内科系统质量安全管理与持续改进评价标准
内科护理质量持续改进计划
内科护理质量持续改进计划一、前言随着医疗保健行业的不断发展，护理质量已成为衡量医院服务水平的重要指标之一。
内科护理作为医院的重要组成部分，其护理质量的持续改进尤为重要。
本计划旨在通过建立有效的护理质量管理体系，完善护理工作流程，提高护理人员素质，确保患者获得高质量的护理服务。
二、目标1. 提高内科护理服务质量，满足患者及家属的合理需求。
2. 降低护理差错发生率，提高患者满意度。
3. 提高护理人员专业素质，提升护理团队的整体实力。
4. 建立完善的内科护理质量评估体系，持续改进护理质量。
三、具体措施1. 完善内科护理质量标准与工作流程（1）结合内科临床实际，制定并完善护理质量考核内容及评分标准。
（2）梳理并优化内科护理工作流程，确保各项工作有序开展。
2. 建立有效的护理质量管理体系（1）护理部成立质控体系：设立专科质控组，由护理部负责人、质控员及科室护士长组成。
（2）护理部组织质控组每季度对内科护理质量进行综合检查，发现问题及时反馈，并提出改进措施。
（3）科室建立质控体系：设立护士长质控小组，由护士长全面负责，加强对各项护理工作指标的监控和管理。
3. 加强护理人员培训与教育（1）定期组织内科护理人员进行专业知识培训，提高业务水平。
（2）加强护理人员职业道德教育，培养爱岗敬业的精神。
（3）鼓励护理人员参加各类学术活动，拓宽视野，提升综合素质。
4. 提高护理人员待遇与激励机制（1）合理调整护理人员的工作岗位，减轻工作压力。
（2）完善薪酬分配制度，提高护理人员的工作积极性。
（3）设立护理人员奖励基金，对表现优秀的护理人员进行表彰和奖励。
5. 加强护理设备与物资管理（1）确保护理设备齐全、功能正常，满足临床需求。
（2）合理配置护理物资，避免浪费，降低成本。
6. 开展护理质量改进项目（1）鼓励护理人员针对临床问题开展质量改进项目，提升护理质量。
（2）定期对质量改进项目进行评估和总结，推广优秀经验。
四、实施与监督1. 护理部负责制定并组织实施内科护理质量持续改进计划。
医技质量与安全管理持续改进评价标准
、
二医疗安全10
实验室安全管理
制定微生物菌种、化学危险品管理制度（相关人员对制度和预案的知晓率三95%）,实验室安全管理制度和流程，专人负责管理，实验室微生物菌种、毒株及化学危险品收集、取用、处理记录完整；相关人员知晓本岗位的履职要求，制定应急预案，每年对科室相关人员至少进行一次培训、考核
医务科每月集中检查一次，查化学微生物菌种、毒株使用登记情况；危险品清单和安全数据表；查实验室安全管理相关培训及记录
抽查报告单，核对出具报告医师资质、报告时限、审核，检查报告书写是否规范，检查报告质量分析记录
报告单书写不规范扣1分，（排除外在因素）未在报告时限内出具报告扣3分，出具报告医师资质不符合扣2分,报告时限符合率未达标扣0.5分；检验报告合格率达标扣0.5分；无分析扣2分；无持续改进措施扣2分。
10
标本采集
抽查提问
抽查1-2人对相关核心制度的掌握情况，1人不知晓扣3分；回答不完整每一点扣1分。
10
(≡
考核项目
考核标准
考核方法
扣分标准
分值
扣分
、
一医疗质量管理60
疑难病例讨论
有疑难病例分析，参加人员覆盖科室人员80%
检查疑难病例讨论本
每月至少1例疑难病例讨论，无讨论记录扣5分，讨论内容无内涵质量扣2分，缺少记录者或主管医师（主持人）签名扣1分，未注明职称扣1分，其他内容缺陷扣1分。
科室每月对随访内容记录,每季度析一次
查随访病例登记本及分析评价记录
无随访记录扣5分，内容不完整扣1分，无随访分析记录扣3分。其他内容缺陷扣1分。
10
业务学习
组织科内业务学习每月至少一次，包括科室技能培训及相关专业知识学习
检查业务学习记录（通知、课件、成绩、照片）
呼吸内科医疗质量评价体系与考核标准
4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。
1、突发事件应急预案和医疗救助预案。
无相应预案不得分。
6
2、有相关部门或上级主管部门的联系渠道。
无联系渠道酌情扣分。
4
5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。
1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。
未达到规定要求的酌情扣分。
5
2、科主任/学科带头人在本专业省级以上（含省级）学术组织任委员以上职务。
未达到规定要求的酌情扣分。
5
四、病区医疗质量与持续改进(200分)
200
1、由具备执业资质的医师、护士，按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。
1、病区执行三级医师负责制度。
未执行三级医师负责制度不得分。
无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分。
3
