医院质量与安全管理办法
医院科室医疗质量与安全管理小组管理办法
医院科室医疗质量与安全管理小组管理办法（一）人员组成科室主任为第一责任人，担任组长，成员包括科室副主任、护士长、医疗组组长、质控员，以及其他管理能力突出、责任心强的医护人员骨干。
（二）工作职责1.在医院医疗质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室医疗质量与安全管理工作，对本科室医疗质量进行实时监控。
2.根据医院质量与安全管理要求，结合本科室质量管理特点，制定本科室医疗质量管理小组年度活动计划和年终总结，制定完善科室相关制度并督促落实。
3.每月至少组织一次科室医疗质量与安全管理小组活动，全面排查梳理问题隐患，检查诊疗常规、操作规范、规章制度、岗位职责落实情况，对存在问题提出整改意见和人员奖惩建议，实现科室质量持续改进。
4.根据医院下达的质量管理目标，建立科室医疗质量数据库，收集、整理和分析相关指标与数据。
5.贯彻落实医院医疗质量与安全管理要求，通报医院信息，严格执行各项医疗质量管理核心制度，提高医疗质量，保障医疗安全。
6.对科室医护人员进行医疗质量与安全教育培训，强化医护人员安全责任意识，提高防范医疗风险、确保医疗安全的能力。
（三）活动内容1.每月采取现场评估、抽查追踪、访视患者、阅病历等方式，至少组织一次科室医疗质量检查评估，制定整改措施并抓好落实。
2.临床科室重点检查评估病案质量管理，医院感染管理，临床路径管理，单病种管理，合理用药管理，“三基三严”培训考核管理，医疗不良事件管理，出院患者在院患者、死亡患者诊疗质量与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者管理，围术期管理，患者安全目标管理，大额医疗费用患者管理，住院超30天患者管理等。
3.医技科室重点检查评估仪器设备试剂管理危急值管理防护管理、输血与药物不良反应管理、人员培训考核管理、不良事件管理报告单管理、室内质控和室间质评临床随访管理、应急管理、各项技术操作规范化管理、院内感染控制管理疑难病例讨论管理等。
4.科室认真记录每月活动情况，针对上月存在问题整改情况进行效果评价。
医疗质量管理办法全文
医疗质量管理办法全文第一章总则第一条为了加强医疗机构医疗质量管理，提高医疗服务水平，保障患者安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，制定本办法。
第二条本办法适用于中华人民共和国境内的医疗机构及其医疗质量管理活动。
第三条医疗质量管理应当坚持科学、规范、严谨、诚信的原则，以患者为中心，强化医疗机构内部管理，提高医疗服务质量。
第四条卫生行政部门应当加强对医疗质量的监督管理，建立健全医疗质量管理机制，促进医疗机构持续改进医疗质量。
第二章医疗质量管理组织与职责第五条医疗机构应当建立健全医疗质量管理组织，明确各级管理人员和医务人员的职责。
（一）医疗机构应当设立医疗质量管理委员会，由医疗机构负责人担任主任委员，相关部门负责人担任委员。
医疗质量管理委员会负责制定医疗质量管理政策、目标和措施，协调解决医疗质量管理中的重大问题。
（二）医疗机构应当设立医疗质量管理部门，负责组织、协调、监督医疗质量管理活动，对医疗质量进行监测、评价和改进。
（三）医疗机构应当设立医疗安全办公室，负责医疗安全管理和医疗纠纷处理。
第六条医疗机构应当明确以下职责：（一）医疗机构负责人：对医疗质量负总责，组织制定医疗质量管理政策，协调解决医疗质量管理中的重大问题。
（二）医疗质量管理委员会：制定医疗质量管理目标和措施，协调解决医疗质量管理中的问题，对医疗质量进行评价和改进。
（三）医疗质量管理部门：组织实施医疗质量管理活动，对医疗质量进行监测、评价和改进。
（四）医疗安全办公室：负责医疗安全管理和医疗纠纷处理。
第三章医疗质量管理内容与要求第七条医疗机构应当加强以下医疗质量管理内容：（一）诊疗项目管理：医疗机构应当制定诊疗项目目录，明确各项目的适应症、禁忌症、操作规范和注意事项。
医疗机构应当根据患者病情和需求，合理选择诊疗项目。
（二）医疗技术管理：医疗机构应当制定医疗技术管理制度，对医疗技术进行分类管理，明确各技术的适应症、禁忌症、操作规范和注意事项。
2024年医院科室医疗质量与安全管理小组管理办法
