危重患者护理查房
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入室第十一天（1.24）
持续速尿泵入 03:00 Af 150-160次分， 可达龙1.5mg/min静脉泵入
入室第十二天（1.25）
FIO2 1.0, PC 20cmH2O, PEEP15cmH2O, SPO2进行性下降，21:00 降至80% ,BP 86/56mmHg ,HR 100-112次/分，去甲肾上腺素 0.178-0.35ug/kg.min静脉泵入，万汶、血浆快速补液维持血压
镇静镇痛：丙泊酚+瑞芬太尼 RASS:0－-2分 COPT：0-1分
管道：留置右侧胸腔引流管，引出1100ml淡血性液体
入室第七天（1.20）
10:30行气管切开术 21:00右股动脉置管，行PiCCO监测，
Scvo2:68%-82% CI:2.09-5.23 l/min/m2
入室第八天（1.21）
入室第三-六天（1.16-1.19）
机械通气：PC:13-8cmH2O PEEP:15-13cmH2O, FiO2:0.65-0.8,俯卧位通气5-8h/d,SPO2:88-94%
血管活性药：多巴胺5-1ug/kg*min静脉泵入下， HR:80-100次/分，BP：99-149/53-66mmHg
肺水指数等 - 根据心率、血压、CVP，PICCO分析及医嘱及时调整血管活性药物
剂量、安排补液顺序、速度
护理评价： 2015-01-25患者在血管活性药物作用下心率、血压基本平稳
三、体温过高>38.6℃
护理目标：患者在ICU期间体温在37.5℃以下
护理措施： - 监测体温Q4H，并记录 - 开启冰毯 ，监测体温QH - 各项操作严格无菌，做好手卫生 - 正确留取痰标本 - 遵医嘱按时使用抗生素，观察用药反应及疗效 - 口腔护理Q6H - 加强全身营养支持 - 探视家属的感控指导
护理措施：
- 病房维持适宜的温度、湿度，空气流通
- 在无创通气期间：加强气道湿化，每2小时更换一次体位，鼓励患者咳 嗽咳痰，知识宣教，指导有效咳嗽
- 气管插管后，妥善固定，每班检查深度，测气囊压力Q8h。采用主动湿 化，按需吸痰，及时评估痰液颜色、量、性状。口腔护理Q6h，床头抬 高大于30度,听诊双肺呼吸音,每班血气分析,根据血气结果调整呼吸机 参数
01-26 01:00 患者自动出院
血清钾
护理问题
1.低效型呼吸形态 2.血流动力学的改变 3.体温过高>38.6℃ 4.水、电解质、酸碱失衡 5.引流管效能降低的危险 6.舒适的改变—疼痛 7.有发生DVT的危险 8.皮肤完整性受损的危险
一、低效型呼吸形态
护理目标：SPO2高于90%，与呼吸机配合良好
痰培养示鲍曼不动杆菌 T:38.6-38.9ห้องสมุดไป่ตู้R)，冰毯物理降温 血压升至182/74 mmHg,亚宁定20-10mg/h 静脉泵入维持 血压136-158/60-70 mmHg
入室第十天（1.23）
FIO2 0.8-0.9 PC16cmH2O PEEP12cmH2O 停用亚宁定 速尿4-6ml/h 尿量 40-130ml/h
一例重症肺炎、重度ARDS患者的 护理查房
基本资料
姓名：胡xx 性别：男 年龄：75岁 婚姻：已婚 职业：退休 籍贯：甘肃
诊断
既往史
有高血压病史20余年，口服波依定1片 qd 有慢性肾衰竭病史7年余，口服开同、海昆
肾喜、尿毒清 有2型糖尿病病史 有“青霉素”过敏史
入室情况
2015-01-14 16:00转入 一般情况：神志清楚，精神萎靡，双侧瞳孔等 大等圆，对光反射灵敏
生命体征：面罩吸氧15L/min，RR:27次/分,SPO2： 87%，双肺呼吸音稍粗，两下肺可闻及少量湿啰音。 ECG示窦性心律，心率70次/分，血压140/79mmHg
专科评分：Autar评分：11分，Braden 评分:14分， NRS评分:0分
入科处置
无创呼吸机辅助通气 BiPAP（IPAP12cmH2O,EPAP6cmH2O） FiO2：1.0 SPO2 93-99%
五、引流管效能降低的危险
护理目标：右侧胸管充分有效引流，不发生堵管的情况