2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。
无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。
4
3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。
未进行考评的不得分。
4
6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。
1、科主任/学科带头人具备承担省级以上（含省级）继续教育项目或科研的能力。
6）转科、转院制度：需转科患者，应有转入转出记录；转入科室应按新入院患者标准进行处置；精神类疾病或特定传染病需转外院治疗患者，需经医务科同意执行。
科室规章制度，岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分，扣完为止。
8
2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。
心血管内科医疗质量评价体系与考核标准
心血管内科医疗质量评价体系与考核标准附件一：科室医疗质量评价指标1、月门诊人次；2、出院人次；3、平均住院床日；4、药品比例；5、床位使用率；6、处方合格率达95%；7、住院病人三日确诊率90%；8、出入院诊断负符合率90%；9、完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；10、传染病报告率100%；11、甲级病历90%；12、危重病人抢救成功率80%；13、医院感染漏报率≤10%，医院感染率≤10%。
附件二：科室重点监测指标1、压疮发生率；2、跌倒发生率；3、管路脱落发生率（气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等）；4、意外伤害发生率（烫伤，坠床、自杀、走失等）；5、24/48小时重返ICU率；6、手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率；7、手术患者非计划重返手术室（再次手术）例数/术后住院期间死亡例数；8、医院感染重点监测指标（呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染、气管插管/切开置管操作后肺炎等）；9、内镜诊疗质量监测指标（急诊内镜比率）；10、医疗器械不良事件报告；11、药物不良反应报告。
附件三：三级医院评审指标〖三级重点专科〗1.顽固心律失常的诊治（全套临床生理检查）；2.心源性休克（主动脉内气囊反搏术）；3.心脏监护CCU，RCU（血流动力学监测：动态血压，腔内压测定）；4.冠状动脉成形术（气囊扩张）（可选）；5.冠状动脉造影术；6.左心导管检查及造影；7.二尖瓣（气囊扩张）（可选）；8.核素心肌显像；9.右心导管检查及造影；10.埋藏式永久起搏。
〖三级一般专科〗1.顽固心律失常的诊治（Holter，食管调搏）；2.急性大面积心肌梗死的抢救；3.心肺监护CCU或RCU；4.右心导管检查及造影（可选）；5.心脏压级量负荷试验（踏车运动试验，活动平板试验）；附件四：临床路径及单病种质量控制一、急性心肌梗死（一）到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌者应给予氯吡格雷）。
医疗质量管理与持续改进记录表(内科)
医疗质量管理与持续改进记录表(内科)1. 前言医疗行业的质量管理和持续改进对于保障患者的健康和安全至关重要。
内科作为医疗领域中的一个重要学科，更需要对质量管理和持续改进进行规范和记录。
本文档旨在提供一种记录内科医疗质量管理和持续改进的表格，以方便内科医生进行记录和分析。
2. 医疗质量管理记录内科医生应每日对入院患者进行评估，记录以下信息：日期患者姓名年龄诊断信息入院病史记录是否完整过敏史记录是否完整是否对患者进行风险评估入院医嘱是否完整MM/DD/YYYY 患者1姓名76 诊断1是否是是MM/DD/YYYY 患者2姓名62 诊断2是否是是MM/DD/YYYY 患者3姓名51 诊断3否是是否备注：风险评估包括但不限于深静脉血栓、跌倒、低血糖、低血压、大出血等。
3. 医疗质量持续改进记录内科医生应每周对患者出院情况进行统计和分析，记录以下信息：日期出院患者数出院数中合并症发生率出院患者出现并发症的主要原因是否对出院患者进行病历质量评估MM/DD/YYYY 10 30% 恶性肿瘤晚期，围手术期感染是MM/DD/YYYY 15 15% 肺炎，机械性肠梗阻是MM/DD/YYYY 12 20% 肝炎，心脏衰竭否备注：病历质量评估包括但不限于病历规范性、诊断准确性、治疗方案合理性等。
4. 医疗质量持续改进措施根据以上医疗质量管理的记录，内科医生应及时采取改进措施。
以下是一些常见的医疗质量持续改进措施：•完善入院病史记录和过敏史记录，确保入院病历规范性；•提高医生规范开药水平，减少患者出现不良反应；•确认风险患者并采取针对性措施，降低风险率；•完善出院病历质量评估制度，及时发现问题。
