药事管理持续改进评价标准
药剂科质量安全管理与持续改进评价标准
（3）缺贯彻法律法规旳重点措施
1
（4）缺效果评估与改善措施记录
1
（5）缺医院“药物目录”文献或无贯彻“药物目录”旳措施
1
（6）“药物目录”未能得到贯彻或药物供应比例达不到规定
1
7
2、建立医院药事管理委员会并正常开展工作，规定人员构成符合规定，有明确职责，定期召开会议，有记录，制定本院“临床用药指南”或“抗菌药临床应用管理规定”，并起到规范医院临床用药行为旳作用，讨论同意引进新药和删除药物，讨论医院用药中存在问题，并提出干预措施，建立新药申请制度与程序
（1）药物未分类定位储存
2
（2）麻醉、精神、医疗用毒性药物、放射性药物等未按国家规定管理与储存
2
（3）药物效期、淘汰、变质旳管理制度与程序未得到切实执行或发现变质、过期药物
2
（4）未对处方进行有效审查与查对或发现问题未予以及时有效干预
2
（5）出现药物调配差错，未及时上报或未采用补救措施
2
3
3、建立与完善药学管理信息系统，与HIS系统联网运行，能动态反应质量安全旳多种影响原因，能为临床提供药学征询服务
（1）无文明服务规范及用语或工作人员未贯彻
2
（2）无合理用药宣传教育设施
2
（3）缺乏为特殊患者服务旳规范或未给特殊患者提供服务
2
（4）未设置用药征询或药师提供旳征询不能满足患者需要
2
（5）门诊处方复核率、合格率达不到100%
2
4
2、急诊：急诊药房应提供全天侯旳服务，应有“急诊用药目录”，并保证药物供应，急诊药物应能满足急诊、危重病人突发公共卫生事件临床救治工作旳需要，制定突发事件药物应急预案、制度及程序，并有质量与品质保障旳机制
药事管理专业质控标准(100分)
1.2.4有药事法律法规及相关制度的宣传、教育、培训；医务人员熟悉药事管理法律法规及相关制度；有保证上述制度落实的相关措施
1.2.5有临床用药具体评价方法，有改进措施和干预办法。
1.2.6优先使用国家基本药物符合相关规定；抗菌药物等临床使用符合相关规定。
5.1.2有《药品处方集》和《医院基本用药供应目录》，《医院基本用药供应目录》药品供应率达90%；每年增减调整率≤5%；基本药物的采购使用基本符合要求；抗菌药物临时采购、使用符合要求。
5.1.3一级药库盘点误差率为0；二级药库盘点误差率＜±1‰；药房盘点误差率±3‰；年报损金额≤0.5%（饮片≤1%）。
5.4.3 抗菌药物临时采购规范，并按要求备案；
5.4.4门急诊抗菌药物处方比例符合相关规定；
5.4.5 介入诊断及清洁手术（≤1h）预防用药率符合相关规定；
5.4.6 住院患者病原学检测送检率符合相关规定；
5.4.7住院患者抗菌药物使用率符合相关规定；
5.4.8住院患者抗菌药物使用强度控制符合相关规定；
5.5.4有临床药师培养计划，并纳入医院医疗技术人员培养计划；
5.6处方医嘱点评（8分）
查阅相关资料、现场查看。
5.6.1 有处方点评管理相关制度，并按要求执行，有执行记录；
要点1-3：不达标酌情扣1-2分，未开展不得分。
5.6.2点评门急诊处方、病历的抽样率≥月总量的1‰ ，每月点评处方绝对数≥100张，点评出院病历绝对数≥30份；
4.3.2 有处方管理制度
4.3.3有特殊药品管理制度
4.3.4有抗菌药物管理的相关制度
4.3.5有药物不良反应与药害事件监测报告管理的制度
江苏省卫生厅关于印发《江苏省医院药事工作评价标准(试行)》的通知-苏卫医[2009]31号
![江苏省卫生厅关于印发《江苏省医院药事工作评价标准(试行)》的通知-苏卫医[2009]31号](https://img.taocdn.com/s3/m/8718334976232f60ddccda38376baf1ffc4fe3db.png)
江苏省卫生厅关于印发《江苏省医院药事工作评价标准(试行)》的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 江苏省卫生厅关于印发《江苏省医院药事工作评价标准（试行）》的通知（苏卫医〔2009〕31号）各市卫生局、厅直属有关医院：为了全面加强全省医院药事管理，提升医院药事工作科学化、规范化和法制化水平，我厅依据《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》等法律法规，制定了《江苏省医院药事工作评价标准（试行）》（见附件），现印发给你们，并提出以下要求，请遵照执行。
一、高度重视医院药事管理。
