病历书写-皮肤科病历
皮肤黑色素瘤病历书写范文
皮肤黑色素瘤病历书写范文英文回答:Patient Name: [Patient's Name]Gender: [Patient's Gender]Age: [Patient's Age]Date of Admission: [Date of Admission]Chief Complaint:The patient presented with a pigmented lesion on the skin, which has been gradually increasing in size over the past few months. The lesion is painless and does not cause any discomfort.History of Present Illness:The patient noticed the pigmented lesion on the skin about 6 months ago. Initially, it was small and did not bother the patient. However, over time, the lesion has grown in size and has become more prominent. The patient denies any associated symptoms such as itching, bleeding, or changes in color.Past Medical History:The patient has no significant past medical history. No history of chronic illnesses, surgeries, or allergies.Family History:There is no significant family history of skin conditions or melanoma.Social History:The patient is a non-smoker and does not consume alcohol. The patient works indoors and has limited sun exposure. No history of tanning bed use.Physical Examination:On examination, there is a well-defined, irregularly shaped, pigmented lesion on the patient's skin. The lesion measures approximately 1.5 cm in diameter. It has variegated colors with shades of brown and black. The lesion is asymmetric and has an irregular border. There is no associated lymphadenopathy.Differential Diagnosis:1. Melanoma.2. Benign melanocytic nevus.3. Seborrheic keratosis.4. Lentigo maligna.Investigations:1. Dermoscopy: Dermoscopic examination of the lesion reveals irregular pigment network, asymmetric structure, and multiple colors, which are suggestive of melanoma.2. Biopsy: A punch biopsy of the lesion was performed to confirm the diagnosis.Diagnosis:Based on the clinical presentation and dermoscopic findings, the diagnosis of melanoma is suspected. The biopsy results will confirm the diagnosis.Treatment Plan:The patient will undergo surgical excision of the lesion. The excised tissue will be sent for histopathological examination to determine the depth of invasion and presence of any metastasis. Further treatment will be planned based on the histopathology report.Prognosis:The prognosis of melanoma depends on various factors, including the stage of the disease, depth of invasion, and presence of metastasis. Early detection and treatment significantly improve the prognosis.中文回答:患者姓名，[患者姓名]性别，[患者性别]年龄，[患者年龄]入院日期，[入院日期]主诉：患者主诉皮肤上有一个黑色素沉着的病变，过去几个月逐渐增大。
皮肤科检查与门诊病历书写(王宝玺)
其它混合成分
PU M C
鳞屑：脱落的表皮细胞及其它混合成分
Erosion:
PU M
A erosion is a moist, circumscribed, usually depressed lesion that results from loss of all or a portion of the viable
A macule is a circumscribed, flat lesion that differs from surrounding skin because of its color.
斑疹：
局限性皮肤颜色改 变。
P UA M CB
斑疹：局限性色素改变
色素沉着斑（A）
色素减退板（B）
C
炎症性充血（C）
C风团： 暂时性、局限性皮肤
水肿性隆起。
急性荨麻疹风团持续 时间通常少于24小时
PU M
C 风团：暂时性、局限性皮肤水肿性隆起
PU
M A
B
C Vesicle and bullae: A vesicle is a circumscribed, elevated
lesion that contains fluid. A bullae is a vesicle larger than
鳞屑、糜烂、萎缩、溃疡、结痂、苔藓化等
C
PU M
Scale, desquamation:
Abnormal shedding or accumulation of stratum corneum in perceptible flakes is called scaling.
