左半结肠的微创解剖及临床意义
左半结肠切除术
左半結腸切除術Left Hemicolectomy【適應症】1．結腸脾曲、降結腸、乙狀結腸的惡性腫瘤。
2．乙狀結腸扭轉、壞死。
3．左半結腸多發息肉。
4．降結腸、乙狀結腸多發憩室有併發症者，如炎症、出血、梗阻。
5．潰瘍型結腸炎患者，經內科治療無效者，且有併發症發生如出血、穿孔、瘢痕狹窄梗阻或疑惡變者。
【術前準備】基本同右半結腸切除術。
若患者的身體狀況欠佳，不能耐受一期手術，可以先行橫結腸造瘺，或盲腸造瘺，待身體狀況好轉以後，可行二期手術。
【麻醉】取硬膜外麻醉，也可用氣管內插管全麻。
【體位】平臥位。
【手術步驟】1．切口：以臍為中心取左側腹直肌切口或旁正中切口(圖1)。
2．探查：進入腹腔以後全面探查。
若系腫瘤，應探查肝、盆腔、腸系膜有無轉移，最後探查腫瘤，確定其部位、大小以及與周圍組織、器官的關係等，以確定手術方式。
現以降結腸癌和乙結腸癌為例說明左半結腸切除的手術方法。
3．降結腸癌切除術：降結腸癌的切除範圍包括乙狀結腸、降結腸、橫結腸左半及周圍的腹膜和淋巴組織(圖2)。
(1)切斷血管，清除淋巴組織：用紗布墊包裹小腸推向右上。
取2根紗布條或臍帶線，分別在距腫瘤上下至少10cm處結紮腸管，以防腫瘤沿腸腔擴散(圖3)。
將橫結腸和大網膜上提，切斷Treitz韌帶(圖3)，游離十二指腸空腸曲和水準部。
將十二指腸牽向右側以暴露腹主動脈(圖4)。
於腹主動脈前面近腸系膜根部切開後腹膜。
分離腹膜，在胰腺下緣結紮、切斷腸系膜下靜脈(圖4)。
從左腎靜脈的下方開始，向下銳性分離、切除主動脈前面及左側的疏鬆結締組織和淋巴結(圖4)。
於腸系膜下動脈根部，將動脈結紮、切斷，近端再縫紮一次(圖5)。
繼續向下分離、切除髂血管前及周圍淋巴組織。
分離過程中，應注意動作輕柔仔細，勿傷及腹後壁大血管、睾丸或卵巢血管和輸尿管(圖5)。
(2)游離左半結腸：用紗布裹住降結腸向內側牽開，用長鑷子提起乙狀結腸左側的後腹並剪開，向上至腫瘤部位可以離遠一些，其餘部分可靠近結腸，直至結腸脾曲(圖6)。
手术讲解模板：腹腔镜下左半结肠切除术
12.5 5.缝合切口
手术资料：腹腔镜下左半结肠切除术
手术步骤：
用不吸收线间断缝合侧腹膜及肠系膜裂口。 不留间隙，以防术后小肠内疝形成。将小 肠复位，再以多量温生理盐水冲洗腹腔。 由切口外侧另做戳创置双导管或烟卷引流， 于吻合口两侧，以利引流腹膜后间隙。固 定引流管，分层缝合腹壁各层。
手术资料：腹腔镜下左半结肠切除术
手术资料：腹腔镜下左半结肠切除术
手术步骤： 12.1 1.切口及探查
Байду номын сангаас
手术资料：腹腔镜下左半结肠切除术
手术步骤：
左下腹旁正中或经腹直肌切口。首先探查 肝脏，其次是盆腔、腹主动脉旁和横结肠 系膜有无转移灶和肿大的淋巴结，结肠和 直肠有无多发癌的改变。此外也要探查肠 系膜淋巴结有无肿大、癌肿大小、肠壁浆 膜有无侵犯，周围组织及器官有无转移。 估计是否适合根治性切除。
手术禁忌： 左半结肠病变伴有梗阻及坏死者，不宜行 一期切除术。
手术资料：腹腔镜下左半结肠切除术
