出院随访综合服务在慢性乙肝治疗中实践
出院患者随访实施方案
出院患者随访实施方案随访是医院对出院患者的一项重要工作，通过随访可以及时了解患者的康复情况，帮助患者更好地适应社会生活，预防并发症的发生。
为了更好地实施出院患者随访工作，我们制定了以下随访实施方案。
一、随访对象确定。
出院患者随访的对象主要包括完成治疗出院的患者，特别是那些有慢性病史或需要长期康复的患者。
在患者出院前，医护人员应当与患者进行沟通，确定是否愿意接受随访，并取得患者的联系方式。
二、随访周期安排。
针对不同类型的患者，我们将制定不同的随访周期。
一般来说，对于一般性疾病的患者，我们将在出院后第一周、第一月、第三月进行电话随访；对于慢性病患者或需要长期康复的患者，我们将在出院后第一周、第一月、第三月、第六月进行电话随访，并在第六月后转为定期上门随访。
三、随访内容安排。
1. 电话随访内容。
电话随访主要包括询问患者的身体恢复情况、用药情况、饮食起居情况等，同时对患者出现的不适症状进行了解和指导，鼓励患者遵医嘱进行康复锻炼。
2. 上门随访内容。
上门随访主要包括对患者的身体状况进行全面的观察和评估，了解患者的生活状况和康复情况，指导患者进行康复锻炼，并对患者的家庭成员进行相关的健康宣教。
四、随访记录和管理。
在随访过程中，医护人员应当认真记录患者的相关信息，包括患者的身体状况、用药情况、生活习惯等，并及时将记录整理归档。
对于需要重点关注的患者，应当建立个案档案，定期进行跟踪随访。
五、随访效果评估。
为了评估随访工作的效果，我们将定期进行随访效果评估。
通过对随访工作的评估，及时发现工作中存在的问题，并及时调整和改进工作方案，提高随访工作的质量和效率。
六、随访工作人员培训。
为了保证随访工作的质量，我们将对随访工作人员进行相关培训，包括随访技巧、沟通技巧、康复知识等方面的培训，提高随访工作人员的综合素质和专业水平。
通过以上随访实施方案的制定和实施，我们将能够更好地关心和帮助出院患者，促进患者的康复和健康，为患者的家庭和社会健康做出贡献。
随访内容慢性肝炎患者长期管理
血清肌酐和肌酸激酶激酶等指标。 如条件允许，治疗前后最好行肝 穿刺穿刺检查。
每年需要做B超或CT等了解肝纤维化程
医—不规范用药危害深
医—不规范用药危害深
•冒然停药 •核苷类似物需要长期使用，疗程不确定。患者在用药 前要有的充分的思想准备。冒然停药不仅有引起肝炎复 发的可能，更重要的是复发后病情会加重，治疗会更棘 手。如果确实因特殊原因导致治疗难以为继，必须在专 科医生的指导下停药，停药后必须密切观察，出现问题 及时处理。有腹水和黄疸的肝硬化患者需终身服药。
30
60
90
120
150
180
随访 (月) Yuen MF, et al. Gut. 2005;54:1610-1614
6
HBV DNA高载量是肝硬化发生的 重要相关因素
1.0×106cps/ml
1.0-9.9×105cps/ml
1.0-9.9×104cps/ml 300-9.9×103cps/ml
• PEG-IFN – PEG-IFN a2a – PEG-IFN a2b
• 核苷(酸)类似物 – 拉米夫定 – 阿德福韦酯 – 恩替卡韦 – 替比夫定 – 替诺福韦（即将 上市）
医—慢乙肝抗病毒药物选择的原则和策略
对年青的HBeAg（+）的初治患者，首选干扰素治疗 选用核苷（酸）类药物的初治患者可选择
300cps/ml
§ N=3,774; p value for log-rank test, <0.001 9/4/2019
