个体化健康教育记录表 (模板)
个体化健康教育记录表
存档材料请附后
□书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料□签到表
□其他材料
填表人（签字）：负责人（签字）：
填表时间：2014年03月17日
个体化健康教育活动记录表
活动时间：2014-03-17
活动地点：瓦店卫生院
活动形式：个体化健康教育指导
活动主题：糖尿病合理膳食
组织者：瓦店卫生院
接受健康教育人员类别：糖尿病人及高危人群
接受健康教育人数：4人
健康教育资料发放种类及数量：4份
活动内容：糖尿病的合理饮食：（1）、每天吃多少食物主要依据病人的性别、年龄、体力活动的强度和标准体重来计算。（2）、人体偏瘦者、重体力活动者、正在生长发育中的儿童、孕妇以及合并有消耗性疾病（如肺结核、肿瘤和甲亢）的糖尿病人，所供食物可以多一点；反之，肥胖者、轻体力劳动者所需热量较低，食物宜少。（3）、针以每天可供的总热量，以碳水化合物占50-60%，蛋白约占15%，脂肪约占25%为原则进行分配。并宜多吃一些富含高纤维的食物，按早餐占1/5，中、晚餐各占2/5的比例作分配。（4）、吃饭时间应尽量固定，并且要和用降血糖药物的时间配合好：胰岛素一般在吃饭前15－30分钟注射；磺脲类口服降糖药（如达美康、美吡达等）及中药一般在吃饭前半小时服；双胍类口服降糖药一般在吃饭后或吃饭中间服；a-糖苷酶抑制剂（如拜平）一般在吃第一口饭时同时嚼碎服；如果已吃过饭而忘了吃药、打胰岛素针，千万不要在饭后再补吃或注射，以免发生低血糖；已经吃药或注射过胰岛素，但因故吃饭延迟，可在原定的吃饭时间内加餐，但吃饭时应相应减去主食量。（5）、糖尿病病人不能限制喝水，饭前喝一杯水后就可有饱胀感，同时也能起到减少进食量的作用。（6）、市售的糖尿病食品多用荞麦或燕麦等制作，有的仅仅是含纤维素多些或未加糖而已，但仍然以粮食分为主，食用时应相应计算进饮食计划总量中。（7）、当外出旅游、参加重体力劳动或参加体育运动时，饭量可适当增加，或相应减少胰岛素以及口服降糖药的剂量。
个体化健康教育活动记录表
姓名
性别
年龄
联系电话
现住址
门诊诊疗 预防接种指导 妇幼保健指导 产后访视
个体化健健指导 精神疾病 随访 发放宣传材料 面对面访谈 饮食用药指导
其它_____________
个体化健康教育对象
门诊诊疗病人 高血压病人 糖尿病人 产后访视病人 儿童 孕产妇 老年人 精神问题患者及家属 其它_
_____________
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化健康教育地点 患者家中 医院门诊 村卫生室 下乡体检 预防接种
室 妇幼保健门诊 其它_________
病人主诉
客观检查
评估健康 问题
健康教育 方案
危险因素控制
戒烟 健康饮酒 饮食 注意卫生 自我检测 注意 护理 减体重 建议接种疫苗____________________ 其它_____________
日期：
个性化健康教育活动记录表
个体化教育负责单位
____________卫生院
____________村卫生室
日期：
个体化健康教育记录表
个体化健康教育记录表
姓
名性
年纪联系别
住址
门诊诊断□预防接种指导□妇幼保健指导□产后访视□高血压随访□糖干涉∕宣教方式尿病随访□老年人保健指导□精神病随访□饮食〔用药〕指导□当面访谈□发放宣传资料□其余□
干涉∕宣教对象
门诊诊断病人□预防接种人群□孕产妇□产后访视病人□高血压病人□
糖尿病病人□少儿□老年人□精神病患者及家眷□其余□
干涉∕宣教地址
高血压:头晕头痛□面色潮红□失眠□老年人保健:生理阻碍□心理阻碍□睡眠障.肢体麻痹□活动不便□耳鸣□。
碍□身体衰弱□视力、听下。
.精神改变□其余□.降□脑血管阻碍□记忆力差□。
抑郁及情绪不稳□性情烦躁□
.其余□
现
糖尿病:多尿□多饮□多食□乏力□存
. 体重降落□视力降落□肢体麻痹□
主
. 精神改变□其余□
要
健
康
问
题
精神病:抑郁症□精神分裂症□妄图症□
. 偏执性精神阻碍□精神发育迟滞□.