术前准备： 1.饮食 术前3～5d进半流食，术前1～2d 进清流食。
手术资料：腹腔镜下左半结肠切除术
术前准备： 2.内服泻药 术前3d每晚口服25%硫酸镁 30ml或蓖麻油30ml。
手术资料：腹腔镜下左半结肠切除术
手术资料：腹腔镜下左半结肠切除术
并发症： 15.2 2.吻合口狭窄
手术资料：腹腔镜下左半结肠切除术
并发症： 轻度狭窄，不必特殊处理，由于粪便的扩 张作用，大多可自行缓解。重度狭窄，则 须手术处理。
手术资料：腹腔镜下左半结肠切除术
术后护理： 左半结肠切除术术后做如下处理：
手术资料：腹腔镜下左半结肠切除术
手术资料：腹腔镜下左半结肠切除术
腹腔镜辅助左半结肠切除术临床分析
腹腔镜辅助左半结肠切除术临床分析【摘要】目的探讨腹腔镜下左半结肠切除术的安全性和可行性。
方法对56例腹腔镜下左半结肠切除术患者的临床资料和随访情况进行回顾性分析。
结果 54例手术在腹腔镜下顺利完成，中转开腹2例、中转率3.57%（2/56），无手术死亡。
平均手术时间（168±42）min，平均出血量（75±45）ml，辅助切口平均长（6±1.5）cm，术后平均住院日（9±3）d。
手术并发症发生率3.70%（2/54），其中术后肠梗阻1例（发生率1.85%、1/54）、肺炎1例（发生率1.85%、1/54）。
54例患者术后随访3～36个月，3例远处癌转移（复发率5.77%、3/52），2例死亡，全组患者的腹壁穿刺孔及辅助小切口无肿瘤种植。
结论腹腔镜下左半结肠切除术是安全可行的，手术近期疗效令人满意，长期结果有待进一步观察。
【关键词】腹腔镜；左半结肠切除术；结肠肿瘤自1991年Jacobs等报道第1例腹腔镜结肠切除术后，经过10余年的发展，腹腔镜技术已应用到结直肠外科的各种术式，特别是“微创外科”新概念的深入人心，国内开展此类手术的医院也越来越多。
我科自2014年1月至2016年12月，共施行腹腔镜下左半结肠切除术56例，现总结报道如下。
1 资料和方法1.1 一般资料本组患者56例，男29例，女27例；平均年龄 58.9岁（30～73岁）。
脾曲结肠癌16例，降结肠癌38例，降结肠腺瘤2例。
54例结肠癌患者中，TNM分期：Ⅰ期3例、Ⅱ期31例、Ⅲ期18例、Ⅳ期2例。
低分化腺癌11例、中分化腺癌36例、高分化腺癌7例。
淋巴结清扫最高位置可达第3站（肠系膜下动脉根部）。
术前发现左上腹部包块2例，肿块横径分别为5 cm和6 cm，其中肠梗阻1例，经保守治疗缓解后再手术。
1.2 手术方法术前准备同常规开腹手术。
全组患者采用气管插管全麻，仰卧位，呈“大”字形，头高足低15～30°，向右侧倾斜10～20°，气腹维持在13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。
咫尺天涯的“左半结肠”和“右半结肠”
咫尺天涯的“左半结肠”和“右半结肠”作者：刘传玲、张晓东孙锋医生来源：结直肠通讯结直肠癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一，世界范围内其发病率居所有恶性肿瘤的第三位。