C 鳞屑： 脱落的表皮细胞及
皮肤科门诊病历书写范文
皮肤科门诊病历书写范文
前言
皮肤科门诊是医院中常见的科室之一，因为皮肤病的种类繁多，所以在门诊中，医生需要详细了解患者的病情，以便做出正确的诊断和治疗方案。
而病历则是医生了解患者病情的重要依据，因此，正确书写病历对于医生来说至关重要。
本文将介绍皮肤科门诊病历的书写范例，希望对医生们有所帮助。
病历书写范例
基本信息
•姓名：张三
•性别：男
•年龄：35岁
•就诊日期：2021年6月1日
•就诊科室：皮肤科门诊
•主诉：皮肤瘙痒、红斑、脱屑2年
现病史
患者于2年前出现皮肤瘙痒、红斑、脱屑等症状，自行使用药膏治疗，但症状未能缓解。
近期病情加重，出现皮肤瘙痒、红斑、脱屑等症状，伴有轻度疼痛，就诊于本院皮肤科门诊。
既往史
患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无过敏史。
个人史
患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
体格检查
•皮肤：全身皮肤有红斑、脱屑，局部皮肤有瘙痒感，无明显皮损。
•神经系统：无明显异常。
辅助检查
•血常规：白细胞计数正常。
•尿常规：正常。
•皮肤刮片：真菌检测阳性。
诊断
•皮肤真菌感染。
治疗方案
•外用抗真菌药膏治疗。
随访计划
•患者每周复诊一次，观察病情变化。
结语
以上是皮肤科门诊病历书写的范例，希望对医生们有所帮助。
在书写病历时，需要注意的是，要详细了解患者的病情，包括病史、体格检查、辅助检查等方面，以便做出正确的诊断和治疗方案。
同时，书写病历时也要注意语言简洁明了，避免使用过于专业的术语，以便患者和其他医生能够理解。
皮肤科检查与门诊病历书写(王宝玺)
分布：对称—单侧；局限—播散；沿神经血管分布 排列：散在—融合；孤立—群集；线状，环状，带状，不
规则状
皮疹的检查
P 触诊 U 外观（皮疹的描述）
M 质地：坚硬度、韧性
与周围组织的关系 温度
C
附近淋巴结检查：有无肿痛，触痛等
皮疹的自觉症状
瘙痒
P 疼痛 U 烧灼感 M 麻木感 C 其它感觉：
描述方式
C 先描写原发皮损：包括皮损的位置、性质、排列
在描写继发皮损 与诊断有关的“征” 其它与诊断和鉴别诊断有关的发现
–临床拟诊
P –肯定诊断 U –用标准术语、病期（活动期？稳定期？消退
期？） –疑似诊断
M
C –皮疹（性质）待查 –列出主要的鉴别诊断
–检查项目
–治疗方案
–签名
瘢痕(scar) 皮肤异色(poikiloderma)
皮疹的描述 — 用专业术语
位置：按照实际位置描述，注意屈侧与伸侧
P 性质：原发疹，继发疹 U 大小：以常见实物为参照: 针头，粟粒，绿豆，黄豆，核
桃，鸡蛋等等
M 数目：单发，多发 C 颜色：正常肤色，红色，黄色，黑色，蓝色，白色，棕
患者主诉 内容：皮疹、症状 注意：用专业术语描述，不得用“诊断”
病史：
内容：
P U 发病原因或诱因 M 起病方式和疾病演变过程 C 与诊断和鉴别诊断密切相关的内容，
以阳性病症为主 以往治疗经过中关系重要的内容
查体：
内容
P 重要的全身查体与皮肤科检查发现，重要的体征 U 在整体体格检查的基础上进行皮肤科检查 M 皮肤科特殊检查发现
刺痛 异物感 蚁行感
尖锐湿疣病历模板
华北石油管理局总医院性病科2014年11月18日
主诉：龟头、阴茎、外阴、肛周发现赘生物3天
现病史：患者3天前发现龟头、阴茎、外阴、肛周有赘生物，无痛痒及其他不适，于我院皮肤科/妇产科/肛肠科就诊，怀疑我科病，随来就诊
既往史：无冠心病、糖尿病、肝炎、结核病史；已婚。
食物、药物过敏史：（-）
个人史：无特殊；吸烟史（-）；饮酒史（-）；冶游史（有）；
家族史：（-）
查体：龟头、阴茎、外阴、宫颈、阴道壁、肛周有实质性凸起赘生物，米粒至黄豆大小，表面粗糙颗粒状，菜花样、乳头样、草莓样，醋酸实验（+），有无出血。
余（-）。
辅助检查：
诊断：尖锐湿疣
治疗意见：
1. 半年内禁同房，请性伴来我科门诊检查，治疗期间禁酒，避免进食辛辣
刺激性食物、牛羊肉；
2. 进一步排查其他性疾病；
3. 局麻下行微波手术；
4. 药物预防伤口感染；
5. 本病易复发，首次术后15天来复查，以后每月来复查，持续6个月。
6. 不适随诊。
皮肤科带状疱疹病历书写范文
皮肤科带状疱疹病历书写范文英文回答：Patient: Mr. Zhang.Age: 55。
Gender: Male.Chief Complaint:The patient complains of a painful and itchy rash on the left side of his body. He also experiences a burning sensation in the affected area.History of Present Illness:The patient noticed the rash about a week ago. It started as small red bumps and gradually developed into fluid-filled blisters. The rash is limited to the left sideof his chest and back, following a dermatomal distribution. The patient reports severe pain in