深静脉置管术知情同意书
深静脉置管术知情同意书
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：
1)局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；
2)血管损伤：发生出血、假动脉瘤、静脉狭窄、动静脉瘘。局部血肿可压迫气道、胸腔、心脏、气管，引起吞咽异物感，心悸、阵发性刺激性干咳、发热甚至窒息死亡等，必要时需外科手术治疗；
****医院
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有需要在麻醉下进行□临时性 □长期性
◇经颈内静脉置管术
◇经股静脉置管术
◇经锁骨下静脉置管术
◇经下肢大隐静脉置管术。
深静脉置管术是通过深静脉穿刺、在深静脉腔内留置导管的技术，根据临床治疗的需要，可分为临时性及长期性中心静脉置管两种方式。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生ห้องสมุดไป่ตู้述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
遵义市中医院深静脉穿刺置管知情同意书（5篇）
遵义市中医院深静脉穿刺置管知情同意书（5篇）第一篇：遵义市中医院深静脉穿刺置管知情同意书遵义市中医院深静脉置管术知情同意书姓名性别年龄科室病床病历号医生已告知患者需要在□局麻□静脉镇静镇痛下进行深静脉穿刺置管术□锁骨下静脉穿刺置管□颈内静脉穿刺置管□股静脉穿刺置管手术潜在风险和对策医生告知我深静脉穿刺术及留置导管可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的医疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：1)局部感染或败血症，穿刺部位局部血肿，皮下气肿；2)周围组织、神经损伤、血管损伤，必要时需外科手术治疗；3)心血管症状：穿刺或拔除导管过程中可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；4)空气栓塞：可影响呼吸，导致心血管衰竭、神经系统后遗症、肺栓塞，甚至死亡等；5)血栓形成：可造成血管栓塞、静脉炎、导管堵塞等；6)穿刺及置管失败；7)渗液、渗血，出血量大时可出现休克甚至危及生命；8)导管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；9)上述并发症发生后有可能需要拔除导管后再次置管，也可以导致本人身体器官严重障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：患者知情选择λ我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
λ我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
λ我理解我的操作需要多位医生共同进行。
λ我并未得到操作百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
深静脉置管同意书
绵阳市第三人民医院御营分院
深静脉穿刺（置管）术知情同意书
患者姓名性别年龄科别床号
术前诊断 :
因病情需要，患者需实施深静脉穿刺置管治疗：1、外周静脉穿刺困难；2、长期输液治疗；3、大量快速扩容通道；4、胃肠外营养；5、药物治疗（化疗、高渗、刺激性药物）；6、血液透析；7、CVP监测；8、Swan-Ganz导管监测；9、心导管检查；10、装置起搏器电极。
该操作示一种有效的治疗手段，一般来说是安全的。
由于有创治疗的高风险性，医师不能像你保证操作的效果。
因个体差异及某些不可预料的因素，穿刺及使用过程中可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。
现告知如下，包括但不限于：
1.麻醉意外；
2.误穿动脉；
3.局麻血肿；
4.导管不能置入；
5.导管异位；
6.导管损坏；
7.导管栓赛、阻塞； 8.导管与组织粘连；
9.血栓形成； 10.空气栓塞；
11.气胸、皮下气肿； 12.神经核淋巴损伤；
13.心率失常； 14.心包填塞；
15.导管相关感染；
患方已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，决定（“同意”或“不同意”）进行深静脉置管术。
患方明白在该操作中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更治疗方案，特授权医师在遇到紧急情况时，为保障患者的生命安全实施必须的救治措施，并保证承担全部所需费用。
患方知道在穿刺开始之前可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本同意书的决定。