近年来，随着研究的不断深入，人们发现左、右半结肠癌在解剖特点、分子特征、临床表现上并不一致；此外，两者在预后、对治疗的反应等方面也有较大的差异。
由此看来，虽然用“咫尺天涯”来形容左半结肠和右半结肠、似乎有哗众取宠的嫌疑，但从一定程度上来说，也是有一定道理的！图（1）左半结肠和右半结肠早在20世纪七十年代末和八十年代初，国外学者就已经注意到左、右半结肠癌发病率不同这一现象，继而进行大量回顾性的流行病学研究。
结果显示左、右半结肠癌无论是在年龄、性别、病理分型、生存及预后方面均存在显著性差异。
1990年Bufill等从分子遗传学角度证实了左右半结肠癌的差异，提出左右半结肠癌是两种截然不同的肿瘤。
随后大量分子生物学方面的数据进一步支持了这一观点。
特别是近几年对临床研究的回顾性分析更在治疗与预后上证实左右半结直肠癌的确存在很多差异，可以说是不同的疾病。
其差异表现在如下几个方面：右半结肠包括盲肠、升结肠和横结肠右半部；而左半结肠包括横结肠左半部、降结肠和乙状结肠。
左、右半结肠的胚胎来源不同：右半结肠发生于胚胎的中原肠，左半结肠发生于胚胎后原肠。
图（2）原肠的生理性扭转和发育图（3）原肠的生理性扭转和发育这导致左右半结肠的解剖学结构存在明显差异:右半结肠由肠系膜上动脉供血（见图4），静脉血经肠系膜上静脉主要回流入右半肝。
右半结肠肠腔较大，肠壁薄易扩张，因仍含有较多水份和电解质，肠内容物多呈液态或半液态。
左半结肠由肠系膜下动脉供血，静脉血经由肠系膜下静脉进入脾静脉，再经门静脉左支到左半肝。
肠腔狭小，因水分被吸收及贮存大便，肠内容物成形且较干硬，呈半固态。
图（4）肠系膜上动脉二、临床特征由于胚胎来源及解剖结构的不同，左右半结肠肿瘤在临床症状上存在较大差异。
左半结肠的微创解剖及临床意义演示文稿
渠浩等.中华胃肠外科杂志 2013.
预防：
❖ 术前：对老年人等高危患者系膜血管三维成像。 ❖ 术中： ——辨认清左结肠动脉的分支点； ——处理IMA后应沿着IMA的走行投影方向，斜向
下向直肠壁方向游离系膜，保留近端边缘弓的完 整性，直到预切断肠壁处。
为Denonvillliers筋膜； ❖ II区：侧韧带区， 盆丛和髂内血管之间； ❖ III区为髂内血管和闭孔内肌之间。 ❖ TME：清扫I区淋巴结， ❖ 侧方清扫：清扫II区和III区的淋巴结 ❖以髂内血管界定 “Holy plane”
利于指导直肠癌手术的淋巴结清扫范围。
❖ “Holy plane”是 toldt间隙的延续，之所以 “神圣” 是 因为：手术入路，同时，对于肿瘤细胞是一个不可逾越的 屏障。
❖“Holy plane” 范围测量结果：
❖男性最大高度为 （16.7±1.4） cm， 最大 宽度为 （7.2±0.6） cm；
❖女性最大高度为 （15.4±1.2） cm， 最大 宽度为 （6.7±0.6） cm，
❖ I区：直肠固有筋膜 （直肠系膜） 覆盖区， 前方
（二）血管解剖
❖ 结肠壁的直接血供来源是边缘血管弓，连接各主要结肠干 血管，像一"血管池".