医院药事管理是医院工作的重要组成部分，是维护人民健康、保障用药安全有效的重要环节，药事管理工作的方式和水平直接影响到整个医院的医疗安全、质量和水平。
同时，全面提高医院药事管理水平，大力促进临床合理用药也是医院管理年活动的重点。
各级卫生行政部门和医疗机构要高度重视药事管理，充分发挥药事管理委员会的作用，坚持以病人为中心，以临床药学为基础，协调药学部门和临床医技科室等部门，建立有效的工作机制，共同促进临床安全合理用药和相关药品管理工作科学规范。
二、认真开展医务人员培训。
医院药事管理涉及的法律法规较多，各级卫生行政部门和医疗机构要集中精力组织开展全员培训、重点培训，督促广大医务人员认真学习《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《药品不良反应报告和监测管理办法》等法律法规规章和规范标准的相关规定，使每位医务人员切实掌握和遵守药品科学、合理、安全使用的各项要求，切实履行药品使用环节管理的职责，并承担相应的责任。
医疗质量管理与持续改进考核标准
医疗质量管理与连续改良查核标准血透室一、质量管理有关目标及有关评论指标（一）质量管理有关目标1.专业设置、人员装备及其设备、设备切合医院功能任务要求，布局合理。
2.有质量管理制度落实举措保障安全。
3.严格执行医院感染管理制度与程序，有完好的监测记录与应急管理方案。
4.血液透析机与水办理设备切合要求。
5.透析液的配制切合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。
（二）有关评论指标（三）血透室质量查核标准质量查核内容及标准评分方法质量管理有关目标1.布局能否合理；布局不合理每处扣 2 分；2.设备设备能否合用设备设备不合用，每件扣 5 分；3.能否成立质量管理制度未成立制度扣 5 分；4.制度能否落实。
制度未落实扣10 分；5.能否拟订医院感染管理制度与程序；程序执行能否到位；未成立制度和方案扣 5 分；程序执行不到位扣10 分；6.能否有有完好的监测记录与应急管理方案；无完好的监测记录，每次扣10分；7.监测结果不切合要求、有无整顿建议。
监测结果不切合要求每次扣10分，无整顿建议扣 10 分；8.血液透析机与水办理设备能否切合要求。
9.透析液的配制能否切合要求；10.透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测能否达标。
医疗服务安全和指令性任务1.每季度起码展开一次科室医疗服务安全教育，提升医疗服务安全意识。
2.实时报告、妥当办理医疗过错行为和医患纠葛。
3.仔细达成政府指令性及卫生支农任务，踊跃参加政府组织的社会公益性活动。
科室质量管理小组职责1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，自己就构成了一个复杂的技术系统。
科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。
除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程。
环节质量控制、终末质量控制、评论是科主任及科室质量管理小组的职责及常常性工作。
2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落本质量管理的各项规章制度，并联合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度执行状况，发现问题，实时纠正。
2012青海省医院药事管理质量控制标准和检查评价标1
2-3-6 接触裸药人员每年必须提供健康检查合格证明。
一、机构 建设
2-4布局 设施
2-4-1 设置有与本医疗机构工作量相适应的药品库房：分别设 置中药库、西药库、中药饮片库。病床100-500张，药库面积 80-300㎡；病床501-1000张和门诊量1000-2000人次/日，药库 面积300-400㎡；病床1000张和门诊量2000人次/日以上，每增 加150张床或者门诊量1000人次/日，药库面积在400㎡ 递增30㎡。
1-1-3 医疗机构建立具有处方调剂资格的药学专业技术人员签 名留样或者专用签章式样，在本机构留样备查。
1-2-1 门诊实行大窗口或柜台式发药;住院药房推行单剂量配 发。
1-2-2 有为患者提供人性化服务的候药区，门诊患者等候取药 时间符合规定。（西药、中成药不超过10分钟，中药饮片不超 过30分钟；患者取药排队人数：西药、中成药不超过10人，中 药饮片不超过15人）。
