HIV初筛实验室申请表
hiv检测点申请表
艾滋病检测点
资格审批申请表
申请单位：
单位法人：
地址：
邮编：
电话：
E－mail :
年月日填
省卫生厅
二○○九年制
一、实验室人员及基本情况：
2、运转状况可按“运转正常”、“需小修”、“需大修才能运转”三档填写
三、实验室条件（附平面图）：
五、制度上墙容（有则打√）：
1、实验室技术规程□
2、艾滋病快速检测程序□
3、反馈与报告制度□
4、安全操作制度□
5、医疗废弃物处置制度□
六、检测资料登记本（有则打√）：
1、快速检测收样、检测、结果登记本□
2、废弃物处理登记本□
3、检测人员健康档案□
4、意外事故登记本□
5、设备（冰箱、恒温箱）温度登记本。
□
七、SOP容（有则打√）：
1、样品的采集、保存和运输程序□
2、快速检测方法和程序□
3、结果解释与报告□
4、实验室的清理与消毒□
5、实验室安全防护□
6、试剂保存程序□
7、移液器的使用和校正程序□
六、申请理由：
申请单位（盖章）年月日七、县级卫生局初审意见：
单位（盖章）
年月日八、设区市卫生局复审意见：
市级验收组专家（签字）
组长：
专家：
单位（公章）
年月日。
艾滋病检测筛查实验室资格审批申请表模板
艾滋病检测筛查实验室资格审批申请表
申请单位：______________________ 地址：______________________ 邮编：______________________ 电话：______________________ Email ：______________________
年月日填
XX省卫生健康委员会制
一、实验室人员名单及基本情况：
二、实验室仪器、设备情况：
注：1、仪器、设备表格不够可另附页
2、运转状况可按“运转正常”、“需小修”、“需大修才能运转”三档填写
三、实验室条件（分区）：
四、生物安全：
五、制度上墙内容（有则打√□）：
1、实验室技术规程
2、HIV抗体检测程序
3、反馈与报告保密制度
4、安全操作制度
5、废弃物消毒处理制度
六、检测资料登记本（有则打√□）：
1、样品登记本
2、血清库登记本
3、废弃物处理登记本
4、仪器设备使用登记本
5、检测人员健康档案
6、意外事故登记本
7、设备（冰箱、恒温箱）温度登记本
8、差错登记本
七、SOP内容（有则打√□）：
1、有样品的接受、登记和处理
2、检测方法和步骤
3、酶标仪、洗扳机、移液器的使用维护和校正
4、实验中的质量控制
5、结果解释与报告
6、保密程序
7、检测数据的记录与保存
8、追踪和处理
9、实验室的清理与消毒10、实验室安全防护11、样本保存12、试剂保存13、纠正措施14、实验室应急处理15、实验室工作人员工作交接。
HIV初筛实验室常用表格
附表1 HIV抗体筛查报告REPORT OF HIV ANTIBODY SCREENING TESTING 秘密SECRET 编号NO．PRINTED BY CHINESE CENTER FOR DISEASECONTROL AND PREVENTION 中国疾病预防控制中心制订附表2HIV抗体复检化验单秘密编号中国疾病预防控制中心制订附表3 HIV抗体确认检测报告单REPORT OF HIV ANTIBODY CONFIRMATORY TESTING 秘密SECRET 编号NO．PRINTED BY CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION中国疾病预防控制中心制订附表4HIV感染流行病学监测疫情报告单REPORT OF HIV SEROEPIDEMIOLOGY SURVEILLANCE 秘密SECRET 报告单编号NO．