❖ 边缘血管弓在不同区段粗细不等，搏动强弱不一，有时甚 至中断，这就会对手术中结肠的切除吻合造成影响。
❖ 最常见的3处吻合不全区域有： （1）回结肠动脉与右结肠动脉之间； （2）中结肠动脉与左结肠动脉之间——脾曲的Griffiths 关键点； （3）乙状结肠动脉最下支与直肠上动脉之间-Sudeck危 险区。 对于直肠乙状结肠手术有较大影响: Griffiths和Sudeck危险区。
结肠的实用临床外科解剖（3）---结肠的动、静脉
结肠的实用临床外科解剖（3）---结肠的动、静脉有价值的关联阅读：结肠的实用临床外科解剖（1）---结肠的功能结肠的实用临床外科解剖（2）---结肠各部结肠的动脉—肠系膜上动脉1、中结肠动脉：在胰腺下方起自肠系膜上动脉，在横结肠系膜缘附近分出左、右两支，分布于横结肠右1/3，并分别与左、右结肠动脉的分支吻合。
变异：约有3%的人无结肠中动脉，横结肠由左、右结肠动脉的分支供血；另有10%的人有副结肠中动脉，发自肠系膜上动脉的左侧壁和肠系膜下动脉，偏左侧进入横结肠系膜内，供应横结肠左半部及结肠脾曲，中结肠动脉和右结肠动脉共干。
手术注意：胰腺手术或胃手术结扎大血管，或切开结肠系膜时，注意不要伤及中结肠动脉。
胃切除术时，切开横结肠系膜前，注意有无副结肠中动脉。
2、右结肠动脉：起自肠系膜上动脉的中部，中结肠动脉的稍下方（有时可与中结肠动脉合为一干），沿腹后壁腹膜深面横行向右，至升结肠附近分出升、降两支。
升支多与中结肠动脉的右支吻合，降支与回结肠动脉升支吻合，供给升结肠和肝曲血液。
变异：右结肠动脉来自肠系膜上动脉的占40%，来自中结肠动脉的占30%，由回结肠动脉分出者占12%，另有18%的人无右结肠动脉，由回结肠动脉及中结肠动脉供血。
3、回结肠动脉：为肠系膜上动脉的终末支，在右结肠动脉稍下方发出，在十二指肠横部下方腹膜后，向下向右分成升、降两支，升支与右结肠动脉降支吻合，降支到回盲部分成前后二支，与肠系膜上动脉的回肠支吻合。
回结肠动脉供给回肠末端、盲肠和升结肠下段血液。
结肠的动脉结肠动脉的变异结肠的动脉—肠系膜下动脉左结肠动脉：在十二指肠下方，从肠系膜下动脉左侧发出，在腹膜后向上向外，横过精索或卵巢血管、左输尿管和腰大肌前方走向脾曲，分成升、降两支。
升支在左肾前方进入横结肠系膜，与中结肠动脉左支吻合，分布于脾曲、横结肠末端；降支下行与乙状结肠动脉吻合，沿途分支，分布于降结肠和脾曲。
变异：右结肠动脉的变异较多，可来自中结肠动脉，回结肠动脉或者无右结肠动脉（由中结肠动脉或者回结肠动脉代替供血）。
左半结肠的微创解剖及临床意义ppt
结肠镜是进行微创结肠手术的重要工具，需选择合适的结肠镜，并备齐各种内镜 配件，如切割刀、止血钳、注射针等。
手术入路
经腹入路
通过腹部切开一个小切口，将结肠镜通过小切口进入腹腔， 探查左半结肠。
经肛门入路
通过肛门插入结肠镜，可以观察到直肠和乙状结肠，但对于 左半结肠的观察可能存在一定的限制。
治疗：针对不同的疾病，治疗方法也 不同。例如，左半结肠憩室炎的治疗 主要采用抗生素治疗和饮食调节；左 半结肠息肉的治疗主要采用内镜下切 除或药物治疗；左半结肠炎的治疗主 要采用药物治疗和饮食调节。根据病 情严重程度和类型，可以选择相应的 治疗方法。
05
结论
本研究的结论
左半结肠的形态学特征
研究发现，左半结肠的长度、直径、壁厚度和系膜长度等形态学特征均具有较大的变异性 和复杂性，这为手术操作和疾病诊断带来了一定的难度和挑战。
溃疡性结肠炎是一种慢性非特异性肠道炎症性疾病，临床表现为反复发作的腹泻 、黏液脓血便和腹痛。患者常伴有不同程度的全身症状，如发热、乏力、消瘦、 消化不良等。
治疗
溃疡性结肠炎的治疗主要采用药物和饮食调节。药物包括氨基水杨酸制剂、糖皮 质激素、免疫抑制剂等。同时，患者需要注意饮食卫生，避免刺激性食物和饮料 ，以减轻肠道负担。
