证据应用(循证实践)相关知识一览
循证医学》背诵重点
《循证医学》背诵重点(一)名词解释I类:背诵等级( ***** )1、循证医学:是慎重、准确.明智地应用当前所能获得的最佳研究证据来确定患者的治疗措施。
循证医学将最好的研究证据与临床医生的技能、经验和患者的期望、价值观二者完美结合，并在特定条件下得以执行的实用性科学。
2、原始研究证据( primary research evidence) :直接在受试者中进行单个有关病因、诊断、预防、治疗和预后等试验研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后得出的结论。
3、二次研究证据( secondary research evidence) :尽可能全面收集某-问题的全部原始研究证据，进行严格评价、整合、分析、总结后所得出的综合结论，是对多个原始研究证据再加工后得到的证据。
包括:①系统评价、②临床实践指南、③临床决策分析、④临床证据手册、⑤卫生技术评估、⑥实拽参数:八會三:医考侠.4、证据质量:指在多大程度上能够确信疗效评估的正确性。
5、推荐强度:指在多大程度上能够确信遵守推荐意见利大于弊。
6、置信区间:是按照预先给定的概率(1-a，常取95%或999 )去估计未知总体参数(如总体均数、总体率、总体RR或总体OR等)的可能范围，这个范围被称为所估计参数值的置信区间。
z、置信区间的用途:用于估计总体参数从获取的样本数据资料估计某个指标的总体值(多数) ;用于假设检验(95%的CI与a为0.05的假设检验等价),8、Meta分析:是对相同主题的一组同质性符合要求的文献量化分析。
以同一主题的多项独立研究结果为研究对象，在严格设计的基础L,运用适当的统计学方法对多个研究结果进行系统、客观、定量的综合分析。
9.森林图( forest plot) :是由多个原始文献的效应量及其95%的可信区间绘制而成，纵坐标为原始文献编号，横坐标为效应量尺度，按照-定的顺序，将各个研究的效应量及其95%的可信区间绘制到图上。
循证临床实践证据检索
证据来源
收集证据 评价证据 治疗依据
医疗模式 判断疗效
循证医学
传统医学
全面、系统 高质量的研究证据
医师经验、动物实验、 教科书、零散的临床研究
系统全面
不系统全面
重视
不重视
当前可得到的最佳临床 基础研究/动物实验的推论
研究证据
小样本试验
个人临床经验
病人为中心
病人最终结局 (终点指标)
疾病/医生为中心
实验室指标的改变 仪器或影像学结果(中间指标)
按研究问题
按用户需要分类
病因临床研究证据 系统评价
诊断临床研究证据 临床实践指南
预防临床研究证据 临床证据手册
治疗临床研究证据 卫生技术评估
预后临床研究证据 健康教育材料
在研临床研究证据
按获得渠道分类
公开发表的临床 研究证据
灰色文献
2、循证医学证据分级
老五级→新五级→新九级→GRADE分级
老五级：
角度做了明确实用的诠释 • 适用于制作系统评价、卫生技术评估及指南
GRADE证据质量和推荐强度
Example：Grade 2A “A”代表高质量证据，该证据可能来自设计良好、结果一致
的随机对照试验，未来的研究不太可能推翻此结论。
循证医学证据检索
2017-10-31
主要内容
循证医学实践 证据分类及证据资源 循证医学资源检索
检索实例
一、循证医学实践
1. 循证医学发展 2. 循证医学与传统医学 3. 循证医学实践过程
1、循证医学是什么
• Evidence-Based Medicine
• 遵循证据的临床医学 • 定义：“慎重、准确和明智地应用当前所能获得
循证医学基础知识
循证医学基础知识一、循证医学定义循证医学（Evidence—based Medicine,EBM）即遵循证据的医学，是国际临床领域近年来迅速发展起来的一种新的医学模式。
其核心思想是：任何医疗决策的确定都应基于客观的临床科学研究依据;任何临床的诊治决策,必须建立在当前最好的研究证据与临床专业知识和患者的价值相结合的基础上。
这是David Sackett 教授对于循证医学的定义.这句话定义了临床医学的新模式,强调最佳证据、专业知识和经验、患者需求三者的结合，并且指出三者缺一不可，相辅相成，共同构成循证思维的主体.医学的循证化要求临床医生从更多方面来把握疾病，把握医患关系。
