申请医保定点零售药店名称
定点零售药店申请书模板
尊敬的医疗保障局领导：您好！我是XXX药房的企业负责人，为了更好地服务广大患者，方便居民用药，我店拟申请成为城镇职工基本医疗保险定点零售药店。
现将我店的基本情况及申请条件陈述如下：一、我店持有有效的《药品经营许可证》和《营业执照》，已取得《药品经营质量管理规范》认证证书，并经药品监督管理部门年检合格。
我们始终遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规、规章，建立了健全和完善的药品质量保证制度，能确保用药安全、有效和服务质量。
二、我店严格执行国家、省、市规定的药品价格政策，并建立了健全的财务制度。
我们愿意接受劳动保障、药品监督、财政、审计、物价等部门的监督，并已通过同级物价部门监督检查合格。
三、我店具备及时供应基本医疗保险用药的能力，并全天24小时提供服务。
同时，我们拥有与药品零售调剂任务相适应的药学专业技术人员，能保证营业时间内至少有1名药师在岗，且营业人员均经过市级以上药品监督管理部门培训合格。
四、我店已具备支持参保人员购药网络结算的能力，便于为广大患者提供更加便捷的服务。
五、我们严格执行城镇职工基本医疗保险制度有关政策和规定，已规范内部管理制度，并愿意按照医保的有关规定加强管理，不断提高医保管理水平。
六、我店位于居民区附近，周边药店较少，居民购药不便。
成为医保定点零售药店后，我们将更好地为广大居民提供便捷、优质的用药服务。
综上所述，我店已具备成为城镇职工基本医疗保险定点零售药店的各项条件。
为了更好地服务患者，方便居民用药，我们特此申请成为医保定点零售药店。
恳请领导予以批准，我们将严格按照医保政策和服务要求，为患者提供优质、便捷的用药服务。
感谢您在百忙之中阅读我的申请，期待您的回复。
此致敬礼！申请人：（签名）单位名称：（盖章）联系电话：申请日期：年月日。
药房申请医保申请书
申请单位：XX药房申请日期：____年__月__日尊敬的XX市人力资源和社会保障局：我单位，XX药房，自____年__月__日正式成立以来，一直秉承“以患者为中心，以质量为生命”的服务宗旨，致力于为社区居民提供优质、便捷、安全的药品零售服务。
为进一步扩大服务范围，提高服务质量，现申请成为贵局认定的医保定点零售药店。
一、药房基本情况1. 药店名称：XX药房2. 营业执照注册号：_______3. 法人代表：_______4. 所有制形式：私营5. 营业面积：_______平方米6. 单位地址：_______7. 邮政编码：_______8. 联系人：_______9. 联系电话：_______二、药房人员构成1. 在职员工：_______人2. 驻店药师：_______人3. 审方员：_______人4. 药学技术人员：_______人（其中高级职称_______人，中级职称_______人，初级职称_______人）5. 营业人员：_______人三、药房经营品种及进货渠道1. 经营品种：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（限诊断药品）等，现有药品_______种，其中中药饮片_______种。
2. 进货渠道：药房药品均源自正规批发零售企业，如_______医药有限责任公司、_______医药有限责任公司等，并签订有质量保证协议，确保药品质量。
四、药房经营情况及服务承诺1. 严格执行国家、自治区、市、县规定的药品价格政策，并经物价部门监督检查合格。
2. 具备及时供应基本医疗保险用药的能力，并24小时提供购药服务。
3. 药房配备有_______名药师，_______名审方员，确保在营业时间内，能有1名药师在岗为患者提供合理用药及保健知识的咨询业务。
4. 营业人员经药品监督管理部门培训合格后持证上岗。
5. 严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，规范内部管理制度，并配有职业的管理人员和技术设备。
