胃痛的病因病机常见证型及临床表现治法和方药

胃痛的病因病机常见证型及临床表现治法和方药(附：吐酸、嘈杂)胃痛，又称胃脘痛，是由外感邪气、内伤饮食情志、素体脾虚等因素导致胃气失和，气机不利，“不通则痛”，以及胃失濡养、温煦，“不荣亦痛”。

临床以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。

“胃脘痛”之名，最早见于《内经》。

《灵枢·邪气脏腑病形篇》说：“胃病者、腹■胀，胃脘当心而痛。

”并首次提出胃痛发生与肝、脾有关，如《素问·六元正纪大论》说：“木郁之发，民病胃脘当心而痛。

”《灵枢·经脉》说：“脾太足大阴之脉，……入腹属脾络胃，……是动则病舌本强，食则呕，胃脘痛。

”唐宋以前文献多称胃脘痛为心痛，与心经病变的心痛相混。

在此以前文献所称，“心痛”、“心下痛”，多指胃痛而言。

如唐·孙思邈《备急千金要方·心腹痛》记载有：“九痛丸，治九种心痛：一虫心痛、二注心痛、三风心痛、四悸心痛，五食心痛，六饮心痛，七冷心痛，八热心痛，九来去心痛。

”以上论述虽未说明九种心痛的临床表现，但从名称上分析，这里所说的心痛，大部分是指胃脘痛。

宋代之后医家对胃痛与心痛混淆提出质疑，如《三因极一病证方论·九痛叙论》明确指出：“夫心痛者，在《方论》有九痛，《内经》则日举痛，一日卒痛，种种不同，以其痛在中脘，故总而言日心痛，其实非心痛也。

”金元时期的《兰室秘藏》首立“胃脘痛”一门，将胃脘痛的证候，病因病机和治法明确区分于心痛，使胃痛成为独立的病证。

明清时代进一步分清了心痛与胃痛混淆之论，提出了胃痛的治疗大法，丰富了胃痛的内容。

《证治准绳·心痛胃脘痛》中写道“或问丹溪言痛即胃脘痛然乎?日：心与胃各一脏，其病形不同，因胃脘痛处在心之下，故有当心而痛之名，岂胃脘痛即心痛者哉?”。

“古方九种心痛，……详其所由，皆在胃脘，而实不在于心也。

”各医家从各个不同侧面对胃脘痛进行论述，将胃脘痛的病因病机和辨证论治系统化，为后世辨治胃痛奠定了基础。

西医学中急性胃炎、慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、胃癌、胃肠道功能紊乱、胃黏膜脱垂等病以胃脘疼痛为主要表现者，均可参考本节进行辨证论治。

【病因病机】胃痛的发生，主要因外邪犯胃、饮食不节、情志不畅和脾胃素虚等因素，导致胃气郁滞，胃失和降，不通则痛；或虚失所养，不荣则痛。

(一)病因1．外邪犯胃外感可由寒、热、湿诸邪所犯，其中尤以寒邪为多，因寒主凝滞。

寒邪客于胃，可致胃脘气机阻滞，不通则痛。

《素问·举痛论》曰：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引，故痛。

”2．饮食伤胃五味过极，辛辣无度，肥甘厚腻，饮酒如浆，则蕴湿生热，伤脾碍胃，气机壅滞。

或过饥过饱，损伤脾胃，胃气郁滞，致胃失和降，不通则痛。

或过食香燥之物，耗伤胃阴，胃失濡养，亦致胃痛。

《素问·痹论》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤。

”3．情志所伤气郁恼怒则伤肝，肝失疏泄，横逆犯胃，胃气阻滞，导致胃失和降，气机郁滞而发胃痛。

若气滞日久或久痛人络，可致胃络受阻，血瘀内停而发胃痛。

4．素体脾虚及它病素体脾胃虚弱，运化失职，气机不畅，或它病久病，伤及肾阳，失于温煦，或中阳不足，中焦虚寒，失其温养，而发生胃痛，或热病伤阴，阴液耗损，胃失濡养而致胃痛。

此外，本证也可因过服寒凉药物，伤及脾胃之阳，而引起疼痛。

(二)病机胃为阳土，喜润恶燥，为五脏六腑之大源，故和脾合称为“后天之本”。

主受纳、腐熟水谷，其气以和降为顺，以通为用。

故因感受外邪，饮食不节，情志所伤皆可伤及胃腑，致胃气失和，气机郁滞，而发生胃痛；若气机郁结日久，可深入血分，致血行不畅，血脉凝滞，瘀血内停，胃络受阻，而致“不通则痛”。