患者法定监护人/委托代理人签名：
主治医师或获得授权的医务人员签名：日期：年月日时分。
深静脉置管同意书
东平县人民医院深静脉置管术知情同意书姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有需要在麻醉下进行□临时性□长期性◇经颈内静脉◇经股静脉◇经锁骨下静脉深静脉置管术。
深静脉置管术是通过颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉穿刺、在深静脉腔内留置双腔导管的技术，根据临床治疗的需要，可分为临时性及长期性中心静脉置管两种方式。
□为方便化疗或造血干细胞移植期间的治疗，需要为患者进行深静脉置管。
减少频繁穿刺外周静脉的次数，减轻病人痛苦；避免化疗药物外渗引起的并发症；深静脉导管实施化疗和干细胞输注安全有效，保护外周静脉。
□深静脉置管术主要是为了解决外周静脉穿刺不能满足治疗需要的问题以及用于部分动静脉条件不佳的免疫净化患者。
□深静脉置管是为血液净化治疗建立血管通路，是保证血液净化治疗顺利和充分进行的关键。
□其它手术潜在风险和对策医生告知我深静脉穿刺术及留置导管可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的医疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：1)局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；2)血管损伤：发生出血、假动脉瘤、静脉狭窄、动静脉瘘。
局部血肿可压迫气道、胸腔、心脏、气管，引起吞咽异物感，心悸、阵发性刺激性干咳、发热甚至窒息死亡等，必要时需外科手术治疗；3)穿刺部位局部血肿，皮下气肿；4)心血管症状：穿刺或拔除导管过程中可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；5)周围组织、神经损伤：声音嘶哑、穿刺侧颈部、胸部、上肢部疼痛和乏力、麻木、活动障碍、霍纳氏综合症（穿刺侧瞳孔缩小，脸裂缩小，上眼睑轻度下垂，眼球后陷，同侧面部皮肤血管扩张并无汗）等；6)空气栓塞：可影响呼吸，导致心血管衰竭、神经系统后遗症、肺栓塞，甚至死亡等；7)血栓形成：可造成血管栓塞、静脉炎、导管堵塞等；8)穿刺中或穿刺后可进入胸腔、纵隔、心包、心脏、淋巴管、腋静脉、颈内静脉颅内部分等，出现气胸、血胸、胸腔积液、纵隔积液、心包积液、心脏穿孔、淋巴漏等；9)穿刺及置管失败；10)渗液、渗血，出血量大时可出现休克甚至危及生命；11)导管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；12)上述并发症发生后有可能需要拔除导管后再次置管，也可以导致本人身体器官严重障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。
中心静脉(深静脉)置管知情同意书
□3、少数病人可发生局部不适、皮疹、出血、血肿、血管损伤、大出血导致失血性休克。
□4、继发感染、败血症等。
□5、少数病人因术中精神紧张而发生心脏血管意外、异物刺激导致心律失常、静脉炎、血栓形成。
科室： 病历号：
患者姓名性别（男□女□）年龄病房床号
疾病诊断：
穿刺部位：□颈内静脉□锁骨下静脉□股静脉□其他
置管原因及目的：
患者因病情治疗的需要，拟行中并发症、采取的预防措施及注意事项向病人/家属告知如下：
一、并发症：
□1、少数病人因个体差异，血管变异，可能出现穿刺失败，再次穿刺。
□3．其他：
请患者或家属了解上述情况，确认同意中心静脉（深静脉）置管，并接受由此可能带来的风险，医患双方签字后生效。
负责医师签名：年月日
患方意见：（选择同意划“√”，否划“×”填入□内）
□我们已认真阅读、聆听并充分理解上述内容;
□愿意接受中心静脉（深静脉）穿刺置管术，并配合医护人员进行相关医疗行为。
□我愿意在这一过程中积极配合承担由此可能带来的风险和费用。
□补充意见：
患者或家属（受托人）签字：与患者关系年月日
家属通讯地址：
及联系电话：
□6、部分病人可发生其他周边组织损伤，如：血胸、气胸、血气胸、皮下、纵隔气肿、空气栓塞、肺栓塞等。
□7、其他：
上述情况如出现，医生会积极采取救治措施，多数经治疗可恢复，极少数出现生命危险甚至死亡。
二、预防措施及注意事项：
□1．严格执行操作规程。
□2．术中密切监测血压、心率等生命体征，出现上述情况及时对症处理，如：压迫止血、调整输液量及速度，抗感染等。
深静脉置管术知情同意书
深静脉置管术知情同意书××医院深静脉置管术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有需要在麻醉下进行□临时性□长期性◇经颈内静脉◇经股静脉◇经锁骨下静脉深静脉置管术。