Chen CJ et al JAMA 2006;295:65 Iloeje U et al Gastroenterology 2006,130:678-686
7
全程优质护理服务对慢性乙型肝炎患者治疗影响论文
全程优质护理服务对慢性乙型肝炎患者治疗的影响【摘要】目的分析和研究全程优质护理服务对慢性乙型肝炎患者治疗的影响。
方法我们选取2010年2月——2012年2月慢性的乙型肝炎患者124例，将其按双盲随机方法分为两组，观察组62例与对照组62例。
对照组患者给予常规护理，观察组患者给予全程优质护理，两组患者治疗结束后，将其效果进行对比。
结果观察组患者的转氨酶检测值降至正常的时间、患者住院天数均低于对照组（p005），相关数据与资料具有可比性。
12 护理方法121 对照组患者给予常规护理。
122 观察组患者给予全程优质护理，具体方法为：①心理疏导：患者入院后，护理人员要主动与其沟通，向患者介绍医院的环境与设施，缓解患者紧张的不良心理，定期组织患者及其家属学习疾病相关的知识，提高其知晓度，使他们了解乙型肝炎疾病的发生和发展以及转归的过程，消除患者的思想顾虑，树立战胜疾病的信心。
②消毒隔离：乙型肝炎病毒的主要传播途径为母婴垂直传播、性传播、血液传播等[2]，患者免疫功能均较低，发生医院感染的机率相对较高，所以要做好消毒、隔离的工作，张贴消毒的宣传画，在洗手间与病房配备消毒液，每天定时消毒，患者出院时给予终末消毒，同时要向患者做好解释的工作，使其明白隔离、控制、预防等措施是为保护患者，不要将其看成歧视。
③营养支持：指导患者食用高维生素、高热量、高蛋白的食物，以清淡、易于消化的食物为主，应少量多餐，在此基础上配合药膳，以健脾开胃、清热解毒、滋补肝肾作为辅助的治疗，提高患者的免疫力[3]。
④用药指导：患者因治疗的时间较长，在治疗的过程中会出现病毒变异、肝功能波动、停药后反跳等情况，所以护理人员应指导患者在同一时间服用药物，避免漏服，向其讲解用药后可能出现的不良反应以及处理的方法等。
⑤出院随访：患者出院后还需要继续抗病毒治疗，所以当患者出院时护理人员要做好用药指导，并向患者说明用药治疗的必要性以及用药原则，让其规律生活，保持情绪稳定等，每月对患者随访一次，保证用药的安全。
慢病随访小结
慢病随访小结
慢病随访小结
根据对患者进行的慢病随访，我对患者的病情、治疗效果和生活习惯进行了综合评估和总结如下：
患者是一名慢性疼痛患者，主要症状为腰椎间盘突出所致的腰腿疼痛。
经过多次随访，患者主动配合治疗，坚持药物治疗和腰椎牵引康复训练。
在随访中，患者症状有所改善，疼痛减轻，能够正常行走。
从治疗效果来看，患者在本次随访周期内症状有所改善。
通过药物治疗，患者的疼痛得到了缓解，能够正常休息和睡眠，精神状态良好。
腰椎牵引康复训练的进行使得患者腰腿的力量有所恢复，行走时能够减轻过度负荷对腰椎的压力，使疼痛得到缓解。
在日常生活中，患者自觉注意力休息和作息规律，尽量避免长时间保持同一姿势对腰椎的压迫，保持良好的工作和生活习惯，并且适当运动，保持合理的体重。
在随访过程中，我与患者建立了良好的医患关系，与患者进行了深入的交谈和沟通，积极解答患者的疑问和不安。
同时，我也为患者提供了专业的指导和建议，使患者对疾病有了更深入的了解，并且为患者提供了精神上的支持。
结合以上综合评估，我给出以下建议：
1. 继续保持药物治疗，按医嘱规律使用药物，不要随意停药。
2. 持续进行腰椎牵引康复训练，加强腰腿的肌力，预防疼痛的发作。
3. 保持良好的生活习惯，注意力休息和作息规律，避免长时间保持同一姿势对腰椎的过度压迫。
