医院质量与安全管理目标(2016年)
《医疗质量管理办法》 国家卫生部
医疗质量管理办法中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第10号《医疗质量管理办法》已于2016年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过，现予公布，自2016年11月1日起施行。
主任：李斌2016年9月25日医疗质量管理办法第一章总则第一条为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。
第二条本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。
第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。
县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。
国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。
第四条医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。
第五条医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。
第二章组织机构和职责第六条国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。
省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。
县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。
第七条国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。
各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。
第八条国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。
省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。
医疗质量管理办法-(原文)
医疗质量管理办法中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第10号《医疗质量管理办法》已于2016年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过，现予公布，自2016年11月1日起施行。
主任：李斌2016年9月25日医疗质量管理办法第一章总则第一条为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。
第二条本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。
第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。
县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。
国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。
第四条医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。
第五条医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。
第二章组织机构和职责第六条国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。
省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。
县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。
第七条国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。
各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。
第八条国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。
省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。
国家卫计委《医疗质量管理办法》
原标题：《医疗质量管理办法》公布自11月1日起施行国际在线报道：据卫计委网站消息，《医疗质量管理办法》已于2016年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过，现予公布，自2016年11月1日起施行。
主任：李斌2016年9月25日医疗质量管理办法第一章总则第一条为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。
第二条本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。
第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。
县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。
国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。
第四条医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。
第五条医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。
第二章组织机构和职责第六条国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。
省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。
县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。
第七条国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。
各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。
第八条国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。
2016卫计委最新发布《医疗质量管理办法》
医疗质量管理办法中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第10号中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2016-10-14第10号《医疗质量管理办法》已于2016年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过，现予公布，自2016年11月1日起施行。
主任：李斌2016年9月25日医疗质量管理办法第一章总则第一条为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。
