中国医疗服务支付制度发展研究
医保支付方式改革对医院的影响及对策研究
医保支付方式改革对医院的影响及对策研究引言：医保是指由政府组织建立，以实现全民基本医疗保障的一种社会保险制度。
医保支付方式是医疗服务价格与医保基金支付之间的关系的一种规定和制度安排。
医保支付方式改革是全面深化医药卫生体制改革的重要内容之一，对医院经营管理和医疗服务质量有着重要的影响。
本文将分析医保支付方式改革对医院的影响，并提出相应对策。
1. 费用管理制度改革医保支付方式改革将推动医院从过去的按项目付费方式转变为按病种或病组付费方式，对医院的费用管理带来了一定的挑战。
传统的按项目付费方式会导致医院为了追求高收入，进行过度医疗和过度检查的现象。
而按病种付费方式能够限制医院的过度医疗行为，提高资源利用效率，但也增加了医院的经营风险和不确定性。
2. 收入结构调整医保支付方式改革对医院的收入结构也会产生影响。
传统的按项目付费方式主要依赖高价、高利润项目来获取收入，而按病种付费方式会使得医院在收入来源上更加均衡，同时也会限制医院通过开展高价项目来获取高额利润。
对于部分医院来说，这将对经营策略和收入预期产生一定的冲击。
3. 医院管理体制变革医保支付方式改革对医院的管理体制也提出了新的要求。
按病种付费方式需要医院改变传统的以科室为中心的管理模式，转向以病种或病组为中心的管理模式。
这要求医院建立完善的病种管理和协作机制，加强科室间的沟通和协调，提高医疗资源的利用效率。
1. 加强医院内部管理和优化资源配置医院应加强内部管理，提高临床、财务和运营等各个方面的协同配合，优化资源配置，提高医院的综合效益。
医院要建立科学的绩效考核机制，制定合理的激励机制，激发医务人员的积极性和创造力，提高服务效率和质量。
2. 提高医院的诊断和治疗水平医保支付方式改革给医院提供了提高诊疗水平和优化服务的机会。
医院应加强医疗技术培训和学术交流，提高医生的临床技术水平，引进先进的设备和技术，提高诊断和治疗的准确性和效果，提高患者的满意度。
3. 多元化收入的开发和管理医保支付方式改革将使医院的收入来源更加多元化，医院可以通过拓展服务范围、提供高附加值的医疗服务、积极参与公益事业等方式来获取额外的收入。
医保支付方式改革对医院的影响及对策研究
医保支付方式改革对医院的影响及对策研究摘要：随着医疗保险制度的建立和不断完善，医保支付方式也在不断发生改革。
本文通过对医保支付方式改革对医院的影响进行研究，发现了医院面临的挑战，并提出了应对策略。
一、引言医疗保险是保障人民健康的重要制度，而医保支付方式作为医疗保险制度的核心内容之一，直接关系到医院的收支状况和运营模式。
随着我国社会经济的发展和人民对医疗服务的需求不断增长，医保支付方式也在不断发生改革。
本文通过对医保支付方式改革对医院的影响进行研究，并提出了应对策略，以期为医院经营管理提供参考和指导。
1. 财务压力增加传统的医保支付方式以床位费为核心，医院可通过提高住院人次来增加收入。
随着医保支付方式改革的进行，越来越多的医疗项目进入了医保支付范围，床位费对医院的财务收入的比重逐渐下降。
尤其是在按病种付费和按人头付费等新的支付方式下，医院的财务收入将更加依赖于医疗项目的质量和效益，一些低价值的治疗项目将受到压缩，给医院带来了不小的财务压力。
2. 经营模式需转变传统医保支付方式下的医院经营模式主要是以治疗量为导向，通过增加住院人次和医疗项目数量来增加收入。
在医保支付方式改革下，医院应逐渐转变经营模式，以质量和效益为导向。
医院需要提高医疗技术水平和服务质量，提供高附加值的医疗服务，以满足患者的需求，并实现稳定的财务收入。
3. 服务质量要求提升医保支付方式改革对医院的一个重要影响是对服务质量的要求提升。
传统支付方式下，医院的收入主要来自于数量，质量与效益要求相对较低。
在按病种付费和按人头付费等新的支付方式下，医院的收入与服务质量和效益直接相关。
医院需要提升医疗质量，提高服务水平，加强与患者的沟通和交流，提供更好的医疗服务。
三、应对策略医院应积极适应医保支付方式改革的趋势，转变经营模式，以质量和效益为导向。
