农村留守儿童各表格
农村留守儿童基本情况登记表
百度文库 - 让每个人平等地提升自我1附件1：农村留守儿童基本情况登记表填报单位：（盖章） 填报日期：留守儿童个人基本情况姓名 性别 民族 出生日期公民身份证号码是否登记户口户籍所在地现居住地身体情况健康（ ）残疾（ ） 患病（ ）残疾类别及等级患病类型是否学校寄宿就学情况 幼儿园（ ）未入园（ ）； 小学（ ）初中（ ）高中（ ）中职（ ）； 辍学（ ）；不在学（ ）家庭情况祖父姓名 出生日期 祖母姓名 出生日期 外祖父姓名出生日期外祖母姓名出生日期父亲姓名出生日期当前务工地点联系电话母亲姓名出生日期当前务工地点联系电话父亲公民身份证号码母亲公民身份证号码实际监护情况父母双方同时外出是（ ） 否（ ） 父母一方外出、另一方无监护能力是（ ） 否（ ）无监护能力 父亲（ ） 母亲（ ）父母外出有无委托其他监护人 是（ ） 否（ ） 委托监护人姓名受委托监护人电话公民身份证号码与被监护人关系居住地地址监护类型 无人监护（ ） 父或母无监护能力（ ） 受委托监护人监护能力不足（ ） 监护情况一般（ ） 监情况较好（ ）家庭经济来源 打工收入（ ） 种养殖业（ ） 政府救助（ ） 亲朋接济（ ） 其他（ ）以上选项可多选救助帮扶情况享受低保（ ） 临时救助（ ） 医疗救助（ ） 住房救助（ ） 其他救助（ ）以上选项可多选单位负责人（签名）： 复核人（签名）： 填表人（签名）： 注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。
2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。
各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划“√”。
3.患病：患有重特大疾病。
4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。
5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。
农村留守儿童和困境儿童基本情况登记表
身体情况
健康（ ）；残疾（ ）；患病（ ）
儿童 健康 状况
生活 情况
疑似残疾（多选）
残疾类别 （可多选）
残疾等级
大病病种 （可多选）
是否学校 寄宿
就学情况
监护类型
其他特殊情况 （可多选）
疑似视力残疾（ ）；疑似听力残疾（ ）；疑似语言残疾（ ）； 疑似肢体残疾（ ）；疑似智力残疾（ ）；疑似精神残疾（ ）
无监护 能力
父亲（ ） 母亲（ ）
父母外出有无委托其他照护人
是（ ）；否（ ）
祖父姓名 祖母姓名 外祖父姓名 外祖母姓名 受委托照护人姓名 与儿童的关系 健康状况 残疾类别 （可多选） 残疾等级
出生日期 出生日期 出生日期 出生日期 身份证号 联系电话 健康（ ）；残疾（ ）；患病（ ） 视力残疾（ ）；听力残疾（ ）；语言残疾（ ）；肢体残疾（ ）；智力残疾（ ）；精神残疾（ ）；多重残疾（ ） 一级（ ）；二级（ ）；三级（ ）；四级（ ）
大病病种 （可多选）
先天性心脏病（ ）；脑血管病（ ）；白血病（ ）；地中海贫血（ ）；慢性阻塞性肺气肿（ ）； 肾病综合征（ ）；关节病（髋、膝）（ ）；肾炎（ ）；类风湿性关节炎（ ）； 其他一年内治疗超出大病保险所支付钱的疾病（）；其他（）
机构 信息
帮扶 建议
其他特殊情况 机构名称 负责人 单位性质 帮扶建议
打工收入（ ）；种养殖业（ ）；政府救助（ ）；亲朋接济（ ）；其他（ ）
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填报单位：（盖章） 母亲姓名 户籍地址 现居地址 健康状况
残疾类别 （可多选）
母亲
残疾等级
大病病种 （可多选）
其他特殊情况
家庭经济来源 （可多选）
留守儿童帮扶情况记录表
留守儿童帮扶情况记录表一、个人信息姓名：性别：年龄：家庭住址：监护人联系方式：二、家庭情况家庭成员人数：父亲职业：母亲职业：家庭经济状况：是否有其他兄弟姐妹：兄弟姐妹情况：三、学习情况就读学校：年级：班级：学习成绩：是否参加课外辅导：是否存在学习困难问题：是否需要额外的学习帮助：四、生活状况每日作息时间：是否有固定的作业时间：是否有规律的饮食习惯：是否有充足的休息时间：是否有规律的锻炼身体的时间：是否有参加兴趣班或社团活动：五、心理状况是否有良好的心理状态：是否有情绪波动或压力：是否有自信心问题：是否有社交困难问题：是否有学习动力不足问题：是否有潜在的心理健康问题：六、帮扶情况是否有相关政府部门提供帮扶：是否有社会组织或志愿者帮扶：是否有学校或老师提供帮扶：是否有亲戚或邻里关爱提供帮扶：是否有其他形式的帮扶：七、帮扶效果帮扶措施的具体内容：帮扶效果的评估：是否有明显的改善：是否还存在问题或困难：八、其他情况是否有其他需要说明的情况：是否需要进一步的帮助或支持：其他相关建议或意见：以上是留守儿童帮扶情况记录表，通过详细记录留守儿童的个人信息、家庭情况、学习情况、生活状况、心理状况、帮扶情况和帮扶效果等内容，以便更好地了解他们的需求和问题，并提供相应的帮助和支持。
同时，也能够对帮扶措施的效果进行评估，及时调整和改进帮扶工作，为留守儿童提供更好的成长环境和发展机会。
希望通过我们的努力，能够帮助留守儿童获得更好的生活和教育资源，实现健康、快乐、全面发展。
江苏省农村留守儿童表格(最新修订版)
附件2
江苏省农村留守儿童基本情况登记表
填报日期： 年 月 日
填报单位（盖章）：
注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力,无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。
2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年6月30日。
各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；请在对应选项前的□中划“√”。
3.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。
4.公民身份证号无法获知的，填写“无”。
5.除特殊说明外，表内所有字段均为必填项。
6.完成此表信息采集，核实无误后，请及时录入“江苏省未成年人社会保护信息系统”中。
填表人（签名）：
复核人（签名）：单位负责人（签名）：。
农村留守儿童基本情况登记表
百度文库- 让每个人平等地提升自我
附件1：