第二条本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。
第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。
县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。
国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。
第四条医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。
第五条医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。
第二章组织机构和职责第六条国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。
省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。
县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。
第七条国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。
各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。
第八条国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。
质量与安全监测指标
各科室:按照原卫生部《三级综合医院评审标准及实施细则（2011年版）》、《卫生部办公厅关于印发V三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）＞的通知》（卫办医政函1 2011） 54号）、国家卫计委《三级医院医疗服务能力标准（2015年版）》及《国家卫计委V关于印发麻醉等6个专业质控指标（2015年版）＞的通知》（国卫办医函〔2015）252号）的要求，现结合医院实际，对我院的医疗质量与安全监测指标进行了修订和完善。
现印发给各科室，请各科室组织学习并严格执行。
该指标有九部分，第一部分医院运行基本监测指标；第二部分住院患者医疗质量与安全监测指标；第三部分单病种质量指标；第四部分重症医学（ICU）质量监测指标；第五部分急诊科监测指标；第六部分临床检验监测指标；第七部分病理科监测指标；第八部分合理用药监测指标；第九节医院感染控制质量监测指标。
以上指标由信息科牵头负责进行数据的收集，分析由相关科室负责。
各科室必须按照监测指标开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进医疗管理工作（有显示持续改进效果的记录）。
医院将不定期的对科室执行情况进行监督检查，并将检查结果纳入综合目标考核。
附件：医疗质量与安全监测指标（2016年修订）附件第一部分医院运行基本监测指标、资源配置、工作负荷三、治疗质量四.工作效率五、患者负担（项目及数据引自医院财务报表）六、资产运营（项目及数据引自医院财务报表）七、科研成果第二部分住院患者医疗质量与安全监测指标、住院重点疾病（监测指标包含总例数、死亡例数、2周与1月再住院例数、平均住院日和平均住院费用）、住院重点手术（监测指标包含总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用）三、麻醉四、手术并发症与患者安全指标（一）住院患者压疮发生率及严重程度（二）医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度（三）手术并发症与患者安全指标第二部分单病种质量指标.急性心肌梗死.急性心力衰竭三、社区获得性肺炎-住院.成人四、脑梗死髅、膝关节置换术八.社区获得性肺炎-住院.儿童七围 防 感 染 术 期预九、剖宫产术卜.慢性阻塞性肺疾病（急性加重期住院）卜一、围手术期预防深静脉血栓第四部分重症医学（ICU）质量监测指标第五部分急诊科监测指标第六部分临床检验监测指标第七部分病理科监测指标第八部分合理用药监测指标第九部分医院感染控制质量监测指标。
医院全面质量与安全管理实施方案
医院全面质量与安全管理实施方案医院全面质量与安全管理实施方案通用为了确保工作或事情有序地进行，常常需要提前准备一份具体、详细、针对性强的方案，方案的内容多是上级对下级或涉及面比较大的工作，一般都用带“文件头”形式下发。
那么方案应该怎么制定才合适呢？下面是店铺帮大家整理的医院全面质量与安全管理实施方案通用，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
医院全面质量与安全管理实施方案通用1为了满足广大人民群众日益提高的医疗需求，提高医院的医疗管理水平，防止医疗事故的发生，特制定旧店中心卫生院医疗质量管理方案。
一、医疗方面医疗文书书写规范：格式及内容严格按省《医疗文书书写规范》的要求书写，采取院科两级督导检查的方法，每周至少抽查1次。
1、门诊病历书写要求：(1)内容包括：一般项目、主诉、现病史、既往史；体格检查部分要有四测，各种阳性体征及必要的阴性体征，诊断及治疗，处理意见等。
对符合住院指征，而病人或家属拒绝住院治疗者，应在门诊病历中注明拒绝住院。
(2)接诊医师应按要求及时完成，对急、危、重病人亦可先办理住院手续，后完成门诊病历，时间不超过6小时。
发现不符合上述要求的扣5元/份。
2、门诊处方书写要求(1)字迹清楚(2)地址详细到镇(乡)、村(3)涂改要签名，涂改2处以上的处方作废(4)药名剂量及用法准确无误(5)须有sig并清楚无连笔(6)静脉滴注缩写统一为ivdrip，不含上述要求扣2元/份。
3、入院记录书写要求(1)内容包括：一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查、专科检查、实验室及其它辅助检查、初步诊断等，修正诊断及补充诊断应在确诊之日用红笔写于病历的左下角，写明日期并签字。
格式按照《医疗文书书写规范要求》。
不合上述要求扣2元/份。
(2)入院记录应在病人入院24小时内由住院医师(实习医师不得书写)完成，危重病人及手术病人应即刻完成。
不合上述要求扣5元/份。
(3)病人出院后应在1周内将病历完整上交科主任，逾期不交者扣2元/份，无故丢失病历，主管医师扣罚50元/份。
医院质量与安全管理工作制度
医院质量与安全管理工作制度一、质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。
根据《二级妇幼保健院评审标准（2016年版）》文件精神，特制定本制度。
二、医院建立健全质量管理体系，建立院、职能部门、科室三级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，明确质量管理工作。
（一）医院设置质量管理与改进组织（医疗保健质量与安全管理委员会、护理质量与安全管理委员会、病案管理委员会、医学伦理委员会、医疗技术临床应用管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、临床用血管理委员会、医学装备管理委员会、医院后勤保障管理委员会、爱国卫生运动委员会等）。
要与功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。
（二）院长作为医院质量管理的第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能，其他医院领导应切实参与制定、监控质量管理与持续改进过程。