2024年医院科室医疗质量与安全管理小组管理办法第一章总则第一条为了加强医院科室的医疗质量与安全管理工作，落实医疗质量责任制，进一步提高医疗质量和安全水平，特制定本办法。
第二条本办法适用于医院内所有科室的医疗质量与安全管理工作。
第三条鼓励科室根据具体情况，制定更严格的科室管理办法，提升医疗质量与安全管理水平。
第四条医院科室医疗质量与安全管理小组由科室主任担任组长，科室内相关人员担任成员，共同负责科室的医疗质量与安全管理工作。
第二章医疗质量责任制第五条科室医疗质量与安全管理小组成员需按照医院制定的质量责任制度执行，明确各自的责任和职责。
第六条科室主任作为科室的领导者，应当提倡并践行科室的医疗质量与安全管理工作，确保科室的医疗质量与安全水平。
第七条医疗质量与安全管理小组成员应积极主动参与各种医疗质量与安全的培训和学习，不断提升自身的专业技能。
第八条科室医疗质量与安全管理小组成员应互相配合、协同工作，共同解决医疗质量与安全管理工作中的问题。
第九条科室医疗质量与安全管理小组成员应及时向上级汇报科室的医疗质量与安全工作情况，以便上级组织对科室的医疗质量与安全管理工作进行指导和协助。
第十条科室医疗质量与安全管理小组应定期召开会议，总结工作经验，讨论解决工作中面临的问题。
第三章医疗质量与安全管理第十一条科室医疗质量与安全管理小组应制定科室的医疗质量与安全管理制度，明确科室的工作流程和标准。
第十二条科室医疗质量与安全管理小组应定期对科室内的医疗设备进行检验和维修保养工作，确保医疗设备的正常使用和安全性。
第十三条科室医疗质量与安全管理小组应定期对科室的医疗操作规范进行监督和检查，及时发现和纠正不规范操作行为。
第十四条科室医疗质量与安全管理小组应定期对科室的药品管理情况进行监督和检查，确保药品的存储、使用和处置符合规范要求。
第十五条科室医疗质量与安全管理小组应定期对科室的医疗废物处理情况进行监督和检查，确保医疗废物的正确处理，不对环境和人员造成危害。
医院守好医疗质量与安全底线工作管理办法
医院守好医疗质量与安全底线工作管理办法随着医疗技术的不断进步和医疗需求的增加，医院的责任与压力也日益增加。
因此，确保医疗质量与安全底线是医院管理方面的一项重要任务。
本文将介绍医院守好医疗质量与安全底线的工作管理办法。
一、建立专业团队为了守好医疗质量与安全底线，医院首先需要建立一支高素质的专业团队。
该团队包括医务人员、管理人员和相关专家。
医务人员需要具备专业的医疗知识和技能，并且要接受持续的培训，以跟上最新的医疗进展。
管理人员则需要具备良好的组织和管理能力，能够有效领导和指导团队的工作。
相关专家可以提供专业的指导和意见，帮助医院优化医疗质量与安全管理。
二、建立质量与安全管理体系医院需要建立完善的质量与安全管理体系，确保医疗质量与安全底线。
该管理体系应包括质量与安全政策、流程、标准和规范等方面。
其中，质量与安全政策是医院对医疗质量和安全的基本要求和目标的表述，流程则是为了规范各个环节的操作，标准和规范则是为了统一医务人员的行为准则。
通过建立质量与安全管理体系，医院能够更好地管理医疗质量与安全。
三、加强医疗质量与安全监控监控医疗质量与安全是医院守好医疗质量与安全底线的重要手段。
医院可以通过建立相应的监测指标和评估体系，对医疗过程和结果进行定期的监控与评估。
同时，医院还可以利用信息化技术，收集和分析医疗质量与安全相关的数据，及时发现问题，采取相应措施进行改进。
四、加强团队合作和沟通医疗质量与安全工作需要医务人员之间的密切合作和良好的沟通。
医院应该促进医务人员之间的互相学习和合作，建立和谐的工作氛围。
医院还应该加强与患者的沟通，及时了解他们的需求和意见，不断改进服务质量。
只有形成良好的合作机制和沟通渠道，医院才能守好医疗质量与安全底线。
五、倡导全员参与保证医疗质量与安全需要全员参与，每个医务人员都应该时刻牢记医疗质量与安全底线，不断提升自己的专业水平和服务能力。
医院可以通过组织各式各样的培训、讲座和经验交流会等活动，提高医务人员的素质和意识，不断加强医疗质量与安全的管理。
医院医疗质量与安全管理考核方案
医院医疗质量与安全管理考核方案为建立我院全面质量管理控制体系，提升医院质量，确保医疗安全，医疗质量与安全是全面质量管理体系中最重要的一环，特制定本方案。
1.成立医院医疗质量与安全控制管理委员会，负责制定、调整全院医疗质量控制方案，是全院医疗质量与安全质量管理的执行机构。
