定点零售药店申请表
医疗保险定点零售药店申请表模板
西药+中成药 □
中药饮片 □
保健品 □
医疗器械：一类□ 二类□
申请前营业额
(万元)
药店资质
1、《药品经营企业许可证》 □（有效期： ）；
2、《营业执照》 □（有效期： ）；
3、《药品经营质量管理规范认证证书》(GSP)□（有效期： ）；
4、《医疗器械经营企业许可证》 □（有效期： ）；
5、河北省保健品经营审核意Байду номын сангаас表 □（有效期： ）；
（提供原件及复印件）
药店申请资料
1、申请书 □；
2、药品经营品种价格清单 □；
3、药师资格证书及注册证复印件□；
4、工作人员资质及相关资料 □；
5、所处位置平面图及住所地使用证明 □
6、其他 □（如审计书、租房契约等）。
（另附明细）
填表说明：申请前医疗费用情况：营业满一年的提供上年度费用情况，不满一年的提供营业后所有费用情况
医疗保险定点零售药店申请表模板
填表日期： 年 月 日
工商注册名称
（公 章）
法人代表及
联系电话
工商注册
营业地址
是否连锁企业
医保负责人
及联系电话
职工人数
医保参保缴费
人 数
是否加入市医保及加入时间
是 □ 时间：
否 □
申请内容
营业面积
药品种类
西药：
中成药：
中药饮片：
执业药师（西）： 人，姓名：
执业药师（中）： 人，姓名：
青岛市社会医疗保险定点零售药店申请表
青岛市社会医疗保险定点零售药店申请表
本单位已认真阅读《青岛市社会医疗保险定点零售药店协议管理办法（试行）》（青人社字（2016）33号）和《青岛市社会医疗保险定点零售药店服务协议》，充分了解上述文书的全部内容，同意并接受上述文书的规定及协议约定条款，自愿申请加入青岛市医疗保险定点零售药店。
在此作出承诺：1、向社会保险经办机构提供的所有证件及信息均真实有效，如有不实，自动放弃定点申请，三年内不再申请加入青岛市社会医疗保险定点药店；2、一旦本机构发生违反上述文件的规定及协议约定条款的行为，同意按照相关规定及协议约定接受处理。
单位（公章）：法定代表人（签章）：
年
以下内容由社会保险经办机构填写。
医疗保障定点零售药店申请表(样表)
X
医保管理工作兼职人数
X
药店地址
XXXXXXXXXXXXXXXXXX
营业面积
平方米XXX
基本账户开户银行及账号
XXXXXXXX
药师配置情况
姓名
性别
年龄
技术资格
发证日期
证书编号
注册地
劳动合同有效时限
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
医保管理人员
姓名
身份证号
专（兼）职
劳动合同有效时限
XX
XX
XX
XX
XXXX
药店许可
经营范围
XXXX
上级公司名称
XXX
上级公司地址
XXX
申
请
承
诺
本单位自愿申请承担医疗保障服务，并严格遵守医疗保障有关管理规定，对所提交资料的真实性负责，如有虚假不实，本单位将承担由此带来的一切法律、经济等方面的后果及责任。
本单位已认真阅读国家医疗保障局令第3号申请定点相关要求，不具有第十一条不予受理情形；已认真阅读xxx医疗保障定点零售药店协议管理要求，承诺在申请纳入协议管理后严格遵守协议管理的各项要求。
法定代表人（负责人）签字：XXX（单位公章）
XXXX年XX月XX日
联系人
XXX
联系电话
XXXXXXXXXX
风险提示：申请定点的零售药店有可能存在前期经费投入，当评估不合格时可能会产生经济损失。
XXXX
所有制
形式
XXXX
药店性质
直营☑加盟□单体□其他□
企业负责人
XXXX
联系电话
XXXX
身份证号XXXXXXXXXXXXXXX
定点零售药店申请书
定点零售药店申请书
（样式）
申请单位
申请时间
填写说明
一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。
三、最后一栏由省人力资源和社会保障厅负责填写。
四、零售药店向省人力资源和社会保障厅提交本申请书时，要附加以下材料：
（一）《药品经营企业许可证》和《营业执照》副本；
（二）《药品经营质量管理规范》(GSP)认证证书；
（三）零售药店法定代表人和负责人的身份证明；
（四）从业人员名册、上岗证书、培训证书及劳动合同书，药学专业技术人员执业资格证书或专业技术资格证书；
（五）药品经营目录(按照《青海省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》的分类和编号排列，标注药品的商品名、产地和价格)、药品购进记录、上年度收入情况和纳税证明等材料；
（六）经营场所的房产证明或租赁协议材料等相关资料及店
址地理位置图；。
定点零售药店申请表
药店名称
药店地址
法定代表人
（电话）
邮政编码
联系人（手发证时间
GSP认证时间
组织机构代码
经营
场所
建筑面积M2
使用面积M2
本店人员合计人
执业药师人;从业药师人
药师人;其他药技人员人
药品经营品种
品种
类别
处方药
品种数
非处方
品种数
品种数合计
医保
自费
前一年度销售情况
年度
药品销售额
保健品销售额
其他销售额
销售额合计
备注:1、申请定点零售药店须取得药品经营许可证和营业执照满一年以上；