零售药店医保申请报告
零售药店医保申请报告一、前言为贯彻落实国家医疗保障政策，提高医疗保障水平，满足人民群众日益增长的医疗保健需求，我公司（XXXX药业有限责任公司XXXXX店）积极申请成为医保定点零售药店。
现将申请情况报告如下：一、药店基本情况1.1 药店名称：XXXX药业有限责任公司XXXXX店1.2 药店地址：[具体地址]1.3 药店类型：实体零售药店1.4 药店注册时间：20XX年XX月XX日1.5 药品经营许可证号：[药品经营许可证号]1.6 药店面积：XXXX平方米1.7 药品品种：我店现有药品品种达到XXXXX多个品种，涵盖常用药、慢性病治疗用药、老年病常备药等，满足社区居民的医疗保健需求。
二、药店人员配备2.1 药师：我店拥有1名取得执业药师资格证书的药师，该药师具备药学、临床药学、中药学专业技术资格证书，并在我店签订1年以上劳动合同，合同期内为药店提供专业药学服务。
2.2 医保管理人员：我店拥有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员，负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同，合同期内为药店提供医保服务。
三、药店设施设备3.1 店面布局：我店按照药品经营质量管理规范要求，设立了处方药区、非处方药区、中药饮片区，确保药品分类分区管理。
3.2 药品存储设备：我店为药品存储设立了阴凉柜，确保药品储存条件符合规范要求。
3.3 计算机系统：我店采购2台计算机，其中一台安装了XXXXXXERP系统，通过该系统与总部服务器联动，实现药品进销存与GSP流程的信息化管理。
四、药店服务承诺4.1 诚信经营：我店将始终坚持诚信经营，严格按照国家药品法律法规和医疗保障政策执行，确保药品质量。
4.2 专业服务：我店将配备专业药师为社区居民提供药学咨询服务，解答用药疑问，指导合理用药。
4.3 便民服务：我店将为社区居民提供医保购药结算服务，方便参保人员使用医保基金购药。
4.4 信息公开：我店将定期公示药品价格、医保政策等信息，确保信息公开透明。
零售药店医保申请书
申请单位：XX市XX药店申请日期：2023年4月15日尊敬的劳动和社会保障局：我单位现向贵局提出申请，希望将我店认定为城镇职工基本医疗保险定点零售药店。
以下是我店的基本情况和申请理由，恳请贵局予以审批。
一、药店基本情况1. 药店名称：XX市XX药店2. 营业执照注册号：XXXXXXX3. 法人代表：张三4. 所有权形式：有限责任公司5. 营业面积：200平方米6. 单位地址：XX市XX区XX路XX号7. 邮政编码：XXXXXX8. 联系人：李四9. 联系电话：138XXXX567810. 药品经营许可证号：XXXXXXX二、药店人员构成1. 药学技术人员：3人，其中高级职称1人，中级职称1人，初级职称1人。
2. 营业人员：5人。
三、药店经营品种及质量保证1. 经营品种：我店经营各类药品、保健品、医疗器械等，品种丰富，满足不同消费者的需求。
2. 质量保证：我店进货渠道正规，与多家知名药品供应商建立长期合作关系，确保药品质量。
3. 药品价格：严格执行国家药品价格政策，并经物价部门监督检查合格。
四、医保定点服务承诺1. 严格执行城镇职工基本医疗保险制度，为参保人员提供便捷的医保服务。
2. 及时供应基本医疗保险用药，确保参保人员用药需求。
3. 严格执行医保相关规定，规范内部管理制度，提高医保服务水平。
五、申请理由1. 提高药店知名度：成为医保定点药店，有利于提高我店的知名度，吸引更多消费者。
2. 增加经济效益：医保定点药店可享受政策优惠，降低经营成本，提高经济效益。
3. 服务社区：为社区居民提供便捷的医保服务，满足他们的用药需求，树立良好的企业形象。
综上所述，我店具备成为医保定点零售药店的各项条件，特此申请。
恳请贵局审批，并给予支持与指导。
此致敬礼！XX市XX药店法人代表：张三2023年4月15日。
药店医保定点申请书范文（精选8篇）