4. 适度运动，增强体质，预防慢性疼痛的发作。
5. 定期复诊，检查病情的变化，及时调整治疗方案。
总的来说，通过本次慢病随访，患者的病情得到了有效控制和改善。
我将继续关注患者的病情变化，帮助患者做好疾病的管理和治疗，提高生活质量。
出院患者随访总结范文
一、背景随着医疗技术的不断发展，出院患者的健康管理越来越受到重视。
为了提高出院患者的生活质量，预防疾病复发，我院开展了出院患者随访工作。
现将我院出院患者随访工作总结如下。
二、随访目的1. 了解出院患者的生活状况、病情变化及康复进展；2. 提供针对性的健康指导，预防疾病复发；3. 及时发现患者存在的问题，调整治疗方案；4. 提高患者对医院的满意度。
三、随访方法1. 建立出院患者随访档案，详细记录患者的基本信息、病情、治疗方案、出院后用药情况等；2. 采用电话、短信、微信等方式进行随访，了解患者的病情及生活状况；3. 定期组织上门走访，对患者进行面对面交流，提供个性化健康指导；4. 建立患者微信群，方便患者咨询、交流。
四、随访内容1. 患者病情变化：了解患者出院后的病情变化，包括症状、体征等；2. 用药情况：了解患者出院后的用药情况，确保患者按医嘱用药；3. 生活习惯：了解患者的生活习惯，指导患者养成良好的生活习惯；4. 康复锻炼：指导患者进行康复锻炼，提高生活质量；5. 心理状况：了解患者的心理状况，提供心理支持。
五、随访结果1. 出院患者对随访工作的满意度较高，认为随访有助于提高生活质量，预防疾病复发；2. 通过随访，发现部分患者存在病情复发、用药不规范等问题，已及时调整治疗方案；3. 部分患者对康复锻炼、生活习惯等方面的指导需求较高，已给予相应指导；4. 随访过程中，发现患者普遍存在心理压力，已给予心理支持。
六、经验与建议1. 加强出院患者随访工作的宣传，提高患者对随访工作的认识；2. 建立完善的随访制度，明确随访内容、时间、方式等；3. 加强随访人员培训，提高随访质量；4. 利用信息化手段，提高随访效率；5. 加强与患者沟通，了解患者需求，提供个性化服务。
总之，出院患者随访工作对于提高患者生活质量、预防疾病复发具有重要意义。
我院将继续加强随访工作，为患者提供优质的健康管理服务。
病人出院后医院电话随访项目计划
病人出院后医院电话随访项目计划病人出院后医院电话随访项目计划病人出院后医院电话随访项目计划一、出院后电话随访的目的1、提高医院服务的层次：相当于医院的“售后服务”，完善医院的“服务环”；2、医院信息收集：在随访过程中收集病人对医院运行环节中的意见，作为医院工作改进的依据之一。
3、稳定客户病人群：通过电话随访，提升医院的服务效果，使病人成为邵逸夫医院的忠实的“客户”。
二、实施方法1、以点带面，最后全面铺开：出院后电话随访先在部分楼层、部分病人中实行。
目前在神经内科、头颈外科、普外科中试点进行。
2、病种选择：神经内科――脑中风病人；头颈外科――甲状腺术后；普外科――LC术后。
3、进行回访表格设计。
-找4、具体开展：由护士确定需出院后回访的病人，登记病人信息，确定电话回访的日期及电话中需要了解的疾病康复问题。
一周安排1次集中进行电话回访。
5、每月进行回访资料的分析和反馈。
以书面形式递交医院管理部门作为医院流程或者质量改进的依据。
三、电话回访中需要注意的事项1、医疗安全尺度的把握：电话回访的'主要目的是给患者带去医院的问候，而非远程的医疗。
