昏迷患者如何进行神经系统查体
昏迷病人的神经系统检查课件
通过腰椎穿刺或脑室穿刺获取脑脊液样本，观察脑脊液成分 和压力等指标，帮助诊断神经系统疾病。
03
昏迷病人的神经系统检查
意识状态与认知功能
意识状态
评估昏迷病人的意识状态，包括意识水平的维持、意识状态的改变等。
认知功能
评估昏迷病人的认知功能，包括注意力、记忆力、语言能力等。
脑功能定位诊断
感觉系统
病因与病理生理机制
病因
昏迷的病因多种多样，常见的有颅脑 外伤、脑血管疾病、颅内感染、癫痫 等。
病理生理机制
昏迷的发生与神经系统的高级中枢功 能受损有关，导致意识、感知和觉醒 等功能的丧失。
临床表现与诊断ຫໍສະໝຸດ 临床表现昏迷患者通常表现为意识丧失，对外界刺激无反应，不能被唤醒，全身肌肉松 弛，对疼痛刺激无反应。
诊断
根据患者的病史、临床表现和神经系统检查，可以对昏迷进行诊断。神经系统 检查包括意识状态、眼球运动、脑干反射、肌力与肌张力等检查。
02
神经系统检查方法
病史采集与体格检查
病史采集
通过询问患者家属或朋友获取患者病史信息，包括昏迷原因、既往病史、家族史 等。
体格检查
对患者的全身情况进行检查，包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及皮 肤、口腔、眼部等部位的观察。
VS
非药物治疗
包括高压氧治疗、脑深部电刺激等，可根 据病人病情选择合适的治疗方法。
并发症的预防与处理
预防
在昏迷病人的治疗过程中，应积极采取措施 预防并发症的发生，如定期翻身、保持呼吸 道通畅等。
处理
若出现并发症，应及时采取相应措施进行处 理，如肺部感染时进行抗感染治疗、褥疮时 进行清创换药等。
家庭护理与康复指导
神经系统检查法与昏迷病人的检查法
（4）慌张步态：（追重心步态）（前冲步态）起步困难，越
走越快，停步难。重心向前，小步加速，见于 ——震颤麻痹
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
（5）跨阈步态：足尖下垂，不能抬起，下肢抬起 很高才能离开地面，足后背不能走路，足尖抬不起来 。见于腓N麻痹症病人
原发——边清，视N直接受压 继发——边不清 Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ（动眼、滑车、外展N）
这三对颅N管眼球运动，资料因仅供参此考,不可当之处同，请联时系改正检。 查 首先注意：
眼裂——大小 1、外观 眼睑——下垂
眼位——有无突出或下陷斜视 瞳孔——形状大小是否对称
2、眼球运动
上直肌 向上
下斜肌 下直肌
向下 上斜肌 内直肌——内收 外直肌——外展
（3）双侧针尖大小，见于脑桥被盖出血，有机磷中毒、吗啡 类中毒
（4）一侧大见于同侧大脑钩回疝（小脑幕切迹疝）动眼N麻痹 （5）一侧小见于颈内A血栓形成，眼交感N麻痹
4、眼底：有无视乳头水肿及出血 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。 脑干功能检查：判断脑干有无损害
1、睫脊反射：对颈部皮肤给予疼痛刺激后，同侧瞳孔散大，正常 。
70℃以内沿坐骨N区疼痛为阳性
4、屈颈试验 抬头后颈部疼痛为阳性
七、自立神经功能检查 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
1、 一般观察
（1）、皮肤及粘膜
（2）、毛发及指甲 分布
（3）、出汗
对称
2、括约肌功能，大小便有无障碍
3、自主N反射
（1）、眼心反射 用手挤压眼球20-30″正常应减少10-
20次/分，交感N紧张加快，迷走N麻痹无反应
感觉 （核性呈葱皮样分离性感觉障碍，周
围性各三叉分布区）
神经系统检查方法及神经系统检查操作步骤及要求
神经系统检查进行神经系统检查所需的物品应包括：视力表，眼底镜，手电，扣诊锤，针，音叉，压舌板，棉棍，芳香剂如薄荷, 及笔，纸，报纸等（为测阅读）。
一．一般检查：（一）意识状态即病人神志是否清醒，包括以下几种不同层次的意识障碍：1．嗜睡为最轻的意识障碍，病人能被唤醒，能配合简单的查体及回答问题，但停止刺激后又入睡。
