深静脉穿刺置管技术

颈内静脉穿刺
前位路径 中央路径 后侧路径
穿刺点 胸锁乳 突肌前缘中点 颈 动 脉搏 动外侧 0.5cm-1cm 胸锁乳突肌胸骨头、锁 骨头及 锁骨形成三角 之顶点 胸锁乳 突肌锁骨头后 缘 锁骨 上 5cm 或颈外 静脉与 胸锁乳突肌交
方向 同侧 乳头
同侧 乳头
胸骨 上切 迹，
深度 4cm
3.5cm -4.5cm 5cm-
穿刺点选择
❖ 根据患者的情况、医师的经验及操作熟练程度选择 ❖ 颈内静脉常需要置入漂浮导管监测血流动力学、血
滤置管 ❖ 股静脉置管感染危险性增加 ❖ ICU中常用锁骨下静脉
✓ 特别适用于颈动脉手术 ✓ 患者大多卧床，由于置管后位置易固定、病人耐受性好，
也适宜于长期留管或静脉营养 ✓ 但与经颈内静脉置管相比，成功率较低 ✓ 并发症的发生率较高，特别是气胸
颈内静脉 <0.1-0.2
NA 8.6 1.2-3 3
不同穿刺部位 锁骨下静脉 1.5-3.1 0.4-0.6 4 0-13 0.5
股静脉 NA NA 15.3 8-34 6.25
异位风险
低风险 （穿过右心房， 至下腔静脉）
高风险 （上行至颈内
静脉，甚至 穿至对侧锁 骨下静脉）
极低风险 （腰静脉丛）
□肝素过敏
□穿刺部位疑有感染或已有感染
术前准备
❖ 签署知情同意书 ❖ 消毒剂、麻醉剂、无菌手套及穿刺物品准备 ❖ 选择穿刺点 ❖ 术前镇静镇痛 ❖ 颈内或锁骨下穿刺时降低呼吸机PEEP水平 ❖ 严密监测生命体征 ❖ 测压装置准备 ❖ 手术部位确定 ❖ 体位准备
穿刺点选择
并发症
气胸（%） 血胸（%） 感染（‰） 血栓形成（‰） 误穿动脉（%）
体位准备
❖ 平卧、充分暴露穿刺部位、嘱患者尽量放松、平 静呼吸，避免讲话或咳嗽
❖ 颈内静脉：可肩下垫一薄枕，头低位且适度后仰 并偏向穿刺点对侧（头低位可保持静脉充盈，减 少空气栓塞的危险性）
❖ 锁骨下静脉：可肩下垫一薄枕，头偏向穿刺点对 侧（利与肩胛骨充分外展，锁骨及第一肋间隙增 宽）
❖ 股静脉：穿刺侧下肢伸直，轻度外展、外旋
锁骨下静脉穿刺
定位主要依据：锁骨
锁骨下缘下方一横指， 锁骨中点至中内1/3 点处进针，常取锁骨 拐点下方进针，与胸 壁夹角约5~10度，紧 贴锁骨后缘，指向同 侧胸锁关节上缘方向 穿刺。
锁骨下静脉穿刺
优势：
（1）锁骨下静脉较其他备选部 位（颈内静脉与股静脉）留置 时间较长；
（2）导管相关感染率锁骨下静 脉较其他备选部位（颈内静脉 与股静脉）低；
血 滤 置 管 选 择
穿刺点选择
❖ 《2012年KDIGO急性肾损伤诊疗指南》明确提出： AKI患者选择静脉置入透析导管时：
❖ 首选右颈内静脉 ❖ 次选股静脉 ❖ 第三选择左颈内静脉 ❖ 最后才选择锁骨下静脉
穿刺点选择
❖ 基于人体解剖的不对称性，深静脉入路一般右侧 优于左侧 ✓右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直 线 ✓右侧胸膜顶低于左侧 ✓右侧无胸导管 ✓右利手
锁骨下静脉穿刺——解剖
❖ 毗邻
✓ 胸膜顶位于锁骨下静 脉下方
✓ 左侧胸导管及右侧淋 巴管在靠近颈内静脉 交界处进入锁骨下静 脉上缘
✓ 与锁骨下动脉伴行
锁骨下静脉穿刺
❖ 锁骨上法： ✓穿刺点：胸锁乳 突肌锁骨头后缘 与锁骨夹角的平 分线 ✓穿刺方向：对侧 乳头