回答患者医疗上的问题需慎重，避免简单的判断和随意指导；2、实施者的规范把握：因为致电者代表着医院，电话用语必须得体灵活，应对意外问题从容大方，给患者留下美好的印象；四、电话回访的用语规范初定电话回访是医院服务的延伸，访问者代表了医院，因此，用语及访问内容、程序必须遵循一定的规范，以体现医院服务的标准化。
一般而言，电话回访需遵循以下规则：1、接通电话后，先确认病人身份，再自我介绍，说明致电的目的。
例：您好，请问您是XXX吗？我是邵逸夫医院的护士XXX，这次给您电话是对您的出院回访。
2、根据病人不同情况询问病人出院后的疾病康复情况，给于适当的指导。
在回答病人的问题时如果你无法确认或你认为非正常的情况，建议病人就诊。
需要定期复诊的病人，给于提醒。
3、通话结束，询问病人此次住院有无意见及建议，并对病人的配合治疗表示感谢。
慢性病随访系统的设计与实现
慢性病随访系统的设计与实现随着社会生活节奏加快、饮食结构改变、生活方式不规律等原因，慢性病的发病率逐年上升，对人们的健康带来了很大威胁。
针对这个问题，建立一套完整的慢性病随访系统，是改善人类健康的一项重要措施。
下面将详细介绍慢性病随访系统的设计与实现。
一、需求分析：首先，我们需确定设计和实现慢性病随访系统的目的和需求，以此作为系统设计的基础。
在需求分析中，我们应该重点考虑以下方面：1）对患者的个人信息的一些基本数据的收集，如患者的躯体数据、生活指导、用药指导、分诊等等的相关信息；2）对患者专家的基本情况的收集，并对专家的数据进行统计分析；3）在患者随访过程中，提供随访计划的制定与管理，实现对随访计划的自动管理和指导；4）通过患者的随访结果和数据，来反应患者的实际情况；5）通过患者随访系统的设计和实现，让专家和患者更好地沟通，更好地反馈病情，以达到更快有效地治疗。
二、技术选用：在设计实现慢性病随访系统所选用的技术，是系统的基础和保障。
针对慢性病随访系统的设计和实现，我们应该重点考虑以下方面：1）数据库的选用：为了实现对患者的随访数据的存储和管理，我们需要建立一个可靠、高性能的数据库，选择合适的数据库管理系统，以保障系统的稳定运行。
2）开发技术的选用：选择与所建立的数据库相匹配的开发工具，以便更好地连接数据库，方便开发人员进行软件的开发。
3）结构设计的选用：在慢性病随访系统的设计和实现过程中，应该选用适合系统独特需求的结构设计，以保证系统能够稳定、高效地运行。
三、用户界面：慢性病随访系统的设计和实现，需要考虑用户的方便和易用性。
通过设计用户友好的界面，可以让专家和患者更方便地操作和使用，提高系统的使用率和效率。
系统设计应该重点考虑以下方面：1）界面设计应该符合用户的视觉感受，布局和排版合理，颜色搭配和谐，功能明确；2）在界面设计中，要合理分配不同用户的权限，防止未授权的用户对系统造成损害；3）在患者数据的收集、统计和分析过程中，要为用户提供易于阅读和理解的结果，更好地反馈病情。
慢病随访工作计划
千里之行，始于足下。
慢病随访工作方案慢病随访工作方案一、慢病随访工作的目标和意义慢性病（慢病）是指病程较长，进展较缓慢的疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等。
慢病随访工作是指通过定期的随访，对慢病患者进行病情监测和健康指导，供应共性化的医疗和行为干预，以达到把握病情、减轻病痛、提高生活质量的目的。
慢病随访工作的目标主要有三个方面：1. 把握病情：通过随访，跟踪慢病患者的病情变化，准时调整病情把握方案，使患者的各项指标保持在正常范围内，防止病情进一步恶化。
