机场运行安全事故案例分析
关于2008年8月8日喀纳斯机场拖斗车刮碰
南航B737/B-5236号机不安全事件的通报
作者：***
一、基本情况
（一）事件经过
2008年8月8日，南航股份新疆分公司B737/B-5236号机执行乌鲁木齐—喀纳斯—乌鲁木齐CZ6931/2航班任务。在喀纳斯机场经停期间，约15:00，李凯驾驶拖斗车（加挂一节内装28件行李的拖斗）为B-5236号机装载行李，此时飞机已经上完乘客。当拖斗车从飞机右侧穿行时，突然发出一声响声，司机李凯未在意，仍开车前行然后左转，停车摘除行李拖车，与机务人员张利勇、特种车司机高景程三人将行李装上飞机后，将拖斗车开回分检房。15:20左右，特种车司机高景程发现飞机右侧下方有一油漆印痕，机务人员张利勇确认飞机蒙皮被压伤，并报告机组，机组检查后认为是新伤，张利勇根据印痕的高度和位置，通知李凯将拖斗车开过来印证，发现驾驶舱右上角有一凹坑，确认是该车刮蹭了飞机。
随后，南航新疆分公司重新调了一架飞机到喀纳斯执行CZ6932返程航班任务，B-5236机当日空机调回乌鲁木齐基地，停场维修。
（二）飞机损伤情况
飞机右侧桁条S-22R/S-23R、站位STA325.38-STA312-STA294.5区域两处机身蒙皮凹陷，深度分别为0.12英寸、0.2英寸，超出航空器运行放行标准。
（三）肇事驾驶员基本情况
拖斗车驾驶员李凯，男，年龄19岁，2008年4月8日到喀纳斯机场上班，从事消防工作。
资质情况：现场未能向调查组出示“中华人民共和国机动车驾驶证”和“机场航空器活动区机动车驾驶证”。据李凯本人称，2008年3月曾在驾校学习机动车驾驶并通过考试，驾驶证一直未从阿勒泰驾校取回。
培训情况：现场未能向调查组出示其上岗培训记录，也未经过机场航空器活动区机动车驾驶的培训。
（四）事发当日，现场查看拖斗车未挂牌照（牌照为“民航-H1206”），也未能出示车辆维护记录簿及车辆技术档案，驾驶室右上角有一深度约2cm、直径约6cm的撞击凹坑。
二、初步原因分析
由于李凯违章驾驶以及未按规范要求操作，导致了此次事件的发生：
1、违反了《民用机场运行安全管理规定》（CCAR-140）第十九条“机场内所有与运行安全有关岗位的员工均应当持证上岗”的规定，属无证上岗；
2、违反了《勤务车辆接近民用航空器的规则》（MH3145.54-1996）第3.4条“勤务车辆接近航空器时，必须指定专人指挥，轮挡应随同车轮转动移动并随时轮挡准备起作用”的规定，在没有专人指挥的情况下，擅自接近航空器，属违反生产操作流程；
3、违反了机场集团公司《拖斗车操作规范》第3.6.3条“货物进入停机位，在与飞机保持5m以上的安全距离的前提下，应将拖斗（平板）拖到便于装卸工装卸的位置”的规定，未与飞机保持安全距离情况下，接近飞机，属违反生产安全规范。
事故案例分析：送电恶性误操作事故
事故案例分析：送电恶性误操作事故 5月18日，110kV园岭变电站按计划进行#2主变本体，102开关、CT，502开关、CT以及10kV Ⅱ、Ⅲ乙段母线设备停电预试和保护定检工作。18时02分，#2主变本体，102开关、CT，502开关、CT以及10kVⅡ、Ⅲ乙段母线设备停电预试和保护定检工作结束。18时15分调度指令“将#2主变由检修状态转运行状态，10kVⅡ、Ⅲ乙段母线由检修状态转运行状态”。为了缩短复电操作时间，巡检中心站站长莫某安排复电操作分两组同时进行，一组负责“10kV Ⅱ、Ⅲ乙段母线由检修状态转为运行状态”的操作，另一组负责“#2主变由检修状态转为运行状态”的操作。18时17分，由巡检员刁某和梁某负责10kVⅡ、Ⅲ乙段母线由检修状态转运行状态的操作（10kV#2变低502开关的操作由该组负责）； 18时20分，由巡检员钟某（监护人）和卢某（操作人）负责#2主变由检修状态转运行状态的操作（拉开10kV#2变低主变侧502T0接地刀闸的操作由该组负责）。 18时41分，当钟某、卢某进入10千伏高压室准备操作拉开#2主变变低侧502T0接地刀闸时，站长莫某叫他们将接地车推离高压室通道，两人完成站长交待的工作后，返回操作地点时未认真确认该项操作是否已执行和检查设备状态，便在“拉开＃2主变变低侧502T0接地刀闸，检查确已拉开”操作项上打“√”，并记录了执行时间。然后继续往下操作，19时02分，当操作至合上#2主变变高102开关时，开关绿灯闪光，并伴有音响信号，“掉牌未复归”光字牌亮。对主变保护屏的检查，发现#2主变差动保护动作掉牌，变高102开关跳闸；对主变本体，GIS开关等设备的检查均未发现异常；19时31分，在对变低502开关进行检查时发现#2主变变低侧502T0接地刀闸在合闸位置。 经地调同意将#2主变转检修状态，对#2主变进行绕组变形试验、油色谱分析、绕组绝缘测试等试验，各项试验结果符合要求，于23时00分恢复#2主变运行。 二、事故原因分析及暴露问题 1、操作人员安全意识淡薄，在未拉开#2主变变低侧502T0接地刀闸，且未经过检查，就作了已操作的打“√”记号和记录虚拟的执行时间后离开操作地点。在继续进行该操作任务的后续操作中，造成实际操作漏项，是造成这次事故的主要原因。 2、在操作过程中，巡检中心站站长违反原广东省电力工业局的“两票”实施细则，安排操作人员进行与本操作任务无关的工作，造成操作间断，导致操作人员精神分散，出现操作漏项。 3、由于操作时间紧而分开两组操作人员同时进行有逻辑关系的倒闸操作，仅考虑了在#2主变复电时不会危及10千伏Ⅱ、Ⅲ乙段母线操作人员的安全措施（没有将变低502小车开关推入开关柜，使两个操作界面之间有明显的断开点），但忽略了502开关与502T0接地刀闸之间的闭锁功能，导致闭锁装置没有发挥应有的闭锁作用。 