(完整版)最新版麻醉知情同意书
医院知情同意书-麻醉辅助镇静知情同意书
1)根据麻醉操作常规、按照《中华人民共和国药典》的要求，使用各种、各类麻醉药后，患者仍有可能出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应，导致休克、呼吸心跳停止。
2)全麻时，特别是对急症饱胃患者，麻醉前已经采取力所能及的预防措施，但仍不能完全避免发生呕吐、反流、误吸，甚至窒息死亡。
麻醉辅助镇静知情同意书***源自医院麻醉/辅助镇静知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要接受麻醉/辅助镇静。
1．麻醉/辅助镇静方法是指患者在接受介入诊断检查和/或治疗期间，应用适当的麻醉药或/和镇痛药，使患者得到适当镇静，减轻检查和/或治疗期间的痛苦及其所带来的不良反应。
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
麻醉医生已经告知我将要施行的麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它麻醉方法并且解答了我关于此次麻醉的相关问题。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的麻醉方式做出调整。
4．但任何麻醉/辅助镇静方法都存在一定风险性，根据目前技术水平尚难以完全避免发生一些医疗意外或并发症。如合并其它疾病，麻醉可诱发或加重已有症状，相关并发症和麻醉风险性也显著增加。
麻醉/辅助镇静潜在风险和对策
1．麻醉医师已尽量以我所能明白的方式向我告知麻醉/辅助镇静的目的、方法、优点及可能发生的意外和并发症。我对于目前难以完全避免的麻醉/辅助镇静意外和并发症表示理解。相信麻醉医师会采取积极有效措施加以避免。一旦发生，授权麻醉医师及时处理和全力救治。
医生签名签名日期年月日
局部麻醉治疗知情同意书
局部麻醉治疗知情同意书尊敬的患者：在您接受局部麻醉治疗前，请您仔细阅读下列内容，并在完全理解后签署本知情同意书。
本治疗方案会在一定程度上对您的身体产生影响，因此您在进行治疗前需要了解相关信息。
一、治疗目的和方法局部麻醉是一种通过药物注射使特定区域的神经丧失感觉功能的治疗方法。
它主要应用于外科手术、疼痛治疗以及部分体检等方面。
通过局部麻醉，医生可以实现对特定部位的镇痛和无痛手术操作。
二、治疗风险和并发症全面衡量治疗的利弊非常重要，请您充分理解并接受以下可能的治疗风险和并发症：1.局部过敏反应：在局部麻醉药物注射后，可能会出现过敏反应，如皮肤红肿、瘙痒等。
在极少数情况下，可能发生严重过敏反应，如呼吸困难、血压下降等。
2.神经损伤：在局部麻醉注射过程中，可能会发生神经损伤，导致对应区域的感觉和运动功能受损。
这种情况可能是暂时的，也可能是永久性的。
3.治疗效果不佳：局部麻醉并非适用于所有情况，可能存在治疗效果不佳的情况。
在一些特殊情况下，可能需要进一步选择其他治疗方法。
4.其他并发症：局部麻醉治疗过程中，还可能出现其他并发症，如局部组织感染、出血、中毒反应等。
三、自愿参与权利您有权自愿选择是否接受局部麻醉治疗，并有权随时撤销同意参与治疗。
如果您选择不接受治疗，医生会根据您的病情提供其他适当的治疗方案。
四、知情同意我已经全面了解并接受了上述治疗目的、方法、风险和并发症，并理解局部麻醉治疗的自愿参与权利。
我自愿选择接受局部麻醉治疗，并愿意承担可能的治疗风险和并发症。
请您在签署本知情同意书前，向医生提出您的疑问并获得满意的解答。
若您已充分理解并同意以上内容，请在下方签字确认：患者姓名（签字）：____________________签署日期：____________________医生姓名（签字）：____________________签署日期：____________________。