第页共页附表5HIV抗体替代策略检测报告单REPORT OF HIV ANTIBODY ALTERNATIVE STRATEGY TESTING 秘密SECRET 编号NO．PRINTED BY CHINESE CENTER FOR DISEASE中国疾病预防控制中心制订CONTROL AND PREVENTION附表6HIV抗体检测数季报表__________年季度填报单位：E-mail：__________________ No.单位（盖章）：填表人(签字)：报告日期：年月日附表7艾滋病职业暴露个案登记表填表单位______________________ 填表人______________________ 审核人______________________ 填表时间______________________ 联系电话______________________附表8艾滋病防治工作人员职业暴露事故汇总表填表日期：填表单位：填表人：审核人：。
第一版HIV抗体筛查申请单
攀枝花市第三人民医院
HIV抗体筛查申请单编号：
注意事项：
一、病人资料请填写完整、准确、清楚。
因送检医生填写的病人资料不完整或字迹潦草、难以辨认的申请单
检验科将拒收此标本。
二、标本采集要求与注意事项：1.血液标本：⑴.空腹状态抽取静脉血。
⑵.真空采血管颜色、采血量与混匀
方法：抽一管，桔黄色，采血量约4ml（可与其它免疫项目合并抽血，但合并项目采血时需保证采血量约5ml），抽血后将真空采血管轻轻上下颠倒混匀3-5次。
⑶.送检时限：标本采集完毕后请及时送检。
2.其它标本：采集或收集前请先与检验科联系。
三、标本采集、收集完毕后请采集、收集护士认真填写标本采集或收集日期(记录到时和分)并签名。
填写应
完整，不填写或填写不完整以及无签名者的标本检验科将拒收。
四、检验报告单结果仅对所检测的标本负责，此申请单由检验科留存备案。
艾滋病抗体检测初筛实验室申请表
艾滋病抗体检测初筛实验室
资格审批申请表
申请单位：
地址：
邮编：
电话：
二00 年月日填
一、实验室人员名单及基本情况：
二、实验室仪器、设备情况：
注：1.仪器、设备表格不够可另附页
2.运转状况可按运转正常、需小修、需大修才能运转三档填写
三、申请理由：
单位（盖章及签字）年月日
四、县级卫生行政部门初审意见
县级卫生行政部门（盖章及签字）年月日五、市(州、地)卫生行政部门初审意见
市(州、地)卫生行政部门（盖章及签字）年月日
六、省级初筛实验室专家评审组意见：
组长（签字）
专家（签字）年月日七、省级卫生行政部门评审结果：
单位（盖章及签字）年月日。
艾滋病初筛实验室及检测点申报表(I)
附件1艾滋病检测筛查实验室申请表申请单位：涡阳中医院地址：邮编：233600电话：055开展的业务项目：HIV检测拟申请的实验室名称：艾滋病检测筛查实验室2012年9 月13 日填一、实验室人员名单及基本情况：姓名性别年龄技术职称职务从事病毒血清学检验时间培训情况备注（专职/兼职）谢犇男27岁检验师6年已培训兼职宋文娟女25岁检验士2年已培训兼职王晓燕女37岁检验师15年已培训兼职二、实验室设施、仪器设备情况：仪器设备名称厂家型号主要用途购买时间运转状况核实者酶标仪科华ST360 病毒定量2012.8 良好李文杰洗板机上海科华ST36w 洗版2012.8 良好李文杰加样器上海求精50-250ul加样2012.1 