三、防范措施 （一）认真贯彻执行南方电网公司《关于切实做好防止电气误操作事故工作的通知》（南方电网安监[2004]16号），切实加强领导，改进作风，按照“严、细、实”的要求抓好“防误”工作；提高认识，保证投入，切实加强对全体人员安全生产素质教育及技能培训；认真落实《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》的有关内容，全面加强“防误”工作和装置的管理；把“防误”工作作为当前的安全监督重点，加强对生产一线的安全检查和指导。（二）必须严格执行《电业安全工作规程》和“两票”的有关规定。 （三）禁止边操作边做其他无关的工作事项，不许干扰操作人员的正常工作，正确处理好操作过程中的各项工作事项。 （四）在制定停电计划时，应考虑值班人员有较充裕的操作时间；当由于操作时间紧迫而需要进行分组同时操作时，必须是在同一变电站同时进行没有逻辑关系的倒闸操作任务，并要全面考虑合理安排人员操作并做好统筹和协调工作。
安全事故案例及原因分析
安全事故案例及原因分析 冲床事故 事故经过 1998年10月，某厂冲压车间吴某，在60吨冲床上冲件时，不用取放工具，而直用手取放工件，吴某的手还未从冲头底下退出时，制动机构突然失灵，冲头下降，把吴某右手食指冲掉一节，中指冲掉2节的重伤事故。 原因分析： 吴某不用取放工具，用手直接放取工件，制动机构失灵造成断指事故。对操作者进行安全教育，严格遵守操作教程，严禁用手直接放取工件，要经常监督检查违章行为。有关部门要对冲床进行安全检查，特别是制动机构的检查，发现失灵，要立即检修，确保冲床处于安全运行状态。 事故经过 1976年11月3日，某中板厂精整车间职工孙某（男、25岁）在用钢卷尺对3号剪床上的钢板进行测量时，已停止动作的剪床突然动作，将孙某右手臂从关节处切断，造成三级伤残。 原因分析： 1、设备控制系统失灵，意外动作； 2、设备维护、点检不认真，对存在的隐患没及时发现。 安全点检，是杜绝或减少事故发生的有效手段。马马乎乎，敷衍了事，终将逃脱不了灾难的 惩罚 电焊事故 事故经过 某厂有位焊工到室外临时施工电焊，焊机接线时因无电源插座，便自己将电缆每股导线头部的漆皮刮掉，分别弯成小钩挂到露天的电网线上，由于错把零线接到火线上，当他调节焊接电流用手触及外壳时，即遭电击身亡。 原因分析： 机外壳本来是接到电源零线的，由于焊工不熟悉有关电气安全知识，将零线和火线错接，导致焊机外壳带电，造成触电死亡事故。 事故经过 某造船厂有一位年轻的女电焊工，正在船舱烧电焊，因船舱内温度高而且通风不好，身上大量出汗，帆布工作服和皮手套已湿透。在更换焊条时触及焊钳口，因痉挛后仰跌倒，焊钳落在颈部未能摆脱，造成电击，事故发生后经抢救无效而死亡。 原因分析 1、焊机的空载电压较高超过了安全电压。。 2、船舱内温度高，焊工大量出汗。人体电阻降低，触电危险性增大 3、触电后，未能及时发现，电流通过人体的持续时间较长，使心脏、肺部等重要器官受到严重破坏，所以，抢救无效。 事故经过
误操作伤害事故的分析及预防(正式)
编订：__________________ 单位：__________________ 时间：__________________ 误操作伤害事故的分析及 预防(正式) Deploy The Objectives, Requirements And Methods To Make The Personnel In The Organization Operate According To The Established Standards And Reach The Expected Level. Word格式 / 完整 / 可编辑
文件编号：KG-AO-5098-73 误操作伤害事故的分析及预防(正 式) 使用备注：本文档可用在日常工作场景，通过对目的、要求、方式、方法、进度等进行具体、周密的部署，从而使得组织内人员按照既定标准、规范的要求进行操作，使日常工作或活动达到预期的水平。下载后就可自由编辑。 近期，通过学习南网公司下发的事故通报，心情十分的沉重，人身伤亡和误操作事故还在时常发生。我再一次打开南方电网《20xx年度人身事故及误操作事故汇编》一书，对其中的16起人身事故（其中10起人身死亡事故）和28起误操作事故（其中7起恶性误操作事故）进行了认真的学习，发现人身事故多是现场施工安全措施不完善、不到位，工作人员安全意识淡薄，违章作业造成。误操作事故多是未拆除接地线、未拉开接地刀闸造成。为何在这么多的误操作事故和人身事故中，每次都如此的擂同，通过这些事故分析，可以找出如下因素： （1）有章不循。某些人员安全意识淡薄，执行“两票三制”不够严肃，工作不认真、不负责、怕麻烦，
安全生产事故案例分析学习资料概要
第一章安全生产事故预防基本知识 第一节危险、危害因素辨识的基本知识 危害：可能造成人员伤害、职业病、财产损失、作业环境破坏的根源或状态。危险：特定危险事件发生的可能性与后果的结合。 危险、危害因素：能造成人员伤亡或影响人体健康、导致疾病和对物造成突发性或慢性损坏的因素。危险因素强调突发性和瞬间作用；危害因素强调在一定时间范围内的积累作用。 一、生产活动中主要危险、危害因素的类别 （一）危险、危害因素的产生 1、能量、有害物质： 2、失控： 1）故障：系统、设备、元件等在运行中由于性能（含安全性能）低下而不能实现预定功能（包括安全功能）的现象。 2）人员失误：人在生产中产生不良后果的行为。有如下十三种： ⑴操作失误（忽视安全、忽视警告） ⑵安全装置失效 ⑶使用不安全设备 ⑷手代替工具操作 ⑸物体存放不当 ⑹冒险进入危险场所 ⑺攀座不安全位置 ⑻在吊物下作业（停留）
