回填土见证取样委托单
建筑工程见证取样委托单范例
BD/JCZX-GS-51602-2007B见证取样试验委托单委托编号：试验编号：工程名称保运鑫苑住宅小区B座使用部位32层14-18轴剪力墙、柱32层1-8轴梁、板、梯委托试验单位河北保定交通运输集团有限公司委托日期2011-12-09施工单位石家庄鹏晖建筑工程有限公司监理单位保定市第三工程建设监理有限公司实验室名称保定市建筑工程质量检测中心保定护航建筑工程检测有限公司样品名称混凝土试块样品数量2组产地（生产厂家）保定市秀兰商品砼搅拌站代表数量合格证号样品规格C30 100*100*100mm 试验内容及要求成型日期：2011年12月06日2011年12月07日测试内容：抗压强度执行标准：GB/T50081-2002样品状态来样表面光滑、平整，尺寸测量符合标准要求。
□来样表面不光滑、不平整，尺寸测量不符合标准要求。
□取样人（签字）见证（签字、章）收样人（签字）领取报告人（签字）备注1、取样人和见证人应对样品的代表性负责2、检测委托单由委托方技术人员或样品员填写，要求内容齐全，字迹清楚。
3、本委托单无见证人签字无效。
见证取样试验委托单委托编号：试验编号：工程名称保运鑫苑住宅小区B座使用部位主体、二次结构委托试验单位河北保定交通运输集团有限公司委托日期2011年10 月26 日施工单位石家庄鹏晖建筑工程有限公司监理单位保定市第三工程建设监理有限公司实验室名称保定市建筑工程质量检测中心保定护航建筑工程检测有限公司样品名称钢筋样品数量 2 组产地（生产厂家）新兴铸管代表数量 5.035t 6.8合格证号115885 213304 样品规格HRB400 14 HRB400 16 试验内容及要求测试内容：抗拉强度、屈服强度、断后伸长率执行标准：GB/T1499.2—2007样品状态取样人（签字）见证（签字、章）收样人（签字）领取报告人（签字）备注1、取样人和见证人应对样品的代表性负责2、检测委托单由委托方技术人员或样品员填写，要求内容齐全，字迹清楚。
见证取样委托单
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
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见证取样检测委托单
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见证取样检测委托单
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见证取样检测委托单
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见证取样检测委托单
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见证取样检测委托单
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见证取样检测委托单
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见证取样检测委托单
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见证取样检测委托单
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见证取样检测委托单
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见证取样检测委托单
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见证取样检测委托单
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见证取样检测委托单
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见证取样检测委托单
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见证取样检测委托单
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见证取样检测委托单
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见证取样检测委托单
编号：。
回填土检测委托书
回填土检测委托书
威经JC-001-07委托日期：年月日
工程名称
委托编号
样品名称
回GB/T50123-1999
代表数量
m2
通讯地址
联系电话
工程编号
检验类别
送检
检 测 内 容
检测编号
点号
层次
取样方法
环刀
要求检测
项 目
含水率、干密度
样品到达 状 态
样品完好、数量符合□
备 注
/
委托单位
取样人
见证单位
见证人及证书编号
委 托 人
收样人
登签人
说明：
1、委托人对样品的状态，资料的完整性和检验依据等填写清楚，本公司经办人予以确认。
2、样品按规定统一编号，样品编号与报告编号相同。
3、当检验有分包项时，委托方应书面确认；当检验非标准产品时，委托方应书面确认检验依据。
4、若留备份样或要求返还样品，需在“备注”栏中予以注明。
5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。
(环刀、灌砂)压实度见证取样委托单
见证取样委托单编号 委托单位 工程名称 监理单位 []素土, []三七灰土, []二八灰土, []12%灰土, []6%灰土, 回填土料种类、土质 [] %水稳, []砂砾土, []石灰稳定土, []四合土, [] %石灰 %水泥稳定土 []底基层, []基层, []管底, []管顶500mm内, []管顶500mm以上, []路基, []环力法, []灌砂法, []管腔,
回填部位
试验方法 最大干密度(g/cm³) 委托要求压实度≥(%) 桩号 取 点 位 置 桩 号 及 数 量
击实试验报告编号 最佳含水率（期
送样日期
取样人及证书号
取样见证人及证书号 联系人电话 送样人
备
说明
注
委托单位(盖章) 收样人: 收样日期: 年 月 日
见证取样委托单
*创作编号：
GB8878185555334563BT9125XW*
创作者：凤呜大王*
见证取样检测委托单
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
见证取样检测委托单
见证取样检测委托单
见证取样检测委托单
见证取样检测委托单
见证取样检测委托单
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见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
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见证取样检测委托单
见证取样检测委托单
见证取样检测委托单
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见证取样检测委托单
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见证取样检测委托单
见证取样检测委托单
GB8878185555334563BT9125XW
创作者：凤呜大王*。
湖北见证取样送检委托单
收样人
预定取报告日期
年月日
付款方式
说
明
1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。
第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）
现场见证抽样检验委托单
委托编号：委托日期：年月日
委托单位
工程名称
建设单位
工程地点
施工单位
检验编号
见证单位
(盖章)
见证人
(签字)
检测原因：
回填土检测
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。
第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）
防水材料见证取样送委托单
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。