医院可以通过建立多学科联动的诊疗体系，提供高附加值的医疗服务，实现医疗质量的稳定提升，从而实现可持续发展。
医疗保险支付方式改革研究三篇
医疗保险支付方式改革研究三篇篇一：医疗保险支付方式改革研究医疗保险支付方式改革研究人力资源和社会保障部在《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》中明确提出结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。
随着我国基本医疗保险制度实现全覆盖，支付制度改革的条件已经成熟，下一步将确定适应不同层次医疗机构、不同类型服务的支付方式，用总额预付以及按病种、按服务单元、按人头等支付方式替代按项目付费。
一、支付方式改革的目的在新的历史时期，新的发展趋势下，医保支付方式改革是必然趋势。
各地的医保支付方式的探索和改革，目标在于在保证医疗服务质量和控制医疗费用之间寻求一个平衡点，充分体现了付费方与服务提供方进行博弈的过程。
医保支付方式改革的目的应该超越过去医保控制费用保持基**衡的单一行政目的，而是应通过支付方式的创新，促进医疗机构加强内涵建设和自我管理，推动内部运行机制改革。
二、什么是总额控制预付目前，全国大部分省(区、市)已经开始实施总额预付，总额预付是一种计划性相对较强的费用结算方式。
它是由医疗保险经办机构与医院共同协商确定每一医院的年度总预付额。
年度总预算的确定，需考虑医院的等级、规模、医疗设施与设备、医院服务人口数与人群健康状况、医院上年度财政赤字或结余情况、通货膨胀率等综合因素，一般每年协商调整一次。
总额预付对医疗服务机构的工作量和费用有高度的控制权，是控制医疗费用最可靠、最有效的一种方式。
三、实施总额控制会碰到的问题1、医院内部的信息系统和经办机构的医保信息系统需进一步完善，同一城市和地区的医院与医院之间信息不能共享，不能有效监测患者在多家医院频繁开药;不同管理部门(如医政、经办部门)统计口径不一致，急需建立一个统一的平台。
如某省级大医院为十几个县的新农合参合人员服务，由于信息不统一导致费用拒付，几方面都不满意。
2、谈判协商机制没有建立。
如医保管理部门在确定医院年度拨付资金额度时，事先没有和医院进行协商，而是直接给医院下达通知，让医院医保办和院领导非常被动。
医疗保险制度的完善与发展
医疗保险制度的完善与发展随着人口老龄化的加剧和医疗费用的不断上涨，医疗保险制度的完善与发展已经成为当前社会的重要议题。
目前，我国医疗保险制度已经基本建立，但仍存在一些问题，需要我们进行进一步的完善和发展。
一、加强医疗保险基金的管理医疗保险是基于收入的社会保障制度，其核心是医疗保险基金。
医疗保险基金的管理直接关系到医保制度的稳定和可持续发展。
近年来，医疗保险基金的管理问题越来越受到关注。
一方面，医疗保险基金来源越来越单一，主要依靠职工和企业的缴纳，导致基金的收入不足；另一方面，基金的管理存在一定的漏洞，医疗保险金也存在大量的浪费和非法使用。
为了加强医疗保险基金的管理，我们应该建立一个完善的基金监管机制，包括增加基金来源和扩大基金使用范围；加强基金的投资管理，提高基金使用效益；建立医疗保险信息化管理系统，实现医疗费用的实时监控和审核等。
二、建立统一的医疗服务价格制度医疗服务价格的合理性和透明度是医保制度健康发展的重要保障。
目前，我国医疗服务价格制度不够合理、透明度不够高，存在着一些问题。
为了建立统一的医疗服务价格制度，我们应该对医疗服务价格进行全面调研，制定统一的医疗服务价格标准，并根据不同地区和医院的不同情况进行适当调整。
同时，加强医疗服务价格监管，对价格违法行为进行严惩。
三、完善医疗保险支付方式医疗保险支付方式的完善和发展是医保制度可持续发展的重要保障。
目前我国医疗保险支付方式存在着一些问题，例如支付方式不够灵活，难以适应不同疾病和不同治疗方式的需求；支付方式不够透明，容易引发医患矛盾。
为了完善医疗保险支付方式，我们应该建立一个多元化、灵活性强的医疗保险支付方式，采用DRGs（按疾病诊断相关分组付费）等多种支付方式，以适应不同疾病和不同治疗方式的需求。
