高血压个体化健康教育活动记录表
注：1.根据具体情况在相应横杠上填写内容、相应方框内打“√”。
2.健康指导评价中，2周随访血压控制满意填第⑴项，不满意填写第⑵项。指导医生（签字）：
⒄其他：。
2、针对患者存在的健康危险因素进行个体化健康指导：
⑴、合理用药指导：
⑵、健康生活方式指导：①合理膳食指导□②控盐指导（每天小于6g）□
③戒烟指导□④限酒指导□⑤运动减体重指导□⑥心理平衡指导□
⑦服药依从性指导□⑧药物不良反应指导□⑨高血压防治知识指导□⑩健康知识和自我保健技能指导□⑪中医药健康指导□⑫其他
健康指导评价：
(1)、通过个体化健康指导，____月日进行了2周内随访，患者血压/mmHg,控制满意，建议患者继续按医嘱规律用药。
⑵、通过个体化健康指导，月__日进行了2周内随访，患者血压___ /控制仍不满意，建议患者转上级医院治疗。
___月日主动随访转诊情况：
2者未遵医嘱转诊□血压/mmHg。
②患者经上级医院治疗，血压/mmHg,控制满意。
个体化健ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ指导记录表
指导对象：
指导时间：
指导地点：
活动主题：血压控制不满意健康指导
活动内容：
1、月日随访，患者血压_ __/mmHg,控制不满意，患者存在以下健康危险因素：
⑴遵医行为差□⑵间断用药□⑶不服药□⑷长期摄盐超量□⑸超重□⑹肥胖□⑺腹型肥胖□⑻缺乏运动□⑼长期过量饮酒□⑽吸烟□⑾高脂饮食□⑿经常熬夜□⒀情绪变化大□⒁工作压力大□⒂年龄≥55岁□⒃高血压家族史□
个体化健康教育记录表格模板 (2)
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别Байду номын сангаас
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12其他
干预/宣教对象（人群）类型
1门诊诊疗病人2高血压病人3糖尿病病人4产后访视病人5儿童6孕产妇7老年人8精神问题患者及家属9其他_________________________
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
高血压个体化健教模板
健康教育处方高血压病：在未用抗高血压药情况下，连续三日收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压病。
致病原因：1、年龄：40岁以上随年龄增长而增高。
2、不合理膳食、高盐高脂肪饮食。
3、肥胖。
4、家族有高血压患者易患高血压。
5、在噪音的工作环境，过度紧张的脑力劳动均易发生高血压。
同志根据您现在的情况，建议您：1.每年测量次血压。
2.到医院确诊，在医师指导下服药，不可擅自用药或停药。
3、饮食合理搭配和清淡，减少钠盐和动物脂肪的摄入，增加奶类等含钙丰富的食物的摄入，多吃新鲜蔬菜和水果。
4.适量运动，每天运动半小时，每周3-5次。
5.戒烟限酒，每天50度白酒饮酒量不超过二两。
6.逐步减轻体重。
7.劳逸结合，保持心情轻松愉快。
8.其他：指导医师：日期：健康教育处方高血压病：在未用抗高血压药情况下，连续三日收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压病。
致病原因：1、年龄：40岁以上随年龄增长而增高。
2、不合理膳食、高盐高脂肪饮食。
3、肥胖。
4、家族有高血压患者易患高血压。
5、在噪音的工作环境，过度紧张的脑力劳动均易发生高血压。
同志根据您现在的情况，建议您：1.每年测量次血压。
2.到医院确诊，在医师指导下服药，不可擅自用药或停药。
3、饮食合理搭配和清淡，减少钠盐和动物脂肪的摄入，增加奶类等含钙丰富的食物的摄入，多吃新鲜蔬菜和水果。
4.适量运动，每天运动半小时，每周3-5次。
5.戒烟限酒，每天50度白酒饮酒量不超过二两。
6.逐步减轻体重。