5.医疗质量管理和持续改进是内科医生日常工作中必须要关注的重要方面，这对于提高医疗水平和保障患者健康至关重要。
在日常操作中，内科医生应遵循标准程序，记录医疗质量管理与持续改进相关信息，并及时采取相应的改进措施。
内科全程医疗质量管理与持续改进
开阳光正医院内科全程医疗质量管理与持续改进1、内科医疗质量管理小组及工作职责 (2)2、内科质控管理小组及工作职责 (3)3、内科医疗安全管理小组及工作职责 (4)4、内科抢救管理小组及工作职责 (5)5、内科护理质量管理小组及工作职责 (6)6、内科医院感染管理小组及工作职责 (7)7、内科病案质量管理小组及工作职责 (8)8、内科药事管理小组工作制度及职责 (10)9、内科输血管理小组工作制度及职责 (11)10、医疗事故争议处理的有关规定 (13)11、医疗差错事故的防范及管理措施 (17)12、重大医疗纠纷预警机制及应急预案 (21)13、医疗纠纷及投诉接待处理程序及制度 (24)14、医疗技术风险预案 (27)15、POCT血糖仪的质量管理 (29)16、医疗质量管理方案 (33)17、医疗质量管理与持续改进方案 (34)18、医疗质量管理小组工作制度 (36)19、医疗质量责任追究制度 (37)20、危重病人抢救管理制度 (38)21、新开展有创操作报批制度 (38)22、医疗差错、事故登记报告、处理制度 (39)23、医院感染控制制度 (40)24、医疗核心制度落实情况 (41)一、首诊负责制度 (41)二、三级医师查房制度 (42)三、分级护理制度 (43)四、疑难危重病例讨论制度 (45)五、会诊制度 (46)六、危重病人抢救制度 (48)七、手术分级制度 (48)八、术前讨论制度 (49)九、死亡病例讨论制度 (49)十、查对制度 (50)十一、病历书写基本规范与管理制度 (52)十二、交接班制度 (61)十三、临床用血审核制度 (62)十四、医疗技术准入制度 (64)十五、医患沟通制度 (65)25、关键环节、重点部门、重要岗位管理制度 (66)26、三基三严培训制度 (67)27、岗前培训制度 (67)28、医疗质量检查登记本 (68)内科医疗质量管理小组及工作职责组长：张国顺副组长：尚丽组员: 章知英任忠玲工作职责1、医疗质量管理小组在组长的领导下进行工作.2、根据本院医疗质量管理委员会有关规定，结合本院的医疗工作情况,制定质量考核标准。
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准一、质量管理相关目标及评价指标（一）质量管理相关目标1.贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。
2.药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。
3.建立突发事件药品供应与药事管理机制。
4.建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。
制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。
5.建立临床药师制，开展临床药学工作。
健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。
提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。
6.加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。
7.加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。
8.不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。
9.患者、医师与护理人员对药学部门服务满意。
（二）相关评价指标1.处方合格率≥95％。
2.药品帐物相符率100%。
3.处方调配差错率＜1/__。
4.取药服务窗口等候时间≤10分钟。
5.抗菌药物销售比率占全院药品销售≤25％。
6.药品报损率（按金额计）：中成药与西药＜0.2%，饮片＜0.5%。
7.患者对服务满意度≥90％。
（三）质量考核标准项目质量考核内容及标准贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》5分；无考核印证扣2分；《处方管理办法》等有关法律、法规和规范。
2分。
组织与制度独立设置调剂室、药库（含中西药库及特殊药品库）、临1处未独立床药学室、信息资料室。
2分。
建立药学专业人员健康档案且检查项目符合要求。
医疗质量管理与持续改进的质量考核标准