⑼机器运转时加油（修理、检查、调整、清扫） ⑽有分散注意力行为 ⑾不使用必要的个人防护用品或用具 ⑿不安全装束 ⒀对易燃易爆品等危险品处理错误 3）管理缺陷管理缺陷是影响失控的重要因素 4）环境因素环境因素是发生失控的间接因素 （二）危险危害因素的类别 1、按导致事故和职业危害的直接原因进行分类（6类） 《生产过程危险和有害因素分类与代码》（GB/13816-1992） 1)物理性危险、有害因素 ⑴设备、设施缺陷（强度不够、刚度不够、稳定性差、密封不良、应力集中、外形缺陷、外露运动件、制动器缺陷、设备设施其他缺陷） ⑵防护缺陷（无防护、防护装置和设施缺陷、防护不当、支撑不当、防护距离不够、其他防护缺陷） ⑶电（带电部位裸露、漏电、雷电、静电、电火花、其他电危害） ⑷噪声（机械性噪声、电磁性噪声、流体动力性噪声、其他噪声） ⑸振动（机械性振动、电磁性振动、流体动力性振动、其他振动） ⑹电磁辐射（电离辐射：X射线辐射、γ射线、α粒子、β粒子、质子、中子、高能电子束等；非电离辐射：紫外线、激光、射频辐射、超高压主电场）⑺动力物（固体抛射物、液体飞溅物、反弹物、岩土滑动、料堆垛滑动、气流卷动、冲击地压、其他运动物危害）
电气事故案例分析(20100611)
电气事故案例分析题 (2) 一、运行人员擅自传动发变组保护装置，造成机组跳闸 (2) 二、擅自解除闭锁带电合接地刀闸 (2) 三、安全措施不全电除尘触电 (3) 四、带负荷推开关 (4) 五、野蛮操作开关，导致三相短路 (5) 六、小动物进入电气间隔，造成机组跳闸 (7) 七、PT保险熔断造成机组跳闸 (7) 八、励磁整流柜滤网堵塞，造成机组跳闸 (8) 九、励磁变温度保护误动，造成机组跳闸 (9) 十、6KV电机避雷器烧损，发变组跳闸 (9) 十一、MCC电源切换，机组跳闸 (10) 十二、励磁机过负荷反时限保护动作停机 (12) 十三、220千伏A相接地造成差动保护动作停机 (12) 十四、查找直流接地，造成机组跳闸 (13) 十五、查找直流接地，造成机组跳闸 (14) 十六、检修工作不当，造成机组跳闸 (15) 由于人员工作不当，229出线与220kV下母线距离过近放电，引起保护动作。 (15) 十七、主变差动保护误动 (15) 十八、主变冷却器全停使母线开关跳闸 (16) 十九、试验柴油发电机造成机组停运 (16) 二十、定冷水冷却器漏泄，定子接地保护动作停机 (17)
电气事故案例分析题 一、运行人员擅自传动发变组保护装置，造成机组跳闸 事件经过 1月8日某厂，#3发电机有功85MW。运行人员XX一人到#3发-变组保护屏处学习、了解设备，进入#3发-变组保护A柜WFB-802模件，当查看“选项”画面时，选择了“报告”，报告容为空白，又选择了“传动”项，想查看传动报告，按“确认”键后，出现“输入密码”画面，再次“确认”后进入保护传动画面，随后选择了“发-变组差动”选项欲查看其容，按“确认”键，#3发-变组“差动保护”动作出口，#3发-变组103开关、励磁开关、3500开关、3600开关掉闸，3kV5段、6段备用电源自投正确、水压逆止门、OPC保护动作维持汽机3000转/分、炉安全门动作。 原因分析： 1.在机组正常运行中，运行人员在查看3号发-变组微机保护A柜“保护传动”功能时，越权操作， 造成发-变组差动保护出口动作。是事故的主要原因。 2.继电保护装置密码设置为空，存在人员误动的隐患。是事故的次要原因。 3.运行人员无票作业，且未执行操作监护制度。 暴露问题： 1、违反《集团公司两票管理工作规定》，无票作业。 2、集团公司《防止二次系统人员三误工作规定》执行不到位，继电保护密码管理存在漏洞。 3、运行人员安全意识不牢固，盲目越权操作。 4、运行人员技术水平不高，对操作风险无意识。 采取措施： 1、加强对运行人员的技术培训，并吸取此次事故的教训。 2、认真对照集团公司《防止二次系统人员三误工作规定》进行落实、整改，进一步完善制度。 3、加强“两票”管理，各单位要严格执行《集团公司两票管理工作规定》，严禁无票作业。 4、发电部加强对运行人员安全教育和遵章守纪教育及技术培训，并认真吸取此次事故的教训，不 要越限操作。 5、继电保护人员普查所有保护设备，凡有密码功能的一律将空码默认形式改为数字密码。完善警 告标志，吸取教训。完善管理制度，加强设备管理。 二、擅自解除闭锁带电合接地刀闸
19个经典的安全相关事故案例
有关事故案例 生命是宝贵的，健康是重要的，不可能每个员工都去亲身体验事故，因此，学习事故案例，从中得到启迪，设想危险，未雨绸缪，是防止事故发生的好方法。 为从这些以鲜血和生命为代价的事故中吸取教训，使这些事故成为前车之鉴，预防类似事故的重复发生，并能举一反三，进一步促进公司安全生产，给公司营造一个良好的工作环境，特搜集了与我公司相关的一些事故案例汇集成册供公司员工学习。每个案例均有事故经过、事故原因、责任分析、教训及防范措施，以科学的态度，从理论上探讨其起因，并提出了防止事故发生的对策。案例的陈述力求简捷、清晰、突出主要线索和问题，注重实用性。 案例一操作车床违章未戴工作帽伤害事故 2004年6月8日，湖南某机械加工厂一名女工，在操作车床时严重违反安全规定，未戴工作帽，致使长发被旋转的工件缠绕，造成严重伤害事故。 一、事故经过 6月8日是星期天，应该是休息的日子，但是某机械厂由于实行了新的计件工资制，许多工人自发组织加班，以求增加收入。机加工车间女车工尹某，在车间领导安排她加班而她本人没有时间的情况下，擅自请在本厂当铸造工的丈夫替代操作车床。 这天11 时许，尹某从市场买菜回来，因考虑到丈夫车工技术不熟练怕出废品，连忙去车间探望。来到车间后不久，尹某发现车床刀架紧固螺钉松动，她在未停机的情况下，违章伸手去帮忙拧螺钉。