第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证第四联：交见证单位（红）
见证取样
回填土见证取样委托单(环刀法)
委托编号：THEJ006.03-2012
委托单位
河南省第二建设集团有限公司
工程名称
焦作万方焦作东区热电机组工程
单位工程名称
灰库
回填部位
会哭褥垫层
回填面积（长度）
974m2
土壤（砂）类别
级配碎石
回填标高
-2.9~2.6m
辗压机械
机械夯实
设计压实系数
>0.97
密度试验方法
环刀法
最大干密度
年
月
日
取样人：
送样人：
送样日期：
年
月
日
收样人：
接收日期：
年月日ຫໍສະໝຸດ THANKS !!!致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习课件等等
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1.72g/cm3
击头报告编号
WTS006.03-2012
控制干密度
1.67g/cm3
试样数量
10个
样品状态
正常（V）异常（）
委托参数
干密度
湿密度
含水率
V
依据标准
设计要求
备注
取样标冋及平面布置图：
-2.6m
V/t
r
\
*1(136卜
1
1二
J3
*28MJ
/
见证单位：河南立新监理咨询有限公司
见证人：
见证日期：
整改 (素土)回填土见证取样委托单
JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称主控制室回填部位基础回填面积150m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第1~4 层600 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3试样数量80 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日回填土见证取样委托单委托编号：委托单位 河北省送变电公司清苑西220kV 开关站新建工程项目部工程名称 清苑西220kV 开关站新建工程单位工程名称 10kV 配电室 回填部位 基础 回填面积 250m 2土壤（砂）类别 素土 回填层次、厚度 第 1~4 层 600 mm辗压机械 打夯机 设计压实系数 0.96 密度试验方法 环刀取样 控制干密度 1.7g/cm 3击实报告编号2012-1191最大干密度1.77 g/cm 3试样数量 60 个 样品状态 正常 （ ） 异常 （ ）委托参数干密度湿密度 含水率依据标准GB/T50123-1999 备 注见证单位：河北电力建设监理有限责任 见证人： 见证日期： 年 月 日 保定输变电工程监理部取 样 人： 送样人： 委托日期： 年 月 日 收 样 人： 接收日期： 年 月 日JCWT-0108.528 1435 3JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称220kV配电装置构筑物回填部位架构基础回填面积200m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第1~5 层1500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3试样数量75 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称220kV配电装置构筑物回填部位架构基础回填面积200m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第6~10 层1500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3试样数量75 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称220kV配电装置构筑物回填部位支架基础回填面积210m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第1~5 层1500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3试样数量105 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称220kV配电装置构筑物回填部位支架基础回填面积210m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第6~10 层1500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3试样数量105 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称220kV配电装置构筑物回填部位GIS 回填面积500m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第1~4 层600 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3试样数量40 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称室外给排水及污水井回填部位污水井回填面积90m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第1~20 层3000 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3试样数量40 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称主变区构筑物回填部位主变总事故油池回填面积20m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第1~17 层2500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3试样数量17 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称主变区构筑物回填部位架构基础回填面积80m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第1~12 层1800 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3试样数量48 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称主变区构筑物回填部位主变防火墙回填面积60m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第1~10 层1600 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3试样数量30 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日。
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委托编号：Ⅳ-T-HHT-102
委托单位
内蒙古全新建筑工程有限责任公司
工程名称
中广核甘肃民勤红沙岗第一风电场400MW风电项目风机基础工程
单位工程名称
102#风力发电机组安装工程
回填部位
风机基础及箱变基础周围（标高-3m～±0.00）
回填面积
共450m2
土壤（砂）类别
砂砾土
回填层次、厚度
共10层
每层300㎜
辗压机械
压路机
设计压实系数
0.94
密度试验方法
1.98
控制干密度
1.86g/cm3
击实报告编号
GYJ2014-YJS-02
最大干密度
1.98g/cm3
试样数量
10个
样品状态
正常（）
异常（）
委托参数
委托参数干密度源自湿密度含水率依据标准
备注
取样标高及平面布置图：
直径23.533m，每层取1个点。
见证单位：宁夏兴电工程监理有限责任公司见证人：见证日期：年月日
取样人：送样人：送样日期：年月日收样人：接收日期：年月日