2. 减轻病痛：通过随访，准时把握患者的身体状况和心理需求，供应共性化的医疗和心理支持，减轻患者的病痛，提高生活质量。
3. 提高自我管理力量：通过随访，指导患者合理使用药物，把握饮食和运动，培育良好的生活习惯，提高患者的自我管理力量，削减病情的波动。
二、慢病随访工作的内容和方法1. 内容：（1）病情评估：通过询问患者的主诉、病史和体征等，了解患者的病情变化，评估病情的稳定性和把握程度。
第1页/共3页锲而不舍，金石可镂。
（2）健康指导：依据患者的病情和需求，向患者供应共性化的健康指导，包括饮食、运动、心理等方面。
同时，监测患者的生活方式和行为习惯，订正不良的生活方式，培育良好的生活习惯。
（3）药物管理：对患者进行药物管理，包括合理使用药物、遵循用药规范、了解药物的副作用和禁忌症等。
（4）疾病教育：向患者介绍疾病的相关学问，包括病因、发病机制、预防和处理方法等，提高患者的疾病认知水平和自我管理力量。
2. 方法：（1）电话随访：接受电话随访的方式，定期联系患者，了解其病情变化和生活状况，供应健康指导和药物管理。
（2）面对面随访：定期面对面随访患者，通过询问和体格检查等方法，了解患者的病情和健康需求，并供应相应的健康指导和药物管理。
（3）互联网随访：利用互联网和移动应用平台，建立患者的个人健康档案，通过在线问卷调查、健康教育、药物提示等方式，进行随访和健康管理。
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出院随访综合服务在慢性乙肝治疗中的实践
【摘要】为提高慢乙肝治疗疗效，改善病人满意度，建立慢乙肝治疗出院随访综合服务，为出院病人提供专业的后续治疗服务。
2012年5月2日设立随访服务小组，制订一系列工作方法，明确小组成员工作内容，为慢乙肝病人提供电话随访、电话咨询、现场咨询、上门服务、心理疏导等多种服务方式。
至2013年4月30日，随访小组完成上门服务34次、电话咨询3756次，现场咨询56次。
与2011年1月至2011年12月期间入住我科病人相比，治疗依从性（71.5% vs. 86.4%）、满意度（85.8% vs. 92.4%）、住院期间死亡率（12.3% vs. 7.0%）得到明显改善，两组差异具有统计学意义（p﹤0.05）。
因此，开展出院随访综合服务在慢性乙肝治疗中可以明显改善患者依从性，提高救治效果。
【关键词】随访；慢性乙型肝炎；病人依从性
中国是世界的“乙肝大国”，约有9300万慢性乙肝病毒携带者，其中约有2-3千万人为慢性乙肝患者。
目前，中国每年约有50多万人死于慢性乙肝导致的肝损害及肝癌。
乙肝病毒复制是慢性乙肝的根本病因，所以抗病毒治疗是对因治疗，犹如釜底抽薪，是慢乙肝治疗的关键。
为了达到慢乙肝的“长治久安”，我科尝试开展出院随访综合服务，通过建立信息化电子档案，制定个性化诊疗方案，提供“一对一”医疗护理服务，增加护患沟通，及时反馈病人信息，使病人获得相应的健康指导，充分体现医护人员对病人身心的关爱，使
病人积极配合治疗，做到合理调养，为减少疾病的复发有着重要的意义[1]。
通过出院患者随访，提高患者遵医行为，改善预后已经受到越来越多的重视[2]。
为进一步深化优质护理服务，提高满意度，自2012年5月开始，我科开展慢乙肝出院病人随访综合服务，在慢乙肝抗病毒治疗中取得显著成效。
现报告如下。
1 随访服务组岗位的设立
小组共由6名科内人员组成，其中医生3名，护士3名。
组长为科主任，副组长为护士长，小组包括1名主任医师、1名副主任医师、1名住院医师、1名副主任护师、1名主管护师、1名护师。