由于尹某未按安全操作规程要求戴工作帽，致使自己的长发被卷入车床丝杆上，待其丈夫发现时又不知道如何关掉车床电源开关，而是抱着尹某身体向后拉，结果头发越绞越紧。当另一工人发现并关掉车间总闸时，尹某满头秀发连同头皮已被全部撕掉，左耳也撕去一块，造成一起惨不忍睹的重伤事故。 二、事故分析 造成这起事故的直接原因是一连串的违章，首先是尹某违反有关规定，擅自让其丈夫代替自己操作车床；其次是在未停机的情况下紧固螺钉，这也是安全操作规程严格禁止的；再次是操作车床不戴工作帽，导致长发被车床丝杆缠绕，造成严重伤害事故。造成事故的间接原因，则是该厂安全管理工作太差，一连串的违章无人纠正、无人制止，估计在当天工人加班的情况下，工厂、车间领导可能无人到场，如果确实这样，就属于严重失职。 三、事故教训与防范措施 类似于这样的事故，一般出现在规章制度和安全管理都不严格的中小企业，或者出现在加班、夜班等特殊的情况下，在这种情况下安全管理比较松懈，作业人员也比较容易马虎，不严格执行操作规程，由此而比较容易发生事故。事物之间是相互关联的，一项政策或制度的推出，特别是与职工经济利益密切相关的政策或制度的推出，必然会引起一连串的反应。例如实行计件工资，如果没有相应的质量保证办法，会造成残次品增加、质量下降；如果没有相应的安全管理办法，会造成忽视安全事故增多。这是从这起事故中应该吸取的一个教训。 应采取的防范措施有： 1、切实落实安全生产责任制，加强安全管理，对违反安全操作规程的行为及时制止，并给予必要的处罚，同时加强对职工的安全教育，提高职工的安全意识。 2、要求车工必须按规定穿好紧身合适的防护衣服，把袖口扣紧或者把衣袖卷起，把上衣扎在裤子里，腰带端头不应悬摆。不要穿过于肥大、领口敞开的衬衫或外套。留有长发时要戴防护帽或头巾，头巾或领带的端头要仔细塞好。 3、车床操作工在开动机床前，要详细检查机床上危险部件的防护装置是否安全可靠，润滑机床，并作空载试验。
典型电气事故案例分析
典型电气事故案例分析 渤海石油职业学院阎相环 一、接地保护线烧伤人 1、事故经过 1994年4月6日下午3时许，某厂671变电站运行值班员接班后，312油开关大修负责人提出申请要结束检修工作，而值班长临时提出要试合一下312油开关上方的3121隔离刀闸，检查该刀闸贴合情况。于是，值班长在没有拆开312油开关与3121隔离刀闸之间的接地保护线的情况下，擅自摘下了3121隔离刀闸操作把柄上的“已接地”警告牌和挂锁，进行合闸操作。突然“轰”的一声巨响，强烈的弧光迎面扑向蹲在312油开关前的大修负责人和实习值班员，2人被弧光严重灼伤。 2、原因分析 本来3121隔离刀闸高出人头约2米，而且有铁柜遮挡， AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF
其弧光不应烧着人，可为什么却把人烧伤了呢?原来，烧伤人 的电弧光不是3121隔离刀闸的电弧光，而是两根接地线烧坏时产生的电弧光。两根接地线是裸露铜丝绞合线，操作员用卡钳卡住连接在设备上时，致使一股线接触不良，另一股绞合线还断了几根铜丝。所以，当违章操作时，强大的电流造成短路，不但烧坏了3121隔离刀闸，而且其中一股接地线接触不良处震动脱落发生强烈电弧光，另一股绞合线铜丝断开处发生强烈电弧光，两股接地线瞬间弧光特别强烈，严重烧伤近处的2人。 造成这起事故的原因是临时增加工作内容并擅自操作，违反基本操作规程。 3、事故教训和防范措施 1）．交接班时以及交接班前后一刻钟内一般不要进行重要操作。 2）．将警示牌“已接地”换成更明确的表述：“已接地，严禁合闸”。严格遵守规章制度，绝对禁止带地线合闸。 3）．接地保护线的作用就在于，当发生触电事故时起到 接地短路作用，从而保障人不受到伤害。所以，接地线质量 AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF
安全事故案例分析
安全事故案例分析 生命是千山盛开的鲜花，生命是万里奔腾的长河，生命是驰骋大地的列车。人们歌颂大地，歌颂生命的宝贵。然而生命是脆弱的，安全事故就像一张血盆大口时刻都有将其吞噬的危险，那些用鲜血写成的教训，使我们能感悟到生命的宝贵，安全的重要。 为了提高全体员工的安全意识和素质，增加安全知识，掌握安全技能，提高杜绝违章作业和违反劳动纪律、抵制违章指挥的主动性和积极性，把抓安全、促生产的思想深入人心。特总结以下安全案例，教育员工。 案例分析一 事故经过： 2018年6月28日，我中心注水工齐牧休假到期后，在回岗位途中与胡延林等人在采油队清424注水站聚众饮酒。因饮酒过多，齐牧与胡林二人在发生口角后出现斗殴事件，事件造成齐亨然面部毁容，胡延林右臂骨折。 事故原因及处理结果： 齐牧与胡林二人严重违反安全管理制度（出勤纪律管理制度和特殊违规及处理方式管理制度），在正常上班期间相互串岗并违反“禁止饮酒”禁令，导致发生斗殴事件且造成严重后果。 该事件最终由警方（派出所）立案和查后，作出决定：1、由胡林一人承担事故全部责任，共计赔偿齐牧医药费十六万元并承担个人全部医药费；2、该事件给带来恶劣的负面影响，经会议研究决定，将齐牧与胡林二人开除出本单位。 事故教训及防范措施： 1.加强相关管理制度的落实，提高注水工的安全责任意识； 2.管理人员管理不到位，未能在日常工作检查中了解驻站人员的生活动态； 3.提高区队安全管理质量，保证生产安全和安全生产双轨道运行。 案例分析二 事件回放 2018年8月，注水工李牧、韩幕和韩每因没有严格按照注水站巡检制度正常巡检，导致未能及时发现水处理管线断裂漏水，最终致使冒罐漏油流入周围农民林地，产生坏境污染事件。 事件原因及处理方式
建筑施工安全事故案例