. 其余□妇幼保健:生理、心理方面的变化□紧张□。
忧虑□营养不良□失血疲惫□。
切口痛苦□乳汁少□喂哺婴儿知。
识缺少□母乳饲养信心缺少□。
其余□
其余:
准时服药□准时检查□准时接种□戒烟□戒酒□健康喝酒□注意饮食□
健建议转诊□防摔倒举措□防骨质松散□
危
适量锻炼□自我监测□注意护理□预防损害□保持心态均衡□增强监护□减少体重□〔目标〕
康险
其余□接种疫苗□〔〕指因
其余□
导素
意控
见制
干涉∕宣教单位：
宣教医生署名：受教人署名：日期：年月日。
个体化健康教育活动记录表
活动时间：2018年4月3日
活动地点：虎头孙良医卫生室
活动形式：个体化健康教育指导
活动主题：春季传染病防治知识
组织者：孙良医
接受健康教育人员类别：村民
接受健康教育人数：1人
宣教内容及健康指导:春季常见传染病：流感、流脑、麻疹、水痘等；传染病流行有三个基本环节：传染源、传播途径、易感人群。有大规模传染病发生的时候，积极做到切断三个基本环节中的任何一个，即可有效的控制传染病的流行；指导村民合理膳食，增加营养，多饮水，摄入足够的维生素，宜多食优质蛋白食物；勤洗手，开窗通风，合理安排休息，注意个人卫生，不到人口密集、空气污染场所去，不和传染病人接触等措施。
签名：
存档材料请附后
□书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料□签到表□其他材料
填表人（签字）：
负责人（签字）：填表时间： Nhomakorabea018年4月3日
个体化健康教育记录表格模板(新)
患者姓名
性别
男
女
年龄
（岁）
职业
婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
文化程度
家庭住址
联系电话
开展形式
1门诊 2住院 3上门访视 4电话追踪 5.网络视频6.其它
宣教方式
1面对面交谈2发放健康教育处方折页或手册等相关资料3电话随访 4.其它
宣教场所
1门诊2住院部3公卫体检室4下乡体检5患者家中6预防接种门诊7妇幼保健门诊8村卫生室9.儿保门诊
㈡环境因素⒈自然环境①无 ②光污染 ③电污染 ④空气污染 ⑤噪声污染 ⑥拥挤式污染 ⑦封闭式污染 ⑧水污染⒉社会环境 ①
㈣ 医疗卫生服务因素及其它因素①无 ②有_________
健康指导
㈠倡导健康的生活方式①合理膳食、低盐低脂低胆固醇饮食②适量运动，劳逸结合，控制体重，保持充足睡眠③戒烟限酒，不吃辛辣刺激性食物④心理平衡，注重心理疏通，保持健康愉快，乐观积极的心态。⑤及时就医 ⑥自我管理
3.器官受损害情况 ①无②心 ③脑 ④肾脏 ⑤眼底改变⑥神经和血管
4.如有其它疾病，症状体征以及相关实验室数据请填写或粘贴在本页背面_________
即时测血压_____ mmHg 测血糖 _______mmol/L
治疗措施
1.非药物治疗：①控制体重②限盐摄入③戒烟限酒 ④避免情绪波动 ⑤合理运动 ⑥自我管理 ⑦饮食疗法 ⑧宣传教育和自我监测血糖
㈡用药指导①按时服药②定期检查③监测血糖④按时接种 ⑤
㈢中医药保健服务指导①注意生长发育②未病先防，暨病防变③防止跌倒，预防伤害④保健养生指导
患者签名
医生签名
年 月 日
华容县新建卫生院
2.药物治疗①口服降压药_____ _____ ②口服降糖药_____ _____ ③注射胰岛素
个体化健康教育活动记录表
个体化健康教育活动记录表
姓名性
别
年
龄
联系电话
现住址
个体化健康教育方式门诊诊疗□预防接种指导□妇幼保健指导□产后访视□高血压随访□糖尿病随访□老年人保健指导□精神疾病随访□发放宣传材料□
面对面访谈□饮食（用药）指导□其他□
