压疮分期及处理
合集下载
压疮分期表
压疮分期
压疮分期
临床特征
具体描述
Ⅰ期压疮（stage Ⅰ）
无苍白变化的红斑。
皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑（通常在骨隆突处等易受压部位）。与周围的组织相比，该部位可能有疼痛、硬肿或松软，皮温升高或降低。I期压疮对于肤色较深的患者可能难以鉴别，因为深色皮肤可能不易被观察到明显的红斑表现。如果出现I期压疮，需要采取措施防止其损伤程度继续加重、加
伤。
Ⅲ期压疮（ stage Ⅲ）
全皮层缺损
全层皮肤组织缺损，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未显露或不可探及，伤口床可能存在坏死组织或腐肉、潜行或窦道。此期压疮的深度随解剖部位的不同而具有不同表现，例如：鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。而富含脂肪的部位，例如臀部，即使是Ⅲ期压疮，溃疡
即使辅以最佳治疗，也可能会迅速发展为深部组织的溃疡。
不可分期压疮
（unstageable）
全层皮肤或组织缺失-深度未知
缺损涉及到组织全层，但溃疡完全被创面的腐肉（包括黄色、黄褐色、灰色、绿色或棕褐色）和（或）焦痂（棕褐色、褐色或黑色）所覆盖，无法确定其实际缺损深度际深度和分期。清创前通常渗液较少，甚至干燥，痂下感染时可出现溢脓、恶臭。应当注意的是，踝部或足跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无发红或波动），相当于机体自然的（或生物的）
可导致骨髓炎。
可疑深部组织损伤期压疮
（Suspicious Deep Tissue Injury，SDTI）
怀疑深层组织损伤-深度未知
由于压力和／或剪切力造成皮下软组织损伤，局部皮肤完整， 但褪色的皮肤已出现颜色改变，例如紫色、褐红色，充血水疱或瘀伤，与周围组织比较，这些受损区域可先出现疼痛、硬结、糜烂、松软、潮湿、皮温升高或降低。此期压疮对于肤色较深的个体可能难以鉴别。此期压疮可能进一步发展成薄的焦痂，
压疮分期
临床特征
具体描述
Ⅰ期压疮（stage Ⅰ）
无苍白变化的红斑。
皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑（通常在骨隆突处等易受压部位）。与周围的组织相比，该部位可能有疼痛、硬肿或松软，皮温升高或降低。I期压疮对于肤色较深的患者可能难以鉴别，因为深色皮肤可能不易被观察到明显的红斑表现。如果出现I期压疮，需要采取措施防止其损伤程度继续加重、加
伤。
Ⅲ期压疮（ stage Ⅲ）
全皮层缺损
全层皮肤组织缺损，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未显露或不可探及，伤口床可能存在坏死组织或腐肉、潜行或窦道。此期压疮的深度随解剖部位的不同而具有不同表现，例如：鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。而富含脂肪的部位，例如臀部，即使是Ⅲ期压疮，溃疡
即使辅以最佳治疗，也可能会迅速发展为深部组织的溃疡。
不可分期压疮
（unstageable）
全层皮肤或组织缺失-深度未知
缺损涉及到组织全层，但溃疡完全被创面的腐肉（包括黄色、黄褐色、灰色、绿色或棕褐色）和（或）焦痂（棕褐色、褐色或黑色）所覆盖，无法确定其实际缺损深度际深度和分期。清创前通常渗液较少，甚至干燥，痂下感染时可出现溢脓、恶臭。应当注意的是，踝部或足跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无发红或波动），相当于机体自然的（或生物的）
可导致骨髓炎。
可疑深部组织损伤期压疮
（Suspicious Deep Tissue Injury，SDTI）
怀疑深层组织损伤-深度未知
由于压力和／或剪切力造成皮下软组织损伤，局部皮肤完整， 但褪色的皮肤已出现颜色改变，例如紫色、褐红色，充血水疱或瘀伤，与周围组织比较，这些受损区域可先出现疼痛、硬结、糜烂、松软、潮湿、皮温升高或降低。此期压疮对于肤色较深的个体可能难以鉴别。此期压疮可能进一步发展成薄的焦痂，
压疮的分期
2、炎性浸润期
红肿部位继续受压，血液循环仍旧得不到改善，静脉回 流受阻，受压皮肤表面颜色转为紫红，皮下产生硬结，表 皮出现水疱。水疱极易破溃，显露出潮湿红润的创面，病 人感觉疼痛。
3、溃疡期（浅度溃疡期）
