手术讲解模板：经额下入路颅咽管瘤切除术

手术资料：经额下入路颅咽管瘤切除术
并发症：
放障碍的结果。②间歇期：术后第1～3天 内尿量排出正常，可能由于下丘脑-垂体 神经束坏死及退行性变，使贮存于神经组 织内的ADH释放，血ADH水平重新升高所致。 此期用垂体后叶素进行替代治疗需减量， 以免造成体内ADH水平过高，引起反弹性 水中毒，出现体内水分贮留、低渗血症、 稀释性低血钠，造
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手术步骤： 2.显露肿瘤
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手术步骤：
颅咽管瘤的手术显露应较垂体瘤更为广泛， 用自动脑牵开器抬起额叶进入鞍区后，在 手术显微镜下开放视交叉池与颈内动脉池， 显示同侧或双侧视神经、视交叉和其前方 颅咽管瘤的鞍隔上部分。有时为了充分显 露，最好能打开侧裂池根部，以显露颈内 动脉分叉部、大脑中动脉和大脑前动脉近 端。若为向外侧发展的颅咽
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注意事项： 4．切除突入第三脑室内的肿瘤时，小心 勿损伤室间孔后缘的丘纹静脉和第三脑室 顶部肿瘤外侧的大脑内静脉。
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术后处理：
1.术后严格记录出入量，尿崩症是常见的 并发症。如有尿崩者，可先给予双氢克尿 噻或氨苯蝶啶口服，3～5天后症状可消失。 严重者可给予垂体后叶素。同时还应注意 血电解质变化，随时予以纠正。
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并发症： 2.尿崩症
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并发症：
颅咽管瘤切除手术中，垂体柄及漏斗损伤 或中断的发生率较高，尿崩症的发生、治 疗与替代疗法已成为术后处理的重要课题。 手术后临床观察及动物实验证实，垂体柄 切断后可出现3个时期：①即刻性多尿： 在手术后数分钟至数小时后出现，可持续 数小时至数天，为神经垂体创伤性休克所 致的抗利尿激素（ADH）释
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概述：
交叉及大脑前动脉向上、向后方向推挤）、 视交叉后型（肿瘤向后方、第三脑室方向 生长，将视交叉向前推挤至鞍结节处）、 脑室内型和向各个方向生长的巨大颅咽管 瘤。Sammi等人则根据肿瘤向鞍上生长程 度将颅咽管瘤分成四级，Ⅰ级鞍内或鞍膈 下，Ⅱ级进入鞍上脑池，无论是否侵犯鞍 内，Ⅲ级肿瘤侵犯至第三
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手术步骤：
囊壁应分块切除。分开肿瘤与视神经、视 交叉及视束的粘连后，再向后上方分离到 肿瘤上极与下丘脑。两者间常有一薄层的 神经胶质反应层，边界清晰，较易分离。 垂体柄多位于肿瘤的后外侧，应仔细辨认， 注意保持其完整性（图4.3.1.3.2-6A、 B）。对向鞍旁发展的肿瘤，则应于切除 视交叉前方的瘤块
术前准备： 4.术前晚可给苯巴比妥0.1g口服，以保证 安静休息。术前1h再给苯巴比妥0.1g，阿 托品0.4mg或东莨菪碱0.3mg肌注。

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手术步骤： 1.开颅
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手术步骤：
做右额开颅（如术者习惯用左手，亦可做 左侧）。有些神经外科医生倾向于选择损 害较重侧或肿瘤向鞍旁伸展较明显的一侧 进行手术。
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概述： 脑室下半，Ⅳ级侵犯至第三脑室上半，Ⅴ 侵犯至透明隔或进入侧脑室。
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适应证： 经额下入路颅咽管瘤切除术适用于：
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适应证： 1.位于视交叉前方的（后置型视交叉）鞍 隔上-视交叉前-脑室外型颅咽管瘤。
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并发症：
成严重的下丘脑与额叶水肿。因此，需结 合血、尿渗透压、尿比重与尿排出量，及 时调节输液量与ADH的替代治疗。③永久 性尿崩症：在手术后数日出现，由神经原 退行性变达到神经核，使ADH分泌减少所 致。
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并发症：
尿崩症的治疗，主要使病人排尿量控制在 每日3000ml以内。轻者可补充输液，并给 予噻嗪类药物（如双氢克尿塞等）。此药 为利尿剂而治疗尿崩症，其原理尚不清楚， 给药后尿量可减少一半。此外尚可给予卡 马西平、氯磺丙尿（是一种降血糖药，有 抗利尿作用）等。如损伤较重则需给予垂 体后叶素（天然加压素
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手术步骤：
并使之获得充分减压后，调整手术显微镜 的方向，经扩大的视神经-颈内动脉间隙， 分离并切除位于视神经外侧、颈内动脉下 方的瘤块（图4.3.1.3.2-7A、B）。但由 于本入路不能很好地显露颈内动脉外侧的 间隙，对于后交通动脉、脉络膜前动脉及 动眼神经等显露欠佳，使进入该间隙外侧 瘤体的全切除受
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概述：
过鞍膈孔向鞍上发展则可能形成有“束腰 征”形态的肿瘤，突出鞍膈上的肿瘤包膜 与周围的解剖结构可形成粘连。起源于鞍 膈上的颅咽管瘤与下丘脑垂体轴粘连较重， 并且由于肿瘤没有鞍膈的限制，可以向任 意方向发展，肿瘤形态多变。第三脑室的 颅咽管瘤可以是单独发源于第三脑室也可 以为鞍内或鞍上来源的肿瘤向