2-5-4 从事制剂配制操作及药检人员，应经专业技术培训，具 有基础理论知识和实际操作技能。
3-1-1 建立医院药学信息系统。 3-1硬件
3-1-2 药学部门配有信息系统网络站点计算机。
一、机构 建设
3-2-1 系统有较强的药品使用信息、统计分析功能，能够支持 辅助决策。
3-2-2 根据医院实际，建立与医院HIS接口的PASS系统，定期 分析、记录问题医嘱。
2-5人员 培养
2-5-1 制定药学专业技术人员继续教育、业务知识及药事法规 培训计划，药学专业技术人员按规定参加规范化培训和继续教 育，并取得规定的继续教育学分，有培训考核档案。
2-5-2 开展药学人员培训，医院对药学人员“三基”培训，并 实现考试、考核，人人达标。
医院管理年 ——药事质量管理与持续改进
07年药事督导检查具体内容
07年药事督导检查具体内容(1)
评价合理用药
10份外科出院病历，Ⅰ类切口手术
(乳腺3份，甲状腺3份，关节4份) 评价用药合理性 抽查100张门诊处方，统计每张处方 平均用药品种数、含通用名品种数、 书写规范、调配规范、用药合理性。 抗菌药物的合理应用
07年药事督导检查具体内容(2)
药师审方、调配流程：
检查药品调配、调剂全过程
是否有用药交代与指导
药剂人员审方、调剂、发药、复核是否规范 是否设有药物咨询窗口，查看咨询记录 查看不良处方登记记录。 计时计算药师为一位患者服务的时间及过程。
07年药事督导检查具体内容(3)
麻醉药品、第一类精神药品的管理
检查麻醉、精神药品管理情况，现场查看、提问 各项规章制度是否完善 麻醉处方内容填写是否完整 要求查看医师签字式样，随机抽取2张麻醉处方，
检查反馈——问题
1.门诊窗口没有实行调配、发药分区进行，且计价在收款处，有 财务人员承担。 2.处方规范化管理有待于完善。 根据督导组抽查的100张处方的统计结果，处方规范化的问题还有 待于完善，具体表现在： ①部分处方前记项目没有填写完全，临床诊断不写或者无法辨认 19张(包括用英文代号以及一些不规范的书写)； ②部分处方药品名称无剂型标示53张(如甲硝唑注射液、阿司匹林 片)； ③没有使用商品名或将商品名置于通用名之前的处方21张(正确书 写方法为通用名或者通用明(商品名))； ④用药不合理6张(主要表现为书写不规范，诊断无法辨认导致药 师无法审核；诊断与用药不相关；中成药注射液与其他药物配伍 使用)。 3.在长期使用麻醉药品的患者的病历中没有医院的诊断证明。 4.药剂科保存的麻醉药品处方资格医师名单不完整，保存的医师 签名样张不完整。 5.处方点评后执行力度不够，发现了问题，但没有及时动态监控， 没有干预。
药事管理持续改进评价标准
一项不符扣0.1分；
5.查记录、课件：药学技术人员继续教育、三基训练和专业岗位培训≥6次/年，考核成绩合格。现场抽查2人技能考核成绩合格
考核不合格（人）或培训少一次扣0.2分
一人不合格扣0.2分
（二）医院药事管理组织组织机构健全，职责明确，相关的工作、会议制度与工作记录规范。
1.查阅医院公布的药事管理组织组成及任务的正式文件，人员组成、工作职责应符合有关规定。
一项不符扣0.2分
2.查阅资料：药事管理相关制度健全，促进临床合理用药的管理和干预措施健全、可操作性强，与相关法规、规章、文件的要求一致。
8.查侯药处、病区有患者安全用药宣传教育措施与设施。
一项不符扣0.1分
（五）本院处方管理制度遵循《处方管理办法》，建立动态用药监测制度。
1.按药品通用名开具处方，开具处方符合有关规定与规范，书写无缺项。（随机抽查住院病历5份、门急诊处方30张，符合率应达100%）
不符合规定扣0.02分/张（份）
2.开具处方的医师、调剂处房的药学技术人员具备相应的资质，医师和药师签名或签章式样与留样一致。（查阅30张处方）
1.根据本医疗机构功能、任务、规模设置药学部门，药学部门设置完整性，凡与药品有关的技术事项均由药学部门统一管理。
一项不符扣0.2分；
2.由药学专业技术人员从事药学专业技术工作，药学部门负责人由药学专业技术人员担任，并具主管药师及以上任职资格。
非药学技术人员担任药剂科主要负责人扣2分；其余达不到每人每项扣0.1分，）
3.综合医院药学专业技术人员数不低于医院卫生技术人员总数的8%（静脉用药调配中心、临床药师另行配备），药学技术人员结构合理。药学部门具药学及相关专业专科及以上学历人员应达50%以上（其中本科以上学历人员应占药学专业技术人员20%以上）。
药事管理质量安全和持续改进方案