7.劳逸结合，保持心情轻松愉快。
8.其他：指导医师：日期：。
高血压随访个体化健康教育记录
根据患者病情变 化及时调整随访 频率
针对患者需求提 供相应健康教育 资料
鼓励患者积极参 与随访过程，提 高随访效果
根据患者需求者的健康状况、 生活习惯、心理 需求等，为制定 个性化健康教育 计划提供依据。
制定个性化计划： 根据患者需求， 制定符合患者实 际情况的健康教 育计划，包括饮 食、运动、用药 等方面的指导。
随访内容：包括健康指导、用药指导、生活建议等，全面关注患者的健康状况
随访效果：通过随访，患者能够更好地了解自己的健康状况，及时调整生活方式和用药方 案
患者满意度：大部分患者对随访表示满意，认为医生关心自己的健康，提供了有效的指导 和帮助
06
随访建议与计划
根据患者情况调整随访计划
针对不同患者制 定个性化随访计 划
01
添加章节标题
02
患者基本信息
姓名、性别、年龄、联系方式
姓名 性别 年龄 联系方式
身高、体重、BMI
身高：记录患者的 身高信息
体重：记录患者的 体重信息
BMI：记录患者的 BMI指数信息
家族史、既往病史
家族成员中有无高血压、心血管疾病等病史
单击此处输入你的智能图形项正文，文字是您思想的提炼，请尽量言简意赅的阐述观点
患者有无其他急性疾病，如肺炎、肾炎等
单击此处输入你的智能图形项正文，文字是您思想的提炼，请尽量言简意赅的阐述观点
患者有无接受过其他治疗，如药物治疗、手术治疗等
单击此处输入你的智能图形项正文，文字是您思想的提炼，请尽量言简意赅的阐述观点
03
随访评估
血压监测结果
血压监测频率：根 据患者病情和医生 建议确定
调整教育内容： 根据患者的反馈 和实际情况，及 时调整健康教育 内容，确保教育 内容符合患者的 需求和实际情况。
个体化健康教育活动记录表
姓名
性别
年龄
联系电话
现住址
门诊诊疗 预防接种指导 妇幼保健指导 产后访视
个体化健健指导 精神疾病 随访 发放宣传材料 面对面访谈 饮食用药指导
其它_____________
个体化健康教育对象
门诊诊疗病人 高血压病人 糖尿病人 产后访视病人 儿童 孕产妇 老年人 精神问题患者及家属 其它_
_____________
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化健康教育地点 患者家中 医院门诊 村卫生室 下乡体检 预防接种
室 妇幼保健门诊 其它_________
病人主诉
客观检查
评估健康 问题
健康教育 方案
危险因素控制
戒烟 健康饮酒 饮食 注意卫生 自我检测 注意 护理 减体重 建议接种疫苗____________________ 其它_____________
日期：
个性化健康教育活动记录表
个体化教育负责单位
____________卫生院
____________村卫生室
日期：
个体化健康教育活动记录表
其他□
危险因素控制
戒烟□ 健康饮酒□ 饮食□锻炼□
注意卫生□自我监测□ 注意护理□
减体重□（目标）
建议接种疫苗□
□其他
个体化教育负责单位
果庄卫生院卫生院□村（社区）卫生室□
宣教医生签字：受教人签字：
孕产妇□ 老年人□ 精神问题患者及家属□其他□
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化教育地点（场所名称）
患者家中□医院门诊□村卫生室□下乡体检□
预防接种门诊□ 妇幼保健门诊□ 其他□
现存主要健康问题
健康指导意见
按时服药□ 按时接种□ 按时检查□ 建议转诊□ 防跌倒措施□ 防骨质疏松□ 自救□注意生长发育□防病预防□
个体化健康教育活动记录表（一）
姓名
性别
年龄
联系电话
现住址
个体化健康教育பைடு நூலகம்式
门诊诊疗□ 预防接种指导□ 妇幼保健指导□产后访视□高血压随访□糖尿病随访□ 老年人保健指导□ 精神疾病随访□发放宣传材料□
面对面访谈□饮食（用药）指导□其他□
个体化教育对象（人群）类型