患处表层皮肤组织缺损，形成溃疡创面后可见到皮下组 织，溃疡不超过皮肤全层，因溃疡基底部缺乏血液供应， 呈苍白色，肉芽水肿流脓，但尚未伤及更深层的皮下组织， 也没有肌肉及骨质暴露的情况;创面或有少量腐肉。
4、溃疡期（深度溃疡期）
褥疮患处表层皮肤组织完全缺损，形成了深度溃疡，此 时已经伤及皮下组织，累及深筋膜和肌肉，有肌肉及骨质 暴露的情况，创面有腐肉，受累组织因缺血坏死而呈黑色， 大多数临床患者伴有感染，病变还会侵犯骨质，形成骨膜 炎或骨髓炎。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ谢观赏！
压疮的分期
一、什么是压疮
定义 指皮肤或皮下组织由于压力，复合
剪切力，摩擦力作用而发生在骨隆突 处的局限性损伤。
二、根据压疮的发展过程及轻重程度分期
分如下三期
淤血红润期
炎性浸润期
溃疡期
浅度溃疡期 坏死溃疡期
1、淤血红润期
为压疮初期，局部软组织受压后，出现红、肿、热、 麻木或触痛。此期为可逆性改变，只要及时去除诱因， 就可恢复。
医院压疮分期及临床表现(标准版)
压疮分期及临床表现Ⅰ期：淤血红润期：指压不变白的红肿，皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。
通常在骨突出部位有局部指压不变白的红肿，且皮肤完整。
肤色深的可没有明显的压红，但颜色可能与周围皮肤不同。
与邻近组织相比，该部位可能有疼痛、硬肿或松软、温度较热或较冷。
此分期可能对于肤色深的个体压疮有困难，但可归为高危人群。
Ⅱ期:炎性侵润期：真皮层部分缺损。
部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。
缺损涉及真皮层的局部，表现为一个浅表开放的红粉色创面，周围无坏死组织脱落的溃疡。
也可表现为完整的或开放/破溃的充满浆液或血清液体的水泡。
创面为一个有光泽的或干燥的无坏死组织或淤肿的浅表溃疡。
此分期不适用于描述皮肤撕裂伤、由失禁引起的皮炎、浸渍或皮肤擦伤。
Ⅲ期：浅度溃疡期：全层皮肤缺损。
全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。
全皮层缺损可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。
可有潜行和窦道.III期压疮的深度因解剖位置不同而表现不同。
鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此III期溃疡较为表浅。
而一些肥胖的部位则会非常深。
此期骨骼肌腱并未暴露，或不能直接触及。
Ⅳ期：坏死溃疡期：组织全层缺损。
全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。
伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道。
IV期压疮的深度取决于其解剖位置。
鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此IV期溃疡会比较浅表。
IV期压疮可深及肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。
暴露的骨骼或肌肉肉眼可见，或通过触诊可及。
可疑深部组织损伤期（深度未知）：由于压力和/或剪切力造成皮下软组织受损，在完整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水疱。
与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。
深部组织损伤在肤色深的个体比较难诊断。
压疮的分期3
足跟的伤口处理：由于足跟部组织的特 殊性，伤口的颜色不够鲜亮，误认为 是伤口内坏死组织，足跟的压疮要注 意保护，避免清创，伤口以清洁干燥 为主，注意减压。
压 疮 临第床一分期期 图 片
第二期
第三期
第四期
三、压疮的预防及护理
（
分期
六
）
压
瘀血红润期
疮
的
分
期
炎性浸润期
和
临
床
表 现
浅度溃疡期
坏死溃疡期
临床表现
坏死组织侵入真皮下层和肌肉层， 坏死溃疡期 可深达骨面，脓性分泌物↑，有臭味，
坏死组织发黑。
1、淤血红润期
受压皮肤呈暗红色，组织呈轻度硬结， 表现为局部红、肿、热、麻木或触痛，解除 压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常，此期 皮肤完整性未破损，如及时去除病因，可阻 断压疮的发展。
损伤限于表皮
三、压疮的预防及护理
压疮的治疗和护理
（二）坏死溃疡期：清洁创面，去除坏死组织，
促进肉芽组织生长。