药事管理质量安全和持续改进方案院办于2012年12月3日下午召开了药事质量控制与持续改进方案会议。
______院长详细分析了目前存在的问题，并制定了考核方法和改进措施。
与参会人员共同讨论此方案，提出了很多非常好的意见和建议，大家一致认为此标准、考核方法可行。
___院长带领大家一同研究了此方案，研究内容如下：检查标准一：贯彻落实相关法律、法规和规范。
考核方法与改进措施：1.成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执行药品招标采购的规定，新药临床使用严格执行申请和审批的制度，并落实岗位操作规程。
2.定期进行相关法律、法规知识的考核，认真组织药学人员研究。
3.完善调剂、药库、制剂、药检及特殊药品管理等主要岗位SOP，要求内容规范、可操作性强。
4.药学部（科）主任具备药学专业或药学管理专业本科以上学历并具有本专业高级技术职务任职资格。
5.每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。
检查标准二：药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。
考核方法与改进措施：1.实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及公约，有合理用药的宣教设施，有为特殊（如伤、残）病人服务的措施。
2.设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供咨询服务并记录合理用药方面的咨询。
3.加强咨询药师素质，不断提高用药咨询服务水平。
4.严格执行“四查十对”制度，发出药品应注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字。
处方合格率≥９５％。
5.完善药品召回制度，健全规范。
6.做好周密安排，保障药房24小时服务。
7.进一步完善岗位操作规程，制定标准调配操作规程，并悬挂于工作室醒目位置。
检查标准三：建立突发事件药品供应与药事管理机制。
改进措施：1、建立并落实药品供应应急预案，储备相关药品，确保在突发事件中能够及时供应药品。
2、医院应建立“常用药品目录”和“自制制剂目录”，以保证药品供应的稳定性。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
药事管理持续改进评价标准
药事和药物临床应用管理与持续改进检查项目与评分标准(总分20分)
扣得项目内容及分值评审标准检查方法判断标准扣分原因分分
1.查阅医院落实相关法律、法规、规章和规范性文件的具体措施，缺一项扣0.1
相关文件、制度、记录等资料。
分
2.检查医院药事管理工作和全院临床用药遵守相关法律、法规、规章被政府行政部门 ,一,良好贯彻落实和规范性文件的情况。
查阅近三年资料，如发现有违法或严重违规行通报的扣3分药事管理法律、法规、为的(以药监、卫生行政部门通报为准) 规章和规范性文件。
3.现场抽查考核五名医疗管理部门、药学部门和临床科室等负责人一人不合格扣
及医务、药学人员是否知晓药事管理法律、法规、规章和规范性文件0.2分的相关内容。
一、贯彻落实《药品管1.查阅医院公布的药事管理组织组成及任务的正式文件，人员组一项不符扣
成、工作职责应符合有关规定。
0.2分理法》、《处方管理办,二,医院药事管理一项不符扣 2.查阅资料:药事管理相关制度健全，促进临床合理用药的管理和法》以及《医疗机构药组织组织机构健全～0.2分干预措施健全、可操作性强，与相关法规、规章、文件的要求一致。
职责明确～相关的工事管理暂行规定》等有3.查阅记录与纪要:医院药事管理组织全体会议至少4次/每年、一项不符扣作、会议制度与工作
出席人数?总人数的3/4，委员会应对药品临床应用(如抗菌药物的0.2分关法律、法规、规章和记录规范。
分级管理、超说明书用药)等进行有效的管理，原始会议记录文件完规范性文件。
建立健全整。
药事管理组织，完善职1.根据本医疗机构功能、任务、规模设置药学部门，药学部门设置一项不符扣
完整性，凡与药品有关的技术事项均由药学部门统一管理。
0.2分; 能。
规范药学部门建设。
,三,药学部门的设非药学技术人员 (3分) 置与药学专业技术人担任药剂科主
要2.由药学专业技术人员从事药学专业技术工作，药学部门负责人由药员的资质
和配备符合负责人扣2分;学专业技术人员担任，并具主管药师及以上任职资格。
规定,对药学技术人其余达不到每人