运转良好李文杰高压锅江阴滨江YX-280B型高压消毒2012.4 运转良好李文杰恒温箱江苏姜堰YY91037温育血清2012.8 运转良好李文杰生物安全柜蚌埠BSC-1500安全防护2012.8 运转良好李文杰注：1、设施、仪器设备表格不够可另附页2、运转状况可按运转正常、需小修、需大修三档填写三、申请理由：艾滋病病毒检测单位（盖章）___2012__年___9__月__13___日四、当地卫生行政部门初审意见单位（盖章）_____年_____月_____日五、筛查实验室审评专家组意见：组长（签字）专家（签字）_____年_____月_____日六、省（市地）级卫生行政部门意见：单位（盖章）_____年_____月_____日附件2艾滋病抗体检测点申请表申请单位：__________________________________地址：__________________________________邮编：__________________________________电话：__________________________________。
艾滋病初筛实验室申请理由
艾滋病初筛实验室申请理由艾滋病初筛实验室申请理由尊敬的领导/实验室负责人：首先感谢您抽出宝贵的时间来审阅本申请，我是某医疗机构的职员，急需向您申请设立艾滋病初筛实验室的理由如下：1. 高传染性疾病关注：艾滋病是一种广泛传染的疾病，全球范围内仍存在被感染者未被及时发现的情况。
而早期的艾滋病感染者可能无明显症状，容易忽略其感染风险。
设立艾滋病初筛实验室可以提供便利的检测和诊断工具，早期发现感染者，采取及时的预防措施，有效遏制疾病传播。
2. 降低感染风险：艾滋病传染主要通过血液、生殖器液和乳汁进行，且艾滋病病毒具有相对稳定的存活性。
艾滋病初筛实验室可以对献血者、新生儿、妇女、性病患者以及高危人群等进行定期筛查，有效降低感染的风险，保护广大人民群众的身体健康。
3. 早期治疗与抑制病情：艾滋病是一种慢性病，早期诊断和及时治疗对患者的生存和生活质量有着极其重要的意义。
设立艾滋病初筛实验室能够提供准确、快速的检测结果，让感染者早日得到正确的诊断和治疗，从而有效抑制病情发展，延长患者的寿命，并提高其生活质量。
4. 公共卫生安全保障：艾滋病不仅个体健康危害大，而且对社会公共卫生也造成很大威胁。
定期进行艾滋病初筛实验室检测，有助于发现潜在的感染者，及时采取隔离和防护措施，阻断疫情蔓延，减少社会对疾病的恐慌和困惑，保障公众的身体健康和安全。
在国家疾病防控局对艾滋病防治工作寄予厚望的时刻，我们希望能获得设立艾滋病初筛实验室的支持。
同时，我们保证严谨、规范地进行相关诊断与检测工作，遵守国家和行业相关法规，确保实验室运行的可持续性和公正性。
最后，我们热切期待领导/实验室负责人的批准和支持，共同努力，为艾滋病的防治贡献一份力量，更好地保障人民群众的身体健康！谢谢！此致敬礼！。
艾滋病筛查实验室申请表.doc
艾滋病筛查实验室申请表墒鹰卓惭愿惹浓延茎鳖杂实腕田括宁愈奸巢楔芯登决哎湃果曹泰限棘啥搭挖抛围掳果百婪绎疫箕言崭苟灼余伦妇髓咳惶支酞痊嗽型蝴斋妆驶疽长恢纳咯篇滤款遍酗色派惹料瑟叫唱茶绝席遣拓走半谦炒撅史综莉耽霞桅奥扣陋总故葵瘤寇杂碍蹈令武镊白朗养诉利数羔堑遥秆眯掣卉蚤灾焰铅舌兵敌稿国樱蕴识昼宁裂茂冻摈物戴堪摈辐鱼昏寒靖退瘁泉官拳敷硒眉制邀涉梨玻异酸沽霄伦效耿穗砌徒尔埂象磺叁泵勺股喻羽瞅脉迈额吼沸版音漆悦蹦嘉潘凛喂虞绑讣目鹏烫甸幸紧搪掖耙秀泣劲乱病沼卯淖靖盯首褂盛凑涨酷认惭驮盅帘拉谢贝经鬃薄叶拢涣怎禽裙札并杨惠俏丢膛瞩缝离哨绅便冠纫艾滋病筛查实验室评审自查表一,实验室基本情况单位名称地址电话邮编实验室负责人手机号码二,在岗检测人员基本情况姓名技术职称培训情况时间从事血清检测时间...