曹村镇卫生院医疗质量治理与持续革新方案质量考核标准考核方法和质量指标一、质量治理相关目标及相关评价指标〔一〕质量治理相关目标1.认真执行医疗质量和医疗平安的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写全然标准与治理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。
实行医疗质量责任追究制。
2.门诊布局合理，符合医院感染预防与操纵要求。
3.有分诊、导诊效劳，落实首诊负责制和科间会诊制度。
4.依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实一般门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。
5.标准门诊医疗文书，有书写质量监控措施。
6.制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反响能力。
7.开展多种形式的门诊诊疗效劳，满足患者不同就医需要，方便患者就医。
8.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。
〔二〕相关评价指标≥60％。
≥90％。
≥95％。
4.挂号、划价、收费、取药等效劳窗口等候时刻≤10分钟。
〔三〕门诊质量考核标准二、核心制度及其他重要制度三、临床合理用药四、医院感染治理七、病案治理八、患者平安目标治理医疗质量指标：过程操纵指标如下：1.门诊医师(1)严格执行首诊医师负责制。
(2)询咨询病史具体、物理检查认真，要有初步诊断。
(3)门诊病历书写完整、标准、正确。
(4)合理检查，申请单书写标准。
(5)具体用药在病历中记载。
(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。
(7)处方书写合格。
(8)第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊;b.请上级医师诊视;c.收住院。
(9)第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院;b.患者拒尽住院需履行签字手续。
(10)按专科收治病人。
(11)按病情需要，注明特殊进院方式：车送或陪护。
2.病房住院医师(1)病人进院30分钟内进行检查并作出初步处理。
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2、有“普通、疑难患者诊疗方案确认流程”，患者病情发生变化需临时改变诊疗方案时要按照“住院患者诊疗方案临时改变时的决定程序”进行
①未按流程要求确认诊疗方案
②各级医师处置时间超出流程规定时限，每人次扣0.5分
③临时改变诊疗方案时未按程序要求进行
1
0.5
0.5
2
3、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性
③科室危重患者难以处置时未及时上报医务处，每漏报一次扣0.5分
0.5
0.5
1
五、
病
种
质
量
控
制
(34)
2
5、建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”
①缺“新技术新业务准入管理制度”
②缺“新开展有创操作报批制度”
③科室人员对制度内容不了解或未执行，每人次扣0.5分
1
0.5
0.5
2
6、履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
1
0.5ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
0.5
0.5
0.5
0.5
四、
医
疗
安
全
(12)
6
1、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务处，并登记、讨论
①科室人员对《条例》内容不了解
②缺科室组织学习《条例》记录
③医护人员不掌握紧急封存病历及反应标本的程序
④未制定“医疗差错及事故报告处理制度”
⑤医护人员不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序
⑥未建立医疗差错及事故登记本
⑦医疗差错或事故后未及时报告医务科，每漏报一次扣1分
⑧未登记、讨论发生的差错事故
1
0.5
1
0.5
0.5
0.5
1
1
1
1
1
2
3、科室落实“住院医师规范化培训方案”，有记录。医院每半年进行抽查考核1次
①缺培训记录
②抽查考核不合格，每人次扣0.5分
1
1
二
医
疗
规
范
(6)
5
1、有常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗护理操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。患者收入住院治疗应有标准或规范
①缺“临床诊疗指南”
①入院诊断与出院诊断不符，每例次扣0.5分
②缺鉴别诊断内容， 每例次扣0.5分
③确定诊断者为非主治医师及以下人员，每例次扣0.5分