医疗质量与安全控制管理委员会主任：院长副主任：党委书记、副院长、院长助理成员：各科室科长（主任）、护士长，专家组2.成立医疗质量与安全管理考核办公室，负责对院领导、职能部门、临床医技科室的质量控制管理进行监督和考核，考核办公室内设于医务科3.各科室、部门建立和完善科级质控小组，组长由科室负责人担任，定期进行科室内部质量考核工作。
4.考核对象为全院工作人员。
5.医院医疗质量与安全控制管理体系共包括6级即：5.1医院医疗质量与安全管理委员会5.2质控监督考核机构即质量管理考核办公室5.3院级领导质控管理5.4职能部门质控管理5.5临床医技科室质控管理5.6医院员工质量控制6.考核标准（见附件）7.考核办法7.1对临床医技科室的考核办法。
科内考核按本科室质量管理标准对员工进行考核，每月一次，考核结果于次月5日前传质考办；院级考核由相关职能部门围绕考核标准对临床医技科室进行考核，考核结果于当月30日前传质考办。
7.2对职能部门的考核办法。
科内考核按本科室质量管理标准对员工进行考核，每月一次，考核结果于次月5日前传质考办；院级考核由所分管领导带领质考办工作人员围绕标准对职能部门进行考核，每月一次，于当月30日前完成。
7.3对院领导的考核办法。
由院领导根据考核标准进行自评，每月一次，于当月30日前完成自己考评结果，质考办准时收集；院长、书记考核（奖惩）=副院级考核（奖惩）均值。
7.4对考核的监督管理。
质考办将采取抽查的方式验证考核结果的真实性，将验证不真实的结果报给院长。
8.定期召开全院质量管理交流会，即月会，每月一次，于次月5日前进行。
9.考核结果利用。
卫计委令第10号-医疗质量管理办法(2024版).pptx
省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疔质量管理与限制工作。
第九条医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。
医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人;临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务 科室）主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。
第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。 县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。 国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。 第四条医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医 疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗平安。 第五条医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参加医疗 质量管理创建条件。
第三十三条医疗机构应当对本机构医疗质量管理要求执行状况进行评估，对收集的医疗质量信息进行刚好分析 和反馈，对医疗质量问题和医疗平安的持续改进。
第五章医疗平安风险防范
第三十四条国家建立医疗质量（平安）不良事务报告制度，激励医疗机构和医务人员主动上报临床诊疗过程中 的不良事务，促进信息共享和持续改进。
县级以上地方卫生计生行政部门和各级质控组织应当重点加强对县级医院、基层医疗机构和民营医疗机构的医 疗质量管理和监督。
第三十九条国家卫生计生委依托国家级人口健康信息平台建立全国医疗质量管理与限制信息系统，对全国医疗 质量管理的主要指标信息进行收集、分析和反馈。
省级卫生计生行政部门应当依托区域人口健康信息平台，建立本行政区域的医疗质量管理与限制信息系统，对 本行政区域医疗机构医疗质量管理相关信息进行收集、分析和反馈，对医疗机构医疗质量进行评价，并实现与全国 医疗质量管理与限制信息系统互连互通。
医院安全质量管理制度
医院安全质量管理制度一、总则为了保障医院患者的安全和医疗质量，提高医疗服务的水平，促进医院的可持续发展，特制定本管理制度。
