似于血清，这是由于 炎症反应导致的血管扩张 和通透性增加。
脓性渗出
随着感染的加重，渗出液 可能变得浑浊，呈现黄色 或黄绿色，这是细菌感染 的典型表现。
混合性渗出
压疮的分期及分期护理措施
压疮的分期及分期护理措施第一篇：压疮的分期及分期护理措施压疮的分期及分期护理措施1、瘀血红润期（1）表现：局部皮肤红、肿、热、感觉麻木或触痛2）处理原则：除去引起压疮的危险因素，避免压疮继续发展（3）护理方法：1）六勤：勤观察、勤翻身、勤擦洗（避免过于大力，防止擦破皮肤）、勤整理、勤更换（更换衣服、床单等布类）、勤按摩（按摩发红皮肤的周围部位，不提倡在发红的部位进行局部按摩）2）湿热敷（具体操作见“家庭常用护理技术”热疗视频）3）红外线照射（见下面图片）2、炎性浸润期（1）表现：皮肤紫红色，水泡形成有疼痛感。
2）处理原则：保护皮肤，避免感染（3）继续加强瘀血红润期的护理措施小水疱：防破裂促使自行吸收大水泡：无菌抽液，消毒后无菌包扎红、紫外线照射3、浅度浸润期（1）表现：水泡破裂，感染后表面覆盖脓液，溃疡形成，疼痛加剧。
（2）处理原则：清洁疮面，促进愈合（3）处理方法：1）仍需解除压迫2）照射疮面然后使用外科无菌换药法进行疮面护理（具体方法见“家庭常用护理技术”换药视频或者压疮的预防与护理视频）3）用新鲜鸡蛋膜、纤维蛋白膜等贴4、坏死浸润期（1）表现：坏死组织逐渐变黑色，感染向可达骨骼，严重者危及生命。
（2）处理原则：去除坏死组织、促进肉芽组织生长（3）处理方法：1）采用中草药是目前最有效的方法2）有感染按外科换药处理3）很多医院采用空气隔绝后局部持续吹氧法，家里有氧气瓶的话可以使用此种方法，将氧气管对着疮面进行吹氧治疗。
压疮分期：可疑深部组织损伤：临床表现：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。
与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
进一步描述：在肤色较深的部位，深部组织损伤可能难以检测出。
厚壁水疱覆盖下的组织损伤可能更重，可能进一步发展，形成薄的焦痂覆盖。
这时即使给予最适合的治疗，病变也仍会迅速发展，暴露多层皮下组织。
压疮分期及处理方法
压疮分期及处理方法压疮是指由于局部长时间受到压力而造成皮肤和软组织损伤的一种常见的慢性伤口。
压疮分期分为四期，每个阶段有不同的特征和处理方法。
一期压疮：皮肤表面有红斑或者发绀，按压时可以出现疼痛或者感觉异常，但皮肤并没有破裂。
处理方法是减轻或消除压力，保持皮肤清洁，使用特殊的防压垫，定时翻身或移动患者，避免局部摩擦。
二期压疮：皮肤破裂形成浅表溃疡，可能有渗液或者脱落组织，溃疡表面可能有红色或者粉红色组织。
处理方法包括保持清洁，避免摩擦，使用合适的敷料和药物，及时处理并预防感染。
三期压疮：皮肤损害扩展至皮肤下层组织，形成深溃疡，可能伴有坏死组织和感染。
处理方法包括保持清洁、湿润，定期更换敷料，进行坏死组织清创，预防和控制感染。
四期压疮：皮肤和皮下组织严重受损，可能影响肌肉和骨骼，形成深部坏死组织，并严重感染。
处理方法包括进行广谱抗生素治疗，进行深部坏死组织清创，进行有效的伤口管理，甚至可能需要进行手术治疗。
压疮处理方法中，一些常见的护理措施包括：1. 保持患者的营养均衡，特别是蛋白质和维生素的摄入，可以加速伤口愈合和预防感染。
2. 保持患者的皮肤清洁和干燥，定时更换床单和衣物，避免摩擦和湿疹的发生。
3. 使用特殊的防压垫和护垫，避免长时间的局部压力，保持局部血液循环。
4. 定时翻身或者移动患者，避免长时间的固定姿势，减轻皮肤的压力。
5. 防止压力过大，避免患者长时间在硬板床或椅子上，可以使用舒适的床垫和座垫。
值得注意的是，对于不同阶段的压疮，处理方法有所不同，需要针对性地进行护理和治疗。
在日常生活中，我们也需要注意预防措施，避免长时间坐卧不动，避免摩擦和外伤，保持健康的生活方式和饮食习惯，预防压疮的发生。
如果发现长时间存在的红斑或者溃疡，应及时就医，进行专业的处理和治疗。
压疮是一种可以预防和治疗的疾病，通过有效的护理措施和科学的治疗方法，可以最大限度地减少患者的痛苦和并发症的发生。
医院压疮分期及诊疗护理规范
医院压疮分期及诊疗护理规范1、定义：压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的组织损害，如溃烂和坏死。
引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。
2、压疮的分期及护理第一期：淤血红润期。