2、药品经营许可证、营业执照副本、GSP认证证书、房产证或房屋租赁合同，药学技术人员和药店营业员名册、技术职称证书、执业药师资格证书、注册证和继续教育证明，药品经营品种和药品进销存清册等材料备齐后，在评审时现场验收。
3、药品经营许可证、营业执照副本、GSP认证证书各复印一份并加盖公章，在现场评审时提交给专家组。
药店定点协议书申请
药店定点协议书申请尊敬的XXX药店：感谢贵店对于参与我公司的医保定点服务的关注和支持。
为了规范医保定点药店管理，确保药店合法经营和医保定点服务的质量，特向贵店发出申请药店定点协议书，供贵店参考并提供相关申请资料。
一、药店基本信息1. 药店名称：2. 所在地区：3. 药店法定代表人姓名：4. 药店注册资金（万元）：5. 药店经营范围（详细说明）：6. 药店开业时间：7. 药店经营面积（平方米）：二、药店资质及证照1. 药品经营许可证号码及有效期：2. 药师执业证书号码及有效期：3. 药店营业执照副本号码及有效期：4. 药店税务登记证号码及有效期：5. 药店从业人员人数及职称分布情况：6. 药店实施药事管理的情况（简要说明）：三、药店设备设施及信息化建设1. 药品库房面积及储存设施：2. 药品配送车辆及运输管理情况：3. 药店信息系统及网络建设情况：4. 药店业务信息安全管理情况：四、药店服务质量保障1. 药店药师数量及药事服务情况：2. 药店医保结算质量情况：3. 药店健康教育及健康咨询服务情况：4. 药店投诉处理及客户满意度调查情况：五、附加材料1. 药店场地照片（不少于3张）：2. 药店资质证照复印件（包括药品经营许可证、药师执业证书、营业执照副本等）：3. 药店相关证明文件复印件（包括税务登记证、员工职称证明等）：请贵店按照以上要求填写相关申请资料，并将相关附加材料一并递交给我公司。
我公司将根据贵店提供的申请资料进行审核，并及时与贵店联系。
如有任何问题或需要进一步了解，请随时与我们联系。
再次感谢贵店的支持和配合！期待与贵店开展长期的合作。
XXX保险公司日期：。
盐城市职工医保普通门诊统筹定点零售药店申请表
是否能按要求开展药品和医用耗材集中采购、结算
□是口否
类别
执业药师
药师
其他
工作人员人数
药店负责人
联系电话
申报承诺
本机构符合门诊统筹购药服务的基本条件，自愿申请成为盐城市职工医保普通门诊统筹购药服务定点零售药店，并承诺如下：
1.所有填报信息真实、完整、合法、有效；
2.严格执行医保基金管理要求和服务协议内容，为参保人提供优质服务；如违反上述承诺，愿自动出门诊统筹购药服务范围。
法定代表人签名：
单位盖章：
年月日
盐城市职工医保普通门诊统筹
定点零售药店申请表
医保编码:
药店名称
地址
所属区划
所属乡镇（街道）
机构类别
口连锁
□非连锁
纳入医保定点协议服务时间
（）年（）月
经营药品品种数（通用名）
()种
近一年是否受过行政处罚或协议处理
口是口无
是否能对接电子处方流转平台
□是口否
是否已实施医保“进销存”系统
□是□否
是否能具备医保电子凭证扫码环境
药店变更申请表
药店变更申请表公司内部档案编码：[OPPTR-OPPT28-OPPTL98-OPPNN08]
基本医疗保险定点零售药店变更申请
申请时间：年月日
药店变更材料
一、变更法人的材料《药品经营许可证》变更申请表；《药品经营许可证》副本原件拟变更法定代表人身份证复印件；原法定代表人同意变更的证明及承诺（双方按手印）；
二、变更负责人的材料《药品经营许可证》变更申请表；《药品经营许可证》副本原件拟变更企业负责人身份证、学历证、执业资格证复印件及个人简历；
三、变更质量负责人《药品经营许可证》变更申请表《药品经营许可证》副本原件拟变更质量负责人身份证、学历证、职称证、健康证复印件及个人简历，离职证明、劳动合同
四、变更经营范围《药品经营许可证》变更申请表；《药品经营许可证》副本原件与拟变经营范围相适应的依法经过资格认定的药学技术人员资格证书原件、复印件及劳动合同与拟变更经营范围相适应的设施、设备目录；与拟变更经营范围相适应的质量管理文件；
五、变更企业名称《药品经营许可证》变更申请表；《药品经营许可证》副本原件企业名称变更后的《营业执照》
六、注册地址、仓库地址变更《药品经营许可证》变更申请表《药品经营许可证》副本原件拟变营业场所（仓库）平面图及地理方位图；拟变地址房屋租赁合同（附房屋产权证明）复印件或房屋产权证明。
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填写说明
一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。
三、最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门提交本申请书时，要附加以下材料：
1、药品经营许可证、营业执照副本；
2、药师以上药学技术人员的职称证明材料；
3、药品经营品种清单及上一年度业务收支情况；
4、药品监督管理、物资部门监督检查合格的证明材料；
5、由统筹地区劳动保障行政部门规定的其他材料。
五、申请书一式三份，统筹地区劳动保障行政部门、基本医疗保险经办机构和定点零售药店各一份。
六、申请单位名称、地址等发生变更，请及时报送劳动保障行政部门备案。
同时在《定点零售药店申请表》“申请内容”栏说明变更原因。
定点零售药店申请表。