2．昏睡病人经较重的刺激才能被唤醒，对提问只能含糊而简单地回答，不能配合查体，停止刺激后则很快入睡。
3．昏迷病人已不能被唤醒，又分为浅昏迷和深昏迷两种不同程度。
（1）浅昏迷病人尚可保留部分对外界刺激的反应，如压眶等强烈疼痛刺激时可有躲避或表情反应，生理及病理反射可存在。
（2）深昏迷病人对各种刺激的反应消失，各种反射亦消失。
（二）精神状态1．定向力：检查病人对时间，地点，人物的定向是否准确。
2．记忆力：（1）远记忆力（病人能否记忆其生日，结婚日，以及初次工作的时间等）（2）近期记忆力：让病人叙述目前的病情，住院过程，近两天情况，或读一简单句子让病人复述。
2．计算力：让病人计算100-7，然后再减7，连续减下去。
4．情感：观察病人有无欣快，淡漠，焦虑，忧郁，以及幻觉，妄想等表现及感情反应的能力。
5．判断力及理解力：列举一些常识性的问题，考察病人能否理解，让病人判断是否正确。
（三）语言，即失语的检查失语是由于脑损害引起的语言能力丧失或受损。
病人无听觉，视觉，或口咽部运动的损害，仅是对语言的表达和理解能力受损或丧失。
失语的检查一般有以下几方面：自发谈话，口语理解，复述，命名，阅读，书写等。
进行失语检查要求病人意识清楚，定向力和判断力无障碍，以免影响结果。
对于构音，视力，听力，肢体活动等方面的障碍，也要加以注意。
1．自发语言：让病人对病史进行陈述，注意语量的多少，是否流利，语调和发音有否障碍，语法结构，短语的运用是否正确，有无错语，有无找词困难，能否有效表达意思等。
2．复述：检查者说一些数字，词，以及句子，令病人复述，检查是否能准确，完整。
神经系统检查法与昏迷病人的检查法
02
昏迷病人的检查法
病史询问
询问患者家属及目击者关于患者昏迷的病因、发病时间、伴 随症状等。
询问患者既往病史、家族病史及药物使用情况，排除可能引 起昏迷的慢性病或药物因素。
体格检查
检查患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，观察患 者的一般状态。
检查患者的神经反射，观察是否存在脑膜刺激征、肌张力 异常等神经系统异常表现。
植物神经功能检查
检查患者的皮肤湿度、颜色、体温 等，了解患者植物神经系统的功能 。
辅助检查
脑电图
经颅多普勒超声
通过记录脑电波的波形和频率，了解大脑功 能状态。
通过检测颅内血管的血流速度和方向，了解 颅内血管状态。
头颅CT或MRI
其他检查
通过影像学检查，了解脑部结构和病变情况 。
如腰椎穿刺、肌肉活检等特殊检查，有助于 诊断神经系统疾病。
辅助检查
进行心电图、血常规、尿常规、血糖、肝功能等常规检查， 排除可能的病因。
行头颅CT、MRI等影像学检查，排除颅内出血、脑梗死等神 经系统病变。
03
神经系统检查法与昏迷病人的检查法的联
系与区别
检查目的和要求
神经系统检查法
目的是评估神经系统的功能状态，确定有无神经系统损伤，为诊断和治疗提供依 据。要求包括详细询问病史、进行体格检查、神经系统检查和必要的辅助检查。
观察
观察患者的体位、姿势、步态等，了解患者神经系统的表现 和可能存在的功能障碍。
神经系统检查
感觉检查
检查患者的痛觉、触觉、温度觉等 ，了解患者神经系统感觉通路的完 整性。
运动检查
检查患者的肌肉力量、肌张力、肌 肉萎缩等，了解患者神经系统运动 功能的完整性。
昏迷患者的神经系统查体丨协和神经科基本功
昏迷患者的神经系统查体丨协和神经科基本功作者：北京协和医院张哲审校：北京协和医院范思远不同病理生理过程累及不同神经解剖结构，会引起不同意识状态改变，包括觉醒度及意识内容改变两方面；其中意识完全丧失、无自发睁眼、缺乏明显睡眠-觉醒周期、任何语言和疼痛刺激均不能唤醒的状态，称为昏迷。
本文将介绍一种评估昏迷患者的结构化神经系统查体方法，亦对其他觉醒度下降的意识障碍患者神经系统查体有所帮助。
1.昏迷患者神经系统查体的临床意义觉醒依赖于完整的上行网状激活系统及其连接的间脑结构，包括下丘脑、丘脑底核及丘脑。
只有弥漫的双侧半球损害和（或）上述上行网状激活系统及其连接结构受损才有可能导致昏迷。
昏迷病人的神经系统查体主要目的是定位，继而为定性诊断提供基础。