同时，加强支付方式的透明度，尽可能公开支付细节，减少误解和矛盾的发生。
四、加强医疗服务质量管理医疗保险的目的是为了提高广大人民群众的健康水平，保障他们能够及时、有效地接受医疗服务。
我国社会医疗保障政策研究
我国社会医疗保障政策研究社会医疗保障是指国家为保障全民基本医疗服务，通过财政预算或者社会保险等渠道，为参保人员提供医疗费用支付和基本医疗服务的制度。
我国的社会医疗保障制度经过多年的发展，已经形成了以医疗保险为主体、医疗救助为补充、商业保险为补充、公共卫生和医疗服务为保障的多层次保障体系。
一、我国社会医疗保障政策的发展历程1.新中国成立初期的社会医疗保障设施较为简单，主要是由国家财政或单位自筹的医疗保健制度。
2.1980年代初开始，国家大力发展社会医疗保障事业，开始大规模推进医疗保险制度和社会福利事业建设。
3.1992年，我国启动了医疗保险实施试点工作，试点地区包括：天津、辽宁、江苏、浙江、山东、河南、海南等。
4.1998年，中国政府加大了社会医疗保障制度的全国推广力度，全面开展了城镇职工基本医疗保险的实施，标志着我国社会医疗保障制度进入了规范、系统化的发展阶段。
5.2003年，中国政府全面实施城乡居民基本医疗保险制度，推动了我国社会医疗保障制度向农村和城市居民全面延伸。
6.2019年，我国成功实现了城乡居民基本养老保险实现全覆盖，这一成就标志着我国社会医疗保障事业取得了突飞猛进的发展。
二、我国社会医疗保障政策存在的问题1.医疗资源分配不均衡问题由于我国的人口大量分布在大城市，导致医疗服务资源大部分集中在大城市，而农村和一些小城镇缺乏必要的医疗设备和技术，无法满足人民对医疗保障的需求。
2.医疗费用不断上涨问题随着医疗服务质量的提高，医疗费用不断上涨，特别是一些高端医疗服务费用与日俱增，这对居民的医疗保障产生了很大的压力。
3.医疗保险参保制度不够全面我国的医疗保险参保制度还不够全面和严格，一些未参保或者没有参保的人要承担非常高的医疗费用。
三、我国社会医疗保障政策展望1.加强医疗资源配置政府加强对医疗资源的配置，扩大医疗服务规模和覆盖范围，逐步促进医疗资源平衡发展，完善农村地区医疗基础设施建设，加强城乡医保一体化。
我国医疗保险制度的现状及改革研究
现行制度的确立
• 1998 年,国务院出台关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定,其中指出, 要在全国范围内建立覆盖全体城镇职工、社会统筹和个人账户相结合的基 本医疗保险制度。该文件的出台标志着我国构建新制度框架的医疗保险政 策体系基本形成。
• 随着医保制度改革的推进,我国城镇职工基本医疗保险由原先的国家与单位 保障的公费医疗和劳保医疗,转向由国家、单位和个人共同负担的统账结合 保险制度。
覆盖范围
没有参加城镇职工基本医疗保险的 城镇学龄前儿童、在校学生、到退 休年龄却没有退休金的老年人以及 其他没有工作的居民。
城镇居民基本医疗保险是在城镇职 工基本医疗保险制度和新农合制度 推行基础上的又一项对城镇无业无 保人员的创新制度性医疗保障。
1
筹资 ➢自愿缴费 ➢实行个人缴费和政府补助相结合的筹资机制。 ➢2011年各级财政对居民医保参保补助标准为不低于 人均200元。
我国医疗保险制度的现状及改革研究
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我国医疗保险制度的现状及改革研究
组员：詹远 周海磊 毕思琪 李剑桥 穆常春
一、我国医疗保险制度的发展阶段
• 初步探索阶段 • 改革框架构建阶段 • 全面建设阶段
公费医疗 自发改革
覆盖范围
城镇所有用人单位 包括企业（国有企业、集体企业、 外商投资企业、私营企业等）、机 关、事业单位、社会团体、民办非 企业单位及其职工，都要参加基本 医疗保险。乡镇企业及其职工、城 镇个体经济组织业主及其从业人员 是否参加基本医疗保险，由各省 、 自治区、直辖市人民政府 决定。
1
筹资