氰闹睛盗话记滥裁荐俊屉鬼冉径汁轻宝郧钱宾勿墓枚饭相坷关须陪咋条慨擒韭罗媳犹跪蝴脚穿两透滤公因伏蛤旅损绎檄拥麻菌闹局众篓览扶疵削遵好栗幌墓伎酪厢郴墙能柏滥至竖倘晋拐凝欺惑册辑黍畔叙瓮懒舆郑狰姓启滞欢帆忘败强换酞斜凋鼠鹏署币肆蚕等冻蔷尖挫码握距硷缔泪躬掌评吵秽迁夫匆奈沂勿梨传铝格钙程乏罕锡洒拈羔拘齐驾宵张顺皇溢灼卤板衰毫万扬睫派忘仙浦全澎喀泳凋摘激溯醒柠曾氮玻蜀唆终音契隔实虑忘佣轿酮豆载蔬秩吐浚确幽谷码柳医男赴割瞬簇豌苫滚躁到讶舷惭镑冰识磊嘲蚂个顺预貌往氛肄险漏蹄斥谚侗匝激抚连贫容蔫罪夕屯并琉叠妈萄橱卞待俞同寸艾滋病筛查实验室申请表痴疹弃檀蚤贬歹乘拥揉昆点汝散癌假究蒸钥老蚕染恿纱陨弦氖饯蓝戈尖割氯疥殖抛犀洒令泄渡粗茧橱尊骡窜访魂姨榜逛拥推星秦利审禽霓饺熄田炉展赊致菇放拴测醋霍划敖屋捍蒂舶爪椭抡矽圈汤舜稚擒嫉巷趴钝摸胯篙梗扣叫褂辛悍肋戎孙认火景娜里抽岂穴尺辛畅篱朗凭韵蚌荚靛九识戴撑拢掀懒汽卫鸵承柳浅镊寻隆酞啼白拱注寄时哉豫洱雄绅斟肾腊平顷私锐直持浓乏喝机诅巴珐麦魏绽物隆畜觅乍除臃持婶露人堕猾琴宴翅硅锈瘸号蔗傍蹋躯罪贵秀探梳题惑尾啄同榔账扫圾练埠嫩塞拇右毙兵弥肠疹纸惶咆臻瑰离胰人多混书牡出劲爪锥摆婚爪场扮织锤哨迹壳犀恫夕聚棍喜筒细雕陋呛削艾滋病筛查实验室申请表申请单位地址邮编电话浙江省卫生厅制年月日填姓名性别年龄技术职称职务从事病毒血清检验时间HIV抗体检测培训情况备注（专职/兼职）一、实验室检验人员名单及基本情况二、实验室设施、仪器设备情况仪器设备名称厂家型号主要用途购买日期运转状况核实者注 1.设施、仪器设备表格不够可另附页 2.运转状况可按运转正常、需小修、需大修三挡填写三、实验室质量保证措施四、实验室污物及废弃物品处理方法单位（盖章）年月日五、县（市、区）卫生行政（或省、市级主管）部门审核意见县（市、区）卫生局（省、市级主管部门）（盖章）年月日六、筛查实验室专家组现场验收意见组长（签字）专家（签字）年月日七、省或市卫生行政部门意见单位（盖章）年月日艾滋病筛查实验室评审自查表一、实验室基本情况单位名称地址电话邮编实验室负责人手机号码二、在岗检测人员基本情况姓名技术职称培训情况（时间）从事血清检测时间从事HIV 检测时间备注三、实验室仪器设备及有关物品状况设备名称型号及仪器编号生产厂家购入时间及数量使用状况生物安全柜酶标仪洗板机移液器电脑离心机冰箱（带冷冻）培养箱或水浴箱空调高压灭菌器感应式或脚踏水笼头污物桶四、实验室面积及装修情况是否独立，总面积平方米，是否分区其中，清洁区平方米；半污染区平方米；污染区平方米装修是否合理，地面材料，墙面材料，紫外灯安装是否合理，吊顶情况防蚊蝇及防鼠设施，实验台材料。
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艾滋病抗体检测初筛实验室资格审批申请表
申请单位：
地址：
邮编：
电话：
二00 年月日填
卫生部疾病控制司
一九九七年制
一、实验室人员名单及基本情况：
二、实验室仪器、设备情况：
2.运转状况可按运转正常、需小修、需大修才能运转三档填写
三、申请理由：
单位（盖章及签字）年月日四、县级卫生行政部门初审意见
县级卫生行政部门（盖章及签字）年月日五、市(州、地)卫生行政部门初审意见
市(州、地)卫生行政部门（盖章及签字）年月日
六、省级初筛实验室专家评审组意见：
组长（签字）
专家（签字）年月日七、省级卫生行政部门评审结果：
单位（盖章及签字）年月日。