the affected area, which is exacerbated by touch and movement. He also experiences tingling and numbness in the same area. The patient denies any recent trauma or injury to the affected site.Past Medical History:The patient has a history of hypertension and type 2 diabetes, which are well-controlled with medication. He has no known allergies and has not undergone any surgeries in the past.Social History:The patient is a non-smoker and denies any alcohol or drug abuse. He works as an office manager and has no significant exposure to chemicals or irritants.Family History:There is no family history of skin diseases or othersignificant medical conditions.Physical Examination:On examination, there is a rash consisting of grouped vesicles and erythematous papules in a dermatomal pattern involving the left side of the chest and back. The rash is tender to touch and shows no signs of infection. There are no other significant findings on general physical examination.Diagnosis:Based on the clinical presentation and examination findings, the patient is diagnosed with herpes zoster, also known as shingles.Treatment:The patient will be prescribed antiviral medication, such as acyclovir, to reduce the duration and severity of the rash. Pain management will be initiated with analgesics,such as acetaminophen or nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs). The patient will also be advised to keep the affected area clean and dry, and to avoid scratching or picking at the blisters to prevent secondary infection. Follow-up will be scheduled in one week to monitor the progress and adjust the treatment plan if necessary.Prognosis:With appropriate treatment, the rash and pain associated with herpes zoster typically resolve within 2-4 weeks. However, some patients may continue to experience postherpetic neuralgia, a persistent pain that can last for months or even years after the rash has healed.中文回答：患者，张先生。
接触性皮炎-病例书写规范【范本模板】
患者自诉于一月前在户外劳动中无明显诱因出现全身皮疹、瘙痒，皮疹呈呈阵发性剧痒、因痒进行瘙抓、出现皮肤溃破；以双手背、前臂、颈部显著;夜间瘙痒加重；同时伴有皮疹、乏力;但是无寒战、高热；无咳嗽、咳痰；无心慌、心悸，无尿频尿急及血尿。
曾经到当地卫生室就诊（具体不详)后上述症状未见好转。
为求进一步诊治于11月07日10:30来我院就诊。
门诊以“接触性皮炎"收入院。
病程中患者精神饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无显著变化。
周身片状皮疹，高出皮肤，疹发红，点状密集皮疹,周身发痒。
患处成片红斑，密集或疏散的小丘疹，顶部可见水泡.。
大片渗液及糜烂。
皮肤湿疹，以四肢为多,开始散在全身，以后逐成片状增多，瘙痒,搔破后流黄水,无发热，饮食尚佳，睡眠不实，大小便正常，舌质正常，苔黄腻，脉陈弦细数。