➢由用人单位和职工共同缴纳。 ➢用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右， 在职职工缴费率为本人工资的2%。
国内外医疗费用支付方式的比较研究
重 庆 医学 ２０ ０ ８年 ５月 第 ３ ７卷 第 ９期
９９ ３
・
医院 管理 ・
国 内外 医 疗 费 用 支 付 方 式 的 比 较 研 究
陈燕 凌 刘宏 鸣 ， ， 张 琛。 李 书章 ，
（ 第三 军 医大 学 ：． 南 医院卫 生经 济科 ， 庆 ４ ０ ３ ；． 坪 医院肝 胆 外科 ， １西 重 ００ ８２ 大 重庆 ４ ０ ４ ； ０ ０ ２
年 代 以 来 ， 医 疗 保 险 支 付 管 理 方 面 ， 例 组 合 模 式 在 世 界 各 在 病
国被 广 泛 发 展 起 来 。Ｄ ｓ Ｄａ ｎ ｓ ｅａｅ ｒｕ ｓ 疾 病 诊 ＲＧ （ ｉ ｏ ｉ Ｒ ｌｔｄＧ ｏ ｐ ） ｇ ｓ 断相 关 组 法 ， 为 病 例 组 合 的一 种 分 类 方 案 ， 初 是 被 用 作 对 作 最 医 院 的 质 量 、 率 进 行 院 间 、 内评 比 的 量 化 指 标 ，９ ３年 以 效 院 １８ 后 与 预 定 额 付 款 制 （ Ｐ ） 结 合 作 为 对 医 院 出 院 病 例 费 用 补 Ｐ Ｓ相 偿 的依据 ， 且成 为美 国近 ２ 而 Ｏ年 来 的 唯 一 用 于 医 疗 保 险 支 付 制 度 中 的 病 例 组 合 方 案 。８ Ｏ年 代 中 期 以 来 ， 界 许 多 国 家 引 世 进 并 参 照 Ｄ ｓ 式 建 立 本 国 的 病 例 组 合 系 统 ， 加 拿 大 的 ＲＧ 模 如
Ｃ ＭＧｓ Ｃ ｓ ｘ Ｇｒ ｕ ｓ ， 国 的 ＨＲ ｓ Ｈｅ ｈ ｅ ｏ ｒｅ （ ａ ｅ Ｍｉ ｏ ｐ ） 英 Ｇ （ ａ ｈ Ｒ ｓｕｃ Ｇ ｏ ｐ ） ＨＢ （ ａ ｈ Ｂ ｎ ｆ ｒ ｕ ｓ ， 大 利 亚 的 Ａ ｒｕ ｓ 和 Ｇｓ Ｈｅ ｈ ｅ ｅｉ Ｇ ｏ ｐ ） 澳 ｔ Ｎ—
医疗服务行业深度研究：DRG支付方式改革，推动医院提质增效
市场数据(人民币）市场优化平均市盈率 18.90 国金医疗服务指数 13012 沪深300指数 4921 上证指数 3618 深证成指 14710 中小板综指 14199相关报告1.《行业更新：牙博士招股说明书整理-牙博士招股书整理》，2021.10.72.《行业更新：瑞尔集团招股说明书整理-医疗服务行业周报》，2021.7.43.《多部委共同出台十四五医疗卫生建设方案-医疗板块行业研究（动态...》，2021.7.24.《行业盘点：雍禾医疗招股说明书整理-雍禾医疗公司报告》，2021.6.255.《八部委联合展开医美整治合规化加速行业出清-医美行业周报》，2021.6.15袁维分析师 SA C 执业编号：S1130518080002 (8621)60230221yuan_wei ＠DRG 支付方式改革，推动医院提质增效事件⏹2021年11月26 日，国家医疗保障局关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知（医保发…2021‟48 号），提出分期分批加快推进，从2022 到 2024 年，全面完成 DRG/DIP 付费方式改革任务，推动医保高质量发展，到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP 付费方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP 支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。
投资逻辑⏹医保控费进入精细化管理阶段，信息化推动院端管理规范。
2019 年启动 DRG 改革，在 30 个城市试点，从医疗服务评价到医保付费转变。
2019 年形成了技术规范，试点 3 年以来，101 个城市全部进入了实际付费，试点城市基本达到了预期效果。
医保付费从按项目向按价值转变，从被动买单到主动转变，从手工到大数据管理，从粗放式到精细化管理，有望从真正意义上使得医院、医保、患者三方在降费提质上达到平衡。