（三）医院质量与安全管理委员会行使院级（三级质控）职责，督导检查各质量委员会及职能部门（二级质控）工作，抽查科室（一级质控）工作。
（四）医务科、保健科、护理部、感控管理科、医学装备科、后勤科等职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。
（五）临床、医技等科室或部门主任全面负责本科室质量管理工作。
（六）各级责任人明确职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。
三、院、职能部门、科室三级质量管理组织要根据上级有关要求和自身工作实际，建立切实可行的质量管理方案。
（一）质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗保健、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。
（二）质量管理方案的主要内容包括建立：质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，应加强重点部门、质量关键环节、重点环节的管理。
四、健全医院规章制度和人员岗位职责，严格落实各项医疗保健质量与安全的核心制度。
医院质量安全工作计划
医院质量安全工作计划
1. 本医院将持续加强医院质量安全管理工作，建立健全质量安全管理体系，确保医疗质量和患者安全。
2. 本医院将加强对医疗技术人员和医务人员的质量安全教育培训，提高其专业技能和责任意识。
3. 本医院将加强医疗设备的维护保养和管理，确保医疗设备的正常运行和安全使用。
4. 本医院将建立完善的医疗事故报告和处置机制，及时、准确地报告和处置医疗事故，确保患者的合法权益。
5. 本医院将加强患者投诉处理机制，认真听取患者意见和建议，并及时采取改进措施，提高患者满意度。
6. 本医院将积极开展医疗质量和安全风险评估，发现并解决存在的医疗质量和安全隐患。
7. 本医院将加强与政府监管部门的沟通和合作，遵守法律法规，提高医疗质量和安全管理水平。
8. 本医院将定期开展医疗质量和安全管理工作的评估和督导，推动医院质量安全管理工作的持续改进。
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医院质量与安全管理目标
依据医疗质量与安全管理委员会、护理质量管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会等2015年度工作目标，结合各委员会2015年度工作汇报，经医院质量与安全管理委员会第一次会议全体讨论决定，制定本目标
逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系；规范诊疗行为，提高全员素质，增强质量与安全意识，强化科室及个人的自主质量管理，确保医疗护理安全，降低医疗纠纷发生率，杜绝医疗事故发生；规范手卫生管理，提高依从性，加强耐药菌管理，减少耐用性细菌产生；预防控制医院感染，降低院感发生率；加强抗菌药物临床应用管理、输血管理，确保用药及输血安全；严格执行“三新”项目准入管理制度，强化伦理评价与审查；合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，持续改进医疗质量、服务质量、管理水平，不断提高患者满意度，提升医院社会效益。
二、质量与安全管理指标
1.法定传染病报告率100％
2.医疗质量安全事件报告率≥90％
3.药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％
4. 院内急会诊到位时间≤15分钟
5. 急诊留观时间≤48小时
6. 急救物品完好率100％
7. 合格病历率≥90％
8. 平均住院日≤12天
9. 择期手术患者术前平均住院日≤3天
10. 病床使用率85—93%
11. 病床周转次数≥19次／年
12. 基础护理合格率≥90％
13. 危重患者护理合格率≥90％
14. 医疗器械消毒灭菌合格率100％
15. 手术安全核查率100%
16. 术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%
17. 临床路径入组率≥50%，入组后完成率≥70%
18. 入出院诊断符合率≥95％
19. 手术前后诊断符合率≥95％
20. 临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％
21. CT检查阳性率≥70％
22. MRI检查阳性率≥70％
23. 大型X光机检查阳性率≥70％
24. 急危重症抢救成功率≥80％
25. 治愈好转率≥90％
26. 清洁手术切口甲级愈合率≥97％
27. 清洁手术切口感染率≤1.5％
28. 麻醉死亡率≤0.02％
29. 处方合格率≥95％
30. 医院感染现患率≤10％
31. 医院感染现患调查实查率≥96％
32. 临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤120）
33. 血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）
34. 免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上
35. 细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％
36. 药品收入占医疗总收入比例≤45％
37. 住院患者抗菌药物使用率不超过60%
38. 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%
39. 抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下
40. I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%
41. 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时
42. I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时
43. 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%
44.《临床输血申请单》填写完整率100%
45.签署《输血治疗同意书》100%
46.输血前检查记录完整率100%
47.血液内外包装验收合格率100%
48.血液制品入炉、出库记录完整率100%
49.供血者及受血者血型复检率100%
50.血库冰箱温度记录完整率100%
51 血液有效期内使用率100%
52.各种器材及试剂在有效期内使用率100%
53.受血者身份确认正确率100%
54.血标本符合要求100%
55.血型定性试剂质检合格率100%
56.血型正、反定型检查率100%
57.血标本验收、交接、登记差错率为0
58.ABO及Rh（D）血型鉴定差错率为0
59.医护人员取血、验收、交接、登记差错率为0
60.输血记录完整率100%
61.《输血不良反应回报单》返回率100%
62.输血定期室内质控100%
63.输血室间质评合格率100%
64.洗手正确率>85%
65.洗手依从性>95%
66.I类切口感染率<1.5%
67.无菌物品灭菌合格率100%
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