麻醉知情同意书三篇
麻醉知情同意书三篇篇一：麻醉知情同意书篇二：麻醉知情同意书姓名________性别____年龄_____科别__________床号____住院号__________手术日期____________临床诊断________________________拟施手术__________________________依照相关法律法规，患者及家属享有知情权，现医生将麻醉过程中可能出现的各种问题，如麻醉的危险性、并发症及可能发生的意外情况等，向患者或家属（单位）作如下说明：1.与原发病或并存疾病相关：脑出血，脑梗塞，脑水肿；严重心律失常，心肌缺血/梗死，心力衰竭；肺不张，肺水肿，肺栓塞，呼吸衰竭；肾功能障碍或衰竭等。
2.与药物相关:过敏反应或过敏性休克，局麻药全身毒性反应和神经毒性，严重呼吸和循环抑制，循环骤停，器官功能损害或衰竭，精神异常，恶性高热等。
3.与不同麻醉方法和操作相关：1)神经阻滞：血肿，气胸，神经功能损害，喉返神经麻痹，全脊麻等。
2)椎管内麻醉：腰背痛，尿失禁或尿潴留，腰麻后头痛，颅神经麻痹，脊神经或脊髓损伤，呼吸和循环抑制，全脊麻甚至循环骤停，硬膜外血肿、脓肿甚至截瘫，穿刺部位或椎管内感染，硬膜外导管滞留或断裂，麻醉不完善或失败等。
3)全身麻醉：呕吐、误吸，喉痉挛，支气管痉挛，急性上呼吸道梗阻，气管内插管失败，术后咽痛，声带损伤，环杓关节脱位，牙齿损伤或脱落，苏醒延迟，术后认知功能障碍等。
4.根据患者病情需要，进行动脉、深静脉穿刺以及其他有创伤性的监测相关：局部血肿，纵膈血/气肿，血/气胸，感染，心律失常，血栓形成或肺栓塞，心包填塞，导管打结或断裂，胸导管损伤，神经损伤、穿刺失败等。
5.与输液、输血及血液制品相关：血源性传染病，热源反应，过敏反应，凝血病等。
6.与外科手术相关：失血性休克，严重迷走神经反射引起的呼吸心跳骤停，压迫心脏或大血管引起的严重循环抑制及其并发症等。
7.与急诊手术相关：以上医疗意外和并发症均可发生于急诊手术病人，且发生率较择期手术明显升高。
麻醉知情同意书
麻醉知情同意书姓名：性别：年龄：科别：术前诊断：拟行手术：1、拟行麻醉：□全身麻醉□气管内插管□椎管内麻醉□神经阻滞麻□醉局部麻醉□静脉麻醉其它2、术后镇痛：是否自愿要求旅行术后镇痛签名3、在麻醉效果不佳或其它紧急情况下，麻醉医师有权从病人利益及医疗安全出发，临时更改麻醉或有创监测方案。
麻醉手术中可能发生的意外和严重并发症在切实做好麻醉前准备，按麻醉操作常规做好麻醉及抢救防范措施外，由于可知不可知的原因，可能引起麻醉意外及严重的并发症，麻醉药物诱发，加重原有合并症，并可能导致死亡。
一、与术前特殊情况有关的问题术前有合并疾患或重要脏器有损害，可发生不同程度的麻醉意外及严重并发症，并可能导致死亡。
二、与药物有关的问题1、病人对麻醉物的特异反应和过敏（或高敏）反应，可导致病人发生休克，甚至呼吸心跳停止。
术中治疗用药的毒性反应可导致呼吸循环及肝，肾等重要脏器功能衰竭。
2、可能引起喉痉挛，支气管痉挛，静脉炎，恶心，呕吐等。
3、可能引起恶性高热术后呼吸延迟恢复等。
4、术中输血、输液可能发生致热源反应，过敏反应，血源性传染病等。
三、与麻醉操作有关的问题1、神经阻滞麻醉可能发生气胸，隔神经、喉返神经麻痹，霍纳氏综合征，局部血肿等。
2、椎管内麻醉可能发生全脊髓麻醉，呼吸心跳停止，硬膜外腔血肿，截瘫，一过性或永久性下肢神经异感、术后头痛等，导管拔出困难或折断遗留体内。
3、全身麻醉可能发生呕吐，返流误吸，喉痉挛，支气管痉挛，全麻后清醒延迟，呼吸延迟恢复等。
4、气管内插管可能发生牙齿脱落以及唇、舌、咽、喉、声门等部位的损伤，可能出现喉痉挛等。