其结果是医生和患者形成诊治联盟，使患者获得最好的临床结果和生命质量.二、循证医学基本思想任何医疗决策的确定，都要基于临床科研所取得的最佳证据，即无论临床医生确定治疗方案和专家确定治疗指南,都应依据现有的最佳证据进行；证据是循证医学的基石，其主要来源是医学期刊的研究报告，特别是临床随机对照试验（RCT）的研究成果，以及对这些研究的Meta分析；运用循证医学思想指导临床实践，最关键的内容是根据临床所面临的问题进行系统的文献检索，了解相关问题的研究进展,对研究结果进行科学评价以获得最佳证据。
四、循证医学的起源与发展希波克拉底著述中将观察性研究首次引入医学领域；中国宋代的《本草图经》提出通过人体试验验证人参效果；中国清朝《考证》中第一次提出循证思维；1747年苏格兰航海外科医生Lind进行首次治疗坏血病的对照试验，试验橘子、柠檬及其他干预的疗效，与其同时，其他研究人员将观察性试验和定量试验研究，创造性的陆续引入内科学和外科学；1816年Alexander Hamilton首次报道爱丁堡的一项大型对照试验，评价放血疗法的效果，这是采用交替法产生对照组的最早记载之一；1898年丹麦医生Fibiger通过半随机对照试验，验证血清治疗白喉的效果；1904年Pearson接种肠热病疫苗与生存率之间的相关关系的研究，开创了将多个研究资料合并进行统计学分析的先例；1907年Gold Berger鉴定伤寒菌尿症的文献中，制定特定标准选择、提取分析的资料以及统计学分析，成为Meta—分析的雏形;1948年英国领导开展了世界上第一个临床随机对照试验（RCT),肯定了链霉素治疗肺结核的疗效；1982年Thomas C Chalmers提出累计性Meta—分析概念,即将每一项新的随机试验结果，累加到已知的针对某病某干预措施的随机临床试验Meta—分析结果中；1987年Cochrane根据妊娠与分娩的RCT结果撰写的系统评价，成为RCT和系统评价真正的里程碑，同时指出其他专业也应遵循这种方法;1992年底，英国国家卫生服务中心成立英国Cochrane中心,旨在促进和协调医疗保健方面RCT系统评价的生产和保存，以便依据最好的科学进展和研究结果服务于临床医疗、卫生管理和高层决策;1996年中国循证医学/Cochrane中心正式成立，出版了由王家良教授主编的中国第一部循证医学专著。
证据应用(循证实践)相关知识一览
一、JBI证据等级及证据推荐级别表1 JBI证据分级方法（2010年版）证据等级合理性/适宜性/临床意义有效性经济学证据Ⅰ级证据对研究的系统整合，有明确的结果对高质量RCT的meta分析，或高质量的大样本实验设计研究(可信区间窄)对多项重要干预的所有相关指标进行成本测量的系统整合，有临床敏感性分析Ⅱ级证据对研究的系统整合，有可信的结果一项以上的RCT，样本量小，可信区间宽，或类实验性设计研究对多项重要干预的所有相关指标进行成本测量，有临床敏感性分析Ⅲ级证据 a.对描述性文本/观点的系统整合，有可信的结果b.一项或多项高质量研究结果，未整合a.有对照的队列研究b.病例对照研究c.无对照的观察性研究对多项重要干预的某些指标进行成本测量，无临床敏感性分析Ⅳ级证据专家意见专家意见或基于经济学理论表2 JBI证据推荐级别（2010版）推荐的等级合理性/适宜性/临床意义/有效性A级推荐证据有力支持，可以应用B级推荐证据中度支持，考虑应用C级推荐证据不支持二、证据应用步骤（Evidence Utilization）证据应用，即遵循证据改革护理实践活动，该阶段包括以下3个步骤：①引入并应用证据：通过系统／组织变革引入证据，临床护理人员将证据与临床专门知识和经验、患者需求相结合，根据临床情境，做出适合的护理计划；②实施计划，改革原有的护理实践活动；③评价证据应用后的效果：通过动态评审的方法监测证据实施过程，评价证据应用后对卫生保健系统、护理过程、患者带来的效果。
证据应用主要包括将证据应用到实践活动中，以实践活动或系统发生变革为标志。
