山西省家庭农场申报表[1]
XX县级示范性家庭农场申报表
家庭农场生产经营情况
名称（盖章）
农场主姓名
农场地址
联系电话
创建时间
注册性质
固定资产投资（万元）
注册（万元）
主营产品
种植、养殖规模土Leabharlann 流转面积/年限无公害等产品认证
商标注册（使用）
制度建立
上年总收入（万元）
上年总支出（万元）
上年净利润（万元）
家庭成员人均收入（万元）
与其他企业、合作社关系
参与生产的家庭主要劳动力
姓名
关系
身份证号
文化程度/技术资格
内部分工
场主
常年雇工人数（个）
临时雇工工数（天）
家庭农场法人对申报内容真实性承诺签字：
年 月 日
村委会推荐意见：
（盖章）
年 月 日
乡（镇）人民政府推荐意见：
（盖章）
年 月 日
山西省家庭农场申报表
(单位公章） 月 日
(单位公章） 年 月 日
附件2：
山西省家庭农场申报表
农场名 姓 农场主 身份证号 家庭人口数 农场地址 土地面积 承 （亩） 包 面 土地 积 来源 市 家庭劳动力数 县 乡 二轮承包面积（亩） 机动地面积（亩） “四荒”地面积（亩） 涉及农户（户） □林果业 □养殖业 文化程度 常年雇工人数 村 名 出生日期 性别 住 址 联系方式 固定电话 手机
经营种类 种植品种 养殖品种 上年家庭农场农 业净收入 （万元） 村民委 员会意 见
流转面积 （亩） □粮食作物 □经济作物 □种养综合 □其他
种植数量（亩） 存（出）栏数量（头、 只等） 乡(镇) 农经部 门意见 年 县(市 、区) 农经部 门意 见 本表一式三份，县、乡级农经部门及农场主个人各留一份
示范家庭农场申报推荐和审批表
家庭农场 名称
邮政编码
单位电话 （传真）
地址
工商登记时间
Ｅ-ＭＡＬＬ
法人代表
出资额
手机号
出生年月
性别
文化程度
政治面貌
籍贯
主业年总收入（万元）
年销售收入（万元）
净利润（万元）
家庭内从业人数（人）
产业类型
生产规模（亩、头、羽）
对应专业辅导员（技术员）
专业（职称）
单位
手机号
县（市、区）农委意见：
（盖章）
负责人签名： 年 月 日
市农委意见：
（盖章）
负责人签名： 年 月 日
市农委意见：
（盖章）
负责人签名：
年 月 日
农业产业化指导委员会意见：
（盖章）
负责人签名：
年 月 日
注：产业类型指粮油棉、水果、茶叶、苗木花卉、设施蔬菜、露地蔬菜、水产养殖、畜禽养殖等。
生态农场申报表
农场类型
○种植型
○养殖型（☐集约化/规模化畜禽养殖☐草地放牧☐水产养殖）
○种养结合型（养殖情况：☐集约化/规模化畜禽养殖☐草地放牧
☐水产养殖[是否为☐鱼菜共生等综合种养]）
主导农产品
（注明种类）
☐粮食☐蔬菜☐水果☐茶叶
☐肉蛋奶类☐水产品☐其他
盈利方式
农场生产+ ☐外部销售☐自销配送☐实体店☐加___ __
二、资料真实性承诺
我单位申请参加生态农场评价，对所提供的各类文件、图表、数据、检测报告、成果荣誉等材料的真实性负责。如有虚假，一经发现，有关部门可取消我单位申请资格。
申请主体负责人（签字）：申请主体（盖章）
年月日
三、推荐意见
推荐单位（盖章）
年月日
生态农场申报表
一、申请主体基本信息
主体名称
通讯地址
区乡（镇）村（邮编：）
主要负责人
联系方式
受教育程度
○初中及以下○高中○大专○本科○硕士及以上
注册登记时间
年月日
注册资金
（万元）
注册登记部门
社会信用代码
法人类型
○家庭农场（仅限个体工商户）○农民专业合作社（户）
○企业（是否为☐龙头企业）○农村集体经济组织
四、专家综合评价意见
专家组组长（签字）：
年月日
五、组织实施单位审核意见
北京市农业农村局（盖章）
年月日
注：○为单选，☐为复选
农民专业合作社(家庭农场)基本情况表
