糖尿病性心脏病。ppt课件

四治疗 （一）西医治疗 1.严格控制糖尿病 但要防止低血糖的发生，胰岛 素 达美康 2.控制高血压，钙离子拮抗剂，血管紧张素转化 酶抑制剂 3.早期防治自主神经病变 4.合并冠心病的治疗 （1）基础治疗：合理的膳食，低脂低盐（<5.0/ 日），低胆固醇（<300mg/日）富含维生素及纤 维素 ，控制体重，戒烟酒
糖尿病性心脏病。
糖尿病性心脏病是指糖尿病患者并发或 伴发的心脏病，其中包括冠心病、糖尿病 性心脏病、糖尿病自主神经病变或（和） 高血压心脏病。
一、糖尿病心脏病的流行病学 （一）糖尿病合并冠心病 冠心病是糖尿病最常见的并伴发症，在 糖尿病总发病率增高的情况下，糖尿病心 血管病也必然增高，其特点如以下： 1、糖尿病人中冠心病发病率高 WHO 研究糖尿病人中冠心病的患病率为26%36%，女性、老年更高，其每年发病率为 1-3%，是非糖尿病人的3倍。
2.乏氏动作反应指数、 嘱病人深呼吸后掩鼻闭口用力做呼气动作15秒，放松后自 然呼吸10秒，均同时记录心电图，测定在乏氏动作后最大 的R-R间期与乏氏动作时最小的R-R间期之比值，为乏氏动 作反应指数。 正常人反应比值≥1.21，以1.10～1.20为可疑异常，≤1.10 为异常。 当正常人用力吹气时，胸腔内负压明显减小，静脉回流受 限，心搏击量减少，于是迷走神经受抑制而交感神经兴奋， 心率加速，R-R缩短。当乏氏动作终止后，由于胸腔负压 突然增大，大量血流迅速进入，右心回流量明显增加，搏 出量也明显上升，于是心率反射性迅速减慢，R-R间期延 长。
5、糖尿病合并冠心病的危险因素。低密度脂 蛋白胆固醇升高、高密度脂蛋白胆固醇降 低血压、高血糖和吸烟、尿微量白蛋白高。
（二）糖尿病心肌病 由于临床缺乏有效的诊断糖尿病心肌病的标准， 故其确切发病率尚不清楚。但从冠状动脉造影、 心肌活检、尸体解剖及动物实验证明，某些糖尿 病患者在临床上有心绞痛、心脏舒张功能受损， 以致发展到充血性心力衰竭，又不能完全用冠心 病加以鲜释，这些病人的心肌具有特殊的改变， 如小血管病变、心肌肥厚、间质纤维化和灶性坏 死等改变而使心肌僵硬，收缩力下降并出现心力 衰竭，称糖尿病心肌病。
2、糖尿病合并冠心病的死亡率比非糖尿病的 高。有人研究，男性高1.5-2.5倍，女性高 1.7-4.0倍，冠心病在2型糖尿病中的死亡率 高达50%，1型为75%。 3、糖尿病患冠心病的年龄比非糖尿病提前。 （北京研究比非糖尿病提前5年）。 4、糖尿病冠心病患者心肌梗死发病率高，并 发症多，死亡率高。
(四)体位性低血压（或者治理性低血压） 当病人从卧位起立时，如收缩压下 降〉41﹤pa(30mmhg)舒张压，下降〉2.67 ﹤pa（20mmhg）称直立性低血压。主要 机制可能由于血压调节反射弧中传出神经 损害所致。直立型低血压多原糖尿病神经性 病变的中晚期表现，当直立型低血压发作时 病人常感头晕，，软杨心悸，大汗视力障碍， 有时晕倒。


（三）糖尿病心脏自主神经病变 糖尿病心脏自主神经病变在临床上很 少单独存在，总是与心脏的大小血管病变 交错在一起。1型糖尿病患者中心脏自主神 经病变占20.9%，2型中占5.8%。
二、临床表现 （一）休息时心动过速 在休息状态下心率超过90次/分，有时可达130次/分， 此种心率增快较 且不受各种条件反射影 响，如病人深呼吸的心率差异常减少，从卧位快 速凄厉的心率加速反射也减弱，好像无神经的移 植心脏，这是由于糖尿病早期累及迷失神经，以 致交感神经处于相对兴奋状态，故心率有增快倾 向。
（三）充血性心力衰竭
女性比男性更高，其原因可能是综合的，因心 梗后出现的心力衰竭，可能与糖尿病患者的心 脏不能承受心梗应 引起的血流动力学的变化 和大片的心肌坏死使心室壁收缩力下降有关。 糖尿病患者在无心梗或无冠心病的情况下出现 心力衰竭可能与糖尿病心肌病有关，因心肌病 的病变改变如心肌肥大，心肌间质钱卫华和小 灶性坏死，心肌内微血 基底膜增援和PAS、 RD性物质连心肌内沉淀变心肌缺氧，心室壁僵 硬，心室的顺应性降低，使左室 和收缩功能障 碍。

糖尿病心脏并者偶因各种应激、 感染、手术、麻醉等导致猝死 临床上呈，重心律紊乱或心源 性休克起病突然，病人仅感应 暂胸闷心悸，迅速发展，严重 休克或昏迷休克，有时发生于 些感染时，则症状常被原发病 所 而不明显。
三、实验室检查 （一）心电图：糖尿病合并冠心病者 心电图有ST-T .如常规心电图正常，而临床 有症状怀疑有冠心病者，可根据病人具体 情况进行运动试 （平板或者踏车） （二）24小时动态心电图 （三）多普勒超声 （四）选择性症状A和左心室造影 （五）心脏自主神经的检查

（二）无痛性心肌梗死
糖尿病人发生急性心肌梗死这多于非糖尿 病患者，病死率也高于糖尿病者， 可达26~58%值得注意的是糖尿病急性心肌 梗死是的症状不典型，约42% 为无痛性心肌梗死，病人仅有恶心，呕吐， 充血性心力衰竭或心律不齐，心源性休克， 或仅 乏等，以致于漏诊误诊。无痛性心梗 主要是由于自主神经损害所致，且复发率高， 远期预后亦差。

3.立位后第30次与第15次心搏R-R间期比值 （30/15比值），正常人≥1.03，糖尿病有 自主神经病变时，特别是迷走神经病变时， 其比值≤1.0.。 4.位置性低血压试验 当病人从卧位起立时，如收缩压下降 >4KPa(30mmHg)，舒张压下降>2.67KPa （20mmHg）为位置性低血压，常见于糖 尿病晚期有自主神经功能异常者。
病人平卧位，每分钟深呼吸6次，记录Ⅱ导心电图上 单次深呼吸，深呼吸最大与最小的 R-R间期，分别计算深呼吸时每分钟心率的差 （呼吸差） 正常人﹤50岁者呼吸差〉15次/分。 〉60岁 者〉10次/分。以﹤10次/分为异常。 正常人吸气时交感神经兴奋，迷走神经抑制，故 心率加速。呼气时则相反，故心率减慢，主要受 迷走神经调节。当糖尿病人早期自主神经受累时， 迷走神经首先受影响而功能失常，故心率偏快而 固定。