（1）创面处理 （2）药物治疗
1）碘酊：2）A型链球菌甘露聚糖：3）甲 硝唑：4）中药膏剂、散剂： （3）纯氧疗法：
外科手术
压疮的治疗与护理
护理原则
淤血红润期
去除病因，加强护理
炎性浸润期 浅度溃疡期 坏死溃疡期
保护皮肤，避免感染
（一）目的 1．使患者清洁舒适，预防压疮及肺炎等并发症。 2．保持病床、病室的整洁。 3．观察和了解病情，为诊断、治疗和护理计划的制 订提供依据。 4．促进护患沟通，进行心理护理及卫生宣传。
一、晨间护理
【实施】 1．问候患者，了解患者的睡眠情况及感觉。 2．鼓励或协助患者排便、刷牙、漱口（口腔护理）、洗 脸、洗手、梳头。 3．协助翻身并检查皮肤受压情况，擦洗背部，用50%乙 醇按摩骨隆突处皮肤。 4．整理床铺，需要时更换衣服和床单。 5．观察病情，进行心理护理和健康教育。 6．酌情开窗通风，保持病室内空气新鲜。
压 疮 临第床一分期期 图 片
第二期
第三期
第四期
三、压疮的预防及护理
（
分期
六
）
压
瘀血红润期
疮
的
分
期
炎性浸润期
和
临
床
表 现
浅度溃疡期
坏死溃疡期
临床表现
坏死组织侵入真皮下层和肌肉层， 坏死溃疡期 可深达骨面，脓性分泌物↑，有臭味，
坏死组织发黑。
1、淤血红润期
受压皮肤呈暗红色，组织呈轻度硬结， 表现为局部红、肿、热、麻木或触痛，解除 压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常，此期 皮肤完整性未破损，如及时去除病因，可阻 断压疮的发展。
损伤限于表皮
三、压疮的预防及护理
压疮的治疗和护理
（二）坏死溃疡期：清洁创面，去除坏死组织，
促进肉芽组织生长。
（1）创面处理 （2）药物治疗
1）碘酊：2）A型链球菌甘露聚糖：3）甲 硝唑：4）中药膏剂、散剂： （3）纯氧疗法：
外科手术
压疮的治疗与护理
护理原则
淤血红润期
去除病因，加强护理
炎性浸润期 浅度溃疡期 坏死溃疡期
保护皮肤，避免感染
（一）目的 1．使患者清洁舒适，预防压疮及肺炎等并发症。 2．保持病床、病室的整洁。 3．观察和了解病情，为诊断、治疗和护理计划的制 订提供依据。 4．促进护患沟通，进行心理护理及卫生宣传。
一、晨间护理
【实施】 1．问候患者，了解患者的睡眠情况及感觉。 2．鼓励或协助患者排便、刷牙、漱口（口腔护理）、洗 脸、洗手、梳头。 3．协助翻身并检查皮肤受压情况，擦洗背部，用50%乙 醇按摩骨隆突处皮肤。 4．整理床铺，需要时更换衣服和床单。 5．观察病情，进行心理护理和健康教育。 6．酌情开窗通风，保持病室内空气新鲜。
压疮(分期)护理操作规程及评分标准
Ⅲ、Ⅳ期压疮的护理
生理盐水清洗伤口：非感染伤口用生理盐水由内向外清洗；有坏死组织的伤口，根据伤口情况，可采用外科清创或自溶清创等方法清除坏死组织后，用生理盐水清洗干净，再用纱布抹干（由内向外），选择合适的敷料，固定，并予定时换药。
协助病人恢复舒适卧位，必要时予气垫床或局部皮肤垫圈。
指导患者进食高营养、高热量、高蛋白、高纤维素食物，必要时遵医嘱予静脉营养，教会患者及家属预防压疮的措施，指导功能障碍患者功能锻炼。
环境准备：调节室温℃以上，关好门窗，拉上窗帘，必要时使用屏风
物品准备：换药包：（内置：弯盘、生理盐水棉球、镊子把、剪刀）胶布、尺子、垫巾、胶布、亲水敷料，必要时备培养管
护士准备一项不符合要求扣分，未洗手扣分
评估少一项扣分，未解释征得同意扣分
．每项扣分
物品每缺一项扣分
操
作
方
法
与
程
序
分
1.携用物至床边，确认病人身份：核对姓名、床号、腕带，并解释，以取得合作
综合
评
价
分
达到目的，病人感到舒适、安全
操作熟练正确，病人未发生不良反应
．关心爱护病人，护患沟通好，保护病位扣分
移开屏风，整理用物，洗手，记录
未查对扣分体位不当扣分
未按换药原则扣分，体位不适扣分
未按压疮分期评估伤口扣分，敷料选择不当使用扣分，护理过程中压疮加重扣分，未做到定期换药扣分，为增加反身次数扣分，Ⅲ、Ⅳ期压疮清洗方法错误扣分，坏死组织无措施扣分
．卧位不适扣分
措施未掌握扣分，掌握不全酌情扣分
一项未做到扣分
2.清除敷料：协助病人合适体位，充分暴露伤口，铺无菌巾，揭开外层敷料，内外层敷料用镊子揭开
3.评估压疮分期，根据伤口情况选择合适的敷料：
生理盐水清洗伤口：非感染伤口用生理盐水由内向外清洗；有坏死组织的伤口，根据伤口情况，可采用外科清创或自溶清创等方法清除坏死组织后，用生理盐水清洗干净，再用纱布抹干（由内向外），选择合适的敷料，固定，并予定时换药。
协助病人恢复舒适卧位，必要时予气垫床或局部皮肤垫圈。
指导患者进食高营养、高热量、高蛋白、高纤维素食物，必要时遵医嘱予静脉营养，教会患者及家属预防压疮的措施，指导功能障碍患者功能锻炼。