是否制定实施
生产质量标准
财务制度
有无专（兼）职
会计及财务制度
得过哪级
名牌产品
档案管理
有无生产档案、
投入品台账
近三年已获得省及以上财政资金扶持情况
（年度、项目类别及名称、资金额度）
农民专业合作社
（家庭农场）意见
本专业合作社（家庭农场）对项目申报表及以上内容的
真实性和准确性负责。
法人代表签名： （项目单位章）
农民专业合作社（家庭农场）基本情况表
申报单位名称
详细通讯地址
邮政编码
法人代表姓名
身份证号码
项目联系人姓名
手机（含长、短号）
注册登记时间
注册资金(万元)
组织机构代码
税务登记证号
属于哪级政府部门
认定的规范化合作社
基地、产品得到
何种认证
现有生产经营规模
（亩/头/羽）
示范带动作用
示范带动规模
（亩/头/羽）
成员人数（个）
年 月 日
乡镇（街道）初审
推荐意见
经初审，申报内容真实、准确，同意推荐。
负责人签名： （乡镇街道章容真实、准确。
负责人签名：
年 月 日
省级生态农场申报表
省级生态农场申报表注：。
为单选，口为复选国家级生态农场申报表注：。
为单选，口为复选生态农场申报信息采集表一、主体概况注：请提供生产管理台账和农产品质量安全检测报告电子版作为辅证材料。
3.认证情况二、种植信息注：A.作物分类“大田作物】1小麦2.水稻3.玉米4.小麦5.谷子6.大豆7.棉花8.马铃薯9.其他（请注明）；【蔬菜】10,黄瓜11.番茄12首椒13.茄子14.大白菜15.萝卜16.大葱17.大蒜18.其他（请注明）；【果树】19.桃20.葡葡21.香蕉22.苹果23.梨24.柑桔25.其他（请注明）；【经济作物】26.油菜27.花生28.甘蔗29.甜菜30.烟叶31.茶叶32.其他（请注明）；【人工草地】33.苜蓿34.饲用燕麦35.其他（请注明）。
B.肥料种类：1.氮肥2.磷肥3.钾肥4.复合肥5.天然矿物质肥6.鸭粪7.鸽子粪8.人粪尿9.猪粪10.牛粪∏.羊粪12.鸡粪13.马粪14.兔粪15.沼渣16.沼液17.秸秆18.蔬菜废弃物19.大豆饼20.菌渣21.蛤喇皮22.草炭土23.蚯蚓粪24显豆25.紫云英26.三叶草27.四季豆28.豌豆29.蚕豆30.商品有机肥31.其他（请注明）。
C.农药种类：1杀虫剂 2.杀菌剂 3.除草剂4.植物生长调节剂5.其他（请注明）。
三、养殖信息5.畜禽及水产养殖产量及养殖投入品施用（2023年情况，填写详实，可另附页）注：A.养殖种类：1.生猪2.奶牛3.肉牛4.蛋鸡5.肉鸡6.肉羊7.绵羊8.山羊9.黄牛1（）.水牛11.狂牛12.马13.驴14.骆驼15.鱼16.虾17.蟹18.贝19.海带20.其他（请注明）；B.养殖产品：1.猪肉2.牛肉3.鸡肉4.羊肉5.牛奶6.鸡蛋7.鱼8.虾9・蟹1（）.贝I1海带12.其他（请注明）；C.药品种类：1.植物源制剂2.微量元素3.抗生素4.化学合成类兽药5.其他请注明。
D.用药目的：1.疾病防治2.其他（请注明）。
示范家庭农场申报表【模板】
XX省示范家庭农场的条件和标准一、示范家庭农场应具备的基本条件1.家庭农场经营者应具有我省农村集体经济组织成员资格或是农（林、渔）场从事农业生产的职工；2.以家庭为单位专业从事农业生产经营，有从事农业生产经营的场地、设施，经营规模达到规定的标准并相对稳定，所经营土地相对集中连片,土地承包期或租赁期在5年以上；3.以家庭成员为主要劳动力，无常年雇工或常年雇工数量不超过家庭务农人员数量（常年雇工指在家庭农场受雇期限每年9个月以上或按年计酬的雇工）；4.以农业收入为主，即农业净收入占家庭农场总收益的80%以上，家庭农场人均纯收入比上年度全省农民人均纯收入高50%以上；5.家庭农场经营者应接受过农业技能培训，具备相应的生产经营能力，掌握必要的农业生产技术；6.生产的农产品符合有关农产品质量安全标准；7.家庭农场经营活动有比较完整的财务收支记录；8.对其他农户开展农业生产有示范带动作用；9.应在工商部门注册登记，其注册登记的名称应当含有“家庭农场”字样。