临床表现
左半结肠癌常表现为腹痛、腹泻、腹部肿块、肠梗阻等。患者可能出现贫血 、消瘦、消化不良、食欲减退等症状。
治疗
手术切除是左半结肠癌的主要治疗方法，同时配合放疗、化疗等综合治疗手 段。根据病情严重程度，可以选择不同的手术方式，如局部切除、肠段切除 、根治性切除等。
溃疡性结肠炎的临床表现及治疗
临床表现
需要进一步研究和改进的方面
样本量的扩大
结肠的实用临床外科解剖（5）---结肠癌完整结肠系膜切除术（CME）的筋膜、间隙和平面
结肠的实用临床外科解剖（5）---结肠癌完整结肠系膜切除术（CME）的筋膜、间隙和平面升、降结肠在胚胎早期为腹膜内位器官，也有肠系膜，在胚胎中期转变为腹膜间位器官，复杂的肠系膜和筋膜的融合，形成了它们现在的模样，升、降结肠有系膜这一概念在经典的解剖教科书几乎没有描述。
虽然升、降结肠无我们通常理解的典型解剖意义上的系膜，但由于胚胎的演变，原始的系膜通过融合仍然存留。
癌细胞淋巴转移的路径是通过原始系膜演化结构中的淋巴管和淋巴结，因此彻底清除胚胎时原始系膜中的结构是CME的基础原理。
那些系膜筋膜在胚胎期是如何融合，就不在此详述。
迄今，根据基础和临床的研究得出上述的结论。
Toldt线（White line of Toldt）升、降结肠外侧缘的脏腹膜与壁腹膜移行处，有一恒定的线，叫Toldt线，我国又称黄白交界线（yellow-white borderline）。
黄白交界线的形成是由于脏腹膜下腹膜外组织脂肪组织较多，而壁腹膜下的较少，透过腹膜见到的移行处颜色不同。
Toldt线是到达融合筋膜和进入融合筋膜间隙的重要标志。
融合筋膜（Toldt 筋膜）沿Toldt线即黄白交界线切开腹膜、腹膜外组织，即可见到深面有一较致密的膜状结构，即融合筋膜(fusion fascia)，也称Toldt 筋膜，在肾前筋膜前面。
融合筋膜向内在中线区与深部结构结合较紧密；向外与侧锥筋膜相延续，部分融入腹膜外组织中；向上在胰十二指肠后方与膈下筋膜融合；向下隔肾前筋膜覆盖肾、输尿管、生殖腺血管等，越过骶岬移行为直肠后盆筋膜壁层。
升、降结肠与融合筋膜的关系乙状结肠与融合筋膜的关系胰前筋膜横结肠系膜后表面与胰腺筋膜相互融合形成疏松的筋膜，包裹十二指肠及胰头。
横结肠后间隙从横结肠系膜根，自胰头中份经胰颈下缘延伸至胰体前下缘的间隙。
胰前筋膜和横结肠后间隙肾前筋膜（Gerota筋膜）肾前筋膜是位于腹后壁的一层致密的纤维结缔组织膜性结构，它覆盖于肾、输尿管和生殖血管的表面，紧贴于腹膜外脂肪，越过腹主动脉及下腔静脉的前方，与对侧的肾前筋膜相续；向下消失于腹膜外筋膜中；向外侧与侧腹壁的腹横筋膜相延续，在十二指肠水平段水平及其头侧，走行于胰头后方，与膈下筋膜延续。
腹腔镜下结直肠癌手术的临床疗效分析
８ — ８
１２ 手术方式 ： ． 术前需进行与常规手 术前相 同的术前准备‘ 。腹 ２ ｊ 腔镜 与脐 部 ３ 。 人腹 腔 ， 放置好 一 枚 Ｔｏａ后 ， 监控 的条 件下 ， ０进 在 ｒｅｒ 在 再放 置另 ４枚 Ｔ ａ值 腹 腔进入 全 面 具 体 的探 查 。① 右 半 结肠 的切 除手 术 ： ｍｅｒ 在腹腔 镜下 观察 右半 结肠 的游 离情 况 。将相 关 的血 管 切 断 ，对淋 巴结 进 行 全 面清扫 。在 右腹 的直 肌旁 边切 开一 小 口 ， 患者 的体 外进 行 吻合 术 在 切除 。② 左半结 肠 的切 除手 术 ： 腹 腔镜 下 观 察左 半 结 肠 的 游 离情 况 。 在 将 相关 的血 管切 断 ， 淋 巴结 进 行 全面 的清 扫 。在 左 上腹 的直 肌 旁边 切 对 开一小 口，在患者 的 体外进 行 吻合术 切 除 。③对 于 乙状 结 肠 和直 肠 的切 除手术 ： 腹体地 主动 脉前 将肠 系膜 下 的 动脉 切 断 ，对 淋 巴结 进行 全 面 在 的清扫 。切 除 的直肠 要达 到肿 瘤 的下 方起码 ４ ｒ处 ， ｅ ａ 对盆 （ 下转 ９ Ｏ页）