具体步骤：1、基线审查：（1）确立审查问题：比如将现有最佳证据应用于预防住院患儿跌倒的护理实践中；（2）建立审查小组：4名（可调）成员组成，其中JBI循证护理中心导师1人，接受过临床实证应用项目培训人员1名，负责质量审查方法培训、证据应用实施程序设计及进程掌控、数据汇总分析等，质量审查病区护士长/带教1名，负责相关部门及人员沟通、护士培训、数据收集等；（3）构建审查标准：根据最佳证据总结内容（①采用有效供给对住院患儿进行跌倒风险评估，识别并标记有跌倒高风险的患儿-B级推荐；②对跌倒高风险的患儿进行标记，包括用粘纸、身份腕带等，……），制定5条审查标准（①采用有效供给评估患儿跌倒风险，②识别跌倒高风险患儿并予以标记，③对家长进行预防患儿跌倒的教育，④对护士进行预防患儿跌倒教育，……）（4）选择审查场所：选择某儿科科室开展质量审查项目，包括对患儿及家属、护士进行审查，必要时对环境进行审查；（5）确立资料收集方法：包括查看病历、护理记录、调查表、评估表、访谈法、查检表等；针对第1、2条审查标准，通过审查病史、护理记录、床旁护理标识和患儿手圈，了解护士是否采用有效的评估患儿跌倒风险，并对跌倒风险进行标记，……；（6）进行基线审查：≥2周，比如2017.6.1~6.20日对某科室的≥10护士及≥20患者进行基线审查（收集各调查表、评估表等，将资料输入JBI-PACES系统，并计算每条审查标准的执行情况）2、证据应用（Getting Research into Practice, GRIP）：将现有最佳证据整合到护理实践中，具体步骤：（1）根据基线审查结果，了解审查标准的临床依从率；（2）明确目前存在的主要问题，分析相关原因和障碍；（3）寻求可利用的资源如相关政策支持、培训资源等；（4）列出影响证据临床应用依从性不佳的原因及实践变革对策；（5）将证据融入到护理实践中，实现护理变革，提高最佳证据的临床依从性。
循证医学重点整理
循证医学重点整理1、循证医学：循证医学是将最好的研究证据与临床医生技能的技能、经验和和患者期望、价值观三者完美结合，并在特定条件下得以执行的实验科学。
2、决策的三要素——证据、资源和终端用户价值意愿（1）“证据”及其质量是实践循证医学的决策依据（2）临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的基础（3）充分考虑患者的期望或选择是实践循证医学的独特优势3、实践循证医学的5各基本步骤（5AS）：（p7）（1）提出问题：提出明确的临床问题（2）获取证据：检索当前最佳研究证据（3）评价证据：严格评价，找出最佳证据（4）应用证据：应用最佳证据，指导临床实践（5）评估循证医学实践过程：经过上述四个步骤，后效评价循证实践的结果4、临床问题的常见来源：（p11）病史和体格检查、病因、临床表现、鉴别诊断、诊断性实验、预后、治疗、预防。
5、问题的种类和构建种类：背景问题、前景问题（PICO）前景问题通常包括3或4个基本成分，可按PICO原则确定：（p12）（1）患者或问题（patient or problem，P）：应包括患者的诊断及分类（2）干预措施（intervention，I）：包括暴露因素、诊断实验、预后因素、治疗方法等（3）对比措施（comparison，C）：与拟研究的干预措施进行对比的措施，必要时用（4）结局指标（outcome，O）：不同的研究选用不同的指标6、证据的分类：（p17）（一）按证据的来源分类：（1）研究证据：原始研究、二次研究；（2）非研究证据：主要包括专家意见、个人经验以及当地的“智慧”“诀窍”“常识”等。
（二）按使用情况分类：政策制定者、研究人员、卫生保健提供者和普通用户。
7、证据的分级：牛津证据分级、GRADE标准、证据金字塔8、牛津证据分级及推荐强度：（p22）（见课本）9、牛津证据分级的共同特点：针对临床，用于指南，传播广泛，影响权威，推荐意见的强度与证据级别对应。
最大的不足：主要从设计质量评价，不利于终端用户使用，且标准各异、内容复杂、应用局限。
循证医学：第10章 病因和不良反应研究证据的评价与应用
3
病因学研究基本概念（2）
➢ 不良反应的研究实质上也是病因学研究“因”：
造成不良反应的各种因素，如各种治疗措施（药 物，手术） ➢ 医疗过程中临床医师经常需要考虑某种危险因素 或治疗措施是否对患者有害。利大于弊？ ➢ 用他人的研究结果来回答提出的问题真实性重要 性实用性
12
因果相关性强度的指标
➢当所研究疾病的发病率较低时，OR近似于 RR，故在回顾性研究中可用OR估计RR,其 解释与RR同，易于统计分析
✓RR 或OR愈高，则因果关系强度愈强 ✓RR 或OR 有多大才有意义，无一定的标准
1.2-1.5: 弱联系 1.6-2.9: 中等联系 >3.0: 强联系
36