环境准备：调节室温℃以上，关好门窗，拉上窗帘，必要时使用屏风
物品准备：换药包：（内置：弯盘、生理盐水棉球、镊子把、剪刀）胶布、尺子、垫巾、胶布、亲水敷料，必要时备培养管
护士准备一项不符合要求扣分，未洗手扣分
评估少一项扣分，未解释征得同意扣分
．每项扣分
物品每缺一项扣分
操
作
方
法
与
程
序
分
1.携用物至床边，确认病人身份：核对姓名、床号、腕带，并解释，以取得合作
综合
评
价
分
达到目的，病人感到舒适、安全
操作熟练正确，病人未发生不良反应
．关心爱护病人，护患沟通好，保护病位扣分
移开屏风，整理用物，洗手，记录
未查对扣分体位不当扣分
未按换药原则扣分，体位不适扣分
未按压疮分期评估伤口扣分，敷料选择不当使用扣分，护理过程中压疮加重扣分，未做到定期换药扣分，为增加反身次数扣分，Ⅲ、Ⅳ期压疮清洗方法错误扣分，坏死组织无措施扣分
．卧位不适扣分
措施未掌握扣分，掌握不全酌情扣分
一项未做到扣分
2.清除敷料：协助病人合适体位，充分暴露伤口，铺无菌巾，揭开外层敷料，内外层敷料用镊子揭开
3.评估压疮分期，根据伤口情况选择合适的敷料：
压疮的分期
压疮分期及护理
伤口护理小组
压疮护理
压疮分期 各期护理用品的选用
护理会诊单书写
压疮的分期
评估皮层及组织受损的程度 第一期、第二期、第三期、第四期
伤口、怀疑深层组织损伤及无法界 定分期
六期
压疮的分期
第一期：此期为压疮初期。 皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，短时间内
（30min）不见消退。 此期皮肤完整性未破坏。 解除压力后30min仍有红印。 通常出现在骨隆处。
第二期压疮伤口护理产品选用
水胶体敷料： 透明贴 溃疡贴
泡沫类敷料： 渗液吸收贴
压疮的分期
第三期：表皮及真皮全部剥离，皮下脂肪呈现，但 骨、筋膜及肌肉层没暴露。
有黄色腐肉，但没遮盖组织底部。 可能有潜行深度或坑道。
第三期
第三期压疮伤口护理产品选用
• 泡沫类敷料
• 有粘胶/无粘胶
• 银离子抗菌敷料
第一期压疮伤口护理产品选用
水胶体敷料： 透明贴 溃疡贴
压疮的分期
第二期： 表皮/及真皮部分剥离，伤口基部潮湿红润，程粉
红状，没有黄色腐肉。 也可出现完整未破或已破的水泡。（不是血泡）。 此期不用于会阴部皮炎，大小便失禁→皮损不等于
压疮，只能算压疮形成条件之一。 失禁皮损不列入二期。
第二期
压疮的分期
怀疑深层组织损伤：呈紫色或褐红色的局部变色的 完整皮肤或血浆水泡。
受压力及/牵拉力形成皮下组织受损。
无法界定分期及怀疑深层组织损伤
清创 抗感染 渗液的管理 创缘的管理
评估
医疗组技 术支持
外科清创
创缘
皮肤 浸渍
压疮护理
减压。 选用合适的伤口护理产品。（没有最好的，只用最
• 有粘胶/无粘胶
伤口护理小组
压疮护理
压疮分期 各期护理用品的选用
护理会诊单书写
压疮的分期
评估皮层及组织受损的程度 第一期、第二期、第三期、第四期
伤口、怀疑深层组织损伤及无法界 定分期
六期
压疮的分期
第一期：此期为压疮初期。 皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，短时间内
（30min）不见消退。 此期皮肤完整性未破坏。 解除压力后30min仍有红印。 通常出现在骨隆处。
第二期压疮伤口护理产品选用
水胶体敷料： 透明贴 溃疡贴
泡沫类敷料： 渗液吸收贴
压疮的分期
第三期：表皮及真皮全部剥离，皮下脂肪呈现，但 骨、筋膜及肌肉层没暴露。
有黄色腐肉，但没遮盖组织底部。 可能有潜行深度或坑道。
第三期
第三期压疮伤口护理产品选用
• 泡沫类敷料
• 有粘胶/无粘胶
• 银离子抗菌敷料
第一期压疮伤口护理产品选用
水胶体敷料： 透明贴 溃疡贴
压疮的分期
第二期： 表皮/及真皮部分剥离，伤口基部潮湿红润，程粉
红状，没有黄色腐肉。 也可出现完整未破或已破的水泡。（不是血泡）。 此期不用于会阴部皮炎，大小便失禁→皮损不等于
压疮，只能算压疮形成条件之一。 失禁皮损不列入二期。
第二期
压疮的分期
怀疑深层组织损伤：呈紫色或褐红色的局部变色的 完整皮肤或血浆水泡。
受压力及/牵拉力形成皮下组织受损。
无法界定分期及怀疑深层组织损伤
清创 抗感染 渗液的管理 创缘的管理
评估
医疗组技 术支持
外科清创
创缘
皮肤 浸渍
压疮护理
减压。 选用合适的伤口护理产品。（没有最好的，只用最
• 有粘胶/无粘胶
压疮分期及处理
保证营养摄入
根据患者的营养状况和压疮的严重程度，制定合理的饮食计划， 保证其营养摄入的充足和均衡。
增加蛋白质摄入