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术后处理： 2.成人口服地塞米松10～30mg/d，2～3天 后改用泼尼松5mg口服，每日3次。如垂体 功能减退不明显者，一般2周后停用。
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术后处理：
3.预防上消化道出血。因下丘脑损伤或使 用大量激素，术后消化道出血时有发生。 颊骨人可有黑便，呕吐咖啡样物，甚至可 能急性胃穿孔。遇有上述状况应及时停用 激素，给予鼻饲冰水加肾上腺素、云南白 药等。静脉给予维生素K。术后对可能有 消化道出血倾向者，可预防性使用洛赛克 静滴。
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概述：
上推挤第三脑室底或者突破第三脑室底而 进入脑室生长。根据颅咽管瘤起源与生长 方式的特点，同时也为对手术治疗提供有 力的参考，很多神经外科专家对颅咽管瘤 进行了详细的分类。Hoffman等人根据肿 瘤与鞍膈、视交叉、第三脑室底之间的相 对关系将颅咽管瘤分为鞍内型、视交叉前 型（肿瘤向前生长，将视
术后处理： 5.术后随诊观察能力、视野改变，有助于 判断手术效果。
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并发症： 1.视力损害
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并发症：
是颅咽管瘤全切或次全切除最主要的神经 障碍。决定其能否恢复的主要因素是手术 前视力损害的程度及持续时间的长短。一 般手术前视力全部丧失超过1周者，即使 手术未加重视路神经组织的损伤，也不易 恢复。术前尚保留部分视力且为时不长者， 如手术未加重，则术后视力视野损害多可 逐渐恢复。
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术后处理： 4.对生长缓慢的儿童，可给予甲状激素或 生长激素促使儿童长高。
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术后处理： 另外，放射性核素置入瘤内的内放射线治 疗近年也有发展。此法可使用立体定向手 术，将198Au或32P注入瘤内治疗肿瘤。
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手术步骤： 管瘤，还应开放视神经-颈内动脉间隙， 但由于本入路自身的限制，难以更广泛地 向外侧显露（图4.3.1.3.2-5）。
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手术步骤：
3.肿瘤切除
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手术步骤：
在开始切除肿瘤前，应首先分离肿瘤周围 视交叉池、视神经池与颈内动脉池的蛛网 膜，保留蛛网膜下腔的间隙，以利于看清 肿瘤的边界。然后穿刺肿瘤的囊性部分， 吸出囊液，用超声吸引器或取瘤钳分块切 除囊内的实质性瘤块，使瘤体缩小，达到 充分的肿瘤内减压与视神经减压。囊壁与 周围的神经及血管常紧密粘连，
适应证：
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适应证：
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适应证：
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手术禁忌：
1.本入路过去曾广泛用于切除颅咽管瘤， 故无绝对禁忌证。但由于经单侧额下入路 仅可暴露视交叉前方及一侧视神经-颈内 动脉间隙，故对于向外侧扩展较多的颅咽 管瘤及瘤体巨大者暴露欠佳，难以进行全 切除。
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手术步骤：
头皮切口：头皮切口依个人的习惯而有不 同，但采用较多的是Frazier切口。近年 来由于美容的目的，更多的作者主张采用 发际内冠状切口，以免在面部遗留切口瘢 痕。
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手术步骤：
打开骨瓣与切开硬脑膜：额部的骨瓣要尽 量开得低些，直抵颅前窝底的前缘，但应 根据X线所示的额窦大小设计骨瓣，尽量 避免锯开额窦，若额窦不慎被锯开，则应 按常规妥善处理。硬脑膜切口与眶上缘平 行，其内、外端向前后剪开两个辅助切口， 形成“H”形，切口前方的硬脑膜瓣缝吊 在骨膜上。
经额下入路颅 咽管瘤切除术
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经额下入路颅咽管瘤 切除术
科室：耳鼻喉科 部位：头部 麻醉：全麻
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概述：
颅咽管瘤起源的部位，生长方式以及与视 交叉、垂体柄、第三脑室底之间的关系是 选择手术方式的重要参考。目前一般认为 颅咽管瘤来自退化不全的颅咽管的残存细 胞，因此临床上肿瘤可以起源于第三脑室 前端、鞍内、鞍上、蝶窦甚至鼻咽腔后壁， 也就是说下丘脑垂体轴的任何部位都可能 是肿瘤的起源位置，其中垂体
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手术禁忌：
2.对视交叉后方的（前置型视交叉）鞍上 -脑室外型，及位于第三脑室内的颅咽管 瘤，经此入路常不能发现肿瘤，需再向后 方分离，改行经视交叉后终板入路方可发 现。
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术前准备：
1.术前必须有正确的定位诊断。对病变的 部位及与周围结构的关系术前应详加分析， 以便选择合适的手术入路，争取获得最好 的显露，尽可能地避开颅内重要结构，增 加手术的安全性和争取良好的效果。