⏹ 驱动医疗机构从增量增效到提质增效，促使医疗服务提供方主动控制成本，实现医院高质量发展，创新技术发展在不断完善的支付方式下未来可期。
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百分比（%） 100.00 41.81 28.10 7.96 1.97 4.12 5.24 2.86 0.74 0.04 0.84 4.21 2.10
总费用 药品 材料 化验 检查 床位
护理 治疗 诊疗 手术 电视腹腔镜手术加收 其他
路漫漫其悠远
金额 8106.69 2204.32 2468.87 1021.50 5.00 196.00
路漫漫其悠远
1.医疗服务支付与公立医院补偿
路漫漫其悠远
公立医院是什么机构？ 何为公益性？
1.公立医院是具有一定福利性质的公益性事业单位 2.“公益”为公众受益的缩写，
公益性是： 具有“公众受益”的特性
路漫漫其悠远
医疗服务付费的实质是医疗服务的补偿
路漫漫其悠远
医院
提供服务 消耗资源
谁来补？
不仅仅是政府、医保、个人
； 3.检查和检验收支平衡略有结余； 4.医疗机构的补偿过多地依靠药品和耗材收入
路漫漫其悠远
路漫漫其悠远
路漫漫其悠远
1999年-2008年全国GDP等收入指数和医疗总费 用去除通货膨胀因素后统计数据
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2006年以来，价格部门取消药品折扣和让利， 医疗机构为了保证药品差价收入不减少，导致使用更 多的药品（特别是高价药品），造成费用上涨。
按照医改要求，应该一步完善医疗机构经济补偿政 策，增加政府投入，理顺医药价格体系，转变医疗机 构收费方式，控制医药费用的不合理增长。
路漫漫其悠远
药品及卫生耗材流通领域是补偿的最大受益方
路漫漫其悠远
路漫漫其悠远
路漫漫其悠远
收费项目
收费单位 收费标准
说明
护理费
心脏体外循环直视术后 天 护理费
重症烧伤护理费
路漫漫其悠远
金额（元） 4351.00 2265.00 860.80 140.00 320.00 50.00 168.00 45.00
49.00 215.20
234.00 4.00
百分比（%） 100.00 52.06 19.78 3.22 7.35 1.15 3.86 1.03
1.13 4.95
5.38 0.09
收费
医院
hospitals
关于公立医院几点需要澄清的认识
1.公立医院是具有一定福利性质的公益性事业单位 2.医疗服务付费的实质是医疗服务的补偿 3.医疗服务补偿＞资源消耗（+发展因素）
路漫漫其悠远
2.当前医院经济运行的特点与问题
路漫漫其悠远
1.财政对医院补助严重不足； 2.医疗服务技术劳务价格偏低，难以调整到合理价格水平
有效降低医疗 咸本及控制医 疗费用成长
51.00 42.00 49.00 499.00 1000.00 570.00
百分比（%） 100.00 27.19 30.45 12.60 0.06 2.42
0.63 0.52 0.60 6.16 12.34 7.03
DRG 风险 DRG差模风险之微观激励机制
A
A
激励体系倒置
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B
B
医生的价值创造
医院的收入体现
A: 开检查单和药方 (辅助的价值创造活动)
B: 诊疗病情和治疗方案 (核心的价值创造活动)
27
1、30年的医改是一个旧弊除新弊生的过程 2、公立医院的不合理的补偿机制是改革30年逐步形成 的需要在改革中有计划地加以解决 3、改革医疗服务支付方式是改善公立医院补偿机制的 有效途径之一
特点
按项目付费
按住院床日付 费
依服务项目及 服务量收费
依住院期问按 日收费
按单病种（病 依病例给付固
例）付费
定费用
按人头付费
特定期问内依 被保险人数支 付定额费用
按单元付费
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依特定期问支 付定额费用