适当增加蛋白质的摄入，以促进伤口愈合。同时，注意控制糖分的 摄入，避免血糖波动对伤口愈合的影响。
补充维生素和矿物质
保证摄入足够的维生素和矿物质，以提高身体的免疫力，促进伤口 愈合。
康复训练
03 压疮的处理
一般处理
定期翻身
每隔2小时为患者翻身一次，减 轻局部受压。
保持皮肤清洁干燥
及时清理汗液、尿液等，避免 潮湿刺激。
改善营养状况
提供高蛋白、高热量、高维生 素的饮食，增强身体抵抗力。
心理支持
给予患者心理安慰和支持，减 轻焦虑和抑郁情绪。
药物治疗
外用药物
涂抹消炎药、生肌膏等，促进创面愈 合。
心理护理
01
02
03
减轻焦虑和恐惧
通过与患者沟通，了解其 心理状况，给予安慰和支 持，减轻患者的焦虑和恐 惧感。
提高治疗信心
向患者和家属介绍压疮的 治疗方法和效果，增强其 对治疗的信心，提高治疗 的依从性。
促进积极配合
鼓励患者和家属积极参与 压疮的护理和治疗，提高 其自我护理意识和能力。
饮食护理
压疮可分为四期，分别为Ⅰ期、Ⅱ期 、Ⅲ期和Ⅳ期。
压疮的成因
压力因素
长期卧床、坐轮椅等情 况下，身体局部受到持 续的压力作用，导致血
液循环障碍。
营养状况
营养不良、贫血、低蛋 白血症等身体虚弱状态，
容易发生压疮。
皮肤抵抗力
皮肤干燥、弹性差、易 破损，容易发生压疮。
其他因素
年龄、药物影响、吸烟 等也与压疮的发生有关。
使用适当的床垫和坐垫
压疮的分期
溃疡贴 透明贴
藻酸盐敷料
片状/填充条
康惠尔清创 胶
压疮的分期
第四期：广泛组织破坏，受损影响至筋膜、 肌肉或骨头。
坏死组织或结痂覆盖部分伤口底部。 可能有潜行深度或坑道。
第四期
区分筋膜 与腐肉
第四期压疮伤口护理产品选用
泡沫类敷料
有粘胶/无粘胶
银离子抗菌 敷料
有粘胶/无粘胶
第一期压疮伤口护理产品选用
水胶体敷料： 透明贴 溃疡贴
压疮的分期
第二期：
表皮/及真皮部分剥离，伤口基部潮湿红润， 程粉红状，没有黄色腐肉。
也可出现完整未破或已破的水泡。（不是血 泡）。
此期不用于会阴部皮炎，大小便失禁→皮损 不等于压疮，只能算压疮形成条件之一。
失禁皮损不列入二期。
第二期
第二期压疮伤口护理产品选用
受压力及/牵拉力形成皮下组织受损。
无法界定分期及怀疑深层组织损
伤
清创 抗感染 渗液的管理 创缘的管理
评估
医疗组技 术支持
外科清创创缘 皮Βιβλιοθήκη 浸渍压疮护理减压。
选用合适的伤口护理产品。（没有最好的， 只用最合适的）。
护理会诊
专科护理小 组
管床责任护 士
病房护理组 长
团队合作
护理会诊单书写
护理会诊单书写
内容过于 简单，无 法根据会 诊单带合 适的护理 用品。
护理会诊单书写
简单简单
内容过于 简单，无 法根据会 诊单带合 适的护理
用品
护理会诊单书写
创面大小、 分期、主 要护理措 施描述清
楚。
有效提供 伤口现状
资料
护理会诊单书写
有效提供 伤口现状 资料，预 知可能需 要的护理
藻酸盐敷料
片状/填充条
康惠尔清创 胶
压疮的分期
第四期：广泛组织破坏，受损影响至筋膜、 肌肉或骨头。
坏死组织或结痂覆盖部分伤口底部。 可能有潜行深度或坑道。
第四期
区分筋膜 与腐肉
第四期压疮伤口护理产品选用
泡沫类敷料
有粘胶/无粘胶
银离子抗菌 敷料
有粘胶/无粘胶
第一期压疮伤口护理产品选用
水胶体敷料： 透明贴 溃疡贴
压疮的分期
第二期：
表皮/及真皮部分剥离，伤口基部潮湿红润， 程粉红状，没有黄色腐肉。
也可出现完整未破或已破的水泡。（不是血 泡）。
此期不用于会阴部皮炎，大小便失禁→皮损 不等于压疮，只能算压疮形成条件之一。
失禁皮损不列入二期。
第二期
第二期压疮伤口护理产品选用
受压力及/牵拉力形成皮下组织受损。
无法界定分期及怀疑深层组织损
伤
清创 抗感染 渗液的管理 创缘的管理
评估
医疗组技 术支持
外科清创创缘 皮Βιβλιοθήκη 浸渍压疮护理减压。
选用合适的伤口护理产品。（没有最好的， 只用最合适的）。
护理会诊
专科护理小 组
管床责任护 士
病房护理组 长
团队合作
护理会诊单书写
护理会诊单书写
内容过于 简单，无 法根据会 诊单带合 适的护理 用品。
护理会诊单书写
简单简单
内容过于 简单，无 法根据会 诊单带合 适的护理
用品
护理会诊单书写
创面大小、 分期、主 要护理措 施描述清
楚。
有效提供 伤口现状
资料
护理会诊单书写
有效提供 伤口现状 资料，预 知可能需 要的护理
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
• 如出现局部组织淤血、肿胀，需怀疑可能有深部组织损伤。
III期:全层皮肤丧失
• 失去全层皮肤组织， 除了 骨、肌腱或肌肉尚未暴露 外，可见皮下组织。