二、组织结构1.医院安全质量管理委员会：主要负责医院安全质量管理工作的规划、协调和监督。
2.医院安全质量管理部门：主要负责医院安全质量管理工作的具体执行和监督。
3.各科室：负责医院内部各项工作的具体落实和执行。
三、安全质量管理制度1.医疗人员的岗位责任：医疗人员应遵守医院的各项制度和规定，严格执行医疗操作规程，切实履行医疗过程中的安全质量管理责任。
2.医疗设备的管理：医院应加强对各类医疗设备的管理，确保设备的正常运行和使用。
3.医疗安全事件的报告与处理：对医疗安全事件要及时报告，迅速处理，及时纠正错误，避免再次发生。
4.医疗安全风险的评估：定期对医院的医疗安全风险进行评估，及时采取措施加以控制。
5.医疗质量监督评估：医院应定期对医疗质量进行监督评估，及时发现问题，及时解决，不断提高医疗服务的水平。
6.患者安全教育：加强对患者的安全教育，提高患者对医疗过程和治疗方案的理解和配合。
7.医疗纠纷的处理：对于医疗纠纷要及时处理，维护医患关系，保护医院的声誉。
8.医院安全质量管理档案的建立：建立完整的医院安全质量管理档案，对医院的安全质量管理情况进行全面的记录和归档。
四、安全质量管理制度的执行1.医院应定期对安全质量管理制度进行检查和评估，发现问题及时纠正。
2.加强对医疗人员的培训和管理，提高医疗人员的医疗水平和服务意识。
3.对医疗设备进行日常检修和定期维护，确保设备的正常使用。
4.建立健全医疗安全事件的报告和处理机制，对医疗安全事件进行彻底调查，查明原因，采取有效措施，避免再次发生。
5.加强对医疗质量的监督和评估，及时发现问题，及时解决。
6.加强患者安全教育，提高患者对医疗过程和治疗方案的理解和配合。
7.建立有效的医疗纠纷处理机制，对医疗纠纷进行妥善处理，维护医患关系，保护医院的声誉。
医疗质量与安全生产管理制度医疗质量与安全管理办法
医疗质量与安全生产管理制度医疗质量与安全管理办法医疗质量与安全是医院管理的核心内容，直接关系到患者的生命安全和医院的可持续发展。
为了加强医疗质量和安全生产工作，提高医疗服务水平，保障人民群众的健康权益，特制定本医疗质量与安全生产管理制度。
一、组织机构1. 成立医疗质量与安全生产管理委员会，负责制定医疗质量和安全生产工作计划，监督、指导、协调各部门的工作。
2. 设立医疗质量管理办公室，负责医疗质量管理的具体工作，包括制定医疗质量控制指标、组织医疗质量检查、处理医疗质量事故等。
3. 各部门设立医疗质量与安全生产管理小组，负责本部门的医疗质量和安全生产工作。
二、医疗质量管理1. 严格执行国家医疗质量管理标准和规范，建立健全医疗质量管理体系。
2. 定期开展医疗质量检查，包括病历质量、诊断质量、治疗质量、护理质量、药品管理质量等。
3. 加强对医疗新技术、新项目的审批和管理，确保医疗安全。
4. 加强对医务人员医疗技能和职业道德培训，提高医疗质量意识。
5. 建立健全医疗质量考核制度，将医疗质量与医务人员绩效挂钩。
三、安全生产管理1. 建立健全安全生产责任制，明确各级领导和部门的安全职责。
2. 定期开展安全生产检查，包括消防安全、设备安全、药品安全、环境卫生等。
3. 加强对医疗设备、药品的安全管理，确保设备性能良好、药品质量合格。
4. 加强对医务人员的安全培训，提高安全意识，预防安全事故。
5. 建立健全应急预案，提高应对突发事件的能力。
四、医疗质量与安全生产的监督与评价1. 定期组织医疗质量与安全生产评审，对医疗质量和安全生产工作进行评价。
2. 建立医疗质量与安全生产信息公示制度，接受社会监督。
3. 对医疗质量与安全生产工作中存在的问题进行整改，持续改进。
五、医疗质量与安全生产的奖惩制度1. 对在医疗质量与安全生产工作中取得显著成绩的部门和个人给予表彰和奖励。
2. 对违反医疗质量与安全生产管理制度，导致医疗质量和安全生产事故的部门和个人，按照有关规定进行处理。
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医院质量与安全管理目标
一、总则
1.医院把质量管理放在首位，将质量管理纳入医院的各项工作中。
院长是第一责任人。
2.医院建立健全质量管理体系，保障质量管理工作。
3.依据卫生部《二级综合医院评审标准》结合医院工作实际，制定切实可行的质量管理方案。
4.质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。