药店医保定点申请书药店医保定点申请书范文（精选8篇）在这个高速发展的时代，申请书使用的次数愈发增长，请注意不同的对象有不同的申请书。
那么相关的申请书到底怎么写呢？下面是小编精心整理的药店医保定点申请书，仅供参考，大家一起来看看吧。
药店医保定点申请书篇1尊敬的人力资源和社会保障局：药房于年月成立。
药店营业面积平方米。
现有在职员工人，驻店药师人，审方员人，占在职员工的x%。
主要经营品种：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（限诊断药品）零售业务，现有药品多种，并有中药饮片种，另外还有各类保健、计生用品，基本满足城镇居民健康保健的用药需求。
药房的进货渠道均源自正规的批发零售企业，如医药有限责任公司、医药有限责任公司等，并签定有质量保证协议，均能很好的保证药品质量。
药房在经营活动中将严格做到以下几点要求：（1）严格执行国家、自治区、市、县规定的药品价格政策，并经物价部门监督检查合格；（2）具备及时供应基本医疗保险用药，并24小时提供购药服务的能力；（3）药房配备有药师名，审方员名，确保在营业时间内，能有1名药师在岗为患者提供合理用药及保健知识的咨询业务，营业人员经药品监督管理部门培训合格后持证上岗；（4）严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，规范内部管理制度，并配有职业的管理人员和技术设备。
（5）严格按照医保的有关规定加强管理，不段提高医保管理水平。
经过药店根据市定点零售药店申请资格的要求进行学习和自检，现基本符合定点零售药店的申请条件，具备定点零售药店资格。
特此申请将药房列于我县医疗定点零售药店，恳请批复！申请人：xxx20xx年x月x日药店医保定点申请书篇2尊敬的亳州市人力资源和社会保障局：为方便广大群众购药需求，保障人民群众用药安全，保障药品价格公平合理，我店严格执行国家《药品管理法》，严格按照物价管理法规的相关精神守法经营，始终将人民的健康利益放在首位，坚持不懈以优质的药品、合理的价格，全心全意为人民群众用药安全提供优质的服务。
申请医保定点零售药店名称
湘潭市本级医疗保险协议零售药店资格申请资料提交说明申请我市医疗保险协议零售药店资格的单位须向市医保局提交以下加盖零售药店及上级单位公章的书面材料：1、《湘潭市医疗保险协议零售药店申请书》书面材料（交原件）及电子文档；2、《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》及组织机构代码证(验原件，交复印件)；3、《药店员工登记表》上的相关人员（包含执业药师或药师、中药师以上职称的药学技术人员、法人代表、上级单位医保管理人员等药店所有员工）身份证、学历职称资格证明材料，药师上岗证（正、副本），执业（中）药师资格证(验原件，交复印件)；4、经营服务场所产权或租赁合同相关材料（验原件，交复印件）；5、药店或其连锁公司出具的申请零售药店经办人的介绍信证明；6、市药品监督管理部门出具既往1年内有无违规处罚记录的证明；7、申请单位参加社会保险证明。
湘潭市医疗保险协议零售药店申请书申请医保协议零售药店名称（盖章）:申请单位经办人员及联系电话：送交申请书时间：接收申请书时间：填表说明一、本表请用黑色钢笔填写或打印，要求内容真实、字迹工整清楚。
二、填写申请书第1—6页时，不要将同一页面的内容分2页填写打印，注意删除空格，或缩小字体填写和打印。
三、填写名称、地址时，要按药品经营许可证、营业执照上的名称、地址准确地全部填写，不得用简称或省略。
四、“结算开户银行/帐号/户名”填写：药店若被批准医保定点后，医疗保险经办机构及药店结算付款的开户银行名称、帐号、户名。
五、“药店营业执照性质”栏目按药店实际情况填写：连锁直营或加盟、非连锁自营直营、个体、其它。
六、“药店上级单位”是指药店的连锁公司或母公司，如果是独立的药店，相应内容不必填写。
七、“其它商品”是指除了药品、医疗器械、计生用品以外的商品，即食品、保健食品、化妆品、日常生活用品。