护理措施： - 床头抬高>30°,鼓励咳嗽咳痰 - 向患者解释右侧胸腔引流管的作用，患者烦躁时给予约束带固定 - 妥善固定、防止意外脱管。标记引流管置入的刻度，班班交接 - 避免管道打折、扭曲,体位改变前后查看引流管，妥善放置引流袋 - 及时观察评估引流液的量、颜色、性状，加强挤压，保持通畅，引
心电监护 完善实验室检查
遵医嘱抗炎、化痰，维持水电酸碱平衡，系统支 持等处理
入室第二天（1.15）
持续无创机械通气,FiO2 1.0,11:50 SPO276%，行 气管插管术， FiO2 1.0-0.7，PEEP:15cmH20， SPO2:94-99%
下午呼吸机参数条件较高， SPO2 85%,予俯卧位 通气6h, SPO2 92% ，患者血压下降，遵医嘱予 多巴胺2－3ug/kg.min, Bp:112- 144/55-71mmHg
护理评价： 患者在ICU期间体温控制良好
四、水、电解质、酸碱失衡
护理目标：电解质、酸碱维持在正常范围
护理措施： - 血气分析Q8h，根据结果调节电解质、酸碱平衡 - 严密监测出入量、每小时尿量、CVP、GEDI、EVLW用以
指导补液 - 遵医嘱使用速尿 - 定期查电解质
护理评价： 在PiCCO指导下补液，电解质、酸碱平衡在正常范围
01:00 患者HR 155-165次/分,予万汶、爱络处理， HR 82-110次/分； T:38.6-38.8 OC(R),冰毯物理降温至36.9 OC
23:30 ECG示Af HR150-195次/分, 爱络0.3g+NS 20ml以5-1ml/h泵入，HR 78-110次/分
入室第九天（1.22）
- 俯卧位通气的护理 - 充分镇静镇痛，与呼吸机配合良好
护理评价：2015-01-24患者SpO2维持在92%-95%
二、血流动力学改变-心率、血压异常
护理目标：维持心率70-100次/分，平均动脉压大于 65mmHg
护理措施： - 持续心电监护，密切观察和记录HR、BP、CVP以及尿量的改变 - 遵医嘱予多巴胺、去甲肾上腺素、爱络、可达龙静脉使用 - 连接PiCCO监测仪，监测心指数、全心舒张末期容积指数、血管外
持续速尿泵入 03:00 Af 150-160次分， 可达龙1.5mg/min静脉泵入
入室第十二天（1.25）
FIO2 1.0, PC 20cmH2O, PEEP15cmH2O, SPO2进行性下降，21:00 降至80% ,BP 86/56mmHg ,HR 100-112次/分，去甲肾上腺素 0.178-0.35ug/kg.min静脉泵入，万汶、血浆快速补液维持血压
镇静镇痛：丙泊酚+瑞芬太尼 RASS:0－-2分 COPT：0-1分
管道：留置右侧胸腔引流管，引出1100ml淡血性液体
入室第七天（1.20）
10:30行气管切开术 21:00右股动脉置管，行PiCCO监测，
Scvo2:68%-82% CI:2.09-5.23 l/min/m2
入室第八天（1.21）
入室第三-六天（1.16-1.19）
机械通气：PC:13-8cmH2O PEEP:15-13cmH2O, FiO2:0.65-0.8,俯卧位通气5-8h/d,SPO2:88-94%
血管活性药：多巴胺5-1ug/kg*min静脉泵入下， HR:80-100次/分，BP：99-149/53-66mmHg
肺水指数等 - 根据心率、血压、CVP，PICCO分析及医嘱及时调整血管活性药物
剂量、安排补液顺序、速度
护理评价： 2015-01-25患者在血管活性药物作用下心率、血压基本平稳
三、体温过高>38.6℃
护理目标：患者在ICU期间体温在37.5℃以下
护理措施： - 监测体温Q4H，并记录 - 开启冰毯 ，监测体温QH - 各项操作严格无菌，做好手卫生 - 正确留取痰标本 - 遵医嘱按时使用抗生素，观察用药反应及疗效 - 口腔护理Q6H - 加强全身营养支持 - 探视家属的感控指导
护理措施：
- 病房维持适宜的温度、湿度，空气流通
- 在无创通气期间：加强气道湿化，每2小时更换一次体位，鼓励患者咳 嗽咳痰，知识宣教，指导有效咳嗽