所选成员均为临床一线工作人员，具有5年及以上专科经验，具有较强的专业知识及良好的沟通能力。
组内设立1名秘书，主要负责信息化电子档案的管理。
2 工作方法
将2011年1月以来我科入住的慢乙肝患者60名的基本信息存入电子档案中，建立个性化诊疗方案，通过以下工作方式开展出院随访服务。
2.1每月初制定工作计划，落实宣传资料；定期召开小组成员会议，听取工作信息反馈，不断改进方案，及时总结归档，对于特别护理个案进行讨论，制定个性化服务。
2.2电话随访选取2011年1月以来入住我科并自愿参加出院随访服务的慢乙肝患者60名，随访服务小组成员主要分为3个小组，每小组有1名医生和1名护士组成，主要负责20名慢乙肝患者的
咨询服务。
小组成员通过电子档案了解病人在院期间的治疗情况及病情发展情况，根据病人情况制定个性化诊疗方案，定期督促病人复查，及时治疗，并解答病人的疑问。
2.3电话咨询设专线咨询电话，小组成员制作名片发送给病人，达到24小时接受咨询的条件。
为病人讲解目前进行的治疗方案，用药的注意事项，不良反应的处理，复查的项目及时间，饮食，睡眠等。
2.4现场咨询定于每周五下午14：00-18：00在医生办公室进行。
主要包括检查报告的解读及信息录取，以便随时更改治疗方案。
发放健康宣传资料，每月定期播放健康宣传片，要求病人家属尽量一起参与学习。
2.5健康知识维护宣传乙肝的传播途径，消除偏见。
培训正确生活习惯及饮食习惯，对未正规治疗的病人予以指导。
2.6上门护理服务住家较远，行动不方便的病人可提供上门服务。
内容包括：诊疗方案的更改、抽取血液样本化验、送抗病毒药物、干扰素的注射、提供健康咨询服务、发放健康宣传资料等。
2.7反馈建议与病人交流沟通，记录，整合。
开展小组会议，共同商讨，积极整改，逐步改进。
3 效果
至2013年4月30日，随访小组完成上门服务34次、电话咨询3756次，现场咨询56次。
与2011年1月至2011年12月期间入住我科病人相比，治疗依从性（71.5% vs. 86.4%）、满意度（85.8% vs.
92.4%）、住院期间死亡率（12.3% vs. 7.0%）得到明显改善，两组差异具有统计学意义（p﹤0.05），见表1。
4 讨论
4.1慢乙肝病人出院后接受随访服务的必要性及可行性
在治疗乙肝的过程中，通过的药物制剂来抑制病毒复制，并最终清除乙肝病毒是常用的方法之一，其中干扰素与核苷酸类似物是治疗慢性乙肝的两类常用抗病毒药物。
干扰素具有免疫调节和抗病毒作用，hbeag血清学转换率较高，治愈后复发概率低。
核苷酸类似物与干扰素相比抑制病毒作用较弱，但不良反应少而轻微，可口服给药。
但停药后易复发，因此须长期维持治疗，但长期应用可产生抗病毒耐药，使病毒突破及病情恶化。
事实上，两种药物的价格都是很昂贵的，对病人而言，耗费的时间和精力也是不可预计的。
使用抗病毒治疗中，慢乙肝病人大致可分为积极治疗及消极应对两大类。
对于电视传媒上铺天盖地的乙肝“包转阴”治疗广告，大部分病人选择走“捷径”，而这种做法往往给肝脏带来的损害是不可逆的。
电视宣传上一味的保肝治疗，势必对肝细胞造成更深的伤害。
没有达到治疗要求的病人盲目选择抗病毒治疗，达到治疗要求的病人没有选择最佳的治疗手段。
而另一类消极应对的病人部分是因为经济问题放弃治疗，一部分是害怕社会的歧视，不敢主动求医。
此种情况均需要医务人员的正确指导。
一直以来，因为出院后的慢乙肝病人得不到医护人员的正确指导，可出现放弃医院正规治疗而选择偏方疗法，有的病人因为害怕