局部皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，短时间内不见消退。
（1）给予营养支持。
（2）保持床单元平整干燥，避免摩擦、潮湿、排泄物的刺激，给予皮肤保护。
（3）避免局部皮肤持续受压，改善局部血液循环。
可采取勤翻身、放置气垫床等护理措施，保持皮肤清洁干燥。
（4）向患者及家属做好护理安全健康宣教工作。
第二期：炎性浸润期。
受压部位呈紫红色，皮下硬结，皮肤因水肿变薄，可出现水疱，极易破溃。
（1）给予营养支持。
（2）保持床单元平整干燥，避免摩擦、潮湿、排泄物的刺激，给予皮肤保护。
（3）避免局部皮肤持续受压，改善局部血液循环。
可采取勤翻身、放置气垫床等护理措施，保持皮肤清洁干燥。
（4）向患者及家属做好护理安全健康宣教工作。
（5）创面处理：对未破小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，让其自行吸收；大水泡用无菌注射器抽出泡内液体（不剪去表皮），涂以皮肤消毒剂，用无菌敷料包扎。
第三期：浅度溃疡期。
表皮水泡逐渐扩大、破溃，创面有黄色渗出液，浅层组织坏死形成溃疡。
（1）给予营养支持。
（2）保持床单元平整干燥，避免摩擦、潮湿、排泄物的刺激，给予皮肤保护。
（3）避免局部皮肤持续受压，改善局部血液循环。
可采取勤翻身、放置气垫床等护理措施，保持皮肤清洁干燥。
（4）向患者及家属做好护理安全健康宣教工作。
（5）局部处理原则是解除压迫，清洁创面，用生理盐水冲洗，局部用湿敷料，保持伤口湿润，周围皮肤要保持干燥。
第四期：坏死溃疡期。
坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，脓性分泌物多，坏死组织发黑，可深达骨质，易引起全身感染。
（1）给予营养支持。
（2）保持床单元平整干燥，避免摩擦、潮湿、排泄物的刺激，给予皮肤保护。
老年人老年人清洁照护 压疮的分期和护理措施
Ⅰ期 淤血红润期
处理：去除危险因素
此时应加强翻身与监测皮肤变化状况，避免发红区继续受压与受潮湿 造成皮肤浸润，发红区皮肤不可加压按摩。可使用泡沫敷料或透明贴敷料 覆盖于骨突出处。
Ⅱ期 炎性浸润期
部分皮层缺失伴随真皮层暴露。 伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润。 表现为完整的或破损的浆液性水疱。
Ⅱ期 炎性浸润期
处理：保护皮肤，避免感染。除加强第一期的措施 外，应对出现水疱的皮肤进行处理。
小水疱 直径<0.5cm，减少摩擦，防止破裂，使其自行吸收。
大水疱
直径>0.5cm，在水泡的最下端用无菌注射器用抽出泡 内液体（不剪去表皮）无菌敷料加压包扎。
Ⅲ期 浅度溃疡期
全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼 尚未暴露。 常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。 水疱扩大、破溃，创面有黄色渗出液。 浅层组织坏死，可见腐肉和/或焦痂。
对深达骨质、保守治疗 不佳或久治不愈的压疮，可 采取外科手术治疗，如植皮 修补缺损或皮瓣移植术等。
压疮分期和护理
“预防压疮发生”—— 最经济的压疮护理手段 预防胜于治疗
Ⅲ期 浅度溃疡期
处理：清洁创面，消除坏死组织，处理伤口渗出液，促进肉芽组织 生长，预防控制感染。
创面无污染，用生理盐水冲洗。 创面有感染，用0.02%呋喃西林溶液、3%过氧化氢溶液。 根据病人的病情和耐受性、局部伤口坏死组织情况和血液循环情况 选择清创方式。 根据渗出液的特点，选择适当的湿性敷料，确定换药频率。
压疮分期和护理
压疮分期和护理
压疮的分期
Ⅰ期 淤血红润期
Ⅱ期 炎性浸润期
Ⅲ期 浅度溃疡期
Ⅳ期 坏死溃疡期
可疑深部组织损伤期压疮
不可分期压疮
Ⅰ期 淤血红润期
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压疮的最新分期及处理
一）压疮的分期与临床表现（据2007年美国NPUAP压疮分期）
1. 可疑深部组织损伤期局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色或有血疱。
伴疼痛、局部硬结、凉或热等表现，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖。
2. Ⅰ期压疮局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。