气滞日久导致瘀血内结，病情致此，则胃痛加重，缠绵难愈。

脾与胃同居中焦，以膜相连，一脏一腑，互为表里，共主升降，故脾病多涉于胃，胃病亦可及于脾。

脾胃的受纳运化，中焦气机的升降，有赖于肝的疏泄；《素问·宝命全形论》云“土得木而达”。

若肝失疏泄，肝气横逆，克脾犯胃，胃失和降而为痛。

胆附于肝，胆气通降，有助于脾之运化，胃之和降；若胆腑通降失常，胆气不降而上逆，则胃气失和，气机不利，胃脘作痛，亦属“不通则痛”。

《灵枢·四时气》曰：“邪在胆，逆在胃。

”若肝气久郁，化火伤阴，胃阴耗损，则致“不荣亦痛”。

肾为胃之关，脾胃腐熟和运化功能，全赖肾阳温煦，若肾阳不足，可致脾阳不足，则寒自内生，胃失温养；若素体中阳不足，或过服寒凉药物，亦可导致脾阳不振，胃失温养；若过食香燥或理气可伤及胃阴，使脾润不及，胃燥太过，胃失濡养，或胃络不荣，而作胃痛；这些均属于“不荣(不濡养、温煦)亦痛”。

1．基本病机胃气失和，气机不利，“不通则痛”，以及胃失濡养、温煦，“不荣亦痛”。

因外邪犯胃，饮食伤胃，情志所伤，导致胃气失和，气机不利，“不通则痛”；脾胃虚弱致胃失濡养、温煦，“不荣亦痛”。

“不荣”即不濡养、不温煦，病机实质是精血衰少，或阳气不足，导致气血运行不畅，不通则痛。

2．病位胃痛的病位在胃，且与肝、脾关系最为密切，涉及胆与肾。

3．病理性质胃痛的病理性质有虚实之别，早期多由外邪、饮食、情志所伤，多为实证；后期常为脾胃虚弱，虚实夹杂；实为寒凝、食积、气滞、郁热、湿热、瘀血，邪阻胃气“不通则痛”，虚为脾胃虚寒，胃失温养，胃阴不足，胃失濡养“不荣亦痛”。

4．病机转化胃痛的病机转化主要有以下三个方面：一是寒热转化，如寒郁、湿郁日久化热，形成热证，或寒热错杂之证；二是气血转化，初病多在气分，日久深入血分，出现瘀阻胃络之证，甚则因胃络伤血，导致便血、呕血；三是虚实转化，初期多为实证，寒湿、食积、气滞三者之间相互影响，如食积可导致气滞或酿生湿热；邪滞日久可损伤脾胃，如寒邪可伤脾阳，热邪可伤胃阴，其证则由实转虚，此为因实致虚。

若脾胃气虚或阳虚，运化失司，可导致痰湿(饮)，湿郁化热，又可出现夹热，或夹食滞，或痰湿互结，痰瘀内生，相夹为患，或为虚实错杂之证，此为因虚致实。

若脾胃虚，运化无权，气血生化之源亏乏，又可导致气虚和血虚；若气虚日久，既可导致阳虚，又可导致阴虚，或气阴两虚，或阴阳两虚。

5．预后胃痛经正确治疗和调理，预后一般较好，实证治疗较易，邪气去则胃气安；虚实夹杂，或正虚邪实者，则治疗难度较大，且易反复发作。

若影响进食，化源不足，则正气日衰，形体消瘦，可成虚劳。

胃痛日久，久病人络，伤及胃络，胃络伤则有呕血、便血。

若量大难止，兼见大汗淋漓，四肢不温、脉微欲绝，为气随血脱的急危之候，如不及时救治，亦可危及生命。

若胃痛日久，痰瘀互结胃脘，亦可导致噎膈。

【诊断要点】1．临床特征上腹近心窝处胃脘部发生疼痛为基本特征，其疼痛有胀痛、刺痛、钝痛、隐痛、灼痛、闷痛、绞痛等不同；其中尤以胀痛、刺痛、隐痛常见，其痛可为持续性，也可为发作性；常伴食欲不振，恶心、呕吐，嘈杂、泛酸，嗳气、吞酸等症状。

2．病史本病以中青年居多，多有反复发作病史，发病前多有明显的诱因，如天气变化、恼怒、劳累、暴饮暴食、饥饿、进食生冷干硬辛辣醇酒，或服用有损脾胃的药物等。

3．辅助检查胃镜、上消化道钡餐造影、幽门螺旋杆菌(HP)检测、胆红素、转氨酶、淀粉酶化验和B超、CT、腹部透视、血常规、心肌酶谱、肌钙蛋白、心电图，以及胃液分析、胃动力学试验、胃电图及血清胃泌素等检查有助诊断和鉴别诊断。