抗病毒药物的副作用而随意停药，造成抗病毒耐药，致使病情恶化。
种种原因造成病人治疗依从性降低，大量研究表明，疾病和治疗知识水平与治疗依从性存在密切关系[3]，在临床护理工作中，希望提高患者的治疗依从性可通过改善患者的健康信念来帮助达成
目标[ 4] 。
而出院随访工作能做到改善患者院外的健康信念来达到提高治疗依从性的目的。
《亚太地区慢性乙型肝炎防治指南》中指出，在抗病毒治疗过程中，应至少每3个月监测1次alt、hbeag 或hbv dna。
出院随访工作可指导病人正确服药及根据病人不良反应更改治疗方案，达到最佳治疗目的。
邀请患者家属一起参与，通过乙肝传播途径的宣传，使患者获得社会支持，启动其家属、领导、同事、社区等社会力量，动员他们关心患者，消除歧视，妥善安排患者的工作、生活，帮助解决治疗费用，使患者心情愉悦地得到治疗[5]。
对于有生育计划的年轻女性病人，正确引导治疗，降低母婴传播几率，从某种程度上可起到减少乙肝病人数目的目的。
应用有经验的护理人员通过护理干预影响乙肝患者自我管理的
能力。
改善病人的生活方式，保持充足的睡眠，多卧床休息，保证肝脏内丰富的血容量，促进肝细胞再生和修复。
改善病人的饮食结构，教育患者戒烟戒酒，合理搭配食物。
对于抗病毒治疗结束的病人，很多病人因为缺乏指导而疏于后期监测，此时随访组员应指导病人头3个月内应当每月监测alt和hbv dna以发现早期复发，以后每3个月监测1次。
对于无应答的病人，
常存在自暴自弃的想法而拒绝治疗，此时随访组员应劝解病人不放弃，进行进一步的监测hbv标志物，以便识别延迟应答和在有指征时重新治疗。
因此，开展出院随访综合服务在慢性乙肝治疗中可以明显改善患者依从性，提高救治效果。
4.2需改进的内容
在整个随访活动中，由于参与者都是临床一线工作人员，临床工作繁忙时，存在随访工作偶尔中断的时候，多数需要病人自己主动参与，主动沟通。
依从性较差的病人存在治疗中断的情况，反而耗费了随访工作人员的时间，给治疗带来难度。
希望在今后的工作具有更多的人力资源继续跟进病人的治疗。
由于长效干扰素及核苷类抗病毒药物价格昂贵，乙肝治疗疗程长，对于大多数病人存在治疗费用过高，无力承担，而治疗中断的情况。
医护人员应该寻求更多的医疗资源，使用同等效价国产药物，制定最佳的治疗方案，使更多病人能够持续治疗。
提供延续护理服务可提高医院服务质量、提高治疗效果、帮助解决出院病人的健康问题，一定程度上降低病人返院率、缩短住院天数、降低医疗费用，降低交叉感染几率，使病人身心得到满足，提高病人满意度，适应目前医改提出的改革完善医保支付制度的举措。
启动社区医疗资源，通过临床授课、网络教学、亲临指导、提供技术指导等多方面，培训社区医生及护士，为病人提供延续护理服务，缓解医院看病压力，为病人提供便利。
参考文献：
[1] 张艳平，贾纯丽，王丽梅. 乙肝病人出院后休养情况随访调查.[j]. 黑龙江医学.2006.30（2）：153
[2] 叶爱武，夏丽莉，李文玲.出院随访在老年慢性心力衰竭患者遵医行为中的作用[j].护理实践与研究，2008，5（8）：117 [3] 周东方，周俊英，赵彩彦，等. 慢性乙型肝炎抗病毒治疗的现状和进展[ j ] . 临床荟萃， 2007， 22（ 12）： 908-909 [4] 冯辉，何国平. 慢性乙肝患者治疗依从性及其影响因素的研究进展[ j ] . 现代护理， 2005， 11（ 5）： 355
[5] 杨玉兰，赵淑英. 乙肝患者抗病毒治疗依从性及影响因素的调查.[j]. 中国误诊学杂志. 2009 .20（9）：5032-5033。