患者自诉于一月前在户外劳动中无明显诱因周身出现点片状密集皮疹，高出皮肤,疹发红充血，皮疹呈呈阵发性剧痒、因痒进行瘙抓、出现皮肤溃破；以双手背、前臂显著；夜间瘙痒加重，睡眠困难。
同时伴有乏力,但是无寒战、高热；无咳嗽、咳痰;无心慌、心悸，无尿频尿急及血尿。
曾经到当地卫生室就诊（具体不详）后上述症状未见好转.为求进一步诊治来院。
病程中患者精神饮食睡眠差，二便正常，体重无显著变化。
周身片状皮疹，高出皮肤，疹发红，点状密集皮疹，周身发痒。
患处成片红斑，密集或疏散的小丘疹,顶部可见水泡。
.。
大片渗液及糜烂。
皮肤湿疹,以四肢为多，开始散在全身，以后逐成片状增多，瘙痒，搔破后流黄水,无发热，饮食尚佳，睡眠不实，大小便正常，舌质正常，苔黄腻，脉陈弦细数。
虫咬症：典型皮损为风团样丘疹，顶端有小疱，多无全身症状。
药疹：有明确的服药吏，有一定的潜伏期，皮损突然发生，除固定型药疹外，多对称分布。
疥疮：有接触传染史、好发部位及典型皮损,若能查到疥螨即可确诊。
入院记录姓名：李祖恩民族：哈尼族性别：男性工作单位:无年龄：53岁入院日期:2013年11月07日10：30婚姻：已婚记录日期：2013年11月07日15:30职业：农民病史提供者：患者本人籍贯：云南墨江家庭住址:墨江县雅邑镇雅邑村拉东组主诉：全身瘙痒伴皮疹、乏力半月余 .现病史:患者自诉于半月前在野外劳动接触有机磷农药后夜间开始出现全身皮肤瘙痒，呈阵发性剧痒、因痒进行瘙抓、出现皮肤溃破、疼痛；以双手背、前臂、颈部显著；早晨及夜间稍有减轻，白天瘙痒及疼痛加重；同时伴有皮疹、乏力；但是无寒战、高热；无咳嗽、咳痰；无心慌、心悸，无尿频尿急及血尿。
皮肤科病历
-----------皮肤科病历书写要求皮肤科病案记录应按内科病历内容要求规定书写，并应注意下列各项：（一）病史1．主诉应记述病损的部位、性质、自觉症状与病期。
2．现病史应详询以下各点：①可能的病因或诱因，如饮食、接触史、药物史、感染史等。
②初发病损的类型、形态、部位。
③病损发生的次序，进展速度和演变情况。
④局部和全身的自觉症状与程度。
⑤病情与季节、气候、饮食、环境、职业、精神状态等有何关系。
⑥治疗经过与疗效，有无不良反应。
3．过去史曾患过何种皮肤病，有无药物过敏与其他变态反应性疾病及传染病史。
4．个人史应注意职业、族居地，有无与类似患者接触及不洁性交史。
5．家庭或在单位中有无同类皮肤病患者。
必要时记明父母是否近亲婚配。
（二）体格检查全身检查要求详见一般病历（第2页）。
皮肤检查检查时应有充足的光线（以自然线为佳）及适当的室温，应检视全身皮肤，注意毛发、指甲、粘膜是否正常，必要时可用放大镜协助检查，并画简图说明。
检查皮肤病损时所应注意的项目如下：1．视诊①类型：原发或继发，单型或多型。
②分布：部分局限或泛发，单侧或对称，何处病损较多，遮盖部位或暴露部位，侵及伸侧或屈侧，皮肤粘膜交界与皮肤皱褶处有无病损，是否沿神经血管或按毛囊分布。
③排列：成群、散在、融合、孤立、弥漫性、线条性、环形或多弧形、蛇形或地图形。
④数目、大小与形态。
⑤颜色及表面状态（湿润或干燥，。
有无鳞屑及结痂）。
⑥界限是否分明，周围皮肤色泽如何。
2．触诊病损硬度、肥厚及浸润程度，局部温度，有无压痛或波动，能否推动，必要时检查浅感觉有无障碍。
3．压诊以手指或玻片压迫局部，了解玻片下病损的色调及有无皮内出血。
了解水肿是凹陷性还是非凹陷性。
4．刮诊用钝器在病损上轻刮，观察有无糠粃样鳞屑。
或检视鳞屑下面病损情况，如有无点状出血现象等。
5．嗅诊检查病损及分泌物有无特殊臭味。
6．皮肤划痕试验以钝器划痕后观察局部皮肤有无条状风团形成。
-----------皮肤科病历举例入院记录仇天柱。
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病历书写-皮肤科病历
皮肤科病历
1(现病史
(1)发病的原因和诱因:如与饮食、职业、用药、生活环境、情绪及其他内外因素等的关系。
(2)疾病的初发情况:病期、部位、损害性质、前驱症状等。
(3)疾病的发展情况:皮疹的发展顺序、速度和规律。
(4)自觉症状:主要症状及伴发的其他系统症状。
(5)发病后的治疗情况:方法、药名、剂量、效果及反应。
(6)复发情况及规律。
(7)传染性皮肤病应详细询问传染源、传播途径和传播方式。
2(过去史
以往有无类似病史:过敏性皮肤病(如药疹、接触性皮炎)应详细询问过敏史。
3(个人史
职业、婚姻、嗜好、文化程度。
4(家族史
近亲及远亲中有无同本病相关的病史、父母是否近亲结婚。
5(专科检查
观察皮疹应注意下列特点:
(1)部位:按解剖部位描述。
(2)性持:区别是原发疹还是继发疹，是一种性质的皮疹还是多种性质的皮疹。
(3)形态:圆形、椭圆形、多角形、环形、线形、不规则形等。
(4)数目:可数或不可数，数目少应直接记数。
(5)大小:用cm或mm表示，也可用实物比喻。
(6)色泽:除区别颜色外，应注意表面光泽。
(7)皮损边缘和界限:清楚、不清、整齐、不整齐。
(8)表面情况:干燥、湿润、平坦、光滑、粗糙、隆起、菜花状等。
(9)分布:全身性、局部性、单侧性、对称性，是否沿神经、血管和淋巴管走行分布等。
(10)排列:线状、带状、环状或弧状，散在或融合，孤立、群集或不规则。
(11)基底情况:狭窄或宽阔，有无蒂及浸润等。
(12)有无感觉障碍，必要时进行痛、触和温觉检查。
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