教育对象（人群）类型门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□产后访视病人□儿童□孕产妇□老年人□精神问题患者及家属□其他□
工作人
员
时间
地点（场所名称）患者家中□医院门诊□村卫生室□下乡体检□预防接种门诊□妇幼保健门诊□其他□
现存主要健康问题。
个体化健康教育活动记录表
危险因素控制
戒烟□健康饮酒□饮食□锻炼□
注意卫生□自我监测□注意护理□
减体重□（目标）
建议接种疫苗□
□其他
个体化教育负责单位
果庄卫生院卫生院□村（社区）卫生室□
宣教医生签字：受教人签字：
个体化健康教育活动记录表
个体化健康教育活动记录表
姓名
性别
年龄
联系电话
现住址
个体化健康教育方式
门诊诊疗□预防接种指导□妇幼保健指导□产后访视□高血压随访□糖尿病随访□老年人保健指导□精神疾病随访□发放宣传材料□
面对面访谈□饮食（用药）指导□其他□
个体化教育对象（人群）类型
门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□产后访视病人□儿童□
孕产妇□老年人□精神问题患者及家属□其他□
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化教育地点（场所名称）
患者家中□医院门诊□村卫生室□下乡体检□
预防接种门诊□妇幼保健门诊□其他□
□建议转诊□防跌倒措施□防骨质疏松□自救□注意生长发育□防病预防□
预防伤害□保持心理平稳□
个体化健康教育活动记录表
***市***区第****医院
个体化健康教育活动记录表姓名性别年龄联系电话疾病诊断
个体化健康教育方式门诊诊疗□住院诊疗□预防接种指导□妇幼保健指导□产后访视□高血压随访□糖尿病随访□老年人保健指导□精神疾病随访□
发放宣传材料□面对面访谈□饮食指导□用药指导□
其他□
个体化教育对象（人群）类型门诊诊疗病人□住院诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□
产后访视病人□儿童□孕产妇□老年人□精神问题患者及家属□其他□
个体化教育地点（场所名称）患者家中□医院门诊□医院病区□村卫生室□下乡体检□预防接种门诊□妇幼保健门诊□其他□
现存主要健康问题1、疾病严重程度：一般□危险□
2、是否主动就医：是□否□
3、危险行为和生活方式：吸烟□酗酒□不规律饮食□
4、心理状况：重视□未重视□
5、服药依从性：好□差□
6、其他□
健康指导意见
按时服药□按时接种□按时检查□
建议转诊□防跌倒措施□防骨质疏松□
自救□注意生长发育□防病预防□
预防伤害□保持心理平稳□
其他□
危
险
因
素
控
制
戒烟□健康饮酒□饮食□
锻炼□注意卫生□
自我监测□注意护理□
减体重□（目标）
建议接种疫苗□
其他□
宣教人员签字宣教日期
受教人签字。
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个体化健康教育记录表
姓名性
别
年
龄
住址
健教
方式
健教
对象
诊断健教指导意见健教处方
指导
医生
指导
日期
注：健教方式指：1.面对面访谈；2.饮食（用药）指导；3.发放宣传资料；健教对象指：1.高血压病人；2.糖尿病人；3.产后访视；4.门诊病人；
健教指导意见指：1.按时服药；2.按时检查；3.戒烟；4.限酒；5.合理饮食；6.运动锻炼；7.注意卫生；8.自我监测；9.注意护理；10.减轻体重；11.建议转诊；12.防病预防；13.保持心理平衡等；
健教处方：为健康教育对象发放相应的健康教育处方资料，在健教处方栏填写相应名称，如高血压健康教育处方、糖尿病健康教育处方、冠心病健康教育处方等。