在 所有 的消化 道 恶性 肿瘤 中结 直肠 癌 是十 分 常见 的 ， 全 部 的 胃肠 在 道肿 瘤 中居 第 ２位 ， 近年 来 ， 发病 率 有 者 不 断增 高 的趋 势 ， 其 且增 高趋 势 迅 猛 ， 全 国范 围 来看 ， 病 已经 占到恶 性 肿 瘤 的第 ４位 ， 现 象 与 欧 从 该 该 美 一些 发 达 国家 当前 的发 病情 况 已经 基 本 上 持平 ， 成 为 人 类生 命 和健 经
康最大威胁 ， 该疾病 已引起社会 和 医学 界的广泛 关注 Ｊ 。在 １９ ９ １年 Ｆｕｅ 等 第一 次成 功 的利 用腹 腔镜 技 术对 结 直肠 癌 患 者 进行 了手 术 。２ ｏｌｒ ０ 年 以来 ， 着操 作人 员技 术 不断 趋 于熟 练 ， 随 医疗 保 障 趋 于完 善 、 手术 所 需 的 各类 器 械不 断 改进 ， 量 的临 床 资 料 已经 表 明 ， 技术 在 肿 瘤 切 除 的 大 该 范 围和 对淋 巴结 的清除 数量 方 面与 传统 手术 没有 明显统 计学 差 异 。本 次 研究 中 ， 随机 抽取 在 ２０ 我们 ０８年 １ Ｏ月至 ２ １ ００年 １ ０月 这两 年 时 间里 ， 在 我 院就 诊 的采用 腹 腔镜 技术 对结 直 肠癌 进行 手术 治疗 的患者 病 例 ３ Ｏ例 ， 对 治疗 的 临床疗 效 进行 回忆性 分 析 ， 该 方 法 治疗 的优 点 进 行 总结 。现 对 将 总结 结果 报告 如下 。
左半结肠的微创解剖及临床意义PPT课件
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术中损伤处理：一旦发现肠管近端血运障碍.
❖ 解除辅助小切口或切口保护器对系膜的压迫； ❖ 温生理盐水湿敷系膜及普鲁卡因系膜封闭； ❖ 肠管坏死，应切除坏死肠袢，再行肠吻合术； ❖ 游离结肠脾曲完成吻合，有者横结肠-直肠吻合。
注意:将小肠与结肠系膜固定以防內疝。 ❖ 如果对吻合口仍有疑虑，可行保护性末端回肠造
口。
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二、直肠 ❖盆腔空间狭小，素称“解剖学黑匣”。 ❖血管、输尿管及神经损伤。
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❖解剖： ——筋膜及间隙：Toldt 间 隙 Holy 平 面 ——自主神经解剖
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（一）间隙 ❖toldt间隙：术中牵拉乙状结肠右侧与后腹
膜会形成一个“沟”，在此沟髂骨岬处切 开后腹膜，即可找到黄白相间疏松的toldt 间隙。
为Denonvillliers筋膜； ❖ II区：侧韧带区， 盆丛和髂内血管之间； ❖ III区为髂内血管和闭孔内肌之间。 ❖ TME：清扫I区淋巴结， ❖ 侧方清扫：清扫II区和III区的淋巴结 ❖以髂内血管界定 “Holy plane”
利于指导直肠癌手术的淋巴结清扫范围。
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❖ “Holy plane”是 toldt间隙的延续，之所以 “神圣” 是 因为：手术入路，同时，对于肿瘤细胞是一个不可逾越的 屏障。
碍的重要因素，其中最主要的是边缘血管 弓的受损. ❖Riolan弓及边缘动脉连接缺如. ❖损伤左结肠动脉升支或Riolan弓损伤.