深静脉置管术是通过颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉穿刺、在深静脉腔内留置双腔导管的技术，根据临床治疗的需要，可分为临时性及长期性中心静脉置管两种方式。
□为方便化疗或造血干细胞移植期间的治疗，需要为患者进行深静脉置管。
1)减少频繁穿刺外周静脉的次数，减轻病人痛苦；2)避免化疗药物外渗引起的并发症；3)深静脉导管实施化疗和干细胞输注安全有效，保护外周静脉。
□深静脉置管术主要是为了解决外周静脉穿刺不能满足治疗需要的问题以及用于部分动静脉条件不佳的免疫净化患者。
□深静脉置管是为血液净化治疗建立血管通路，是保证血液净化治疗顺利和充分进行的关键。
□其它手术潜在风险和对策医生告知我深静脉穿刺术及留置导管可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的医疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：1)局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；2)血管损伤：发生出血、假动脉瘤、静脉狭窄、动静脉瘘。
局部血肿可压迫气道、胸腔、心脏、气管，引起吞咽异物感，心悸、阵发性刺激性干咳、发热甚至窒息死亡等，必要时需外科手术治疗；3)穿刺部位局部血肿，皮下气肿；4)心血管症状：穿刺或拔除导管过程中可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；5)周围组织、神经损伤：生意嘶哑、穿刺侧颈部、胸部、上肢部疼痛和乏力、麻木、活动障碍、霍纳氏综合症（穿刺侧瞳孔缩小，脸裂缩小，上眼睑轻度下垂，眼球后陷，同侧面部皮肤血管扩张并无汗）等；6)空气栓塞：可影响呼吸，导致心血管衰竭、神经系统后遗症、肺栓塞，甚至死亡等；7)血栓形成：可造成血管栓塞、静脉炎、导管堵塞等；8)穿刺中或穿刺后可进入胸腔、纵隔、心包、心脏、淋巴管、腋静脉、颈内静脉颅内部分等，出现气胸、血胸、胸腔积液、纵隔积液、心包积液、心脏穿孔、淋巴漏等；9)穿刺及置管失败；10)渗液、渗血，出血量大时可出现休克甚至危及生命；11)导管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；12)上述并发症发生后有可能需要拔除导管后再次置管，也可以导致本人身体器官严重障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。
深静脉穿刺置管同意书
外周静脉切开及静脉内留置导管术知情同意书患者姓名：性别：年龄：岁民族：身份证号码：科室：床号：住院号：手术日期：术前诊断：谈话医师姓名：根据您的病情，您需要实施外周静脉切开及静脉内留置导管进行补液、中心静脉压测定等（以下称操作），该操作是一种有效的治疗手段，一般来说是安全的，但由于该操作具有创伤性和危险性，因此医师不能向您保证操作效果。
因个体差异及某些不可预知的因素，穿刺及使用过程中可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，现报告如下，包括但不限于：1.麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；穿刺中或穿刺后穿刺针或导管可进入外周静脉，甚至胸腔、纵膈、心包、心脏、淋巴管、腋静脉、颈内静脉颅内部分等，出现气胸、血胸、胸腔积液、纵膈积液、心包积液、心脏穿孔、淋巴漏等；2.血管损伤：误伤大血管，发生出血甚至出血性休克；假动脉瘤，静脉狭窄，动静脉瘘；局部血肿可压迫气道、胸腔、心脏、气管，引起吞咽异物感、心悸、阵发性刺激性咳嗽、发热甚至窒息死亡等，必要时需外科手术治疗；3.心血管症状：穿刺或拔除导管过程中可发生高血压、脑血管意外、心率失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；4.周围组织损伤：神经损伤，声音嘶哑；局部渗血，渗液，血肿；皮下气肿、穿刺部位血肿等；5.空气栓塞：可影响呼吸，导致心血管衰竭、神经系统后遗症、肺栓塞，心率失常，甚至死亡等；6.穿刺及留置导管不成功；穿刺成功后导管可能折叠、折断、遗留、堵塞、破裂、滑脱等；7.血栓形成及栓塞：可造成血管栓塞、静脉炎、导管堵塞等；8.局部感染或全身感染（败血症）：局部穿刺点发生红肿热痛，或全身感染如发热、寒颤、细菌性心内膜炎、败血症等；9.上述问题一旦发生，有可能需要拔除导管后再次置管；也可以导致患者身体器官严重障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。
10.其他：如深静脉置管失败，可行外周静脉切开置管术。
我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知内容表示完全理解，经慎重考虑，我决定进行深静脉穿刺及深静脉内留置导管术治疗。
深静脉置管术知情同意书