八、“药品经营违规违法情况及时间”栏目请说明药店及其上级单位的情况，位置不够书写的，应附页说明。
药店医保变更申请书下载
申请单位：（药店名称）申请日期：（年月日）尊敬的医保管理部门：您好！我单位因经营地址变更，现向贵局提出医保定点零售药店信息变更申请，特此提交以下材料，恳请审核批准。
一、药店基本信息1. 药店名称：（原药店名称）2. 营业执照注册号：（营业执照注册号）3. 法定代表人：（法定代表人姓名）4. 所有制形式：（所有制形式）5. 营业面积：（营业面积）6. 单位地址：（原单位地址）7. 邮政编码：（邮政编码）8. 联系人：（联系人姓名）9. 联系电话：（联系电话）10. 药品经营许可证号：（药品经营许可证号）11. 单位开户银行及账号：（单位开户银行及账号）12. 人员构成：（人员构成）13. 药学技术人员数：（药学技术人员数）14. 职称分类：（职称分类）15. 高级职称：（高级职称）16. 中级职称或初级职称：（中级职称或初级职称）17. 营业人员其他人数：（营业人员其他人数）二、变更原因我单位原经营地址位于：（原经营地址），因周边环境变化及经营需求，现决定搬迁至：（新经营地址）。
为确保患者就医便利，保障医保基金安全，现向贵局申请变更医保定点零售药店信息。
三、变更内容1. 注册地址：（新注册地址）2. 营业场所：（新营业场所）3. 药品经营范围：（如需变更，请在此处注明）四、相关证明材料1. 工商营业执照副本复印件，盖公章；2. 经营场所房屋产权证明文件复印件，盖公章；3. 使用自有房产的，提交房屋产权证明复印件；使用非自有房产的，提交业主房屋产权证明复印件和房屋租赁协议；4. 经办人授权证明原件，盖公章；5. 经营场所租赁合同复印件，盖公章；6. 《药品经营许可证》正、副本原件；7. 企业无因违法经营已被药品监督管理部门立案调查，尚未结案，或已经作出行政处罚决定，尚未履行处罚的情形的自我保证声明原件；8. 《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范认证证书》并联变更申请表，盖公章；9. 质量管理文件目录复印件；10. 企业实施GSP情况的自查报告原件，盖公章；11. 经营场所所处地理位置图原件，盖公章；12. 营业场所平面布置图原件，盖公章；13. 经营场所设施设备目录复印件，盖公章；14. 企业从业人员情况表复印件，盖公章；15. 企业药学人员执业资格、职称证明文件复印件，盖公章；16. 申请材料真实性的自我保证申明原件，盖公章；17. 《药品经营质量管理规范认证证书》原件。
定点零售药店医保信息变更申请书
定点零售药店医保信息变更申请书尊敬的医保管理部门：医保管理部门的亲人们！我是咱们这儿的一家定点零售药店，今天写这个申请书呀，就想跟你们唠唠关于咱们医保信息变更的事儿。
咱这药店在这个社区里也开了好些年了，一直都特别重视医保这块的工作。
就像我们店里一直都把医保服务当作一项超级重要的事儿来做，每天都有好多街坊邻居来咱们这儿用医保买药呢。
可是呢，现在有些情况发生了变化，所以不得不来申请医保信息变更。
比如说，咱们药店的经营范围有了一些调整。
以前呀，可能主要就是卖一些常见的药品，现在呢，我们引进了一些新的保健品类的商品。
这些保健品对大家的健康也很有帮助呢，像是一些适合老年人补充营养的维生素之类的。
我们想着，既然有了这些好东西，那医保信息里相关的内容也得跟着变一变，这样才能更好地给顾客们服务呀。
再就是咱们药店的法定代表人也换啦。
新的法定代表人可是个很有经验、很有爱心的人呢。
他接手之后呀，就想着把药店的医保服务再提升一个档次。
他一直说，医保是关乎老百姓切身利益的大事，咱们一定要做得妥妥当当的。
这法定代表人一换，医保信息里的相关内容肯定得更新呀，不然会有好多麻烦事儿呢。
还有哦，咱们药店的地址虽然没大变，但是门牌号有了一点小调整。
就像以前是101号，现在变成了101 - 1号。
这可不能小看这个小变化呀，要是医保信息里还是旧的地址，顾客们在医保报销或者查询相关信息的时候可能就会遇到困难呢。