门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□产后访视病人□ 儿童□
高血压个体化健康教育记录表doc资料
高血压病患者个体化健康教育记录表性别年龄电话姓名工作方式 1.门诊□ 2.家庭□档案编号症状1无症状□ 2头痛头晕□ 3恶心呕吐□4眼花耳鸣□ 5呼吸困难□6心悸胸闷□ 7鼻衄出血不止□8四肢发麻□ 9下肢水肿□个体化健康教育内容：高血压病是由多重因素引起的动脉血压持续升高而引起一系列临床症状的综合征。
大多数人早期因为没有明显症状而被忽略，长期高血压可造成人体心脑肾等重要器官损害，出现心梗，心衰，脑中风，肾衰等严重并发症。
目前高血压病没有根治办法，但有效控制血压就能控制并发症的发生，从而保证机体的健康。
高血压的治疗分药物治疗和非药物治疗两个方面：一、非药物治疗：在高血压的治疗中有非常重要的作用1.良好的生活方式：生活有常，按时作息，劳逸有度，心理平衡。
2.运动：根据个人情况选择运动方式，建议你进行___________________每周______次，每次______分钟〖运动量自测：运动后心率（次/分）等于170-年龄（岁）〗____________________________________________________________________________ 3.合理膳食：1）2）低盐，成人每日盐摄入量小于5g，少吃咸菜，腌腊制品和炒货3）低脂：尽量不吃动物油和动物内脏，植物油20-30g/日4）5）6）戒烟限酒：每日白酒小于50g，葡萄酒小于100ml，啤酒小于300ml4.控制体重：体重控制在_______kg，腰围控制在_______cm（______尺）二、药物治疗：以最小量的药物控制最理想的血压为目标，在医生指导下坚持长期规律合理用药。
应该争取把血压控制在________________________你现在服用的药物____________________________________________________________________________________________________________ 现血压是___________________建议____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 三、加强监测：建议你每天都要进行自测1-2次血压，如果血压平稳可改成2-3天或者一周一次。
高血压随访个体化健康教育记录表
行为习惯评估：饮酒□（）年（）克/天、吸烟□（）年（）支/天、熬夜□、久坐不动□、其他：
饮食习惯评估：膳食不均衡□、高盐饮食□、高脂饮食□、其他：
其他情况评估：
建议（A）
就医遵医建议：定期复诊□、定期监测血压□、按医属服药□、
其他：
行为习惯建议：戒烟□、限酒□、适量运动□、心理平衡□
高血压上门随访个体化健康教育记录表
姓名
性别
年龄
随访
日期
现患
疾病
家庭
地址
询（A）
头晕□、头痛□、颈项板紧□、疲劳□、心悸□、情绪紧张□、熬夜□、失眠□、久坐不动□、高脂饮食□、高盐饮食□、吸烟□、饮酒□、服药情况：规律□、不规律□、其他情况：
评估（A）
血压控制情况评估：达标□、不达标□、血压测量值（）mmHg
其他：
饮食习惯建议：低盐饮食□、低脂饮食□、多食蔬菜水果□、补充优质蛋白□、少食腌腊制品□其他：
其他建议：
帮助（A）
提供健康教育传播材料/处方□、提供血压监测指导□、提供服药指导□、提供饮食指导□、提供行为习惯指导□、提供戒烟帮助□、其他帮助：
安排随访（A）
随访医生签字
服务对象签字
个体化健康教育记录表格模板1
个体化健康教育记录表姓名彭克智性别男年龄76 就诊时间2017年08月26日疾病诊断原发性高血压病人主诉我坚持运动每天走路90min，每天按时服药；饮食控制不好，血压控制的不稳定，过来检测一下血压今天怎么样。