• 有坏死组织脱落，但坏死 组织的深度不太明确。
• 可能有潜行和窦道。
III期:全层皮肤丧失
• 进一步描述： • Ⅲ期压疮的深度随解剖位置的不同而变化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部没有
25 July 2020 Coloplast Academy--Wound Management
压疮分期判断及处理
1
压疮的现状
25 July 2020 Coloplast Academy--Wound Management
• 5％ -8％住院病人
• 增加死亡率
• 增加住院费用
• 对脊髓损伤病人，压疮发生率在 25%－85%，其中8％ 与死亡有关
出现腐烂或焦痂。 • 通常有潜行和窦道。
IV期: 全层组织丧失
• 进一步描述：IV期压疮的深度因解剖位 置而异。鼻梁、耳部、枕部和脚踝无皮 下组织，所以溃疡比较表浅。
• IV期压疮可以进展至肌肉和（或）支持 结构（例如筋膜、肌腱或关节囊等）， 可导致骨髓炎。
肌腱
骨骼 关节囊
不可分期的压疮----深度未知
疮，也就是在护理记录中不能降级描述。
20
压疮分期的优点
• NPUAP更新的分期准确率达100％。 • NPUAP更新的分期标准更加简便、容易掌握，区分更为
准确； • 而询问患者或家属对分期的感受，均认为护士采用
NPUAP更新的分期解释更为清楚、合理，容易被理解并 接受
压疮的治疗原则
➢ 创面局部处理 • - 改善局部血液供应状态，减压； • - 选择合适的敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压
皮下组织，因此这些部位的Ⅲ期压疮可能是表浅的。（足跟、耳后） • 相比之下，在脂肪明显过多的区域，则Ⅲ期压疮可能非常深，但未见或不能
触及骨和肌腱。 • 坏死组织或腐肉覆盖会影响对分期的准确判断，需在清创后再进行分期。
IV期: 全层组织丧失
• 全层组织丧失， • 伴有暴露骨骼、肌腱或肌
肉。 • 某些部位的创面床上可以
压疮分期
• 在我国教科书和《医疗护理常规》第四版 • Shear分期将压疮分为4期 • 2007年，NPUAP讨论更新了更为详细的压疮分
期标准
NPUAP压疮的分期
25 July 2020 Coloplast Academy--Wound Management
—可疑深部组织损伤 —I期:病变仅累及表皮层 —II期:病变累及真皮层,未达皮下 —III期:病变累及皮肤全层，筋膜未损 —IV期:病变深及筋膜、肌肉和骨骼 —不可分期压疮
• 与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬 块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷
7
可疑深部组织损伤
入院时
入院第7d
• 对于肤色较黑的患者，可能难以发现深组织损伤。
• 即便采用了最佳的治疗，创面也会迅速进展，暴露出其它
的组织层。
ห้องสมุดไป่ตู้
• 特别说明：可疑深部的组织损伤必须在完成清创后才能准 确分期。
情况） ➢ 全身支持治疗 ☺ 潜在性疾病的治疗 ☺ 营养的补充 ☺ 抗感染措施
压疮的治疗原则
➢ 外科手术治疗： • 手术清创 • 手术植皮或皮瓣
• 翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！ • 伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受
压！
压疮的治疗
➢ 目的： • 保护 • 吸收 • 清创 • 防感染
• 全层伤口，失去全层皮肤组织 • 溃疡底部的被腐烂（黄色、褐
色、灰色或棕色）和（或）焦 痂（褐色、棕色或灰色）覆盖。
不可分期的压疮----深度未知
• 只有去除足够多的腐肉或 焦痂，暴露出伤口床的底 部，才能准确评估压疮的 真正深度、确定分期
• 足跟处稳定的焦痂（干的、 黏附紧密的、完整但没有 发红或者波动感）可以作 为人体自然的（生物学的） 覆盖而不需去除。
可疑深部组织损伤
5天后
13天后
I期压疮：非消褪性红斑
25 July 2020 Coloplast Academy--Wound Management
—I期:病变仅累及表皮层
—表现为不能消褪的皮肤红斑，但皮肤仍保持完整。
10
I期压疮：非消褪性红斑
进一步描述： •“与邻近组织相比，该部位 可能会出现疼痛、变硬、变软、 发热或变冷现象。 •对于肤色较黑的患者，很难 识别出I期表现;可能没有明显 的苍白改变，但其颜色可以与 周围部位不同;可以指定为“危 险”人群（风险的征兆）.