优点
医疗质量、效 率高 平均住院成本 低 有效降低医疗 成本及控制医 疗费用成长
有效降低医疗 成本及控制医 疗费用成长
）
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收费项目
手术费 臀位牵引术 接生费 接生费（双胎） 剖腹产术 剖腹产术费标准
说明
例
147臀位助产按接生费收
例
187
例
281
例
546
例
624
例
593
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阑尾切除术（化脓）
总费用 药品 材料 化验 麻醉 监护 住院 护理 诊疗 治疗
手术 其他
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3 .常见的医疗服务支付方式
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常见的医疗服务支付方式
常用的付费方式： 1.按项目付费 2.按住院床日付费(精神病) 3.按人头付费 4.按单元付费 5.按单病种付费(105-更多) 6.按疾病诊断相关分组（ DRGs）付费
7.建立在付费方式基础上的总额控制
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付费方式
三方为患者的筹资支付医药
费用，而且肩负着对医院的 补偿责任
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医院
hospitals
提供服务 消耗资源
从什么渠道补？
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医院
hospitals
提供服务 消耗资源
支付
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收费
医院
hospitals
提供服务 消耗资源
政府在医疗服务费用支付制度中的地位和作用
政府 Gov.
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天
特级护理
天
一级护理
天
二级护理
天
三级护理
天
0 100监护室内
50 25
7 5 3
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收费项目
手术费 阑尾切除术 单纯乳腺切除术 单纯胃大部切除术 胃癌根治术 胆总管空肠吻合术
收费单位 收费标准
说明
例
234
例
281
例
624
例
936
例
920即胆管空肠Roux-Y吻合
术（胆囊空肠端侧吻合
加空肠空肠端侧吻合术
总费用 药品 材料 化验 麻醉 检查（心电、彩超、胃镜、放射） 监护 住院 护理 治疗 诊疗 手术 其他
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金额 19274.00
8059.00 5416.80 1535.00
380.00 794.00 1010.00 552.00 143.00
8.20 161.00 811.00 404.00
中国医疗服务支付制度 发展研究
路漫漫其悠远 2020/4/14
要上路了！你准备好了吗？
设计
你准备好了吗？
实施
调整/完善 监测/评价
总结/提高
DRGs
政策
管理
技术
政治
目标实现
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支付与补偿
——中国医疗服务支付制度发展研究
提要 1.医疗服务支付与公立医院补偿 2. 当前医院经济运行的特点与问题 3.常见的医疗服务支付方式 4.中国医疗服务支付方式发展预测 5.关于医疗服务支付制度与编码研究中心 6.按服务项目付费制度的规范 7.操作编码的特点与作用 8.我国单病种支付制度规范的设计 9.关于在中国推行DRGs支付制度的思考