【鉴别诊断】1．胃痛与真心痛真心痛是当胸而痛，其痛多刺痛，动辄加重，痛引肩背。

典型真心痛为左侧心胸部痹塞疼痛，每突然发作，疼痛剧烈，可向左侧肩背或左臂内侧放射。

常伴心悸气短、汗出肢冷，唇甲青紫等，病情危急。

《灵枢·厥论》日：“真心痛手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。

”其病变部位、疼痛程度与特征、伴随症状及其预后等方面，与胃痛均有明显区别。

老年人既往无胃痛史，突发胃痛者，应注意真心痛的发生。

2．胃痛与胁痛胁痛是以胁肋部疼痛为主症，可伴发热恶寒，或目黄身黄，或胸闷，喜叹息，极少伴嘈杂、泛酸、嗳气等。

肝气犯胃的胃痛常攻撑连胁，但仍以胃脘部疼痛为主，牵涉胁肋，在疼痛病位和兼症方面两者有明显的不同。

3．胃痛与腹痛胃痛是以胃脘部以下，耻骨毛际以上整个部位疼痛为主症。

胃痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症，两者疼痛部位明显不同。

但胃处腹中，与肠相连，胃痛可以影响及腹，腹痛亦可牵连于胃，应从起病和其疼痛的主要部位加以鉴别。

４．胃痞与胃痛胃痞是自觉胃脘部痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之不痛的病证。

胃痛以胃脘部近心窝处疼痛为主，按之痛为主要特征。

【辨证论治】(一)辨证要点1．辨寒热遇冷饮或受凉之后，胃脘痛加重，或得温则舒者，属寒；胃脘灼痛，痛势急迫，得凉或冷饮则痛减者，属热。

2．辨虚实暴痛，痛势剧烈，痛而拒按，食后痛或痛而不移者，属实；疼痛日久，痛势缠绵，痛而喜按，得食痛减，痛无定处者，属虚；久病年老者多虚，新病年壮者之实。

3．辨气血初痛在气，久痛人血；以胀痛为主，伴有嗳气，痛处游走不定，属气滞；痛如针刺、似刀割，痛处固定不移，属血瘀。

4．辨脏腑胃脘痛主要病变在胃，但与脾肝胆密切相关。

如胃脘痛兼见胸胁胀满，心烦易怒，暖气频作，发病与情志有关，多见于肝气犯胃、肝胃郁热之证；如胃脘痛兼见神疲乏力，大便溏薄，四肢不温，食少纳呆，则为脾胃虚寒之证。

(二)治疗原则治疗以理气和胃止痛为主，审证求因，辨证施治为基本原则。

胃以和降为顺，宜通不宜滞。

若胃失和降，气机阻滞，则不通而痛作，故治疗以理气和胃止痛为基本原则，但须审证求因，审因论治。

邪实者以祛邪为急，正虚者以扶正为先，虚实夹杂者，则当祛邪扶正兼顾。

古有“通则不痛”治痛之法，但决不能局限于狭义的“通”法，而应从广义的角度去理解和运用“通”法，正如叶天士所谓“通字需究气血阴阳”。

属于胃寒者，散寒即谓通；属于食滞者，消食即谓通；属于气滞者，理气即谓通；属于热郁者，泄热即谓通；属于血瘀者，化瘀即谓通；属于湿滞者，健脾除湿即谓通；属于阴虚者，益胃养阴即谓通；属矛阳虚者，温运脾阳即谓通。

即散寒、消食、理气、泄热、化瘀、除湿、养阴、温阳等治法，均可起“通”的作用。

临证应“谨守病机，各司其属”，才能善用“通”。

(三)分证论治1．寒邪客胃证候：胃痛暴作，疼痛剧烈，得温痛减，遇寒加剧，口淡不渴，或喜热饮，舌淡苔薄白，脉弦紧。

证候分析：由于外感寒邪，或过食生冷，过服凉药，而致寒邪客胃。

寒主收引，寒邪内客于胃脘，阳气被遏，致气机阻滞，故胃痛暴作；寒邪得热则散，遇寒则凝，所以得温则痛减，遇寒则痛增；胃无热邪，故口淡不渴；热能胜寒，故喜热饮；舌淡苔薄白，脉弦紧属寒主痛。

本证主要病机为寒邪客于胃腑，气机凝滞不通。

以胃痛暴作，得温则减，遇寒加剧为审证要点。

治法：温胃散寒，行气止痛。

方药：良附丸加味。

方中高良姜温胃散寒；香附行气止痛。

寒甚者，方中可加吴茱萸、肉桂、砂仁、干姜等温中散寒；若兼见恶寒、头痛等风寒表证者，可加苏叶、藿香等以疏散风寒，或内服生姜汤、胡椒汤以散寒止痛；若兼见胸脘痞闷，胃纳呆滞，嗳气或呕吐者，是为兼夹食滞，可加枳实、神曲、鸡内金、制半夏、生姜等以消食导滞，降逆止呕；若寒邪郁久化热，寒热错杂，可用半夏泻心汤辛开苦降，寒热并调。