案例三：青海省西宁市“04.27”边坡坍塌事故 一、事故简介 2007年4月27日，青海省西宁市银鹰金融保安护卫有限公司基地边坡支护工程施工现场发生一起坍塌事故，造成3人死亡、1人轻伤，直接经济损失6O万元。 该工程拟建场地北侧为东西走向的自然山体，坡体高12～15m，长145m，自然边坡坡度1:0.5～1:0.7。边坡工程9 m以上部分设计为土钉喷锚支护，9m以下部分为毛石挡土墙，总面积为2000m2。其中毛石挡土墙部分于2007年3月2 1日由施工单位分包给私人劳务队(无法人资格和施工资质)进行施工。 4月27日上午，劳务队5名施工人员人工开挖北侧山体边坡东侧5 m X l m X 1.2 m毛石挡土墙基槽。下午16时左右，自然地面上方5 m处坡面突然坍塌，除在基槽东端作业的1人逃离之外，其余4人被坍塌土体掩埋。 根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：项目经理、现场监理工程师等责任人分别受到撤职、吊销执业资格等行政处罚；施工、监理等单位分别受到资质降级、暂扣安全生产许可证等行政处罚。 二、原因分析 1．直接原因 (1)施工地段地质条件复杂，经过调查，事故发生地点位于河谷区与丘陵区交接处，北侧为黄土覆盖的丘陵区，南侧为河谷地2级及3级基座阶地。上部土层为黄土层及红色泥岩夹变质砂砾，下部为黄土层黏土。局部有地下水渗透，导致地基不稳。 (2)施工单位在没有进行地质灾害危险性评估的情况下，盲目施工，也没有根据现场的地质情况采取有针对性的防护措施，违反了自上而下分层修坡、分层施工工艺流程，从而导致了事故的发生。 2．间接原因 (1)建设单位在工程建设过程中，未作地质灾害危险性评估，且在未办理工程招投标、工程质量监督、工程安全监督、施工许可证的情况下组织开工建设。 (2)施工单位委派不具备项目经理执业资格的人员负责该工程的现场管理二项目部未编制挡土墙施工方案，没有对劳务人员进行安全生产教育和安全技术交底。在山体地质情况不明、没有采取安全防护措施的情况下冒险作业。 (3)监理单位在监理过程中，对施工单位资料审查不严，对施工现场落实安全防护措施的监督不到位。 三、事故教训
电气误操作事故的分析及防范(2021)
电气误操作事故的分析及防范 (2021) Security technology is an industry that uses security technology to provide security services to society. Systematic design, service and management. ( 安全管理 ) 单位：______________________ 姓名：______________________ 日期：______________________ 编号：AQ-SN-0138
电气误操作事故的分析及防范(2021) 随着供电生产经营规模的不断扩大，生产区域网架的不断建设，检修和抢修作业现场的不断增多，如何做到作业现场安全风险的可控，确保安全规章得到有效的执行，杜绝人身伤亡事故的发生。是我们企业安监部门工作的重要内容。在电业作业现场引入安全风险管理，不但可以提高企业的安全文化，更能使事故的发生降低到可接受的程度。本文主要以电业修、试工作为例进行安全风险管理应用的探讨，供同行参考。 1、电业作业现场安全风险管理的实质 电业作业现场安全风险管理的实质就是实施对作业现场的全过程风险控制。作业现场是作业人员直接接触电气设备，进行各类检修、维护的场所。对各类作业现场采取“事前风险监察”、“过程监督”、“风险控制”的方式，通过检查现场作业人员自我安全防护是
否到位，个人安全技能知识在现场是否得到应用，各项规章制度在现场是否得到有效执行，对发现的问题积极有效的采取针对性措施加以改进和消除，从而降低或减少人身伤亡事故、人为责任事故的发生。 实行安全风险管理，能够提高管理者和员工的风险意识和防控风险的能力，通过全面识别生产过程中存在的安全风险。并运用行之有效的措施去控制风险，从而使工作安全得到保证。随着风险管理工作的深入推进，形成规范的安全工作秩序、严谨的安全工作作风，培养以人为本、预防为主的安全价值观，从而推动安全管理工作从“严格监督”阶段向“自主管理”和“团队互助”阶段迈进，提升企业的安全文化，实现以文化管理企业的目的。 2、风险管理在实际工作中应用的程序 实施供电作业现场安全风险管理，就是要在各专业中(包括变电、修试、线路、配电等)实行全面、全员、全过程、全方位的风险跟踪和管理，从作业前工作的组织安排、工器具的准备、方案的制定、人员的分工、事前的危险性分析到作业过程中安全风险的控制
典型安全事故及应急救援案例分析学习资料
典型安全事故及应急救援案例分析 一.目的 通过此次学习培训，规范现场操作，增强全体人员的安全意识。通过对特 定案例的分析总结，增强全体员工事故发生时的应对能力。 二.典型事故类别、特定案例分析 （一）触电 对经过或靠近施工现场的外电线路没有或缺少防护，在施工作业过程中，碰触这些线路造成触电；在电焊机使用过程中，由于不注重安全防护，电线破损，没有接零或接地保护措施，导致的触电事故；以及使用各类电器设备触电；因电线破皮、老化，又无开关箱等触电。 案例1：广东揭阳一工地发生特大触电事故12人惨死 事件经过： 2004年4月8日，中润钢铁有限公司为扩建厂房，在该厂毗邻的围墙外扩大用地面积，目前已进入打桩阶段。晚上7时许，打桩承包人陈邓领（音）将一批打桩物资拉到工地北面的地方。为看管这些物资，中润钢铁有限公司副总经理陈少鹏叫本公司的10名工人，连同工地的十几名工人，一起将位于工地南面的铁结构的阿望亭搬到北面。他们大约搬移了200米，阿望亭的上端碰到在工地东北面处的3条东西走向的万伏高压线，从而导致了惨剧的发生事故原因： 1、中润钢铁有限公司未及时处理高压线方面的安全隐患。高压线架设采用的是12米电杆，架设后的高压线与原地面距离有7米以上，因厂方进行“三通一平”填土，致使高压线距现地面的高度减少，再加上厂方未及时与供电部门联系，且该片土地毗邻原有厂房，场地较为隐蔽，未向有关部门申办手续，从 而逃避了有关部门监控，使重大安全隐患未能及时排除。 2、该公司副总经理陈少鹏违章指挥，在不了解情况和打桩承包人在场的情况下，擅自要 求该厂工人搬动阿望亭至东北方向（该亭长2.5米、宽2.3米、高5.3米） 3、工人缺乏安全用电常识和自我保护的安全意识，在搬动阿望亭时，只顾 下面，不顾上面，致使高达5.3米的阿望亭触到高压线，导致触电。 案例2