5.加强对全体人员进行质量管理教育，组织参加质量管理活动。
6.定期公示质量评价结果，严格执行奖惩规定。
二、二级医院质量管理架构及责任目标
1.医院质量管理委员会：是医院质量管理的核心组织，负责制定医院质量与安全管理目标，制定医院质量改进、患者安全年度计划；确定医院质量改进及监控的重点项目，并监督和指导执行；为质量改进与患者安全配置相适应的资源。
2.其它相关委员会：依据医院质量与安全管理目标履行本委员会职责，制定相关制度、方案及措施等，并指导落实。
3.医院质量管理办公室：为质量管理协调部门，负责质量与安全管理的日常工作。
3.1 根据院领导及医院质量管理委员会的工作思路，制定年度质量与安全管理计划，经委员会讨论通过，报院办会
批准后组织实施。
3.2 收集、分析、追踪、总结质量与安全管理项目及改进情况。
3.3 汇总各职能科室质量与安全监督结果，通过院周会、医院质量管理简报等形式向全院通报。
3.4 监督、评价职能部门工作效能。
3.5 组织全院相关质量和安全培训教育。
4.职能部门：是质量管理的具体实施者，按照科室职能分工和医院年度质量改进与监控重点，确立本职责范围内的质量和安全管理重点，并实施质量和安全管理监控与推进。
定期汇总、分析质量与安全管理相关数据，并报医院质量管理办公室。
5.科室质量管理小组：各科室、部门质量安全管理小组由科室主任、护士长和质量管理员等组成，根据医院质量与安全管理项目和本科室年度工作重点，组织制定本科室的质量安全管理与改进计划，确定本部门质量与安全管理重点项目、改进方法并组织实施。
组织科室质量与安全管理培训和教育，汇总、分析科室质量和安全管理相关数据。
三、质量控制及责任落实
3.1质量控制要求
以医院全面质量管理为核心，包括医疗管理、护理管理、院内感染、后勤管理、设备管理、收费管理、药品管理、信息管理等方面。
由各个职能科室分工负责监督检查，每月将
检查情况反馈科室，并督导科室做好原因分析及持续质量改进。
职能科室对本部门相关管理工作每月有汇总，问题有反馈，持续改进有追踪，效果有落实。
科室质量管理小组对科室工作有自查、有改进措施并落实。
3.2 常态管理
各职能部门及科室依据《二级综合医院评审标准》结合本部门（科室）工作实际，制定相关质量管理方案及实施措施，实行常态化管理。
3.3 年度重点监控项目
各职能部门及科室根据上年度质量督查情况，针对患者安全目标、医疗安全（不良）事件分析存在缺陷、高风险诊疗环节等实施目标监控。
明确监控重点项目、监控频率、监控负责人，成立项目监控小组，监控项目小组定期对监控资料进行收集、统计、分析汇总，反馈质量问题，督促改进。
对医院管理、工作流程、制度上存在的问题及时提出改进建议并报医院质量管理办公室，质量控制办公室汇总并报医院质量管理委员会。
医院质量管理委员会定期召开会议，研究质量问题，提出整改建议，实施整改。
四、管理要求
1.质量与安全管理涉及医院所有部门和工作范围，必须全员参与。
2.强化培训，注重管理者质量改进理念与方法培训，强
化全员质量与安全知识培训，树立全员质量与安全意识。
3. 按照责任分工，根据质量改进与患者安全监控情况，确定年度质量控制重点和环节。
4. 选择患者安全目标和环境设施等优先项目，采用失效模式和效应分析法进行风险评估，针对风险指数（RPN）采取预防措施，降低风险。
5. 采用根本原因分析法（RCA）分析医疗安全(不良)事件发生的系统原因。
建立科室小组，针对服务流程及环节存在的缺陷，运用PDCA方法持续改进医院服务质量。
6. 定期对医院运行、医疗质量与安全监测指标进行统计，与国家标准、医院目标及同期进行对比分析（统计指标参照卫生部《二级综合医院评审标准》第七章），追踪改进情况，实现持续质量改进。
五、考核与奖惩
1.医院质量管理办公室负责制定临床医技科室科主任目标管理指标、制定奖惩办法，组织考核实施。
每季度公示考核结果，年终予以相关奖惩。
2.医院质量管理办公室依据各职能部门的年度工作计划、月工作任务分解表，对其行工作效能考核，考核结果与部门每月绩效及部门责任人年终考核挂钩。
3.其它职能部门依据医院质量与安全管理目标，制定本职责范围内的质量与安全督查方案、评价标准，其督查结果与各临床医技科室绩效、评先评优、科主任年终目标管理考
核等挂钩。
4.各科室将医院考核及科室自查结果与医护人员个人绩效、晋级、晋升等挂钩。