病因条件-病因学和不良反应研究的结果 是否符合流行病学的规律
例如反应停致胎儿海豹肢畸型的例子，反 应停销售高峰时，海豹肢畸型的发生率也达 高峰，当采取干预措施停止生产和销售反应 停后，该畸型的发生率也随之明显的下降， 这符合流行病学病因致病的规律。
37
病因条件-病因致病和不良反应发生的因果关 系是否在不同的研究中反映出一致性
13
可信区间Confidence Interval
➢因果关系的强度外，评价精确度 ➢按一定的概率去估计总体参数所在的范围 ➢95％的可信区间 ➢循证医学
✓估计总体参数 ✓假设检验：RR
14
证据评价
强调同时评价这些证据的 ➢ 真实性 ➢ 重要性 ➢ 与患者的直接关联性
15
临床病案（Clinical Scenario）
➢ 观察期是否足够长？结果是否包括了全部纳入的病例 ➢ 研究结果是否符合病因的条件 （1）病因学和不良反应研究因果效应的先后顺序是否合理 （2）危险因素（或治疗措施）和疾病（或不良反应）之间有否剂量－效 应关系 （3）病因学和不良反应研究的结果是否符合流行病学的规律 （4）病因致病和不良反应发生的因果关系是否在不同的研究中反映出一 致性 （5）病因致病效应和不良反应发生的生物学依据是否充分
循证医学与证据检索讲解材料
卫生政策制定
卫生政策制定是循证医学应用的另一个重要领域。政策制定者需要基于 现有的最佳证据来制定卫生政策和标准，以提高卫生系统的质量和效率。
政策制定者需要与多学科领域的专家合作，系统评价和分析现有的证据， 以制定科学、合理和可行的卫生政策。
评估证据质量
根据循证医学的原则，对证据的质量进行评估，如研究设计、样本 量、数据可靠性等。
05
循证医学在实践中的应用
临床决策
临床决策是循证医学应用的重要领域之一。通过系统评价和综合分析现有的最佳证 据，医生可以为患者制定更加科学、合理和有效的治疗方案。
医生在临床决策中应充分考虑患者的价值观和偏好，以及疾病的严重程度和预后， 以制定最佳的治疗决策。
03
证据检索的方法与途径
数据库检索
01
02
03
数据库类型
包括PubMed、
Cochrane
Library、
Embase等，提供海量文
献和临床研究资料。
检索技巧
利用关键词、主题词、临 床试验注册号等，提高检 索效率和准确性。
筛选与评价
根据研究问题和方法学质 量，筛选符合要求的文献。
临床试验检索
临床试验注册平台
用于临床实践中。
医学教育和培训还需要关注医生的终身 学习和发展，为他们提供持续的职业发
展机会和支持。
06
结论
循证医学的未来发展
数字化与智能化
随着信息技术的发展，循证医学将更加依赖数字化和智能化技术， 如人工智能、大数据分析等，以提高证据检索和应用的效率。
跨学科融合
循证医学-循证医学疾病治疗证据的循证评价与应用
公式： Ø 例如，上例经计算的ARR为：
（3）需要治疗的人数 （number needed to treat， NNT）
Ø 与对照组比较，应用治疗措施需要治疗 多少例患者，才可以预防1例不良结局 事件的发生。
Ø O - 结局 （outcome） Ø [T] - 问题类型 / 研究设计类型 （Type of question being asked/Type of
study design）
第二节 最佳治疗证据的
检索与收集
主要内容
Ø 查阅证据的基本方法 Ø 查阅证据时应关注的问题
一、查阅证据的基本方法
Ø RCT应该保证除了研究因素之外，其 它任何治疗包括支持疗法在组间都应一 致，这样才可能排除各种偏倚的影响， 以确保证据的真实性。
二、治疗性证据的重要性评价
只有具备一定的临床价值即重要性， 方可用于临床实践。重要性评价应注重两 个方面： Ø 正面的有效性 Ø 负面的不良反应
（一）治疗性研究证据的效应强度大小
n NNT是由特定时间研究结果所得，因 此，只有在同一时间内检测时，比较才 有效。
（二）关注患者的具体状况
Ø 应用最佳治疗措施是为了使受治疗的患者 获得最佳治疗的效果，但接受相同治疗的 每个患者不一定会产生同样的结果。
Ø 要关注患者的具体状况，且在收集证据 时除了主要的证据结果外，还应注意收 集证据的其他信息。
（三）关注文献的质量
Ø 在研究证据的选择上，以RCT的系统 综述或者meta分析和设计良好的RCT 结果作为主要优质的证据。
一、治疗性研究证据的真实性评价