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渠浩等.中华胃肠外科杂志 2013.
预防：
❖ 术前：对老年人等高危患者系膜血管三维成像。 ❖ 术中： ——辨认清左结肠动脉的分支点； ——处理IMA后应沿着IMA的走行投影方向，斜向
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（二）血管解剖
❖ 结肠壁的直接血供来源是边缘血管弓，连接各主要结肠干 血管，像一"血管池".
❖ 边缘血管弓在不同区段粗细不等，搏动强弱不一，有时甚 至中断，这就会对手术中结肠的切除吻合造成影响。
❖ 最常见的3处吻合不全区域有： （1）回结肠动脉与右结肠动脉之间； （2）中结肠动脉与左结肠动脉之间——脾曲的Griffiths 关键点； （3）乙状结肠动脉最下支与直肠上动脉之间-Sudeck危 险区。 对于直肠乙状结肠手术有较大影响: Griffiths和Sudeck危险区。
❖肉眼可见 “Holy plane” 为直肠系膜与盆 筋膜壁层之间的一个无血管间隙，仅有疏 松的
❖Holy plane由Heald在1988年提出 ， 旨在帮助外 科医师在直肠手术中遵循正确的直肠后手术途径。
❖ 建立这样的手术间隙有三个基本原则： （1） 确认不同胚胎来源组织之间的活动性， （2） 在良好照明条件下的锐性解剖， （3）通过持续轻柔牵拉打开间隙而非用力撕开。
❖ Pannett 在1935年，进展期肿瘤盆筋膜也是一个穿不透的 障碍；
❖ Heald的解释， 肿瘤细胞开始时更倾向于沿局部的淋巴 和静脉流扩散， 因此所谓的盆筋膜不可穿透， 是因为在 盆筋膜脏层和壁层之间的无血管界面不可穿透， 所以 “Holy plane” 确实是一个神圣的手术分离层面。
❖ 免疫组化：盆壁层筋膜内只含淋巴细胞而无淋巴结， 应 不存在淋巴回流， 肿瘤细胞沿盆壁层筋膜扩散可能极小；
在直肠中下1/3处侧后方有直肠侧韧带 ， 故将 “Holy plane” 边界设在在两侧髂血管和侧韧带之间。
❖ “Holy plane” 为低位直肠癌行 TME的最佳直肠后解剖
平面。
❖ Heald 认为从肠系膜左侧或右侧打开后腹膜进入。
❖ “Holy plane” 都可以， 但习惯上是从肠系膜左侧进入。 然后总是先辨认骶前神经，骶前神经分叉后向下加入位于 髂内血管内侧的盆丛， 这也支持可以将 “Holy plane” 界定在髂内血管内侧。
为Denonvillliers筋膜； ❖ II区：侧韧带区， 盆丛和髂内血管之间； ❖ III区为髂内血管和闭孔内肌之间。 ❖ TME：清扫I区淋巴结， ❖ 侧方清扫：清扫II区和III区的淋巴结 ❖以髂内血管界定 “Holy plane”
利于指导直肠癌手术的淋巴结清扫范围。
❖ “Holy plane”是 toldt间隙的延续，之所以 “神圣” 是 因为：手术入路，同时，对于肿瘤细胞是一个不可逾越的 屏障。
❖“Holy plane” 范围测量结果：
❖男性最大高度为 （16.7±1.4） cm， 最大 宽度为 （7.2±0.6） cm；
❖女性最大高度为 （15.4±1.2） cm， 最大 宽度为 （6.7±0.6） cm，
❖男女比较差异无统计学意义。
盆腔内直肠周围筋膜分为3个区域： ❖ I区：直肠固有筋膜 （直肠系膜） 覆盖区， 前方
术中损伤处理：一旦发现肠管近端血运障碍.