四、与术后镇痛有关的问题术后镇痛可能不完善，可能发生药物毒性反应，肢体活动无力，感染，神经损伤等。
五、与急诊手术麻醉有关的问题急诊手术麻醉的危险性高于择期手术麻醉故麻醉意外及严重并发症发生率均较高，并可能导致死亡。
六、术后转运过程电因搬动和体位骤变，引起呼吸、循环抑制。
七、特殊病情，可发生代谢功能失调，继发呼吸循环衰竭：①严重创伤，重要脏器功能障碍或有全身疾患；②小儿、年老体弱、病情严重；③产妇及新生儿抢救；④手术复杂，时间长，出血多。
口腔麻醉知情同意书
《口腔麻醉知情同意书》尊敬的患者：您好！您即将接受口腔治疗并需要进行麻醉操作。
为了确保您对口腔麻醉相关事宜有充分的了解，以便您能做出明智的决策，我们将向您详细介绍口腔麻醉的相关信息，包括麻醉的方式、风险、注意事项等，请您仔细阅读以下内容。
一、患者基本信息姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]联系电话：[联系电话]病历号：[病历编号]二、病情及治疗简述根据您的口腔状况，您需要进行[具体口腔治疗名称，如拔牙、根管治疗等]，为了减轻您在治疗过程中的疼痛，我们将为您实施麻醉操作。
三、麻醉方式及过程1. 局部麻醉- 注射式局部麻醉：这是口腔治疗中最常用的麻醉方式。
医生会使用细小的注射器将局部麻醉药物注射到口腔内需要治疗区域的周围组织，如牙龈、黏膜下或神经附近。
注射过程中您可能会感到短暂的刺痛，但这种疼痛通常是轻微的。
注射后，治疗区域会逐渐失去痛觉，使您在接下来的口腔治疗过程中不会感到疼痛。
- 表面麻醉：对于一些较为表浅的口腔操作，如简单的口腔检查或黏膜表面的小手术，我们可能会采用表面麻醉。
表面麻醉是将含有麻醉药物的凝胶、喷雾剂或贴膜等直接涂抹或敷贴在口腔黏膜表面，通过黏膜吸收药物达到麻醉效果。
这种麻醉方式相对温和，但麻醉深度较浅，持续时间较短。
2. 全身麻醉（如有需要）- 在某些特殊情况下，例如您对口腔治疗极度恐惧、需要进行复杂的口腔外科手术或者您是儿童或特殊患者难以配合局部麻醉下的治疗时，我们可能会考虑全身麻醉。
全身麻醉需要由专业的麻醉医生进行操作，您将通过静脉注射或吸入麻醉气体等方式进入麻醉状态。
在全身麻醉过程中，您会失去意识，感觉不到任何疼痛，整个口腔治疗过程将在您无意识的状态下完成。
四、麻醉风险及可能的并发症1. 局部麻醉风险- 过敏反应：虽然局部麻醉药物过敏的发生率较低，但仍有可能发生。
过敏反应的症状可能包括皮肤瘙痒、皮疹、荨麻疹、呼吸急促、心慌、血压下降等，严重时可能出现过敏性休克。
最新版医院电子病历门诊手术(操作)麻醉后处理知情同意书
医院名称
门诊手术（操作）麻醉后处理知情同意书
科别 当前科别 病区 当前所在病区 床号 床号 姓名 姓名 住院号 住院号
第 1 页 总 1 页 姓 名 姓名 性 别 性别 年 龄 年龄 婚 姻 婚姻 职 业 职业
门诊手术（操作）麻醉后注意事项：
1.麻醉结束后，留观 小时，并需要在成人陪同下方可离院，离院后24小时内需要有成人陪护。
2.在24小时内，不得驾驶各类机动车和非机动车，不得操作机器或仪器及从事其他高危作业（如电工、高空作业等）。
3.麻醉后禁食6小时，苏醒2小时后可以饮用适量清饮料（如清水、茶、咖啡、果汁等，奶制品不得饮用）。
6小时后饮食从少量清淡流质开始，逐渐增量，以不出现胃胀、恶心或呕吐为原则。
4.出现病情异常变化请及时联系。
麻醉科联系电话： 。
以上情况已详细告知患者家属，签字为证。
患者（委托代理人）签名 ： 签名日期： 年 月 日 麻醉科医师签名：
签名日期： 年 月 日。
最新版麻醉知情同意书
□全身麻醉；□全麻+硬膜外麻醉；□椎管内麻醉；□神经阻滞；□局部麻醉+强化；□其它