我们可不想因为这个小细节给大家带来不便呀。
所以呢，亲爱的医保管理部门，我们真心希望你们能批准我们的医保信息变更申请。
我们保证，不管信息怎么变，我们为大家提供优质医保服务的初心永远不变。
我们会继续严格遵守医保的各项规定，不会有任何违规的行为。
我们会积极配合你们的工作，你们要是需要什么资料或者来店里检查核实之类的，我们绝对大力支持。
我们也知道，医保管理工作不容易，你们要操心好多家药店呢。
我们肯定不会给你们添乱的，只会努力把自己的事儿做好，让咱们的医保服务更加顺畅、更加贴心。
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湘潭市本级医疗保险协议零售药店资格申请资料提交说明
申请我市医疗保险协议零售药店资格的单位须向市医保局提交以下加盖零售药店及上级单位公章的书面材料：
1、《湘潭市医疗保险协议零售药店申请书》书面材料（交原件）及电子文档；
2、《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》及组织机构代码证(验原件，交复印件)；
3、《药店员工登记表》上的相关人员（包含执业药师或药师、中药师以上职称的药学技术人员、法人代表、上级单位医保管理人员等药店所有员工）身份证、学历职称资格证明材料，药师上岗证（正、副本），执业（中）药师资格证(验原件，交复印件)；
4、经营服务场所产权或租赁合同相关材料（验原件，交复印件）；
5、药店或其连锁公司出具的申请零售药店经办人的介绍信证明；
6、市药品监督管理部门出具既往1年内有无违规处罚记录的证明；
7、申请单位参加社会保险证明。
湘潭市医疗保险协议零售药店书请申
申请医保协议零售药店名称（盖章）:
申请单位经办人员及联系电话：
送交申请书时间：
接收申请书时间：
明表说填
字迹工整要求内容真实、本表请用黑色钢笔填写或打印，一、．清楚。
二、填写申请书第1—6页时，不要将同一页面的内容分2页填写打印，注意删除空格，或缩小字体填写和打印。
三、填写名称、地址时，要按药品经营许可证、营业执照上的名称、地址准确地全部填写，不得用简称或省略。
四、“结算开户银行/帐号/户名”填写：药店若被批准医保定点后，医疗保险经办机构与药店结算付款的开户银行名称、帐号、户名。
五、“药店营业执照性质”栏目按药店实际情况填写：连锁直营或加盟、非连锁自营直营、个体、其它。
六、“药店上级单位”是指药店的连锁公司或母公司，如果是独立的药店，相应内容不必填写。
七、“其它商品”是指除了药品、医疗器械、计生用品以外的商品，即食品、保健食品、化妆品、日常生活用品。
八、“药品经营违规违法情况及时间”栏目请说明药店及其上级单位的情况，位置不够书写的，应附页说明。
九、“药店销售情况”栏目：相同通用名或正式品名、药典名称的医保西药、中成药、中药饮片，需统计为1个品种，不能多填写。
十、不在药店具体排班上岗的职工人数不能统计在第2页的“药店实际在岗员工”栏目。
十一、申请书第4页《药店员工登记表》的“工作岗位类别”栏目选择填：药店上岗员工,非药店上岗员工(药店上级单位法人代表、药店上级单位医保管理部门人员等)。
“员工签名”栏目一定要员工本人签名。
十二、申请书第6页《申请医疗保险协议零售药店表述》要填写：具体哪家公司零售药店（药店全称）申请医疗保险协议零售药店资格，具备哪些申请条件。
应由上级单位申请的，落款应为药店的上级单位名称。
（湘潭市医疗保险协议零售药店申请书第2页，单位盖章，经办人）
申请医保定点的药店名称：
上年度业务收支情况和服务量情况登记表
（湘潭市医疗保险协议零售药店申请书第3页，单位盖章，经办人）
申请医保定点的药店名称：
药店员工登记表
（湘潭市医疗保险协议零售药店申请书第4页，单位盖章，经办人）
申请医保定点的药店名称：
药店员工参加湘潭市医疗保险情况表
（湘潭市医疗保险协议零售药店申请书第5页，单位盖章，经办人）
申请医保定点的药店名称：
（湘潭市医疗保险协议零售药店申请书第6页）。