• 住院老年人，发生率为 10％－15％
• 在急救医院，患病率为 17.4％
• 压疮在医院的发生率为3％－14％
2
压疮最新定义
• 2007年，美国国家压疮专家组(NPUAP)将压疮的定义又 更新为：
• 压疮是"皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导 致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆 突处。有很多相关因素或影响因素与压疮有关，但这些因 素对压疮发生的重要性仍有待于探索。”
II期: 部分皮肤丧失
• 表皮及部分真皮组织缺失， 可以表现为浅表的开放性溃 疡伴创面床发红，但无腐肉。
• 也可以表现为完好/溃破的充 满血清的水泡。
水泡
浅表溃疡
II期: 部分皮肤丧失
水泡
I期和II期
• 进一步描述:表现为干燥的浅表溃疡，不伴有腐肉或擦伤。
• 这一阶段的状况应该与皮肤撕裂、胶带损伤、会阴部皮炎、浸 渍或表皮脱落相区别。
25 July 2020 Coloplast Academy--Wound Management
压疮的分期说明
• 1、仅适用于压疮分期，不能确定是压疮的就不要分 期。
• 2、仅界定组织损伤的深度，不预示愈后情况 • 3、降级评分不合理，Ⅰ期Ⅱ期可复原，Ⅲ期Ⅳ期不
可复原， • 4、Ⅲ期Ⅳ期压疮不可能经过治疗后变成Ⅰ期Ⅱ期压
I II III VI
表皮层 真皮层
皮下组织 筋膜及肌肉 骨骼
5
压疮分期
I期
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
不可分期
疑似深部组织损伤
25 July 2020 Coloplast Academy--Wound Management
可疑深部组织损伤
• 骨隆突处局部皮肤外观完整，但深部组织已存在损伤，可 出现皮肤颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱
III期:全层皮肤丧失
• 失去全层皮肤组织， 除了 骨、肌腱或肌肉尚未暴露 外，可见皮下组织。
• 有坏死组织脱落，但坏死 组织的深度不太明确。
• 可能有潜行和窦道。
III期:全层皮肤丧失
• 进一步描述： • Ⅲ期压疮的深度随解剖位置的不同而变化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部没有
25 July 2020 Coloplast Academy--Wound Management
压疮分期判断及处理
1
压疮的现状
25 July 2020 Coloplast Academy--Wound Management
• 5％ -8％住院病人
• 增加死亡率
• 增加住院费用
• 对脊髓损伤病人，压疮发生率在 25%－85%，其中8％ 与死亡有关
出现腐烂或焦痂。 • 通常有潜行和窦道。
IV期: 全层组织丧失
• 进一步描述：IV期压疮的深度因解剖位 置而异。鼻梁、耳部、枕部和脚踝无皮 下组织，所以溃疡比较表浅。
• IV期压疮可以进展至肌肉和（或）支持 结构（例如筋膜、肌腱或关节囊等）， 可导致骨髓炎。
肌腱
骨骼 关节囊
不可分期的压疮----深度未知
疮，也就是在护理记录中不能降级描述。
20
压疮分期的优点
• NPUAP更新的分期准确率达100％。 • NPUAP更新的分期标准更加简便、容易掌握，区分更为
准确； • 而询问患者或家属对分期的感受，均认为护士采用
NPUAP更新的分期解释更为清楚、合理，容易被理解并 接受
压疮的治疗原则
➢ 创面局部处理 • - 改善局部血液供应状态，减压； • - 选择合适的敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压
皮下组织，因此这些部位的Ⅲ期压疮可能是表浅的。（足跟、耳后） • 相比之下，在脂肪明显过多的区域，则Ⅲ期压疮可能非常深，但未见或不能
触及骨和肌腱。 • 坏死组织或腐肉覆盖会影响对分期的准确判断，需在清创后再进行分期。
IV期: 全层组织丧失
• 全层组织丧失， • 伴有暴露骨骼、肌腱或肌
肉。 • 某些部位的创面床上可以
压疮分期
• 在我国教科书和《医疗护理常规》第四版 • Shear分期将压疮分为4期 • 2007年，NPUAP讨论更新了更为详细的压疮分
期标准
NPUAP压疮的分期