误操作伤害事故的分析及预防
编号：AQ-JS-01148 ( 安全技术) 单位：_____________________ 审批：_____________________ 日期：_____________________ WORD文档/ A4打印/ 可编辑 误操作伤害事故的分析及预防Analysis and prevention of misoperation injury accident
误操作伤害事故的分析及预防 使用备注：技术安全主要是通过对技术和安全本质性的再认识以提高对技术和安全的理解，进而形成更加科学的技术安全观，并在新技术安全观指引下改进安全技术和安全措施，最终达到提高安全性的目的。 近期，通过学习南网公司下发的事故通报，心情十分的沉重，人身伤亡和误操作事故还在时常发生。我再一次打开南方电网《2003年度人身事故及误操作事故汇编》一书，对其中的16起人身事故（其中10起人身死亡事故）和28起误操作事故（其中7起恶性误操作事故）进行了认真的学习，发现人身事故多是现场施工安全措施不完善、不到位，工作人员安全意识淡薄，违章作业造成。误操作事故多是未拆除接地线、未拉开接地刀闸造成。为何在这么多的误操作事故和人身事故中，每次都如此的擂同，通过这些事故分析，可以找出如下因素： （1）有章不循。某些人员安全意识淡薄，执行“两票三制”不够严肃，工作不认真、不负责、怕麻烦，明知自己的行为违章，仍然抱着无所谓的心态。倒闸操作不核对设备名称、编号、位置，不经五防预演，不唱票，不监护，不按操作票顺序操作，有的甚至无
票操作造成了事故。 （2）防误闭锁装置本身存在问题。现有许多的五防闭锁装置由于设计布点时就不够完善，只能针对一次设备，安装调试又有遗留问题，录入操作规则未能校对清楚，所以根本上达不到“五防”的目的。甚至有的“五防”闭锁装置功能不齐，运行维护中又由于安全管理制度执行不力，使“五防”闭锁装置得不到完善，失去了它应有的防误闭锁作用。还有的防误闭锁装置质量较差，经常要被迫解锁，引起操作过程混乱。而维护人员对现场“五防”闭锁装置的维护跟不上，特别是新建建间隔出现的问题得不到及时处理。 （3）人为失误。不进行验电或验电时敷衍了事，造成带电挂接地线；操作人脱离监护操作而走错间隔，看错设备；接受调度命令不复诵造成误听，特别是调度通知准备一张操作票，而误认为操作令进行操作；监护人放弃监护职责；设备未按规定实行双重称号；操作过程接听与操作无关的电话；操作人、监护人将矛盾带到工作中而影响操作安全等。 （4）使用错误的操作票。操作票漏项或操作项不符操作逻辑，
xxx市误操作事故案例分析
两票三制是与“违章、麻痹、不负责任”三大敌人长期斗争的经验总结 内容是： 两票：工作票、操作票 第一种工作票：需要全部停电或部分停电的电气作业 第二种工作票：不需停电的电气作业 第三种工作票：进厂或站的非电气作业（南网专有工作票） 三制：交接班制度、设备定期试验及轮换制度、巡回检查制度 “两票三制”是电业安全生产保证体系的几项最基本的工作制度，是电力企业保人身、保电网、保设备的重要手段和措施。任何人为的责任事故，均可在其“两票三制”的执行上找到原因。四不放过：事故原因未查清不放过，整改措施未落实不放过，有关人员未受到教育不放过，责任人员未处理不放过 1、重庆市某供电局发生带负荷拉刀闸的恶性误操作事故 重庆市某供电局一110kV变电站，发生一起运行值班人员，在倒闸操作中，不执行监护，错误拉开运行中的隔离开关，带负荷拉刀闸的恶性误操作事故，中断了该局连续安全运行的记录。 事故经过 某110kV变电站当值正班长（监护人）接受地调操作命令，“将10kV沱六613由运行转停用”，并在6133刀闸把手上挂“禁止合闸，线路有人工作”标示牌的停电操作任务。 受令后，正班长同副班长（操作人）一起持操作票，在图纸上进行模拟演习后，一同到10kV开关室进行实际操作，并拉开了沱六613开关，取下程序锁，与持钥匙的副班长（应正班长持钥匙）一道去室外操作沱六6133刀闸。这时恰遇该站扩建现场施工人员正在改接站外施工电源，由于该处与运行中的沱岔线路距离较近，监护人便走过去打招呼：“沱岔线带电，应注意与周围电气设备的安全距离，旁边设备带电。”说着就走过了应操作设备的位置。此时，
正、副班长把操作票放在旁边石台上，既未核对设备名称、刀闸位置，又未进行唱标及复诵，就将6133刀闸钥匙插入运行中的沱毛6333刀闸位上，但打不开。操作人说：“锁打不开，可能是锁坏了，可用螺丝刀开锁。”（操作人曾看见过检修人员修锁时开过）。当值正班长未置可否，操作人找来螺丝刀、开了锁，便拉开了运行中的6333刀闸，随即一声炸响，弧光短路、6333路过流保护动作、开关跳闸，重合不成功，该事故造成6333刀闸损坏。 事故原因及暴露的问题 （1）值班长执行《安规》的意识极差。在整个倒闸操作中，严重违反了关于倒闸操作的规定，操作中未执行唱票、复诵、监护、核对和检查。 （2）在操作中，值班人员不问原由，擅自解除“五防功能”，违章用螺丝刀开锁、这是发生事故的又一原因。 （3）电站正处在增容扩建施工中，现场紊乱，施工场地复杂，加上该站人员连续几天上班，得不到休息、思想极度紧张、情绪不稳，不能集中精力投入工作，以致出错。 （4）2位当事负责人工作年限较长，凭老经验办事，安全意识差，麻痹大意。且缺乏良好的工作作风和责任感，思想松懈、图省事、怕麻烦，认为1次违章不会出事、存侥幸心理，在这种心理和思想支配下，终酿事故。