与周围组织相比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。
肤色较深者不易判断，可归为高危人群
3. Ⅱ期压疮真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或淤肿（显示可疑有深部软组织损伤）。
也可表现为一个完整或破溃的水疱。
4. Ⅲ期压疮全皮层缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露，有腐肉，但未涉及深部组织，可有潜行和窦道。
5. Ⅳ期压疮全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱和肌肉的暴露，伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和/或支撑组织（如筋膜、肌腱或关节囊）
6. 不可分期全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色、或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。
只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。
（二）各期压疮处理
1. 可疑深部组织损伤期此期伤口即
使接受最好的治疗，也可能会快速发展为深层组织的破溃。
因此处理的目标是保护局部，防止继续受压，密切观察发展趋势。
对无血疱、黑硬者，可使用泡沫敷料，水胶体敷料；有血疱、黑硬者，可剪去疱皮，根据渗出量情况选择敷料，可用泡沫敷料或水胶体敷料，并密切观察发展趋势。
2. I期
此期为可逆性改变，如及时去除致病原因，则可阻止压疮的发展。
护士应做好评估，针对患者的个体情况制定恰当有效的防护措施，并按照制定的计划，尽力为患者做好压疮的防护，有效改善受压部位的微循环。
应用透明薄膜黏贴在
发红和容易受到摩擦力的部位，以减轻摩擦力，同时给患者翻身时不要拖拉，避免敷料卷曲；或使用泡沫敷料或水胶体敷料减轻压力。
黏贴的透明薄膜敷料或泡沫敷料如无卷边和脱落，通常约1周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。
3. II期
①小水疱（直径小于5mm）未破的小水疱要减少和避免摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。
先按伤口消毒标准消毒后，直接黏贴透气性薄膜敷料或泡沫敷料，水疱吸收后才将敷料撕除。
②大水疱（直径大于5mm）大水疱可在无菌操作下加以处理。
首先按照标准消毒水泡周围后
，在水疱的边缘用注射器抽出疱内液体或用针头刺破水疱；然后用无菌棉签挤压干净水疱内的液体或用无菌纱布吸干水疱内渗液；贴覆泡沫敷料，待水疱吸收后才将敷料撕除。
如水泡直径较大，渗液多，或水泡反复出现，可在发现水泡后初
次即完全去除水泡皮，彻底清洁，然后覆盖泡沫敷料，。
③真皮层破损首先用生理盐水清洗伤口及周围皮肤，以去除残留在伤口上的表皮破损的组织，然后根据伤口的渗液情况及基底情况可选择水胶体敷料或藻酸盐敷料。
敷料更换间隔根据伤口的渗液情况确定换药次数。
4. III期、IV期和
不可分期对于此几期的伤口主要是要进行彻底清创、去除坏死组织，减少感染机会，有助于准确地评估伤口、选择合适的伤口敷料促进愈合。
①焦痂（黑痂皮和黄痂皮）有焦痂的伤口在没有去除焦痂时不能直接判断伤口的分期，一定要清除焦痂后才能判断，创面过于干燥或有难以清除的坏死组织时，用水凝胶进行自溶清创。
水凝胶清创时在焦痂上用刀片画上V字样痕迹，以便于水凝胶的吸收，有利于焦痂溶解。
焦痂开始溶解后，再配合采用外科清创的方法将焦痂和坏死组织清除，如有黑痂且伤口有红肿热痛的感染症状时，必须要进行外壳切开，将脓液引流出来和清除坏死组织。
②伤口有黄色腐肉，渗液多的处理创面渗液多时，使用高吸收的敷料，如藻酸盐敷料，间隔换药。
③伤口合并感染的处理使用银离子敷料或含碘敷料，但不能长期使用，1-2次炎症控制后就要停止使用，否则影响创面的愈合，碘剂对肝脏有毒性作用，感染的创面应定期采集分泌物作细菌培养及药敏实验。
每周一次，结果及时报告医生，按检查结果用药。
如合并骨髓炎的伤口，应请骨科医生会诊处理。
④对大且深的伤口清创后，基底肉芽好的伤口可请外科医生会
诊，确定能否给予皮瓣移植修复术。
压疮是全身局部综合因素所引起的变性坏死病理过程，因此要积极预防采取局部治疗为主，全身治疗为辅的综合防治措施。
针对不同病例不同时期采取相应恰当有效的措施，促进伤口愈合，缩短伤口的愈合时间，减少患者的痛苦和经济负担。