25 July 2020 Coloplast Academy--Wound Management
—可疑深部组织损伤 —I期:病变仅累及表皮层 —II期:病变累及真皮层,未达皮下 —III期:病变累及皮肤全层，筋膜未损 —IV期:病变深及筋膜、肌肉和骨骼 —不可分期压疮
• 与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬 块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷
7
可疑深部组织损伤
入院时
入院第7d
• 对于肤色较黑的患者，可能难以发现深组织损伤。
• 即便采用了最佳的治疗，创面也会迅速进展，暴露出其它
的组织层。
ห้องสมุดไป่ตู้
• 特别说明：可疑深部的组织损伤必须在完成清创后才能准 确分期。
情况） ➢ 全身支持治疗 ☺ 潜在性疾病的治疗 ☺ 营养的补充 ☺ 抗感染措施
压疮的治疗原则
➢ 外科手术治疗： • 手术清创 • 手术植皮或皮瓣
• 翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！ • 伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受
压！
压疮的治疗
➢ 目的： • 保护 • 吸收 • 清创 • 防感染
• 全层伤口，失去全层皮肤组织 • 溃疡底部的被腐烂（黄色、褐
色、灰色或棕色）和（或）焦 痂（褐色、棕色或灰色）覆盖。
不可分期的压疮----深度未知
• 只有去除足够多的腐肉或 焦痂，暴露出伤口床的底 部，才能准确评估压疮的 真正深度、确定分期
• 足跟处稳定的焦痂（干的、 黏附紧密的、完整但没有 发红或者波动感）可以作 为人体自然的（生物学的） 覆盖而不需去除。
可疑深部组织损伤
5天后
13天后
I期压疮：非消褪性红斑
25 July 2020 Coloplast Academy--Wound Management
—I期:病变仅累及表皮层
—表现为不能消褪的皮肤红斑，但皮肤仍保持完整。
10
I期压疮：非消褪性红斑
进一步描述： •“与邻近组织相比，该部位 可能会出现疼痛、变硬、变软、 发热或变冷现象。 •对于肤色较黑的患者，很难 识别出I期表现;可能没有明显 的苍白改变，但其颜色可以与 周围部位不同;可以指定为“危 险”人群（风险的征兆）.
• 住院老年人，发生率为 10％－15％
• 在急救医院，患病率为 17.4％
• 压疮在医院的发生率为3％－14％
2
压疮最新定义
• 2007年，美国国家压疮专家组(NPUAP)将压疮的定义又 更新为：
• 压疮是"皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导 致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆 突处。有很多相关因素或影响因素与压疮有关，但这些因 素对压疮发生的重要性仍有待于探索。”
II期: 部分皮肤丧失
• 表皮及部分真皮组织缺失， 可以表现为浅表的开放性溃 疡伴创面床发红，但无腐肉。
• 也可以表现为完好/溃破的充 满血清的水泡。
水泡
浅表溃疡
II期: 部分皮肤丧失
水泡
I期和II期
• 进一步描述:表现为干燥的浅表溃疡，不伴有腐肉或擦伤。
• 这一阶段的状况应该与皮肤撕裂、胶带损伤、会阴部皮炎、浸 渍或表皮脱落相区别。
25 July 2020 Coloplast Academy--Wound Management
压疮的分期说明
• 1、仅适用于压疮分期，不能确定是压疮的就不要分 期。
• 2、仅界定组织损伤的深度，不预示愈后情况 • 3、降级评分不合理，Ⅰ期Ⅱ期可复原，Ⅲ期Ⅳ期不
可复原， • 4、Ⅲ期Ⅳ期压疮不可能经过治疗后变成Ⅰ期Ⅱ期压
I II III VI
表皮层 真皮层
皮下组织 筋膜及肌肉 骨骼
5
压疮分期
I期
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
不可分期
疑似深部组织损伤
25 July 2020 Coloplast Academy--Wound Management
可疑深部组织损伤
• 骨隆突处局部皮肤外观完整，但深部组织已存在损伤，可 出现皮肤颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