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位：（盖章）填报日期：
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：
注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。
2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。
各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划“√”。
3.患病：患有重特大疾病。
4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。
5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。
③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。
6.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。
7.父母外出务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。
1
附件2：
农村留守儿童花名册
2
农村留守儿童基本情况排查汇总表
3。
农村留守儿童(青少年)登记表
联系人：
父（母） 家庭是 地址及联系方式 姓名 否贫困 夏细平 万生根 闵尊水 施文 是否 备注 单亲
注：1.填写父母双方或一方外出打工的6周岁（含）以上至18周岁以下的人。 2.教育部门依托学校统计在校农村儿童（青少年）底数，综治部门依托乡镇综治办指导村（居）委会统计辖区内不在学留守儿童（青少年）底数 。 3.此表乡镇以中心小学（含村完小）为单位，各中学、县直学校、民办学校以校为单位填报，于4月8日前交纸质稿到教育科，电子稿发至： 18543350@
农村留守儿童（青少年）登记表
填表单位：礼步小学
序号 登记日期 1 2 3 4 5 6 姓名 夏志强 万家煌 闵强之 施玄羽 性别 年龄 男 男 男 男 13 12 12 12 就读学校 礼步小学 礼步小学 礼步小学 礼步小学
Hale Waihona Puke 六（4）班家庭住址 礼步村 礼步村 礼步村 礼步村 现监护人 姓名 阿姨 奶奶 奶奶 爷爷 13755770576 联系方式
留守儿童基本情况登记表
填表单位：时间：年月日
姓名
性别
出生年月
家庭住址
联系电话
就读学校
就读班级
班主任姓名
联系电话
父母情况
家长姓名
年龄
务工地点
工作情况
联系电话
家 庭
其他成员
姓名
年龄
与留守儿童关系
工作或学习情况
监护人
情 况
姓名
性别
年龄
与留守儿童关系
监护方式
联系电话
代理家长
姓名
性别
年龄
工作单位
联系电话
学习情况
生活情况
说明：1.本表所统计的留守儿童是父母双方或一方外出到城市打工，孩子留在户籍所在地生活的0-16岁儿童。
2.工作情况指在务工所在城市打工或不同住
毕节市农村留守儿童表
附件1
贵州省农村留守儿童基本情况登记表
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：
注：1.农村留守儿童：指因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁的农村户籍未成年人。
2.农村留守儿童年龄计算截止时间为2016年7月31日，各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报。
选择项目在（ ）中划“√”。
3.患病：指患有重特大疾病。
4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。
5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守未成年人生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，未成年人生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。
③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，容易出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。
6.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁完成义务教育后未在学的农村留守儿童。
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农村留守儿童基本情况排查汇总表
单位负责人（签名）： 填表人（签名）： 复核人（签名）：注：1、此次排查指标填报数据均为0-16岁农村留守儿童人数，不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。
各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报。
2、表间勾稽关系：1列=2列+5列+8列=11列+12列+13列+14列+15列+16列+17列+18列=19列+20列=21列+22列+23列=24列+25列=26列+27列+28列+29列=30列+31列+32列；2列=3列+4列；5列=6列+7列；8列=9列+10列；13+14列=24列+25列。
3、指标解释：①农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人；②患病：指患有重特大疾病或严重精神障碍；③无监护能力：留守在家的父亲或母亲因重病、重残等原因丧失监护能力。
4、监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失衡等情况的潜在风险。
③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足,留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障,极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。
5、辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。