客观检查血压：130/64mmhg 身高:168cm 体重：74.4kg BMI=26.26问题评估血压控制满意，体重肥胖；通过询问，发现主食量摄取量超标，烹饪用盐、味精等调味品多，的使用量超标。
食用含盐量高的腌制品，饮食日志记录不全。
干预计划（1）、继续遵医嘱服药（2）、烹饪中少加盐，并控制腌制品食物。
（3）、记录每天饮食日志（4）、保持良好的心态。
（5）、公卫人员隔天打电话随访病人（监督控制主食量，低盐、锻炼、饮食记录等）（6）、锻炼身体，控制饮食，减体重。
预约复诊下周复诊复诊一周后复诊姓名胡晓燕性别女年龄54 就诊时间2017年09月02日疾病诊断原发性高血压病人主诉我坚持运动每天走路90min，每天按时服药；饮食控制不好，上次血压控制的稳定，过来检测一下血压今天怎么样。
客观检查血压：128/72mmhg 身高:168cm 体重：74.4kg BMI=26.26问题评估血压控制满意，体重肥胖；通过询问，发现主食量摄取量超标，烹饪用盐、味精等调味品多，的使用量超标。
食用含盐量高的腌制品，饮食日志记录全。
干预计划（1）、继续遵医嘱服药（2）、烹饪中少加盐，并控制腌制品食物。
（3）、记录每天饮食日志（4）、保持良好的心态。
（5）、公卫人员隔天打电话随访病人（监督控制主食量，低盐、锻炼、饮食记录等）（6）、锻炼身体，控制饮食，减体重。
预约复诊复诊一周后复诊姓名胡晓燕性别女年龄54 就诊时间2017年09月09日疾病诊断原发性高血压病人主诉我坚持运动每天走路90min，每天按时服药；饮食控制不好，上次血压控制的稳定，过来检测一下血压今天怎么样。
客观检查血压：128/72mmhg 身高:168cm 体重：74.4kg BMI=26.26问题评估血压控制满意，体重肥胖；通过询问，发现主食量摄取量超标，烹饪用盐、味精等调味品多，的使用量超标。
高血压健康教育活动记录表
填表人签字：
高血压健康教育活动记录表
活动时间：
活动地点：古庄店乡卫生院
活动形ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ：高血压健康教育知识讲座
活动主题：
组织者：古庄店乡卫生院
接受健康教育人员类别：村卫医生
接受健康教育人数：
健康教育资料发放种类及数量：
活动内容：
1、高血压病的管理
2、血压形成的因素
3、高血压病的诊断
4、慢性病高危人群标准
5、高血压的筛查
6、高血压患者预防
7、高血压患者的规范管理和考核
活动总结评价：
通过此次培训,使公共卫生服务项目慢性病管理工作得到进一步提升、规范纸质及电子档案录入;了解了高血压的防控、干预常识,强化了高血压防治意识,提高了对高血压的科学认知水平,鼓励早发现、早预防、早治疗,提高自我保护意识;
存档材料请附后
□书面材料 □图片材料 □印刷材料 □影音材料 □签到表
个体化健康教育活动记录表
姓名
性别
年龄
联系电话
现住址
个体化健康教育方式
门诊诊疗□预防接种指导□妇幼保健指导□产后访视□高血压随访□糖尿病随访□老年人保健指导□精神疾病随访□发放宣传材料□
面对面访谈□饮食（用药）指导□其他□
个体化教育对象（人群）类型
门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□产后访视病人□儿童□
孕产妇□老年人□精神问题患者及家属□其他□
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化教育地点（场所名称）
患者家中□医院门诊□村卫生室□下乡体检□
预防接种门诊□妇幼保健门诊□其他□
现存主要健康问题
健康指导意见
按时服药□按时接种□按时检查□建议转诊□防跌倒措施□防骨质疏松□自救□注意生长发育□防病预防□
预防伤害□保持心理平稳□
其他□
危险因素控制
戒烟□健康饮酒□饮食□锻炼□
注意卫生□自我监测□注意护理□
减体重□（目标）
建Hale Waihona Puke 接种疫苗□□其他个体化教育负责单位
果庄卫生院卫生院□村（社区）卫生室□
宣教医生签字：受教人签字：