1
1
1
5
2、治疗方案的正确性。诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责；疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定；诊疗方案中有避免并发症的内容；病程记录中有诊疗方案及实施的内容。对执行诊疗计划中出现的问题要有明确的变更或调整程序
①科室人员对“异常医疗信息请示报告制度”不了解
②异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报，每漏报1次扣0.5分
1
1
2
4、建立 “危重患者管理制度”，科室应加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科
①缺“危重患者管理制度”
②危重患者抢救未进行全科讨论
5.输血记录准确及时。
6.严格执行输血袋回收制度。
7.开展成分输血比例≥90％。输血适应症合格率≥90％。红细胞使用率≥80％。
8.规范开展输血注不良反应检测、登记、报告和调查处理。
①缺合理使用血液与血液制品规范或医师对规范内容不了解
②无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施
③血液与血液的应用不合理或存在无明确适应证应用
②缺科室质量管理小组及制度
③科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动
④科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进
1
0.5
0.5
1
3
2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程的质量管理，有记录
①未按规定召开科室质量与安全工作会议
②缺改进工作措施及督办记录
③未体现全面、全过程质量管理
④无输血指征者
⑤每次输血未签订知情同意书或填写不规范。
⑥无故未行输血前检查者；未规范填写输血申请单；未履行审批手续。
⑦输血科取血时取血者与发血者未核；输血前未进行双人核对；输血完毕后未将血袋条形码贴输血记录单上。
⑧输血记录不规范；
⑨输血袋在24小时内未及时交回输血科。
⑩成分输血每下降1%扣1分；
⑾输血不良反应未及时报告到输血科，发现1例未调查处理1分
① 诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责，违背1次扣0.5分
②疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定,违背1次扣0.5分
③诊疗方案中缺避免并发症的内容
④病程记录中缺诊疗方案及实施的内容
⑤对诊疗计划变更或调整的原因与背景未进行讨论及记录
1
1
1
1
1
6
3、检查与处理的适宜性（适应证、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等）
内科质量安全管理与持续改进评价标准
项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分
标准
得分
一
质
量
管
理
(8)
3
1、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进
①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性
0.5
0.5
三
临
床
用
血
（6）
6
有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施
1.严格掌握输血指征；
2.签订输血治疗同意书100%；
3.输血前完善相关检查项目；规范填写输血申请单，履行审批（主治以上医师审核，大量用血医务科是否审核）手续。
4.严格遵守取血制度；输血前严格进行双人核对；输血完毕后将血袋条形码贴输血记录单上。
①对告知内容不了解，每人次扣0.5分
②未落实告知程序，每例次扣0.5分
③科室未列出告知项目目录
④未维护和尊重患者的权益
0.5
0.5
0.5
0.5
3
考核卫生行政部门规定的单病种病例和临床专科前5位住院病种，重点考核：
1、诊断与鉴别诊断。入院诊断与出院诊断相符合，有鉴别诊断内容，确定诊断者为主治医师及以上人员
②未落实“临床诊疗指南”
③缺“医疗护理操作常规”
④未落实“医疗护理操作常规”
⑤缺少“临床诊疗指南”和“医疗护理操作常规”内容培训记录
⑥缺门诊患者收入住院标准或规范
1
1
1
1
0.5
0.5
1
2、有合理使用抗生素的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施
①缺合理使用抗生素的规范或医师对规范内容不了解
②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施