员进行三基训练、岗每项扣0.1分，)
位培训和继续教育～3.综合医院药学专业技术人员数不低于医院卫生技术人员总数的8%编制每少1%扣
考核合格。
(静脉用药调配中心、临床药师另行配备)，药学技术人员结构合理。
0.5分;学历比例
药学部门具药学及相关专业专科及以上学历人员应达50%以上(其中每少1%扣0.1
本科以上学历人员应占药学专业技术人员20%以上)。
分，最多扣1分。
Municipal City Government for the work of a city attaches great importance to put forward clearly to 2017 years into the ranks of the "national civilized city" create the target. This year is also the county of a new round of urban civilization created the first year, we not only bear the city to create a "National Civilized City" in the work of the task, also do a good job of "provincial and civilized county Ying
check evaluation, work responsibility for a large, heavy task. To the county at all levels and departments cooperate closely, grab get right on the job really, to tight style and promote the implementation of the work, ensure that a city made outstanding achievements. 1, the leadership to strengthen. The county at all levels and departments to the urban civilization was founded on the top of the agenda, and the development of economy and society, the focus of the work together to study the deployment of, together organization and implementation, together with the supervision and inspection, improve and perfect the county, the unified leadership of the county government, a county, a city office coordinated, create liability units of duties, the joint participation of society as a whole leadership system andWorking mechanism. This year, according to the city, a city leading group and special working group to adjust the arrangement, we adjusted the a city the work of the leading group members, the addition of the administrative environment and the effectiveness of the steering group, excellent culture communication group two special
4.调剂室负责人应具有有药师以上职称并任职五年以上;西药调剂一项不符扣
室审核处方和用药交待、指导岗位人员应具有药师以上职称，药物咨0.1分;
询岗位人员应具有主管药师以上职称。
考核不合格 5.查记录、课件:药学技术人员继续教育、三基训练和专业岗位培(人)或培训少训?6次/年，考核成绩合格。
现场抽查2人技能考核成绩合格一次扣0.2分。