3．为了我的手术安全，麻醉医师将严格遵循麻醉操作规范和用药原则；在我手术麻醉期间，麻醉医师始终在现场严密监测我的生命体征，并履行医师职责，对异常情况及时进行治疗和处理。但任何麻醉方法都存在一定风险性，根据目前技术水平尚难以完全避免发生一些医疗意外或并发症。如合并其它疾病，麻醉可诱发或加重已有症状，相关并发症和麻醉风险性也显著增加。
4．为了减轻我术后疼痛，促进康复，麻醉医师向我介绍了术后疼痛治பைடு நூலகம்的优点、方法和可能引起的意外与并发症，建议我进行术后疼痛治疗。并告知是自愿选择和自费项目。
麻醉潜在风险和对策
(一)麻醉医师已对我的病情、病史进行了详细询问。我对麻醉医师所告知的、因受医学科学技术条件限制、目前尚难以完全避免的麻醉意外和并发症表示理解。相信麻醉医师会采取积极有效措施加以避免。如果发生紧急情况，医师无法或来不及征得本人或家属意见时，授权麻醉医师按照医学常规予以紧急处理和全力救治。如果所选麻醉方法不能满足手术的需要，授权麻醉医师根据具体情况改变麻醉方式以便顺利完成手术治疗。
4.与有创伤性监测相关：局部血肿，纵膈血/气肿，血/气胸，感染，心律失常，血栓形成或肺栓塞，心包填塞，导管打结或断裂，胸导管损伤，神经损伤等。
5.与输液、输血及血液制品相关：血源性传染病，热源反应，过敏反应，凝血病等。
6.与外科手术相关：失血性休克，严重迷走神经反射引起的呼吸心跳骤停，压迫心脏或大血管引起的严重循环抑制及其并发症等。
麻醉科麻醉知情同意书
麻醉知情同意书姓名：性别：年龄：病区/床号：住院号：一、病情诊断及拟实施麻醉方案1、疾病诊断拟行手术一般情况：ASA分级 I、II、 III、 IV、 V 级急诊手术：□是/□否血压mmHg；脉搏次/分；呼吸次/分； SPO2% 体温：℃；特殊病情：2、拟实施的麻醉方案：□气静吸全身麻醉□静脉全麻□静脉全麻+椎管内麻醉□静脉全麻+神经阻滞麻醉□基础麻醉□麻醉性监护□其他3、拟实施麻醉方案的风险和注意事项：为保证患者能接受良好的麻醉条件，我们将严格遵守麻醉规范操作流程，但麻醉期间仍有可能发生各种意外、并发症和后遗症，谨此向患者及亲属说明如下：⑴、麻醉方法可能出现：a.全身麻醉：气管插管困难，损伤牙齿、口咽软组织或声带，呕吐、返流、误吸，喉水肿、喉痉挛、支气管痉挛以及气道阻塞等。
b.椎管内麻醉：全脊麻，硬膜外血肿，脊神经损伤，术后头痛、腰痛，感染，肢体感觉或运动障碍甚至截瘫等。
c.神经阻滞：全脊麻，血、气胸，神经损伤，局部血肿，局麻药毒性反应等。
d.其他麻醉方法：⑵、麻醉期间可能突发心律失常甚至心跳骤停，难以纠正的低/高血压，心、肺、脑梗塞，心衰，脑出血等心、脑血管意外。
⑶、围麻醉期可能因药物、输血、输液产生过敏或特异质反应而出现休克、恶性高热、精神异常、肌松剂敏感长时间无法恢复、呼吸抑制、支气管痉挛、血源传染性疾病，甚至抢救后仍出现不良后果。
⑷麻醉诱发、加重已有的合并症，导致组织器官功能衰竭。
⑸急诊手术、老年人、婴幼儿以及有重要脏器损害者，相关并发症和麻醉危险性显著增加。
⑹创伤性监测治疗时：a.深静脉穿刺可能发生出血，感染，栓塞，血气胸、心包填塞，血管神经损伤，穿刺或置管失败，严重时可威胁生命；b.动脉穿刺可能发生出血、感染，栓塞，肢体远端缺血坏死等。
⑺术后镇痛治疗可能引起呼吸抑制、尿潴留、恶心、呕吐、搔痒、眩晕、镇痛不全等并发症。
⑻无法预料的其他情况：⑼以上情况严重时可危及患者生命。
二、医师声明1、根据患者的病情，患者需要进行上述诊断、治疗措施。
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麻醉知情同意书
姓名________性别____年龄_____科别__________床号____住院号__________手术日期____________ 临床诊断___________________________________________拟施手术____________________________