❖ 解除辅助小切口或切口保护器对系膜的压迫； ❖ 温生理盐水湿敷系膜及普鲁卡因系膜封闭； ❖ 肠管坏死，应切除坏死肠袢，再行肠吻合术； ❖ 游离结肠脾曲完成吻合，有者横结肠-直肠吻合。
注意:将小肠与结肠系膜固定以防內疝。
❖ 如果对吻合口仍有疑虑，可行保护性末端回肠造 口。
左半大肠的微创解剖及临床意义
苏国强
厦门大学附属第一医院胃肠外科
2014.06.16.
一、左半结肠
❖Toldt's间隙 ❖血管支配
（一）Toldt's
在Toldt's 筋膜和Gerota筋膜之间的Toldt间隙内操作：
❖ 过浅不符合整体切除原则，且易损伤系膜血管；
❖ 过深则因剥ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ了左肾筋膜前叶（Gerota筋膜）导致容易 生殖腺血管。
❖ “Holy plane” ：直肠后一个规则的空间。 前壁：直肠系膜 ， 近似管型， 弧度较大；
后壁：盆壁层筋膜， 近似平面， 弧度小；
外侧：前后壁渐渐分开， 到直肠侧壁和盆侧壁时有膀胱 （和子宫） 的附壁组织， 解剖变得困难；而在髂内血管 之间的直肠后间隙， 前后壁弧度相差不大， 连接组织疏 松， 无血管。
❖ 故直肠手术以经 “Holy plane” 游离直肠后方为最佳。
（二）自主神经解剖
临床意义
❖ 肠系膜下动脉处、腹下双干、盆神经、NVB ❖症状:排尿功能障碍、 射精及勃起功能障碍等。 ❖预防:熟悉骶前神经、 盆内脏神经及盆丛的走行，
在腹膜与筋膜间的间隙进行，以神经为导向进行 解剖。
二、直肠
❖盆腔空间狭小，素称“解剖学黑匣”。 ❖血管、输尿管及神经损伤。
❖解剖：
——筋膜及间隙：Toldt 间 隙 Holy 平 面
——自主神经解剖
（一）间隙
❖toldt间隙：术中牵拉乙状结肠右侧与后腹
膜会形成一个“沟”，在此沟髂骨岬处切 开后腹膜，即可找到黄白相间疏松的toldt 间隙。
❖Holy plane：位于直肠系膜与盆壁层筋膜 之间，起于L5-S1，向下两层筋膜融合止于 会阴部的盆膈筋膜，两侧以髂内血管和直 肠侧韧带为界。
❖Riolan弓：中国人约7.6%的人群中存在着 侧副血管弓，由结肠中动脉发出，与左结 肠动脉升支吻合构成。此弓较边缘弓细， 不发出直血管至肠壁，只起到连接SMA与 IMA的作用。
❖Riolan弓的存在对改善结肠血管的侧支循 环有帮助。
渠浩等.中华胃肠外科杂志 2013.
意义：
❖手术中的操作不当是引起近端肠管血运障 碍的重要因素，其中最主要的是边缘血管 弓的受损.
❖Riolan弓及边缘动脉连接缺如. ❖损伤左结肠动脉升支或Riolan弓损伤.
渠浩等.中华胃肠外科杂志 2013.
预防：
❖ 术前：对老年人等高危患者系膜血管三维成像。 ❖ 术中： ——辨认清左结肠动脉的分支点； ——处理IMA后应沿着IMA的走行投影方向，斜向
下向直肠壁方向游离系膜，保留近端边缘弓的完 整性，直到预切断肠壁处。