安全事故案例分析材料
安全事故案例分析材料 一、要求（根据考试大纲）： 根据安全生产法律、法规、规程和标准，应用安全生产管理和技术理论、知识和方法，结合安全生产工作实际，分析辨识作业场所危险有害因素和重大危险源，排查事故隐患，提出相应的控制和整改措施；熟悉掌握各类重大生产安全事故应急预案，提出培训和演练方案；组织开展安全应急处理能力培训；开展轻伤生产安全事故调查、分析和处理。 二、关于重大危险源 （一）定义： 1、《危险化学品重大危险源辨识》GB18218-2009中定义为：长期地或临时地生产、加工、使用或储存危险化学品，且危险化学品的数量等于或超过临界量的单元。 2、《安全生产法》中定义为：长期地或者临时地生产、搬运、使用或者储存危险物品，且危险物品的数量等于或者超过临界量的单元（包括场所和设施）。 GB18218-2000中的重大危险源分为： ●生产场所重大危险源 ●贮存区重大危险源。 单元是指一个（套）生产装置、设施或场所，或同属一个生产经营单位的且边缘距离小于500m的几个（套）生产装置、设施或场所。 确定重大危险源的核心因素是危险物品的数量是否等于或者超过临界量。 临界量，是指对某种或某类危险物品规定的数量，若单元中的危险物品数量等于或者超过该数量，则该单元应定为重大危险源。具体危险物质的临界量，由危险物品的性质决定。相同物质在生产场所和储存场所的规定临界量是不同的，而2009版中则不再区分，而是统一规定。 （二）根据危险源的性质、场所、设备、设施等的不同，重大危险源可分为以下七类： 1、易燃、易爆、有毒物质的贮罐区； 2、易燃、易爆、有毒物质的库区，如火药、弹药库，毒性物质库，易燃、易爆物品库； 3、具有火灾、爆炸、中毒危险的生产场所； 4、企业危险建（构）筑物； 5、压力管道，包括工业管道、公用管道、长输管道； 6、锅炉，包括蒸汽锅炉和热水锅炉； 7、压力容器。 （三）重大危险源清单举例
建筑工程施工质量缺陷案例及事故案例分析
建筑工程施工质量缺陷案例及事故案例分析 ======单选题部分====== 1.在主体结构工程施工中，当现场出现结构板双层双向钢筋的上层钢筋下陷的问题时，我们的处理建议是（C ） o A 地下室顶板上需堆载施工时，必须明确设计使用荷载，均匀堆放施工材料，避免超载施工 o B 在浇捣柱砼前，柱钢筋未作定位，钢筋无法与上层柱筋对齐，产生弯折 o C 加强钢筋工程的阶段性验收及砼施工旁站控制 o D 地下室后浇带大梁梁底无保护层，严重违反规范要求，影响梁使用寿命 2.室内墙地面饰面工程施工时，现场出现内墙大面空鼓裂纹问题的原因是（） o A 商品砼坍落度过大，面层收缩形成裂纹 o B 内墙粉刷砂浆配合比失控，强度很底，黄砂含泥量高且为细砂 o C 外墙干挂石材收口于铝合金窗顶处，雨水渗入干挂石材空腔内流向窗顶部位，从窗顶薄弱处渗入室内 o D 因房屋交付时，室内为毛坯，阳台进行地砖施工，室内外高度接近一致，阳、露台地砖为干粉砂浆铺贴，当雨水飘落到地面后从砖缝渗入干粉砂浆层，且阳、露台多为内坡，渗入雨水在干粉层内于墙根部位形成积水，积水沿砖墙渗入室内。 3.以下不属于混凝土配合比直接决定的是（） o A 强度 o B 和易性 o C 经济性 o D 坍落度 4.碱骨料反应是混凝土原材料中的水泥、外加剂、混合材和水中的碱(Na2O或K2O)与（）中的活性成分反应，在混凝土浇筑 成型后若干午(数年至二、三十年)逐渐反应，反应生成物吸水膨胀使混凝土产生内部应力，膨胀开裂、导致混凝土失去设计性能 o A 原料 o B 骨料 o C 水泥 o D 水
======多选题部分====== 5.以下属于外墙面工程施工时出现的现场问题的是（） o A 阳台外边梁上在进行室内装修后收口不合理，影响外观 o B 屋面露台防水未施工，墙面石材施工已完成，施工程序颠倒，墙根与屋面露台防水无法施工 o C 门厅前正面自由落水不合理 o D 窗顶装饰线两边出现大小头现象 6.预留预埋应按设计图纸要求事先翻样制作，并注明（），在浇筑混凝土前对模板的加固进行检查，保证拆模后预留预埋位 置的准确，浇筑后及时复测，出现偏差及时调整 o A 位置 o B 标高 o C 尺寸 o D 形状 7.防水工程包括（） o A 地下室防水 o B 有防水要求的房间（如厨卫间） o C 屋面防水 o D 外墙的防渗漏 ======判断题部分====== 8.屋面工程施工中，现场出现屋面顺水条间距未满足规定要求；屋面平整度差，引起局部用多根小木方支垫的问题时，我们 的处理建议加强过程控制，确保每道施工程序按规范标准施工。（顺水条间距按照绿城规定执行） 对错 9.滑模施工时应随时采用仪器或吊锤法检查滑升体系的垂直、扭转、倾斜等状态，对其结构的中心和边缘均应同步观察。 对错 10.模板决定了混凝土构件的尺寸和观感，在支设模板前应进行研究和策划形成模板专项施工方案，并报工程管理科审批 对错
电气误操作事故的分析与预防(标准版)
Safety is the goal, prevention is the means, and achieving or realizing the goal of safety is the basic connotation of safety prevention. （安全管理） 单位：___________________ 姓名：___________________ 日期：___________________ 电气误操作事故的分析与预防 (标准版)