二、示范家庭农场应具备的规模标准（一）种植业。
应达到以下经营规模：1.粮食作物类。
种植面积100亩以上；2.蔬菜类。
常年蔬菜基地面积50亩以上；3.热带作物类。
标准化种植面积100亩以上；4.其他作物。
标准化种植名、优、特水果50亩以上，或者茶叶、花卉30亩以上，或者中药材100亩以上。
（二）养殖业。
养殖场在适养区内，符合国家有关畜禽养殖污染防治要求，有完整的生产、防疫档案，达到以下经营规模：1.生猪：种猪存栏50头以上，或者商品猪年出栏500头以上；2.牛：肉牛年出栏50头以上，或者奶牛存栏20头以上；3.羊：种羊存栏100只以上，或者商品羊年出栏200只以上；4.兔：种兔存栏1000只以上，或者商品兔年出栏5000只以上；5.鸡：蛋鸡、种鸡存栏2000只以上，或者肉鸡年出栏10000只以上；6.鸭：蛋鸭、种鸭存栏2000只以上，或者肉鸭年出栏10000只以上；7.鹅：种鹅存栏1000只以上，或者商品鹅年出栏5000只以上；8.鸽子：种鸽存栏2000对以上，或者商品鸽年出栏20000只以上。
家庭农场申请表填写模板
15
申请时间二
申请地点二
计划方案二
张老师
家庭农场申请表填写模板
序号
申请时间
申请地点
计划方案
负责人
备注
1
申请时间一
申请地点一
计划方案一
王老师
2
申请时间一
申请地点一
计划方案一
王老师
3
申请时间一
申请地点一
计划方案一
王老师
4
申请时间一
申请地点一
计划方案一
王老师
5
申请时间一
申请地点一
计划方案一
王老师
6
申请时间一
申请地点一
计划方案一
王老师
7
申请时间一
申请地点一
计划方案一
王老师
8
申请时间一
申请地点一
计划方案一
王老师
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申请时间二
申请地点二
计划方案二
张老师
10
申请时间二
申请地点二
计划方案二
张老师
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申请时间二
申请地点二
计划方案二
张老师
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申申请时间二
申请地点二
计划方案二
张老师
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申请时间二
申请地点二
计划方案二
张老师
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种植品种
种植数量（亩）
养殖品种
存（出）栏数量（头、只等）
上年销售农产品总值（万元）
购买农业生产投入品总值（万元）
上年家庭农场年经营纯收入（万元）来自上年县级城镇居民人均可支配收入（元）
上年全县平均粮食亩产（公斤）
县（市、区）农经（委）
意见
(单位公章）
年月日
忻州市市级示范性家庭农场申报表
农场名
农场主
姓名
出生日期
性别
住址
联系方式
固定电话
手机
身份证号
文化程度
家庭人口数
家庭劳动力数
常年雇工人数
短期雇工人数
短期雇工年支出
常年雇工年支出
经营面积
一、家庭承包面积（亩）
二、流转面积（亩）
涉及农户（户）
三、其他承包面积（亩）
1、“四荒”地面积
2、草地
3、水面
4、其他
经营种类