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一、JBI证据等级及证据推荐级别
表1 JBI证据分级方法（2010年版）
证据等级合理性/适宜性/临
床意义
有效性经济学证据
Ⅰ级证据对研究的系统整
合，有明确的结果对高质量RCT的meta分
析，或高质量的大样本实
验设计研究(可信区间窄)
对多项重要干预的所有相
关指标进行成本测量的系
统整合，有临床敏感性分
析
Ⅱ级证据对研究的系统整
合，有可信的结果一项以上的RCT，样本量
小，可信区间宽，或类实
验性设计研究
对多项重要干预的所有相
关指标进行成本测量，有
临床敏感性分析
Ⅲ级证据 a.对描述性文本/
观点的系统整合，
有可信的结果
b.一项或多项高
质量研究结果，未
整合a.有对照的队列研究
b.病例对照研究
c.无对照的观察性研究
对多项重要干预的某些指
标进行成本测量，无临床
敏感性分析
Ⅳ级证据专家意见专家意见或基于经济学理
论
表2 JBI证据推荐级别（2010版）
推荐的等级合理性/适宜性/临床意义/有效性
A级推荐证据有力支持，可以应用
B级推荐证据中度支持，考虑应用
C级推荐证据不支持
二、证据应用步骤（Evidence Utilization）
证据应用，即遵循证据改革护理实践活动，该阶段包括以下3个步骤：①引入并应用证据：通过系统／组织变革引入证据，临床护理人员将证据与临床专门知识和经验、患者需求相结合，根据临床情境，做出适合的护理计划；②实施计划，改革原有的护理实践活动；③评价证据应用后的效果：通过动态评审的方法监测证据实施过程，评价证据应用后对卫生保健系统、护理过程、患者带来的效果。
证据应用主要包括将证据应用到实践活动中，以实践活动或系统发生变革为标志。
具体步骤：
1、基线审查：
（1）确立审查问题：比如将现有最佳证据应用于预防住院患儿跌倒的护理实践中；
（2）建立审查小组：4名（可调）成员组成，其中JBI循证护理中心导师1人，接受过临床实证应用项目培训人员1名，负责质量审查方法培训、证
据应用实施程序设计及进程掌控、数据汇总分析等，质量审查病区护士长
/带教1名，负责相关部门及人员沟通、护士培训、数据收集等；
（3）构建审查标准：根据最佳证据总结内容（①采用有效供给对住院患儿进行跌倒风险评估，识别并标记有跌倒高风险的患儿-B级推荐；②对跌倒
高风险的患儿进行标记，包括用粘纸、身份腕带等，……），制定5条审
查标准（①采用有效供给评估患儿跌倒风险，②识别跌倒高风险患儿并予
以标记，③对家长进行预防患儿跌倒的教育，④对护士进行预防患儿跌倒
教育，……）
（4）选择审查场所：选择某儿科科室开展质量审查项目，包括对患儿及家属、护士进行审查，必要时对环境进行审查；
（5）确立资料收集方法：包括查看病历、护理记录、调查表、评估表、访谈法、查检表等；针对第1、2条审查标准，通过审查病史、护理记录、床
旁护理标识和患儿手圈，了解护士是否采用有效的评估患儿跌倒风险，并
对跌倒风险进行标记，……；
（6）进行基线审查：≥2周，比如2017.6.1~6.20日对某科室的≥10护士及≥20患者进行基线审查（收集各调查表、评估表等，将资料输入JBI-PACES
系统，并计算每条审查标准的执行情况）
2、证据应用（Getting Research into Practice, GRIP）：将现有最佳证据
整合到护理实践中，具体步骤：
（1）根据基线审查结果，了解审查标准的临床依从率；
（2）明确目前存在的主要问题，分析相关原因和障碍；
（3）寻求可利用的资源如相关政策支持、培训资源等；
（4）列出影响证据临床应用依从性不佳的原因及实践变革对策；
（5）将证据融入到护理实践中，实现护理变革，提高最佳证据的临床依从性。
3、证据应用后的质量审查：经过≥8周（具体时间根据审查问题及医疗机
构的条件决定，一般3月左右）的证据应用、实践变革、护理行为维持，2017.8.1~9.10，使用同样的工具、同样是方法收集资料，将资料结果输入到JBI-PACES系统中，计算每条审查标准的执行情况。
（1）证据应用后，第1、2条标准的依从率从0上升到100%；……
（2）家长的教育效果，家长平均知识得分由13分上升至18分；……
（3）护士的培训效果，护士平均知识得分由25分上升至48分；……
与各位老师共同学习进步，如有疑问，请及时沟通，谢谢大家！。