依照相关法律法规，患者及家属享有知情权，现医生将麻醉过程中可能出现的各种问题，如麻醉的危险性、并发症及可能发生的意外情况等，向患者或家属（单位）作如下说明：
1.与原发病或并存疾病相关：脑出血，脑梗塞，脑水肿；严重心律失常，心肌缺血/梗死，心力衰竭；肺不张，肺水肿，肺栓塞，呼吸衰竭；肾功能障碍或衰竭等。
2.与药物相关:过敏反应或过敏性休克，局麻药全身毒性反应和神经毒性，严重呼吸和循环抑制，循环骤停，器官功能损害或衰竭，精神异常，恶性高热等。
3.与不同麻醉方法和操作相关：
1)神经阻滞：血肿，气胸，神经功能损害，喉返神经麻痹，全脊麻等。
2)椎管内麻醉：腰背痛，尿失禁或尿潴留，腰麻后头痛，颅神经麻痹，脊神经或脊髓损伤，呼吸和循环抑制，
全脊麻甚至循环骤停，硬膜外血肿、脓肿甚至截瘫，穿刺部位或椎管内感染，硬膜外导管滞留或断裂，麻醉不完善或失败等。
3)全身麻醉：呕吐、误吸，喉痉挛，支气管痉挛，急性上呼吸道梗阻，气管内插管失败，术后咽痛，声带损
伤，环杓关节脱位，牙齿损伤或脱落，苏醒延迟，术后认知功能障碍等。
4.根据患者病情需要，进行动脉、深静脉穿刺以及其他有创伤性的监测相关：局部血肿，纵膈血/气肿，血/气胸，感染，心律失常，血栓形成或肺栓塞，心包填塞，导管打结或断裂，胸导管损伤，神经损伤、穿刺失败等。
5.与输液、输血及血液制品相关：血源性传染病，热源反应，过敏反应，凝血病等。
6.与外科手术相关：失血性休克，严重迷走神经反射引起的呼吸心跳骤停，压迫心脏或大血管引起的严重循环抑制及其并发症等。
7.与急诊手术相关：以上医疗意外和并发症均可发生于急诊手术病人，且发生率较择期手术明显升高。
8.麻醉医生在围术期根据患者病情需要可使用各种监测、治疗用品及相关药品。
9.术后病人自控镇痛：可显著缓解患者术后伤口疼痛，推荐使用；可能出现的副作用包括：瘙痒、恶心呕吐、呼吸抑制、尿潴留等，或镇痛不全改其他镇痛方式。
同意使用请签字________________
10.其他特殊风险或主要高危因素：___________________________________________________________
•麻醉医生已经告知我将要施行的麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他麻醉方法并且解答了我关于此次麻醉的相关问题。
•我理解在我的麻醉期间需要多位医生共同进行。
•我并未得到治疗百分之百无风险的许诺。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
•我有权选择适合我的麻醉方法，但根据我的病情和手术需要，结合麻醉医师的意见，我选择以下麻醉方法。
并且我同意在治疗中，如果发生紧急情况，麻醉医师无法或来不及征得本人或家属意见时，授权麻醉医师按照医学常规予以紧急处理和救治。
如果所选的麻醉方法不能满足手术的需要，授权麻醉医师可以根据具体情况改变麻醉方式以便顺利完成手术。
（根据病情和手术的需要可以多选，实施复合麻醉。
）□气管插管全麻□非插管全麻□椎管内麻醉□神经阻滞其他______________________•若出现特殊情况的替代方案：□气管插管全麻□非插管全麻□椎管内麻醉□神经阻滞
□暂停手术□改局麻□其他________________________签署意见：□同意□不同意
患者签名：患者不能签名的原因：□无（或限制）民事行为能力人被授权委托人（或监护人）签名：□保护性医疗□其他
与患者关系：麻醉医师签名：年月日时分备注：□暂停手术□改局麻□其他_________手术医师签名：年月日时分。