电气误操作事故的分析与预防(标准版)导语：做好准备和保护，以应付攻击或者避免受害，从而使被保护对象处于没有危险、不受侵害、不出现事故的安全状态。显而易见，安全是目的，防范是手段，通过防范的手段达到或实现安全的目的，就是安全防范的基本内涵。 电气误操作事故主要是指：误分、误合断路器(开关)；误人带电间隔；带负荷拉、合隔离开关(刀闸)；带电挂(合)接地线(接地刀闸)；带接地线(接地刀闸)合断路器(开关)等。其中，后三类因性质恶劣、后果严重，称为恶性误操作事故。 1电气误操作事故分析 根据河北省南部电网事故统计分析资料表明，1989年至今共发生5种电气误操作事故43起。其中带接地线(接地刀闸)合断路器(开关)、隔离开关(刀闸)14起；误入带电间隔12起；带电挂(合)接地线(接地刀闸)7起；误分、误合断路器(开关)6起；带负荷拉、合隔离开关(刀闸)4起。下面对5种电气误操作事故进行分析。 1．1带接地线(接地刀闸)合断路器(开关)、隔离开关(刀闸)14起 1)带接地线(接地刀闸)合断路器9起，其中一张操作票填写多项操作任务的6起，多张操作票同酌操作、地线管理不当、调度误下令各1起。
建筑项目施工安全事故案例分析
案例二：安徽省合肥市“05.30”沟槽坍塌事故 一、事故简介 2007年5月30日，安徽省合肥市某市政道路排水工程在施工过程中，发生一起边坡坍塌事故，造成4人死亡、2人重伤，直接经济损失约160万元。 该排水工程造价约400万元，沟槽深度约7m，上部宽7m，沟底宽1.45m。事发当日在浇注沟槽混凝土垫层作业中，东侧边坡发生坍塌，将1名工人掩埋。正在附近作业的其余7名施工人员立即下到沟槽底部，从南、东、北三个方向围成半月形扒土施救，并用挖掘机将塌落的大块土清出，然后用挖掘机斗抵住东侧沟壁，保护沟槽底部的救援人员。经过约半个小时的救援，被埋人员的双腿已露出。此时，挖掘机司机发现沟槽东侧边坡又开始掉土，立即向沟底的人喊叫，沟底的人听到后，立即向南撤离，但仍有6人被塌落的土方掩埋。 根据事故调查和责任认定，对有关责任方做出以下处理：施工单位负责人、项目负责人、监理单位项目总监等4名责任人移交司法机关依法追究刑事责任；施工单位董事长、施工带班班长、监理单位法人等13名责任人分别受到罚款、吊销执业资格证书、记过等行政处罚；施工、监理等单位受到相应经济处罚。 二、原因分析
1、直接原因 沟槽开挖未按施工方案确定的比例放坡（方案要求1：0.67，实际放坡仅为1：0.4），同时在边坡临边堆土加大了边坡荷载，且没有采取任何安全防护措施，导致沟槽边坡土方坍塌。 2、间接原因 （1）施工单位以包代管，未按规定对施工人员进行安全培训教育及安全技术交底，施工人员缺乏土方施工安全生产的基本知识。 （2）监理单位不具备承担市政工程监理的资质，违规承揽业务并安排不具备执业资格的监理人员从事监理活动。 （3）施工、监理单位对施工现场存在的违规行为未及时发现并予以制止，对施工中存在的事故隐患未督促整改。 （4）未制定事故应急救援预案，在第一次边坡坍塌将1人掩埋后盲目施救，发生二次塌方导致死亡人数的增加。 三、事故教训 1、以包代管，终酿惨案。这是一项典型的以包代管工程。施工单位对所承包的工程应加强安全管理，做好日常的各项安全和技术管理工作，加强土方边坡的定点监测、提前发现事故险兆。 2、深度超过5m的沟槽，施工前应组织专家论证，并严格按照施工方案放坡，执行沟槽边1m内禁止堆土的规定。
运行人员误操作事故分析报告
2#汽轮机组开机过程中，1#汽轮机 进汽主管破裂事故报告 一、事故发生时间： 2015年1月7日，19:10 运行乙班 二、事故发生经过和操作情况： 1月7日19时10分，2#汽轮机组在正常执行《开机操作票》开机过程中，在汽轮机主进汽压力升至1.25MPa，温度45度时，汽机运行班长000要求汽机司机田应军开启1#汽轮机进汽电动门前疏水阀泄压，在排水泄压半小时后，压力降至0.25MPa时，车间传来异响，汽机班长立即要求汽机司机000外出巡视，000迅速发现原因，1#汽轮机进汽电动门漏水，值长000与班长000立即赶到现场，发现漏水较大，且水流到0米设备开关上，值长安排电气切断电源，并用胶皮覆盖。 三、原因分析： 1、直接原因：管道内产生水冲击，是产生本次事故的主要原因。 1）因为1#机进汽旁路门内漏，在2#机开机过程中1#机进汽阀门管道内积水，在打开疏水阀时开度过大，导致管道产生水冲击，致使管道涨裂。 2）1#汽轮机组停机后疏水阀处于关闭状态，管道积水，加
之疏水管束过于集中，导致串汽。 2、间接原因：1#机进汽管道因机组启停频繁，导致材质的热应力受到损伤，在发生较大冲击时易发生管道变形或破裂。 四、防范措施： 1、提高各级人员的管理能力，在员工培训过程中应针对设备的原理，性能、结构和操作程序进行培训，加强《岗位操作规程》的学习，加大员工实践操作技能，提高操作水平。 2、加强在车间范围内的危险点分析，对于人员操作的危险因素进行分析和预控，对设备存在的缺陷及时进行处理。 3、利用停机期间更换1#机进汽旁路门，加大全厂设备检修力度，，防止产生类似事故。 4、改造1# 2#汽轮机组疏水管道，使之与锅炉疏水与主蒸汽母管疏水隔离，防止蒸汽倒流。 五、事故处理： 根据车间安全事故分析会议研究决定，按照“四不放过”的原则，对事故相关责任人处理如下： 车间主任000，负领导责任，考核300元。 000，负生产领导责任，考核200元。 汽机工段长000，负主要技术管理责任，考核200元。 车间安全员000，负安全管理责任，考核200元。 相关人员 1）值班长000，负监督不到位责任，连带50元。