- 气管插管后，妥善固定，每班检查深度，测气囊压力Q8h。采用主动湿 化，按需吸痰，及时评估痰液颜色、量、性状。口腔护理Q6h，床头抬 高大于30度,听诊双肺呼吸音,每班血气分析,根据血气结果调整呼吸机 参数
01-26 01:00 患者自动出院
血清钾
护理问题
1.低效型呼吸形态 2.血流动力学的改变 3.体温过高>38.6℃ 4.水、电解质、酸碱失衡 5.引流管效能降低的危险 6.舒适的改变—疼痛 7.有发生DVT的危险 8.皮肤完整性受损的危险
一、低效型呼吸形态
护理目标：SPO2高于90%，与呼吸机配合良好
痰培养示鲍曼不动杆菌 T:38.6-38.9ห้องสมุดไป่ตู้R)，冰毯物理降温 血压升至182/74 mmHg,亚宁定20-10mg/h 静脉泵入维持 血压136-158/60-70 mmHg
入室第十天（1.23）
FIO2 0.8-0.9 PC16cmH2O PEEP12cmH2O 停用亚宁定 速尿4-6ml/h 尿量 40-130ml/h
一例重症肺炎、重度ARDS患者的 护理查房
基本资料
姓名：胡xx 性别：男 年龄：75岁 婚姻：已婚 职业：退休 籍贯：甘肃
诊断
既往史
有高血压病史20余年，口服波依定1片 qd 有慢性肾衰竭病史7年余，口服开同、海昆
肾喜、尿毒清 有2型糖尿病病史 有“青霉素”过敏史
入室情况
2015-01-14 16:00转入 一般情况：神志清楚，精神萎靡，双侧瞳孔等 大等圆，对光反射灵敏
生命体征：面罩吸氧15L/min，RR:27次/分,SPO2： 87%，双肺呼吸音稍粗，两下肺可闻及少量湿啰音。 ECG示窦性心律，心率70次/分，血压140/79mmHg
专科评分：Autar评分：11分，Braden 评分:14分， NRS评分:0分
入科处置
无创呼吸机辅助通气 BiPAP（IPAP12cmH2O,EPAP6cmH2O） FiO2：1.0 SPO2 93-99%
五、引流管效能降低的危险
护理目标：右侧胸管充分有效引流，不发生堵管的情况
护理措施： - 床头抬高>30°,鼓励咳嗽咳痰 - 向患者解释右侧胸腔引流管的作用，患者烦躁时给予约束带固定 - 妥善固定、防止意外脱管。标记引流管置入的刻度，班班交接 - 避免管道打折、扭曲,体位改变前后查看引流管，妥善放置引流袋 - 及时观察评估引流液的量、颜色、性状，加强挤压，保持通畅，引
心电监护 完善实验室检查
遵医嘱抗炎、化痰，维持水电酸碱平衡，系统支 持等处理
入室第二天（1.15）
持续无创机械通气,FiO2 1.0,11:50 SPO276%，行 气管插管术， FiO2 1.0-0.7，PEEP:15cmH20， SPO2:94-99%
下午呼吸机参数条件较高， SPO2 85%,予俯卧位 通气6h, SPO2 92% ，患者血压下降，遵医嘱予 多巴胺2－3ug/kg.min, Bp:112- 144/55-71mmHg
护理评价： 患者在ICU期间体温控制良好
四、水、电解质、酸碱失衡
护理目标：电解质、酸碱维持在正常范围
护理措施： - 血气分析Q8h，根据结果调节电解质、酸碱平衡 - 严密监测出入量、每小时尿量、CVP、GEDI、EVLW用以
指导补液 - 遵医嘱使用速尿 - 定期查电解质
护理评价： 在PiCCO指导下补液，电解质、酸碱平衡在正常范围
01:00 患者HR 155-165次/分,予万汶、爱络处理， HR 82-110次/分； T:38.6-38.8 OC(R),冰毯物理降温至36.9 OC
23:30 ECG示Af HR150-195次/分, 爱络0.3g+NS 20ml以5-1ml/h泵入，HR 78-110次/分
入室第九天（1.22）
- 俯卧位通气的护理 - 充分镇静镇痛，与呼吸机配合良好
护理评价：2015-01-24患者SpO2维持在92%-95%
二、血流动力学改变-心率、血压异常
护理目标：维持心率70-100次/分，平均动脉压大于 65mmHg
护理措施： - 持续心电监护，密切观察和记录HR、BP、CVP以及尿量的改变 - 遵医嘱予多巴胺、去甲肾上腺素、爱络、可达龙静脉使用 - 连接PiCCO监测仪，监测心指数、全心舒张末期容积指数、血管外