可根据受累部位将昏迷分为幕上损伤、幕下损伤及弥漫损伤三大类，如表1所示。
表1 昏迷患者临床-解剖分类及病因提示2.昏迷患者的结构化神经系统查体昏迷患者的评估需要包括病史采集、一般查体、神经系统查体、辅助检查等多个环节，其中病史采集是基础，辅助检查可以提供丰富病因信息，以上可参考《突发意识障碍患者的急诊接诊思路》。
本文重点介绍昏迷患者的神经系统查体。
昏迷患者的查体应遵循快速、简洁的原则，不应过分追求查体的完整性而延误治疗机会，这点对于生命体征不稳定、脑卒中处于溶栓时间窗、癫痫持续状态、低血糖等患者尤其重要。
在进行神经系统查体前，生命体征的评估是必要的。
结构化的神经系统查体包括意识水平、呼吸模式、眼部体征、脑干反射、运动、四肢反射及脑膜刺激征等七部分，如表2所示。
表2 昏迷患者结构化神经系统查体在进行上述结构化神经系统查体的同时，亦需要关注一般内科查体，包括皮肤（有无出血、皮疹、网状青斑、青紫等）、心脏查体（如有无心音、心律异常）、肺部（呼吸音是否对称，是否有异常呼吸音、皮下握雪感的等）、腹部查体（是否有腹膜刺激征、器官肿大等）以进一步寻找昏迷病因依据并警惕其他系统疾病所致昏迷。
深昏迷患者的体格检查流程和注意事项
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昏迷患者的神经系统体格检查ppt课件
❖低温
▪ 寒冷 ▪ 休克 ▪ 败血症 ▪ 甲减 ▪ 垂体功能减退
除中暑和恶性高热外， 发热本身并不导致昏迷； 相反，体温过低将直接 导致意识障碍。
➢眼征－－瞳孔
损伤部位
瞳孔变化
双侧间脑损害（代谢性昏迷） 缩小，对光反射正常－－间脑 瞳孔
单侧丘脑损害
同侧瞳孔缩小，同侧身体无汗
中脑顶盖或顶盖前区损害
瞳孔中等大小或稍散大，对光 反射消失，自发性虹膜震颤
中脑被盖损害（累及动眼神经） 瞳孔中等大小，不规则收缩， 向一侧移位或呈梨形，对光反 射消失，睫脊反射消失
早期无明显视力障碍
致颅内压增高
眼底出血、视乳头水肿、 视神经乳头炎 急剧视力障碍
视力正常，眼底正常
球后视神经炎
视乳头苍白
原发或继发视神经萎缩
视网膜渗出或出血
糖尿病、尿毒症、高血压 动脉硬化
视网膜前边界整齐的大片 蛛网膜下腔出血 状出血
➢ 脑干反射
睫脊反射
皮质－皮 质下
＋
额眼轮匝
＋
肌反射
垂直性前
＋
庭眼反射
➢脉搏/心率
1、过慢：颅内高压、心脏病（传导阻滞、 病窦等）、药物中毒或副作用（立其丁、 心得安）。
2、过快：高热、感染、低血容量、甲亢、 贫血、心脏病（预激综合征、室上速、 室速）、毒物或药物（可卡因、阿托 品）。
➢体温：昏迷患者应用肛表测体温。
❖发热
▪ 感染（免疫抑制、老年、代谢内分泌异常如尿毒症、 甲减时，严重感染体温也不升）
昏迷患者的体格检查
瞳孔
瞳孔扩大、无反应
Ⅲ颅神经受压 交感兴奋药物（可卡因） 抗胆碱能药物（阿托品）
小瞳孔、光反射存在+/-Horner 征
丘脑损害 交感神经受损 鸦片，拟胆碱能药物 代谢性脑病
眼部检查
眼球位置
自发性眼球游动：提示脑干功能好 一侧偏斜：大脑或桥脑 注视鼻尖：丘脑病变、脑积水、广泛中脑损害、代
头颅外伤
浣熊征 Battle征 鼓膜血肿 脑脊液耳/鼻漏
神经系统检查
意识状态判定 脑膜刺激征 眼部症状 脑干功能 疼痛反应 瘫痪体征
意识状态判断
意识水平下降
浅、中、深昏迷
意识内容
意识模糊 谵妄状态
特殊意识障碍
最小意识状态 去皮层状态（持续性植物状态） 无动性缄默
昏迷患者的检查
Examination of patient with coma
昏迷患者的诊疗流程
病情危重首先对症急救 详细全身系统检查（神经系统） 必要的辅助检查 尽早明确病因&诊断 有效及时的治疗
病史采集
准确、快速 发生形式：缓急、持续时间、演变 昏迷前的症状：发热、偏瘫、抽搐、精
延髓平面：眼心反射消失
疼痛反应
疼痛刺激（压眶、胸骨、指甲、下颌关 节）
瘫痪
眼睑闭合速度 鼓帆征 坠落试验 痛刺激：压眶、甲床 足外旋、屈双膝双足立于床面 腱反射、肌张力、病理反射是否对称
脑干损害定位
病损水平 意识状态 瞳孔 光反射
大脑
昏迷/醒状 正常 +
间脑
昏迷
皮肤
紫绀：心肺疾病（先心、心力衰竭、慢阻肺、 癫痫）