锁骨下静脉穿刺
❖ 锁骨下法： ✓穿刺点：锁骨中 点或稍内侧，锁 骨下1cm处 ✓穿刺方向：胸骨 上切迹
颈内静脉穿刺
❖ 传统定位方法依据胸锁乳突肌 前路：几乎不用 中路：最常使用 后路：较少使用
❖ 目前定位方法，主要依据颈动脉搏动，结合传统 定位方法
❖ 最常用：甲状软骨下缘环状软骨水平，颈总动脉 搏动外缘进针，与冠状面夹角30~45度，指向同 侧乳头方向穿
锁骨下静脉穿刺——解剖
❖ 锁骨下静脉位于第一肋骨上方，在锁骨内下1/3走 行，与颈内静脉汇合成头静脉
（3）锁骨下静脉穿刺相对于股 静脉穿刺，导管移位、血栓形 成都要低；
（4）锁骨下静脉位置固定、不 易塌陷。
劣势：
（1）锁骨下静脉穿刺技术难度 较大，穿刺过程中并发症（如 血气胸等）发生率高且较严重， 甚至可能危及到患者生命；
（2）锁骨下静脉穿刺相关的机 械性并发症（误伤动脉，少量 出血，血肿，导管异位）较颈 内静脉和股静脉风险性高；
❖ 穿刺方向：向脐或剑突的方向
禁忌症
❖ 广泛上腔静脉系统血栓形成 ❖ 穿刺局部有感染 ❖ 凝血功能障碍 ❖ 不合作，燥动不安的病人
① 适应征ห้องสมุดไป่ตู้
和 禁忌征
适应征
□血流动力学监测
□需要输注刺激性或高渗性药物
□需要开放静脉通路，输液、 □血浆置换，血液透析及血液滤过等血液净化
给药、静脉营养、快速扩容 □放置肺动脉漂浮导管和临时起搏器
相对禁忌征
（3）锁骨下静脉穿刺过程中误 伤动脉出血时，不易压迫止血。
股静脉穿刺——解剖
❖ 全程与股动脉伴行，至股三角底部转至股动脉内侧，自腹 股沟中点后方移行为髂外动脉
股静脉穿刺
❖ 穿刺点：腹股沟中点，股动脉搏动最强点内侧 0.5cm-1cm，腹股沟韧带下2cm-3cm。如动脉 搏动不能扪及，可在髂前上棘与耻骨联合间作一 连线，其中点有股动脉穿过，于此中点下2cm3cm处的内侧0.5cm-1cm
颈内静脉穿刺——解剖
❖ 起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，与颈内动 脉、迷走神经伴行，全程由胸锁乳突肌覆盖 ✓上段位于胸锁乳突肌内侧，颈内动脉后方 ✓中段位于胸锁乳突肌前缘下面，颈总动脉后外 侧 ✓下段位于胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头之间的三 角间隙内，颈总动脉前外方
❖ 毗邻 ✓末端后方有锁骨下动脉、膈神经及胸膜顶 ✓左侧颈动脉鞘后方第七颈椎高度有胸导管
深静脉穿刺置管技术
2018.3.2邱昱
概念
❖ 穿刺入路为深静脉（颈内静脉、锁骨下静脉、股 静脉）
❖ 导管体内端位于与右心房链接的中心静脉（上腔 静脉或下腔静脉）
❖ 狭义：普通CVC（中心静脉导管） ❖ 广义：包括PICC（经外周静脉置入的中心静脉导
管）
适应症
❖ 外周静脉穿刺困难 ❖ 长期输液治疗 ❖ 大量、快速扩容通道 ❖ 胃肠外营养治疗 ❖ 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） ❖ 血液透析、血浆置换术 ❖ 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 ❖Swan-Ganz导管/ PiCCO监测