5)周围组织、神经损伤：生意嘶哑、穿刺侧颈部、胸部、上肢部疼痛和乏力、麻木、活动障碍、霍纳氏综合症（穿刺侧瞳孔缩小，脸裂缩小，上眼睑轻度下垂，眼球后陷，同侧面部皮肤血管扩张并无汗）等；
6)空气栓塞：可影响呼吸，导致心血管衰竭、神经系统后遗症、肺栓塞，甚至死亡等；
3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：
1)局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；
2)血管损伤：发生出血、假动脉瘤、静脉狭窄、动静脉瘘。局部血肿可压迫气道、胸腔、心脏、气管，引起吞咽异物感，心悸、阵发性刺激性干咳、发热甚至窒息死亡等，必要时需外科手术治疗；
3)穿刺部位局部血肿，皮下气肿；
□其它
手术潜在风险和对策
医生告知我深静脉穿刺术及留置导管可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的医疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
医师已告知我患有需要在麻醉下进行临时性长期性经颈内静脉经股静脉经锁骨下静脉深静脉置管术深静脉置管术苏宁通过静脉股静脉或锁骨下静脉穿刺在深静脉腔内留置双腔导管的技术根据临床治疗的需要可分为临时性及长期性中心静脉置管两种方式
重庆市城口县人民医院
深静脉置管术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
12)上述并发症发生后有可能需要拔除导管后再次置管，也可以导致本人身体器官严重障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。
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12)上述并发症发生后有可能需要拔除导管后再次置管，也可以导致本人身体器官严重障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
6)空气栓塞：可影响呼吸，导致心血管衰竭、神经系统后遗症、肺栓塞，甚至死亡等；
7)血栓形成：可造成血管栓塞、静脉炎、导管堵塞等；
8)穿刺中或穿刺后可进入胸腔、纵隔、心包、心脏、淋巴管、腋静脉、颈内静脉颅内部分等，出现气胸、血胸、胸腔积液、纵隔积液、心包积液、心脏穿孔、淋巴漏等；
9)穿刺及置管失败；
10)渗液、渗血，出血量大时可出现休克甚至危及生命；
龙门县人民医院
深静脉置管术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有需要在麻醉下进行□临时性 □长期性
◇经颈内静脉
◇经股静脉
◇经锁骨下静脉
深静脉置管术。
深静脉置管术是通过颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉穿刺、在深静脉腔内留置双腔导管的技术，根据临床治疗的需要，可分为临时性及长期性中心静脉置管两种方式。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：
1)局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；
2)血管损伤：发生出血、假动脉瘤、静脉狭窄、动静脉瘘。局部血肿可压迫气道、胸腔、心脏、气管，引起吞咽异物感，心悸、阵发性刺激性干咳、发热甚至窒息死亡等，必要时需外科手术治疗；
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
□深静脉置管是为血液净化治疗建立血管通路，是保证血液净化治疗顺利和充分进行的关键。
□其它
手术潜在风险和对策
医生告知我深静脉穿刺术及留置导管可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的医疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
3)穿刺部位局部血肿，皮下气肿；
4)心血管症状：穿刺或拔除导管过程中可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；
5)周围组织、神经损伤：生意嘶哑、穿刺侧颈部、胸部、上肢部疼痛和乏力、麻木、活动障碍、霍纳氏综合症（穿刺侧瞳孔缩小，脸裂缩小，上眼睑轻度下垂，眼球后陷，同侧面部皮肤血管扩张并无汗）等；
□为方便化疗或造血干细胞移植期间的治疗，需要为患者进行深静脉置管。
1)减少频繁穿刺外周静脉的次数，减轻病人痛苦；
2)避免化疗药物外渗引起的并发症；
3)深静脉导管实施化疗和干细胞输注安全有效，保护外周静脉。
□深静脉置管术主要是为了解决外周静脉穿刺不能满足治疗需要的问题以及用于部分动静脉条件不佳的免疫净化患者。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日